CLINIMIX – riassunto delle caratteristiche del prodotto (RCP)

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE

CLINIMIX N9G15E, soluzione per infusione

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA

CLINIMIX N9G15E è confezionato in una sacca di plastica a doppio compartimento contenente rispettivamente una soluzione di aminoacidi con elettroliti ed una soluzione di glucosio con calcio.

La soluzione iniettabile di aminoacidi contiene 15 L-aminoacidi (di cui 8 essenziali) necessari per le sintesi proteiche.

Il profilo degli aminoacidi è il seguente:

• Aminoacidi essenziali/Aminoacidi totali = 41,3%
• Aminoacidi essenziali/Azoto totale = 2,83%
• Aminoacidi ramificati/Aminoacidi totali = 19%

La composizione quantitativa di CLINIMIX N9G15E è la seguente:

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere il paragrafo 6.1

Dopo miscelazione del contenuto dei due compartimenti, la composizione della miscela binaria, per tutti i formati disponibili per la sacca, è la seguente:

3. FORMA FARMACEUTICA

Soluzione per infusione.

Aspetto prima della ricostituzione: le soluzioni di aminoacidi e glucosio sono limpide e incolori o leggermente gialle.

4. INFORMAZIONI CLINICHE

4.1 Indicazioni terapeutiche

Nutrizione parenterale quando l’alimentazione orale od enterale è impossibile, insufficiente o controindicata.

Nei pazienti sottoposti a trattamento di nutrizione parenterale prolungata è possibile addizionare, quale fonte sia di calorie che di acidi grassi essenziali, una emulsione lipidica a CLINIMIX.

4.2 Posologia e modo di somministrazione

Posologia

Il dosaggio deve essere personalizzato in base al fabbisogno nutrizionale / di liquidi del paziente, al dispendio energetico, allo stato clinico, al peso corporeo e alla capacità di metabolizzare i costituenti di Clinimix, nonché di energia o proteine aggiuntive somministrate per via orale / enterale .

Negli adulti, il fabbisogno varia da 0,16 g di azoto/kg/die (circa 1 g di aminoacidi/kg/die) a 0,32 g di azoto/kg/die (circa 2 g di aminoacidi/kg/die).

Nei bambini, il fabbisogno varia da a 0,16 g di azoto/kg/die (circa 1,0 g di aminoacidi/kg/die) a 0,40 g di azoto/kg/die (circa 2,5 g di aminoacidi/kg/die).

Negli adulti e nei pazienti dai 12 ai 18 anni di età il fabbisogno calorico varia da 25 kcal/kg/die a 40 kcal/kg/die, a seconda dello stato nutrizionale del paziente e del grado di catabolismo. I pazienti di età inferiore a 12 anni possono avere requisiti più elevati.

La dose massima giornaliera di ogni componente di CLINIMIX N9G15E (per esempio amminoacidi e glucosio) deve essere scelta in funzione dei fabbisogni nutrizionali individuali totali e della tolleranza del paziente.

La velocità massima di infusione è di 3 ml/kg/ora o da 180 ml/ora a 210 ml/ora (per un paziente che pesi da 60 kg a 70 kg). La dose massima giornaliera è di 40 ml/kg, per es. da 2400 ml a 2800 ml (per un paziente che pesi da 60 kg a 70 kg).

Popolazione pediatrica

Il dosaggio deve essere personalizzato in base al fabbisogno nutrizionale/di liquidi del paziente, al dispendio energetico, allo stato clinico, al peso corporeo e alla capacità di metabolizzare i costituenti di Clinimix, nonché all'energia o alle proteine aggiuntive somministrate per via orale/enterale. Inoltre, il fabbisogno giornaliero di liquidi, azoto ed energia diminuisce continuamente con l'età.

Possono esistere situazioni cliniche in cui i pazienti richiedono quantità di nutrienti che variano dalla composizione di Clinimix. In questa situazione, qualsiasi aggiustamento del volume (dose) deve tenere in considerazione l'effetto risultante che ciò avrà sul dosaggio di tutti gli altri componenti nutritivi di Clinimix. La velocità e il volume di infusione devono essere determinati dal medico consulente esperto in nutrizione parenterale pediatrica e fluidoterapia per via endovenosa.

Questo prodotto non contiene gli aminoacidi cisteina e taurina, considerati condizionatamente essenziali per neonati e lattanti.

Questo medicinale non è raccomandato per neonati pretermine e nati a termine e per bambini di età inferiore a 2 anni.

Per i bambini di età pari o superiore a 2 anni la cisteina e la taurina devono essere somministrate, se ritenuto necessario, dal medico consulente esperto in nutrizione parenterale pediatrica e fluidoterapia per via endovenosa

¹Valori massimi raccomandati dalle Linee Guida 2018 ESPGHAN/ESPEN

Modo di somministrazione

Solo per uso singolo.

Si raccomanda l’utilizzo immediato del contenuto dopo l’apertura della sacca e di non conservarlo per un’infusione successiva.

Somministrare il prodotto solo dopo l’apertura della membrana di separazione ed il miscelamento dei contenuti di entrambi i compartimenti.

Aspetto della soluzione dopo la miscelazione: soluzione limpida ed incolore o leggermente gialla. Per le istruzioni sulla preparazione e la manipolazione della soluzione vedere il paragrafo 6.6.

In caso di somministrazione periferica tenere in considerazione l’osmolarità della specifica soluzione per infusione. Le soluzioni o le miscele aventi una osmolarità superiore a 800 mOsm/l devono essere infuse in vena centrale (vedere anche il paragrafo 4.4).

Come indicato su base individuale, le vitamine e gli oligoelementi ed altri componenti (inclusi i lipidi) possono essere aggiunti al regime per prevenire carenze e complicazioni dello sviluppo (vedere il paragrafo 6.2).

La velocità di infusione deve essere aumentata gradualmente durante la prima ora.

La velocità di somministrazione deve essere scelta in accordo al dosaggio, alle caratteristiche della soluzione infusa, al volume totale assunto nelle 24 ore ed alla durata della infusione. Il tempo di infusione deve essere superiore alle 8 ore.

Per ridurre il rischio di ipoglicemia dopo l’interruzione, considerare una graduale diminuizione della velocità di flusso nell’ultima ora di somministrazione.

Quando impiegata in bambini di età inferiore a 2 anni, la soluzione (nelle sacche e nei set per la somministrazione) deve essere protetta dall’esposizione alla luce fino al completamento della somministrazione (vedere paragrafi 4.4, 6.3 e 6.6).

4.3 Controindicazioni

• Ipersensibilità nota ad uno dei principi attivi o degli eccipienti elencati nel paragrafo 6.1 od ai componenti del contenitore.
• Disturbi del metabolismo degli aminoacidi.
• Iperglicemia grave.
• Acidosi metabolica, iperlattatemia.
• CLINIMIX con elettroliti (CLINIMIX N9G15E) non deve essere somministrato a pazienti con iperkaliemia e ipernatremia ed in pazienti con concentrazioni patologiche nel plasma di magnesio, calcio e/o fosforo.
• Come per altre soluzioni per infusione contenenti calcio, il trattamento concomitante con ceftriaxone e CLINIMIX N9G15E è controindicato nei neonati (≤28 giorni di età), anche in caso di infusione con linee separate (vi è il rischio di precipitazione fatale del sale di calcio ceftriaxone nel flusso sanguigno del neonato). Vedere i paragrafi 4.5 e 6.2 sulla co-somministrazione nei pazienti anziani.

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’ impiego

AVVERTENZE

Con le formulazioni di CLINIMIX sono state segnalate reazioni di ipersensibilità all’infusione incluse ipotensione, ipertensione, cianosi periferica, tachicardia, dispnea, vomito, nausea, orticaria, eruzione cutanea, prurito, eritema, iperidrosi, piressia e brividi .

Anafilassi è stata segnalata con altri prodotti per nutrizione parenterale.

Prima di intraprendere una infusione endovenosa è necessario effettuare un monitoraggio clinico accurato. In caso di segnali o sintomi anormali, per es. ipersensibilità o reazione all’infusione, quest’ultima deve essere subito interrotta.

Le soluzioni contenenti glucosio devono essere usate con cautela, se proprio, in pazienti con allergia nota al granturco o suoi derivati.

Sono stati segnalati precipitati vascolari polmonari nei pazienti che ricevono nutrizione parenterale. In alcuni casi gli esiti sono stati fatali. Un’eccessiva aggiunta di calcio e fosfato aumenta il rischio di formazione di precipitati di fosfato di calcio. Sono stati segnalati precipitati in soluzione anche in assenza di sale fosfato. Sono stati segnalati precipitati anche lontano dal filtro in linea e una sospetta formazione di precipitato in vivo. Nei casi in cui si presentino segni di sofferenza polmonare, l’infusione deve essere interrotta e deve essere avviata una valutazione medica. In aggiunta all’ispezione della soluzione, anche il set e il catetere di infusione devono essere periodicamente controllati per la presenza di precipitati.

In pazienti di età superore ai 28 giorni (adulti inclusi) il ceftriaxone non deve essere somministrato simultaneamente a soluzioni endovenose contenenti calcio incluso CLINIMIX N9G15E attraverso la stessa linea di infusione (es. attraverso un connettore ad Y).

Se si usa la stessa linea di infusione per la somministrazione sequenziale, la linea deve essere lavata accuratamente con un liquido compatibile tra le infusioni.

Infezione e sepsi possono presentarsi come risultato dell’utilizzo di cateteri endovenosi per la somministrazione delle formulazioni parenterali, manutenzione dei cateteri inadeguata o soluzioni contaminate. L’immunosoppressione ed altri fattori quali l’iperglicemia, la malnutrizione e/o il loro stato di malattia latente, possono predisporre i pazienti a complicazioni da infezione.

Un accurato controllo sintomatico e di laboratorio per febbre/brividi, leucocitosi, complicazioni tecniche riguardanti il dispositivo di accesso e il riscontro di iperglicemia possono aiutare a riconoscere precocemente le infezioni.

La comparsa di complicazioni settiche può essere ridotta aumentando l'attenzione ad adottare tecniche asettiche nel posizionamento e nella manutenzione del catetere, come anche nella preparazione della formula nutritiva.

La rialimentazione di pazienti gravemente sottonutriti può provocare la sindrome da rialimentazione, che è caratterizzata dallo spostamento intracellulare di potassio, fosforo e magnesio quando il paziente entra in fase anabolica. Possono svilupparsi anche carenza di tiamina e ritenzione di liquidi. Un monitoraggio attento e un aumento lento dell'assunzione di nutrienti, oltre a evitare una sovralimentazione, possono prevenire queste complicazioni.

Le soluzioni ipertoniche se infuse in vena periferica possono causare irritazione venosa. La scelta di una somministrazione per vena periferica o centrale dipende dalla osmolarità finale della miscela da infondere. Il limite di osmolarità generalmente accettato per una somministrazione in vena periferica è di 800 mOsm/l ma può variare considerevolmente in funzione dell’età, delle condizioni generali del soggetto e delle caratteristiche delle vene periferiche.

Non collegare sacche in serie per evitare l'embolia gassosa dovuta all'eventuale residuo di aria contenuto nella sacca primaria.

PRECAUZIONI

Prima di iniziare l’infusione, devono essere corretti gravi disordini dell’equilibrio idro-elettrolitico, gravi stati di sovraccarico di fluidi e gravi disordini metabolici.

Possono verificarsi complicazioni metaboliche se l'assunzione di nutrienti non viene adattata alle esigenze del paziente o se il valore metabolico di un dato componente della dieta non viene valutato accuratamente. Effetti metabolici indesiderati possono derivare dalla somministrazione di nutrienti insufficienti o eccessivi o dalla composizione di una miscela inadatta alle esigenze di un paziente particolare.

Per un corretto monitoraggio in fase di somministrazione sono necessarie valutazioni cliniche ed esami di laboratorio frequenti. Questi devono includere lo ionogramma ed i test di funzionalità epatica e renale.

I fabbisogni di elettroliti in pazienti trattati con le soluzioni devono essere accuratamente determinati e monitorati, specialmente per quanto riguarda le soluzioni prive di elettroliti. CLINIMIX senza elettroliti non deve essere utilizzato in caso di ipokaliemia e iponatremia.

L’intolleranza al glucosio è una complicazione metabolica comune nei pazienti gravemente depleti. A seguito dell’infusione dei prodotti possono insorgere iperglicemia, glicosuria e sindrome iperosmolare. Il livello di glucosio nel sangue e nelle urine deve essere monitorato di routine e, per i pazienti diabetici, il dosaggio dell’insulina, se necessario, deve essere conseguentemente adattato.

Utilizzare con prudenza in pazienti con insufficienza renale, in particolare in presenza di iperkaliemia, a causa del rischio di sviluppo o aggravamento dell'acidosi metabolica e dell'iperazotemia, se non viene eseguita la rimozione extrarenale delle scorie. In questi pazienti si deve tenere sotto stretto controllo lo stato dei fluidi e degli elettroliti. In caso di insufficienza renale grave devono essere preferite soluzioni aminoacidiche adeguatamente formulate.

Utilizzare CLINIMIX con prudenza in pazienti con insufficienza surrenale.

Evitare sovraccarichi circolatori in particolare in pazienti con edema polmonare, insufficienza e/o scompenso cardiaco. Lo stato dei fluidi deve essere strettamente controllato.

In pazienti con malattia epatica preesistente o con insufficienza epatica, oltre ai test di funzionalità epatica di routine, devono essere controllati eventuali sintomi di iperammoniemia.

E’ noto che disordini epatobiliari inclusi colestasi, steatosi epatica, fibrosi e cirrosi che potenzialmente portano all’insufficienza epatica, come pure la colicistite, la colelitiasi, possono svilupparsi in alcuni pazienti in nutrizione parenterale. Si ritiene che l’eziologia di questi disordini sia dovuta a più fattori e che possa differire tra pazienti. Pazienti che mostrano parametri di laboratorio anormali o altri segni di disordini epatobiliari devono essere subito indirizzati ad un medico specializzato in disfunzioni epatiche che possa identificare i fattori scatenanti e contribuenti, oltre ad individuare possibili interventi terapeutici e di profilassi.

Un aumento dell’ammoniaca nel sangue ed iperammoniemia possono verificarsi in pazienti che ricevono soluzioni amminoacidiche. In alcuni pazienti questo può significare la presenza di un disordine congenito del metabolismo aminoacidico (vedere il paragrafo 4.3) o insufficienza epatica.

L’ammoniaca nel sangue deve essere misurata frequentemente nei neonati e nei bambini per rilevare iperammoniemia, che potrebbe significare la presenza di una anomalia congenita del metabolismo aminoacidico.

A seconda dell’eziologia e dell’entità dell’iperammoniemia potrebbe essere richiesto un intervento immediato.

Un’infusione troppo rapida di amminoacidi può causare nausea, vomito e brividi. In caso di insorgenza di questi sintomi, interrompere immediatamente l’infusione.

In generale scegliere con cautela la dose per i pazienti anziani, in modo da tenere in considerazione la maggiore frequenza della diminuzione della funzionalità epatica, renale o cardiaca e la presenza di malattie concomitanti o di altre terapie farmacologiche.

Popolazione pediatrica

Questo medicinale non è raccomandato per neonati pretermine e nati a termine e per bambini di età inferiore a 2 anni.

• Non sono stati effettuati studi sulla popolazione pediatrica.
• Vedere sopra circa il monitoraggio della iperammoniemia nei pazienti pediatrici.

L’esposizione alla luce delle soluzioni per nutrizione parenterale endovenosa, specialmente dopo l’aggiunta di oligoelementi e/o vitamine, può causare la generazione di perossidi e altri prodotti di degradazione. Quando impiegato in bambini di età inferiore a 2 anni, Clinimix deve essere protetto dalla luce ambientale fino al completamento della somministrazione (vedere paragrafi 4.2, 6.3 e 6.6).

4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

Non sono stati condotti studi sulle interazioni.

Come per altre soluzioni per infusione contenenti calcio, il trattamento concomitante di ceftriaxone e CLINIMIX N9G15E è controindicato nei neonati (≤28 giorni di età), anche in caso di infusione con linee separate (vi è il rischio di precipitazione fatale del sale di calcio ceftriaxone nel flusso sanguigno del neonato) (vedere il paragrafo 4.3).

In pazienti con età superiore ai 28 giorni (inclusi gli adulti), ceftriaxone non deve essere somministrato simultaneamente per via endovenosa con soluzioni contenenti calcio, incluso CLINIMIX N9G15E tramite la stessa linea di infusione.

Se viene utilizzata la stessa linea di infusione per somministrazioni susseguenti, la linea deve essere lavata internamente con un fluido compatibile tra le infusioni (vedere paragrafo 4.4)

A causa del suo contenuto di potassio, CLINIMIX N9G15E deve essere somministrato con cautela in pazienti trattati con agenti o prodotti che possono causare iperkaliemia o aumentare il rischio di iperkaliemia, come i diuretici risparmiatori di potassio (amiloride, spironolattone, triamterene), con gli ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II, o gli immunosoppressori tacrolimo e ciclosporine.

4.6 Fertilità, gravidanza ed allattamento

La sicurezza d’impiego di CLINIMIX in fertilità, in gravidanza e in allattamento non è stata accertata per la mancanza di studi clinici. Il medico prescrittore deve valutare il rapporto rischio/beneficio per somministrare CLINIMIX durante la gravidanza o l’allattamento.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari .

4.8 Effetti indesiderati

Potenziali effetti indesiderati si possono verificare come risultato di un utilizzo non appropriato: per esempio sovradosaggio o eccessiva velocità di infusione (vedere i paragrafi 4.4 e 4.9).

Reazioni Avverse post-marketing

Le seguenti reazioni avverse sono state segnalate con le formulazioni di CLINIMIX nella fase di post-marketing, elencate con Classificazione Organo-Sistemica (SOC) MedDRA e con Termini Preferiti.

^a: La frequenza viene definita come molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100 - < 1/10); non comune (≥1/1.000 - < 1/100); raro (≥ 1/10.000 - <1/1.000); molto raro (< 1/10.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

*Include le seguenti manifestazioni: Ipotensione, Ipertensione, Cianosi periferica, Tachicardia, Dispnea, Vomito, Nausea, Orticaria, eruzione cutanea, Prurito, Eritema, Iperidrosi, Piressia, Brividi.

Reazioni di classe

Altre Reazioni avverse riportate con la nutrizione parenterale includono:

• Anafilassi.
• Precipitati vascolari polmonari.
• Iperglicemia, Iperammoniemia, Azotemia.
• Insufficienza epatica, Cirrosi epatica, Fibrosi epatica, Colestasi, Steatosi epatica, Aumento della bilirubina nel sangue, Aumento degli enzimi epatici.
• Colecistiti, Colelitiasi.
• Tromboflebiti nel sito di iniezione, irritazione venosa (flebiti nel sito di iniezione, dolore, eritema, calore, rigonfiamento, indurimento).

L’intolleranza al glucosio è una comune complicazione metabolica in pazienti seriamente depleti. Con l’infusione del prodotto possono verificarsi iperglicemia glicosuria e sindrome iperosmolare.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo:

https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse

4.9 Sovradosaggio

In caso di somministrazione inappropriata (sovradosaggio e/o velocità di infusione maggiore rispetto a quella raccomandata), si possono manifestare ipervolemia, disturbi elettrolitici o acidosi che possono portare a conseguenze gravi o fatali. In tali casi interrompere immediatamente l’infusione. Se appropriato dal punto di vista medico, possono essere indicati ulteriori interventi.

Con una eccessiva infusione di glucosio possono insorgere iperglicemia, glicosuria e sindrome iperosmolare.

Una infusione troppo rapida di aminoacidi può causare nausea, vomito e brividi. In tali casi interrompere immediatamente l’infusione (vedere il paragrafo 4.4).

In casi gravi possono essere necessari emodialisi, emofiltrazione o emodiafiltrazione.

Non esiste un antidoto specifico per il sovradosaggio. Le procedure di emergenza devono includere misure correttive appropriate con particolare attenzione al sistema respiratorio e cardiovascolare.

5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE

5.1 Proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: Soluzioni per nutrizione parenterale/miscele.

Codice ATC: B05BA10

CLINIMIX, soluzione per infusione, in quanto liquido per nutrizione endovenosa parenterale, fornisce il supporto nutrizionale necessario al mantenimento del complesso equilibrio azoto-energia che può essere alterato da deplezioni nutrizionali e traumi.

Le soluzioni di CLINIMIX forniscono una fonte di azoto in forma biologicamente disponibile (L-aminoacidi), i carboidrati (come glucosio) e gli elettroliti.

5.2 Proprietà farmacocinetiche

Gli aminoacidi, gli elettroliti ed il glucosio di CLINIMIX vengono distribuiti, metabolizzati ed escreti allo stesso modo delle singole soluzioni endovenose di aminoacidi, elettroliti e glucosio infuse separatamente.

5.3 Dati preclinici di sicurezza

Non sono stati eseguiti studi preclinici con CLINIMIX .

Gli studi preclinici eseguiti utilizzando le soluzioni di aminoacidi e glucosio contenute in CLINIMIX alle diverse composizioni qualitative e concentrazioni non hanno rivelato, tuttavia, tossicità specifica.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

6.1 Elenco degli eccipienti

Soluzione di aminoacidi: Acido acetico (per l’aggiustamento del pH)

Acqua per preparazioni iniettabili

Soluzione di glucosio: Acido cloridrico (per l’aggiustamento del pH)

Acqua per preparazioni iniettabili

6.2 Incompatibilità

Eventuali integrazioni possono essere incompatibili, fare riferimento al produttore per maggiori dettagli. Se le integrazioni si rendono necessarie, la compatibilità e la stabilità delle miscele finali devono essere controllate.

Non somministrare la soluzione prima, dopo o contemporaneamente ad una emotrasfusione utilizzando la stessa linea, al fine di evitare possibili fenomeni di pseudoagglutinazione.

CLINIMIX N9G15E contiene ioni calcio che aumentano il rischio della formazione di precipitati coagulati nel sangue o componenti del sangue trattati con citrato come anticoagulante/conservante.

Come per altre miscele per nutrizione parenterale, devono essere considerati i rapporti tra calcio e fosfato. Una aggiunta eccessiva di calcio e fosfato, specialmente sotto forma di sali minerali, può portare alla formazione di precipitati di fosfato di calcio.

Come per altre soluzioni per infusione contenenti calcio, il trattamento concomitante di ceftriaxone e CLINIMIX N9G15E è controindicato nei neonati (≤28 giorni di età), anche in caso di infusione con linee separate (vi è il rischio di precipitazione fatale del sale di calcio ceftriaxone nel flusso sanguigno del neonato).

In pazienti con età superiore ai 28 giorni (inclusi gli adulti) ceftriaxone non deve essere somministrato simultaneamente per via endovenosa con soluzioni contenenti calcio, incluso CLINIMIX N9G15E tramite la stessa linea di infusione (vedere paragrafo 4.4).

Se viene utilizzata la stessa linea di infusione per somministrazioni susseguenti, la linea deve essere lavata internamente con un fluido compatibile tra le infusioni.

6.3 Periodo di validità

• Per la sacca a doppio comparto protetta dall’involucro esterno, il periodo di validità è di 2 anni.
• E’ stata dimostrata una stabilità chimica e fisica una volta rotta la membrana di separazione, di 7 giorni a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C seguita da 48 ore a temperatura inferiore a 25°C.
• Una volta effettuate le miscelazioni, da un punto di vista microbiologico, la miscela deve essere utilizzata immediatamente. Se non utilizzata immediatamente, i tempi e le condizioni di conservazione prima dell’uso sono sotto la responsabilità dell’utilizzatore e non dovrebbero eccedere le 24 ore tra 2 e 8 °C, a meno che le miscelazioni non siano state effettuate in area controllata ed in condizioni asettiche. Se in circostanze eccezionali sono richiesti tempi di conservazione più lunghi, si può contattare il produttore dato che sono disponibili informazioni relative alla stabilità chimica e fisica per 7 giorni dalla miscelazione a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C seguita da 48 ore a temperatura inferiore a 25°C per i prodotti elencati nel paragrafo 6.6.c.
• Quando impiegata in bambini di età inferiore a 2 anni, la soluzione (nelle sacche e nei set per la somministrazione) deve essere protetta dall’esposizione alla luce fino al completamento della somministrazione (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 6.6).

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione

Non congelare.

Per le condizioni di conservazione del medicinale, vedere il paragrafo 6.3.

Mantenere il contenitore nella scatola di cartone per proteggere il medicinale dalla luce.

6.5 Natura e contenuto del contenitore

CLINIMIX N9G15E è confezionato in una sacca di plastica a doppio compartimento contenente rispettivamente una soluzione di aminoacidi con elettroliti ed una soluzione di glucosio con calcio.

Il contenitore è una sacca di plastica multistrato a doppio compartimento realizzata con i seguenti materiali (dall'esterno all'interno): PCCE / EVA e acido maleico / EVA / PE-PP copo e SEBS protetta da un involucro esterno impermeabile all’ossigeno.

L’involucro esterno consiste in un laminato plastico trasparente e contiene un sacchetto barriera per l’ossigeno. Il sacchetto deve essere gettato dopo la rimozione dell’involucro esterno. La plastica multistrato è compatibile con i lipidi.

I due compartimenti sono separati tra loro per mezzo di una membrana a rottura (vedere Figura 1). Al momento della somministrazione del prodotto, il contenuto di entrambi i compartimenti viene miscelato mediante rottura della membrana che si effettua con una operazione di pressione o di arrotolamento sui compartimenti della sacca.

Sono disponibili tre diversi formati:

1 litro Confezione: 8 sacche

1 sacca

1,5 litri Confezione: 6 sacche

1 sacca

2 litri Confezione: 4 sacche

1 sacca

I volumi dei compartimenti sono i seguenti:

E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione

Avvertenza: Somministrare il prodotto solo dopo l’apertura delle membrane di separazione ed il miscelamento del contenuto di entrambi i compartimenti.

L’attivazione di CLINIMIX può essere effettuata sia con l’involucro esterno che dopo la sua rimozione.

a. Apertura dell’involucro esterno

• Sfilare l’involucro di rivestimento utilizzando le incisioni laterali.
• Usare solo se la soluzione è limpida, incolore o leggermente gialla ed il confezionamento integro.

b. Miscelazione delle soluzioni

• Assicurarsi che il prodotto sia a temperatura ambiente.
• Impugnare saldamente la sacca ai lati della parte superiore.
• Premere o arrotolare per attivare (vedere Fig. 2).
• Miscelare il contenuto 2 o 3 volte.
• Aspetto della soluzione dopo la miscelazione: soluzione limpida e incolore o leggermente gialla.

c. Aggiunte a CLINIMIX (vedere anche il paragrafo 6.2)

Per fare un’aggiunta:

• Devono essere rispettate condizioni asettiche.
• Assicurarsi della stabilità e compatibilità degli additivi.
• Attivare i compartimenti della sacca prima di fare le aggiunte.
• Preparare il sito di iniezione della sacca.
• Perforare il punto di iniezione e iniettare le aggiunte utilizzando un ago per iniezione od un dispositivo per ricostituzione.
• Miscelare il contenuto della sacca e gli additivi attentamente.
• Ispezionare la soluzione finale per colore e presenza di particelle.
• Controllare la sacca per eventuali perdite.
• Assicurarsi che sia seguita una corretta conservazione degli additivi.

Come per tutti i prodotti per uso parenterale, in caso di integrazione occorre valutare la compatibilità. Qualsiasi integrazione deve essere effettuata accuratamente ed in condizioni strettamente asettiche.

Attenzione: L’aggiunta può essere effettuata solo dopo aver rotto la membrana di separazione (dopo che le soluzioni sono state miscelate) per tutti gli additivi.

CLINIMIX può essere addizionato con:

• Emulsioni lipidiche (per esempio ClinOleic) in un quantitativo da 50 a 250 ml per litro di CLINIMIX

• Elettroliti: per litro di CLINIMIX

• Oligoelementi: per litro di CLINIMIX

• Vitamine: per litro di CLINIMIX

I dati di stabilità in seguito a miscelazione di CLINIMIX con altre emulsioni lipidiche disponibili in commercio ed altri additivi o nutrienti sono disponibili su richiesta.

Se si osserva una leggera opalescenza, miscelare delicatamente in modo da ottenere una emulsione omogenea prima dell’infusione.

Le eventuali aggiunte devono essere effettuate in condizioni asettiche.

Le aggiunte devono essere fatte con una siringa o mediante un set di trasferimento.

• Aggiunta con una siringa o set di trasferimento con ago

  • Preparare il punto d’iniezione (il punto di accesso singolo, vedere Fig. 1).
  • Perforare la membrana e iniettare.
  • Miscelare la soluzione e gli additivi.

• Aggiunta mediante set di trasferimento munito di punta

  • Fare riferimento alle “Istruzioni per l’uso” del set di trasferimento per lipidi utilizzato.
  • Connettere la punta al sito di accesso ai lipidi (punto d’accesso più lungo).
• d. Preparazione per la somministrazione
• Appendere il contenitore.
• Rimuovere la protezione dal punto di somministrazione della sacca (vedere Fig. 1).
• Connettere saldamente il set di infusione al sito di somministrazione.
• Per uso singolo. Non conservare contenitori parzialmente usati e gettare tutta l’attrezzatura dopo l’uso. Non ricollegare sacche parzialmente usate. Non collegare in serie in modo da evitare l’embolia gassosa dovuta all’eventuale residuo di aria contenuta nella sacca primaria.
• e. Somministrazione

Per uso singolo.

Somministrare il prodotto solo dopo aver rotto la membrana di separazione tra i due compartimenti e dopo aver miscelato il contenuto dei due compartimenti.

Non riconnettere sacche parzialmente utilizzate.

Evitare la connessione in serie delle sacche per evitare fenomeni embolici eventualmente provocati dall’aria residua contenuta nella sacca primaria.

Dove possibile è consigliato l’utilizzo di un filtro finale durante la somministrazione di tutte le soluzioni per nutrizione parenterale.

Qualsiasi prodotto non utilizzato o materiale di scarto devono essere eliminati in accordo alla legislazione locale.

Quando impiegato in bambini di età inferiore a 2 anni, proteggere dall’esposizione alla luce fino al completamento della somministrazione. L’esposizione di Clinimix alla luce ambientale, specialmente dopo l’aggiunta di oligoelementi e/o vitamine, genera perossidi e altri prodotti di degradazione che possono essere ridotti con la protezione dall’esposizione alla luce (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 6.3).

Figura 1 Disegno della sacca

Figura 2 Premere o Arrotolare la sacca di Clinimix

G L U C O S I O

AA

Sito di iniezione

Sito di somministrazione

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

Baxter S.p.A.

Via del Serafico 89

00142 Roma

8. NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

CLINIMIX N9G15E soluzione per infusione - 8 sacche da 500 ml + 500 ml A.I.C. n. 032167330

CLINIMIX N9G15E soluzione per infusione - 6 sacche da 750 ml + 750 ml A.I.C. n. 032167417

CLINIMIX N9G15E soluzione per infusione - 4 sacche da 1000 ml + 1000 ml A.I.C. n. 032167254

CLINIMIX N9G15E soluzione per infusione - 1 sacca da 500 ml + 500 ml A.I.C. n. 032167494

CLINIMIX N9G15E soluzione per infusione - 1 sacca da 750 ml + 750 ml A.I.C. n. 032167506

CLINIMIX N9G15E soluzione per infusione - 1 sacca 1000 ml + 1000 ml A.I.C. n. 032167518

9. DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

Data di prima Autorizzazione: Aprile 1996

Data dell’ultimo rinnovo: Giugno 2010

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO

Aprile 2021

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE

CLINIMIX N9G20E, soluzione per infusione

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA

CLINIMIX N9G20E è confezionato in una sacca di plastica a doppio compartimento contenente rispettivamente una soluzione di aminoacidi con elettroliti ed una soluzione di glucosio con calcio.

La soluzione iniettabile di aminoacidi contiene 15 L-aminoacidi (di cui 8 essenziali) necessari per le sintesi proteiche.

Il profilo degli aminoacidi è il seguente:

• Aminoacidi essenziali/Aminoacidi totali = 41,3%
• Aminoacidi essenziali/Azoto totale = 2,83%
• Aminoacidi ramificati/Aminoacidi totali = 19%

La composizione quantitativa di CLINIMIX N9G20E è la seguente:

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere il paragrafo 6.1

Dopo miscelazione del contenuto dei due compartimenti, la composizione della miscela binaria, per tutti i formati disponibili per la sacca, è la seguente:

3. FORMA FARMACEUTICA

Soluzione per infusione.

Aspetto prima della ricostituzione: le soluzioni di aminoacidi e glucosio sono limpide e incolori o leggermente gialle.

4. INFORMAZIONI CLINICHE

4.1 Indicazioni terapeutiche

Nutrizione parenterale quando l’alimentazione orale od enterale è impossibile, insufficiente o controindicata.

Nei pazienti sottoposti a trattamento di nutrizione parenterale prolungata è possibile addizionare, quale fonte sia di calorie che di acidi grassi essenziali, una emulsione lipidica a CLINIMIX.

4.2 Posologia e modo di somministrazione

Posologia

Il dosaggio deve essere personalizzato in base al fabbisogno nutrizionale / di liquidi del paziente, al dispendio energetico, allo stato clinico, al peso corporeo e alla capacità di metabolizzare i costituenti di Clinimix, nonché di energia o proteine aggiuntive somministrate per via orale / enterale

Negli adulti, il fabbisogno varia da 0,16 g di azoto/kg/die (circa 1 g di aminoacidi/kg/die) a 0,32 g di azoto/kg/die (circa 2 g di aminoacidi/kg/die).

Nei bambini, il fabbisogno varia da a 0,16 g di azoto/kg/die (circa 1,0 g di aminoacidi/kg/die) a 0,40 g di azoto/kg/die (circa 2,5 g di aminoacidi/kg/die).

Negli adulti e nei pazienti dai 12 ai 18 anni di età il fabbisogno calorico varia da 25 kcal/kg/die a 40 kcal/kg/die, a seconda dello stato nutrizionale del paziente e del grado di catabolismo. I pazienti di età inferiore a 12 anni possono avere requisiti più elevati.

La dose massima giornaliera di ogni componente di CLINIMIX N9G20E (per esempio amminoacidi e glucosio) deve essere scelta in funzione dei fabbisogni nutrizionali individuali totali e della tolleranza del paziente.

La velocità massima di infusione è di 2,5 ml/kg/ora o da 150 ml/ora a 175 ml/ora (per un paziente che pesi da 60 kg a 70 kg). La dose massima giornaliera è di 40 ml/kg, per es. da 2400 ml a 2800 ml (per un paziente che pesi da 60 kg a 70 kg).

Popolazione pediatrica

Il dosaggio deve essere personalizzato in base al fabbisogno nutrizionale/di liquidi del paziente, al dispendio energetico, allo stato clinico, al peso corporeo e alla capacità di metabolizzare i costituenti di Clinimix, nonché all'energia o alle proteine aggiuntive somministrate per via orale/enterale. Inoltre, il fabbisogno giornaliero di liquidi, azoto ed energia diminuisce continuamente con l'età.

Possono esistere situazioni cliniche in cui i pazienti richiedono quantità di nutrienti che variano dalla composizione di Clinimix. In questa situazione, qualsiasi aggiustamento del volume (dose) deve tenere in considerazione l'effetto risultante che ciò avrà sul dosaggio di tutti gli altri componenti nutritivi di Clinimix. La velocità e il volume di infusione devono essere determinati dal medico consulente esperto in nutrizione parenterale pediatrica e fluidoterapia per via endovenosa.

Questo prodotto non contiene gli aminoacidi cisteina e taurina, considerati condizionatamente essenziali per neonati e lattanti.

Questo medicinale non è raccomandato per neonati pretermine e nati a termine e per bambini di età inferiore a 2 anni.

Per i bambini di età pari o superiore a 2 anni la cisteina e la taurina devono essere somministrate, se ritenuto necessario, dal medico consulente esperto in nutrizione parenterale pediatrica e fluidoterapia per via endovenosa.

¹Valori massimi raccomandati dalle Linee Guida 2018 ESPGHAN/ESPEN

Modo di somministrazione

Solo per uso singolo.

Si raccomanda l’utilizzo immediato del contenuto dopo l’apertura della sacca e di non conservarlo per un’infusione successiva.

Somministrare il prodotto solo dopo l’apertura della membrana di separazione ed il miscelamento dei contenuti di entrambi i compartimenti.

Aspetto della soluzione dopo miscelazione: soluzione limpida ed incolore o leggermente gialla. Per le istruzioni sulla preparazione e la manipolazione della soluzione vedere il paragrafo 6.6.

In caso di somministrazione periferica tenere in considerazione l’osmolarità della specifica soluzione per infusione. Le soluzioni o le miscele aventi una osmolarità superiore a 800 mOsm/l devono essere infuse in vena centrale (vedere anche il paragrafo 4.4).

Come indicato su base individuale, le vitamine e gli oligoelementi ed altri componenti (inclusi i lipidi) possono essere aggiunti al regime per prevenire carenze e complicazioni dello sviluppo (vedere il paragrafo 6.2).

La velocità di infusione deve essere aumentata gradualmente durante la prima ora.

La velocità di somministrazione deve essere scelta in accordo al dosaggio, alle caratteristiche della soluzione infusa, al volume totale assunto nelle 24 ore ed alla durata della infusione. Il tempo di infusione deve essere superiore alle 8 ore.

Per ridurre il rischio di ipoglicemia dopo l’interruzione, considerare una graduale diminuizione della velocità di flusso nell’ultima ora di somministrazione.

Quando impiegata in bambini di età inferiore a 2 anni, la soluzione (nelle sacche e nei set per la somministrazione) deve essere protetta dall’esposizione alla luce fino al completamento della somministrazione (vedere paragrafi 4.4, 6.3 e 6.6).

4.3 Controindicazioni

• Ipersensibilità nota ad uno dei principi attivi o degli eccipienti elencati nel paragrafo 6.1 od ai componenti del contenitore.
• Disturbi del metabolismo degli aminoacidi.
• Iperglicemia grave.
• Acidosi metabolica, iperlattatemia.
• CLINIMIX con elettroliti (CLINIMIX N9G20E) non deve essere somministrato a pazienti con iperkaliemia e ipernatremia ed in pazienti con concentrazioni patologiche nel plasma di magnesio, calcio e/o fosforo.
• Come per altre soluzioni per infusione contenenti calcio, il trattamento concomitante con ceftriaxone e CLINIMIX N9G20E è controindicato nei neonati (≤28 giorni di età), anche in caso di infusione con linee separate (vi è il rischio di precipitazione fatale del sale di calcio ceftriaxone nel flusso sanguigno del neonato). Vedere i paragrafi 4.5 e 6.2 sulla co-somministrazione nei pazienti anziani.

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego

AVVERTENZE

Con le formulazioni di CLINIMIX sono state segnalate reazioni di ipersensibilità all’infusione incluse ipotensione, ipertensione, cianosi periferica, tachicardia, dispnea, vomito, nausea, orticaria, eruzione cutanea, prurito, eritema, iperidrosi, piressia e brividi.

Anafilassi è stata segnalata con altri prodotti per nutrizione parenterale.

Prima di intraprendere una infusione endovenosa è necessario effettuare un monitoraggio clinico accurato. In caso di segnali o sintomi anormali, per es. ipersensibilità o reazione all’infusione, quest’ultima deve essere subito interrotta.

Le soluzioni contenenti glucosio devono essere usate con cautela, se proprio, in pazienti con allergia nota al granturco o suoi derivati.

Sono stati segnalati precipitati vascolari polmonari nei pazienti che ricevono nutrizione parenterale. In alcuni casi gli esiti sono stati fatali. Un’eccessiva aggiunta di calcio e fosfato aumenta il rischio di formazione di precipitati di fosfato di calcio. Sono stati segnalati precipitati in soluzione anche in assenza di sale fosfato. Sono stati segnalati precipitati anche lontano dal filtro in linea e una sospetta formazione di precipitato in vivo. Nei casi in cui si presentino segni di sofferenza polmonare, l’infusione deve essere interrotta e deve essere avviata una valutazione medica. In aggiunta all’ispezione della soluzione, anche il set e il catetere di infusione devono essere periodicamente controllati per la presenza di precipitati.

In pazienti di età superore ai 28 giorni (adulti inclusi) il ceftriaxone non deve essere somministrato simultaneamente a soluzioni endovenose contenenti calcio incluso CLINIMIX N9G20E attraverso la stessa linea di infusione (es. attraverso un connettore ad Y).

Se si usa la stessa linea di infusione per la somministrazione sequenziale, la linea deve essere lavata accuratamente con un liquido compatibile tra le infusioni.

Infezione e sepsi possono presentarsi come risultato dell’utilizzo di cateteri endovenosi per la somministrazione delle formulazioni parenterali, manutenzione dei cateteri inadeguata o soluzioni contaminate. L’immunosoppressione ed altri fattori quali l’iperglicemia, la malnutrizione e/o il loro stato di malattia latente, possono predisporre i pazienti a complicazioni da infezione.

Un accurato controllo sintomatico e di laboratorio per febbre/brividi, leucocitosi, complicazioni tecniche riguardanti il dispositivo di accesso e il riscontro di iperglicemia possono aiutare a riconoscere precocemente le infezioni.

La comparsa di complicazioni settiche può essere ridotta aumentando l'attenzione ad adottare tecniche asettiche nel posizionamento e nella manutenzione del catetere, come anche nella preparazione della formula nutritiva.

La rialimentazione di pazienti gravemente sottonutriti può provocare la sindrome da rialimentazione, che è caratterizzata dallo spostamento intracellulare di potassio, fosforo e magnesio quando il paziente entra in fase anabolica. Possono svilupparsi anche carenza di tiamina e ritenzione di liquidi. Un monitoraggio attento e un aumento lento dell'assunzione di nutrienti, oltre a evitare una sovralimentazione, possono prevenire queste complicazioni.

Le soluzioni ipertoniche se infuse in vena periferica possono causare irritazione venosa. La scelta di una somministrazione per vena periferica o centrale dipende dalla osmolarità finale della miscela da infondere. Il limite di osmolarità generalmente accettato per una somministrazione in vena periferica è di 800 mOsm/l ma può variare considerevolmente in funzione dell’età, delle condizioni generali del soggetto e delle caratteristiche delle vene periferiche.

Non collegare sacche in serie per evitare l'embolia gassosa dovuta all'eventuale residuo di aria contenuto nella sacca primaria.

PRECAUZIONI

Prima di iniziare l’infusione, devono essere corretti gravi disordini dell’equilibrio idro-elettrolitico, gravi stati di sovraccarico di fluidi e gravi disordini metabolici.

Possono verificarsi complicazioni metaboliche se l'assunzione di nutrienti non viene adattata alle esigenze del paziente o se il valore metabolico di un dato componente della dieta non viene valutato accuratamente. Effetti metabolici indesiderati possono derivare dalla somministrazione di nutrienti insufficienti o eccessivi o dalla composizione di una miscela inadatta alle esigenze di un paziente particolare.

Per un corretto monitoraggio in fase di somministrazione sono necessarie valutazioni cliniche ed esami di laboratorio frequenti. Questi devono includere lo ionogramma ed i test di funzionalità epatica e renale.

I fabbisogni di elettroliti in pazienti trattati con le soluzioni devono essere accuratamente determinati e monitorati, specialmente per quanto riguarda le soluzioni prive di elettroliti. CLINIMIX senza elettroliti non deve essere utilizzato in caso di ipokaliemia e iponatremia.

L’intolleranza al glucosio è una complicazione metabolica comune nei pazienti gravemente depleti. A seguito dell’infusione dei prodotti possono insorgere iperglicemia, glicosuria e sindrome iperosmolare. Il livello di glucosio nel sangue e nelle urine deve essere monitorato di routine e, per i pazienti diabetici, il dosaggio dell’insulina, se necessario, deve essere conseguentemente adattato.

Utilizzare con prudenza in pazienti con insufficienza renale, in particolare in presenza di iperkaliemia, a causa del rischio di sviluppo o aggravamento dell'acidosi metabolica e dell'iperazotemia, se non viene eseguita la rimozione extrarenale delle scorie. In questi pazienti si deve tenere sotto stretto controllo lo stato dei fluidi e degli elettroliti. In caso di insufficienza renale grave devono essere preferite soluzioni aminoacidiche adeguatamente formulate.

Utilizzare CLINIMIX con prudenza in pazienti con insufficienza surrenale.

Evitare sovraccarichi circolatori in particolare in pazienti con edema polmonare insufficienza e/o scompenso cardiaco. Lo stato dei fluidi deve essere strettamente controllato.

In pazienti con malattia epatica preesistente o con insufficienza epatica, oltre ai test di funzionalità epatica di routine, devono essere controllati eventuali sintomi di iperammoniemia.

E’ noto che disordini epatobiliari inclusi colestasi, steatosi epatica, fibrosi e cirrosi che potenzialmente portano all’insufficienza epatica, come pure la colicistite, la colelitiasi, possono svilupparsi in alcuni pazienti in nutrizione parenterale. Si ritiene che l’eziologia di questi disordini sia dovuta a più fattori e che possa differire tra pazienti. Pazienti che mostrano parametri di laboratorio anormali o altri segni di disordini epatobiliari devono essere subito indirizzati ad un medico specializzato in disfunzioni epatiche che possa identificare i fattori scatenanti e contribuenti, oltre ad individuare possibili interventi terapeutici e di profilassi.

Un aumento dell’ammoniaca nel sangue ed iperammoniemia possono verificarsi in pazienti che ricevono soluzioni amminoacidiche. In alcuni pazienti questo può significare la presenza di un disordine congenito del metabolismo aminoacidico (vedere il paragrafo 4.3) o insufficienza epatica.

L’ammoniaca nel sangue deve essere misurata frequentemente nei neonati e nei bambini per rilevare iperammoniemia, che potrebbe significare la presenza di una anomalia congenita del metabolismo aminoacidico.

A seconda dell’eziologia e dell’entità dell’iperammoniemia potrebbe essere richiesto un intervento immediato.

Un’infusione troppo rapida di amminoacidi può causare nausea, vomito e brividi. In caso di insorgenza di questi sintomi, interrompere immediatamente l’infusione.

In generale scegliere con cautela la dose per i pazienti anziani, in modo da tenere in considerazione la maggiore frequenza della diminuzione della funzionalità epatica, renale o cardiaca e la presenza di malattie concomitanti o di altre terapie farmacologiche.

Popolazione pediatrica

Questo medicinale non è raccomandato per neonati pretermine e nati a termine e per bambini di età inferiore a 2 anni.

• Non sono stati effettuati studi sulla popolazione pediatrica.
• Vedere sopra circa il monitoraggio della iperammoniemia nei pazienti pediatrici.

L’esposizione alla luce delle soluzioni per nutrizione parenterale endovenosa, specialmente dopo l’aggiunta di oligoelementi e/o vitamine, può causare la generazione di perossidi e altri prodotti di degradazione. Quando impiegato in bambini di età inferiore a 2 anni, Clinimix deve essere protetto dalla luce ambientale fino al completamento della somministrazione (vedere paragrafi 4.2, 6.3 e 6.6).

4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

Non sono stati condotti studi sulle interazioni.

Come per altre soluzioni per infusione contenenti calcio, il trattamento concomitante di ceftriaxone e CLINIMIX N9G20E è controindicato nei neonati (≤28 giorni di età), anche in caso di infusione con linee separate (vi è il rischio di precipitazione fatale del sale di calcio ceftriaxone nel flusso sanguigno del neonato) (vedere il paragrafo 4.3).

In pazienti con età superiore ai 28 giorni (inclusi gli adulti) ceftriaxone non deve essere somministrato simultaneamente per via endovenosa con soluzioni contenenti calcio, incluso CLINIMIX N9G20E tramite la stessa linea di infusione.

Se viene utilizzata la stessa linea di infusione per somministrazioni susseguenti, la linea deve essere lavata internamente con un fluido compatibile tra le infusioni (vedere paragrafo 4.4).

A causa del suo contenuto di potassio, CLINIMIX N9G20E deve essere somministrato con cautela in pazienti trattati con agenti o prodotti che possono causare iperkaliemia o aumentare il rischio di iperkaliemia come i diuretici risparmiatori di potassio (amiloride, spironolattone, triamterene), con gli ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II, o gli immunosoppressori tacrolimo e ciclosporine.

4.6 Fertilità, gravidanza ed allattamento

La sicurezza d’impiego di CLINIMIX nella fertilità, in gravidanza e in allattamento non è stata accertata per la mancanza di studi clinici. Il medico prescrittore deve valutare il rapporto rischio/beneficio per somministrare CLINIMIX durante la gravidanza o l’allattamento.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari .

4.8 Effetti indesiderati

Potenziali effetti indesiderati si possono verificare come risultato di un utilizzo non appropriato: per esempio sovradosaggio o eccessiva velocità di infusione (vedere i paragrafi 4.4 e 4.9).

Reazioni Avverse post-marketing

Le seguenti reazioni avverse sono state segnalate con le formulazioni di CLINIMIX nella fase di post-marketing, elencate con Classificazione Organo-Sistemica (SOC) MedDRA e con Termini Preferiti.

^a: La frequenza viene definita come molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100 - < 1/10); non comune (≥1/1.000 - < 1/100); raro (≥ 1/10.000 - <1/1.000); molto raro (< 1/10.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

*Include le seguenti manifestazioni: Ipotensione, Ipertensione, Cianosi periferica, Tachicardia, Dispnea, Vomito, Nausea, Orticaria, eruzione cutanea, Prurito, Eritema, Iperidrosi, Piressia, Brividi.

Reazioni di classe

Altre Reazioni avverse riportate con la nutrizione parenterale includono:

• Anafilassi.
• Precipitati vascolari polmonari.
• Iperglicemia, Iperammoniemia, Azotemia.

• Insufficienza epatica, Cirrosi epatica, Fibrosi epatica, Colestasi, Steatosi epatica, Aumento della bilirubina nel sangue, Aumento degli enzimi epatici.
• Colecistiti, Colelitiasi.
• Tromboflebiti nel sito di iniezione, irritazione venosa (flebiti nel sito di iniezione, dolore, eritema, calore, rigonfiamento, indurimento).

L’intolleranza al glucosio è una comune complicazione metabolica in pazienti seriamente depleti. Con l’infusione del prodotto possono verificarsi iperglicemia glicosuria e sindrome iperosmolare.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo:

https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse

4.9 Sovradosaggio

In caso di somministrazione inappropriata (sovradosaggio e/o velocità di infusione maggiore rispetto a quella raccomandata), si possono manifestare ipervolemia, disturbi elettrolitici o acidosi che possono portare a conseguenze gravi o fatali. In tali casi interrompere immediatamente l’infusione. Se appropriato dal punto di vista medico, possono essere indicati ulteriori interventi.

Con una eccessiva infusione di glucosio possono insorgere iperglicemia, glicosuria e sindrome iperosmolare.

Una infusione troppo rapida di aminoacidi può causare nausea, vomito e brividi. In tali casi interrompere immediatamente l’infusione (vedere il paragrafo 4.4).

In casi gravi possono essere necessari emodialisi, emofiltrazione o emodiafiltrazione.

Non esiste un antidoto specifico per il sovradosaggio. Le procedure di emergenza devono includere misure correttive appropriate con particolare attenzione al sistema respiratorio e cardiovascolare.

5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE

5.1 Proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: Soluzioni per nutrizione parenterale/miscele.

Codice ATC: B05BA10

CLINIMIX, soluzione per infusione, in quanto liquido per nutrizione endovenosa parenterale, fornisce il supporto nutrizionale necessario al mantenimento del complesso equilibrio azoto-energia che può essere alterato da deplezioni nutrizionali e traumi.

Le soluzioni di CLINIMIX forniscono una fonte di azoto in forma biologicamente disponibile (L-aminoacidi), i carboidrati (come glucosio) e gli elettroliti.

5.2 Proprietà farmacocinetiche

Gli aminoacidi, gli elettroliti ed il glucosio di CLINIMIX vengono distribuiti, metabolizzati ed escreti allo stesso modo delle singole soluzioni endovenose di aminoacidi, elettroliti e glucosio infuse separatamente.

5.3 Dati preclinici di sicurezza

Non sono stati eseguiti studi preclinici con CLINIMIX.

Gli studi preclinici eseguiti utilizzando le soluzioni di aminoacidi e glucosio contenute in CLINIMIX alle diverse composizioni qualitative e concentrazioni non hanno rivelato, tuttavia, tossicità specifica.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

6.1 Elenco degli eccipienti

Soluzione di aminoacidi: Acido acetico (per l’aggiustamento del pH)

Acqua per preparazioni iniettabili

Soluzione di glucosio: Acido cloridrico (per l’aggiustamento del pH)

Acqua per preparazioni iniettabili

6.2 Incompatibilità

Eventuali integrazioni possono essere incompatibili, fare riferimento al produttore per maggiori dettagli. Se le integrazioni si rendono necessarie, la compatibilità e la stabilità delle miscele finali devono essere controllate.

Non somministrare la soluzione prima, dopo o contemporaneamente ad una emotrasfusione utilizzando la stessa linea, al fine di evitare possibili fenomeni di pseudoagglutinazione.

CLINIMIX N9G20E contiene ioni calcio che aumentano il rischio della formazione di precipitati coagulati nel sangue o componenti del sangue trattati con citrato come anticoagulante/conservante.

Come per altre miscele per nutrizione parenterale, devono essere considerati i rapporti tra calcio e fosfato. Una aggiunta eccessiva di calcio e fosfato, specialmente sotto forma di sali minerali, può portare alla formazione di precipitati di fosfato di calcio.

Come per altre soluzioni per infusione contenenti calcio, il trattamento concomitante di ceftriaxone e CLINIMIX N9G20E è controindicato nei neonati (≤28 giorni di età), anche in caso di infusione con linee separate (vi è il rischio di precipitazione fatale del sale di calcio ceftriaxone nel flusso sanguigno del neonato).

In pazienti con età superiore ai 28 giorni (inclusi gli adulti) ceftriaxone non deve essere somministrato simultaneamente per via endovenosa con soluzioni contenenti calcio, incluso CLINIMIX N9G20E tramite la stessa linea di infusione (vedere paragrafo 4.4).

Se viene utilizzata la stessa linea di infusione per somministrazioni susseguenti, la linea deve essere lavata internamente con un fluido compatibile tra le infusioni.

6.3 Periodo di validità

• Per la sacca a doppio comparto protetta dall’involucro esterno, il periodo di validità è di 2 anni.
• E’ stata dimostrata una stabilità chimica e fisica una volta rotta la membrana di separazione, di 7 giorni a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C seguita da 48 ore a temperatura inferiore a 25°C.
• Una volta effettuate le miscelazioni, da un punto di vista microbiologico, la miscela deve essere utilizzata immediatamente. Se non utilizzata immediatamente, i tempi e le condizioni di conservazione prima dell’uso sono sotto la responsabilità dell’utilizzatore e non dovrebbero eccedere le 24 ore tra 2 e 8 °C, a meno che le miscelazioni non siano state effettuate in area controllata ed in condizioni asettiche. Se in circostanze eccezionali sono richiesti tempi di conservazione più lunghi, si può contattare il produttore dato che sono disponibili informazioni relative alla stabilità chimica e fisica per 7 giorni dalla miscelazione a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C seguita da 48 ore a temperatura inferiore a 25°C per i prodotti elencati nel paragrafo 6.6.c.
• Quando impiegata in bambini di età inferiore a 2 anni, la soluzione (nelle sacche e nei set per la somministrazione) deve essere protetta dall’esposizione alla luce fino al completamento della somministrazione (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 6.6).

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione

Non congelare.

Per le condizioni di conservazione del medicinale, vedere il paragrafo 6.3.

Mantenere il contenitore nella scatola di cartone per proteggere il medicinale dalla luce.

6.5 Natura e contenuto del contenitore

CLINIMIX N9G20E è confezionato in una sacca di plastica a doppio compartimento contenente rispettivamente una soluzione di aminoacidi con elettroliti ed una soluzione di glucosio con calcio.

Il contenitore è una sacca di plastica multistrato a doppio compartimento realizzata con i seguenti materiali (dall'esterno all'interno): PCCE / EVA e acido maleico / EVA / PE-PP copo e SEBS protetta da un involucro esterno impermeabile all’ossigeno.

L’involucro esterno consiste in un laminato plastico trasparente e contiene un sacchetto barriera per l’ossigeno. Il sacchetto deve essere gettato dopo la rimozione dell’involucro esterno. La plastica multistrato è compatibile con i lipidi.

I due compartimenti sono separati tra loro per mezzo di una membrana a rottura(vedere Figura 1). Al momento della somministrazione del prodotto, il contenuto di entrambi i compartimenti viene miscelato mediante rottura della membrana che si effettua con una operazione di pressione o di arrotolamento sui compartimenti della sacca.

Sono disponibili tre diversi formati:

1 litro Confezione: 8 sacche

1 sacca

1,5 litri Confezione: 6 sacche

1 sacca

2 litri Confezione: 4 sacche

1 sacca

I volumi dei compartimenti sono i seguenti:

E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione

Avvertenza: Somministrare il prodotto solo dopo l’apertura della membrane di separazione ed il miscelamento del contenuto di entambi i compartimenti.

L’attivazione di CLINIMIX può essere effettuata sia con l’involucro esterno che dopo la sua rimozione.

• a. Apertura dell’involucro esterno
• Sfilare l’involucro di rivestimento utilizzando le incisioni laterali.
• Usare solo se la soluzione è limpida, incolore o leggermente gialla ed il confezionamento integro.
• b. Miscelazione delle soluzioni
• Assicurarsi che il prodotto sia a temperatura ambiente.
• Impugnare saldamente la sacca ai lati della parte superiore.
• Premere o arrotolare per attivare (vedere Fig. 2). Miscelare il contenuto 2 o 3 volte.
• Aspetto della soluzione dopo la miscelazione: soluzione limpida e incolore o leggermente gialla.
• c. Aggiunte a CLINIMIX (vedere anche il paragrafo 6.2)

Per fare un’aggiunta:

• Devono essere rispettate condizioni asettiche.
• Assicurarsi della stabilità e compatibilità degli additivi.
• Attivare i compartimenti della sacca prima di fare le aggiunte.
• Preparare il sito di iniezione della sacca.
• Perforare il punto di iniezione e iniettare le aggiunte utilizzando un ago per iniezione od un dispositivo per ricostituzione.
• Miscelare il contenuto della sacca e gli additivi attentamente.
• Ispezionare la soluzione finale per colore e presenza di particelle.
• Controllare la sacca per eventuali perdite.
• Assicurarsi che sia seguita una corretta conservazione degli additivi.

Come per tutti i prodotti per uso parenterale, in caso di integrazione occorre valutare la compatibilità. Qualsiasi integrazione deve essere effettuata accuratamente ed in condizioni strettamente asettiche.

Attenzione: L’aggiunta può essere effettuata solo dopo aver rotto la membrana di separazione (dopo che le soluzioni sono state miscelate) per tutti gli additivi.

CLINIMIX può essere addizionato con:

• Emulsioni lipidiche (per esempio ClinOleic) in un quantitativo da 50 a 250 ml per litro di CLINIMIX

• Elettroliti: per litro di CLINIMIX

• Oligoelementi: per litro di CLINIMIX

• Vitamine: per litro di CLINIMIX

I dati di stabilità in seguito a miscelazione di CLINIMIX con altre emulsioni lipidiche disponibili in commercio ed altri additivi o nutrienti sono disponibili su richiesta.

Se si osserva una leggera opalescenza, miscelare delicatamente in modo da ottenere una emulsione omogenea prima dell’infusione.

Le eventuali aggiunte devono essere effettuate in condizioni asettiche.

Le aggiunte devono essere fatte con una siringa o mediante un set di trasferimento.

• Aggiunta con una siringa o set di trasferimento con ago

  • Preparare il punto d’iniezione (il punto di accesso singolo, vedere Fig. 1).
  • Perforare la membrana e iniettare.
  • Miscelare la soluzione e gli additivi.

• Aggiunta mediante set di trasferimento munito di punta

  • Fare riferimento alle “Istruzioni per l’uso” del set di trasferimento per lipidi utilizzato.
  • Connettere la punta al sito di accesso ai lipidi (punto d’accesso più lungo).
• d. Preparazione per la somministrazione
• Appendere il contenitore.
• Rimuovere la protezione dal punto di somministrazione della sacca (vedere Fig. 1).
• Connettere saldamente il set di infusione al sito di somministrazione.
• Per uso singolo. Non conservare contenitori parzialmente usati e gettare tutta l’attrezzatura dopo l’uso. Non ricollegare sacche parzialmente usate. Non collegare in serie in modo da evitare l’embolia gassosa dovuta all’eventuale residuo di aria contenuta nella sacca primaria.
• e. Somministrazione

Per uso singolo.

Somministrare il prodotto solo dopo aver rotto la membrana di separazione tra i due compartimenti e dopo aver miscelato il contenuto dei due compartimenti.

Non riconnettere sacche parzialmente utilizzate.

Evitare la connessione in serie delle sacche per evitare fenomeni embolici eventualmente provocati dall’aria residua contenuta nella sacca primaria.

Dove possibile è consigliato l’utilizzo di un filtro finale durante la somministrazione di tutte le soluzioni per nutrizione parenterale.

Qualsiasi prodotto non utilizzato o materiale di scarto devono essere eliminati in accordo alla legislazione locale.

Quando impiegato in bambini di età inferiore a 2 anni, proteggere dall’esposizione alla luce fino al completamento della somministrazione. L’esposizione di Clinimix alla luce ambientale, specialmente dopo l’aggiunta di oligoelementi e/o vitamine, genera perossidi e altri prodotti di degradazione che possono essere ridotti con la protezione dall’esposizione alla luce (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 6.3).

Figura 1 Disegno della sacca

Figura 2 Premere o Arrotolare la sacca di Clinimix

G L U C O S I O

AA

Sito di iniezione

Sito di somministrazione

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

Baxter S.p.A.

Via del Serafico 89

00142 Roma

8. NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

CLINIMIX N9G20E soluzione per infusione - 8 sacche da 500 ml + 500 ml A.I.C. n 032167342

CLINIMIX N9G20E soluzione per infusione - 6 sacche da 750 ml + 750 ml A.I.C. n 032167429

CLINIMIX N9G20E soluzione per infusione - 4 sacche da 1000 ml + 1000 ml A.I.C. n. 032167266

CLINIMIX N9G20E soluzione per infusione - 1 sacca da 500 ml + 500 ml A.I.C. n 032167520

CLINIMIX N9G20E soluzione per infusione - 1 sacca da 750 ml + 750 ml A.I.C. n 032167532

CLINIMIX N9G20E soluzione per infusione - 1 sacca da 1000 ml + 1000 ml A.I.C. n. 032167544

9. DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

Data di prima Autorizzazione Aprile 1996

Data dell’ultimo rinnovo: Giugno 2010

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO :

Aprile 2021

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE

CLINIMIX N12G20, soluzione per infusione

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA

CLINIMIX N12G20 è confezionato in una sacca di plastica a doppio compartimento contenente rispettivamente una soluzione di aminoacidi senza elettroliti ed una soluzione di glucosio senza calcio.

La soluzione iniettabile di aminoacidi contiene 15 L-aminoacidi (di cui 8 essenziali) necessari per le sintesi proteiche.

Il profilo degli aminoacidi è il seguente:

• Aminoacidi essenziali/Aminoacidi totali = 41,3%
• Aminoacidi essenziali/Azoto totale = 2,83%
• Aminoacidi ramificati/Aminoacidi totali = 19%

La composizione quantitativa di CLINIMIX N12G20 è la seguente:

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere il paragrafo 6.1

Dopo miscelazione del contenuto dei due compartimenti, la composizione della miscela binaria, per tutti i formati disponibili per la sacca, è la seguente:

3. FORMA FARMACEUTICA

Soluzione per infusione.

Aspetto prima della ricostituzione: le soluzioni di aminoacidi e glucosio sono limpide e incolori o leggermente gialle.

4. INFORMAZIONI CLINICHE

4.1 Indicazioni terapeutiche

Nutrizione parenterale quando l’alimentazione orale od enterale è impossibile, insufficiente o controindicata.

Nei pazienti sottoposti a trattamento di nutrizione parenterale prolungata è possibile addizionare, quale fonte sia di calorie che di acidi grassi essenziali, una emulsione lipidica a CLINIMIX.

4.2 Posologia e modo di somministrazione

Posologia

Il dosaggio deve essere personalizzato in base al fabbisogno nutrizionale / di liquidi del paziente, al dispendio energetico, allo stato clinico, al peso corporeo e alla capacità di metabolizzare i costituenti di Clinimix, nonché di energia o proteine aggiuntive somministrate per via orale / enterale

Negli adulti, il fabbisogno varia da 0,16 g di azoto/kg/die (circa 1 g di aminoacidi/kg/die) a 0,32 g di azoto/kg/die (circa 2 g di aminoacidi/kg/die).

Nei bambini, il fabbisogno varia da a 0,16 g di azoto/kg/die (circa 1,0 g di aminoacidi/kg/die) a 0,40 g di azoto/kg/die (circa 2,5 g di aminoacidi/kg/die).

Negli adulti e nei pazienti dai 12 ai 18 anni di età il fabbisogno calorico varia da 25 kcal/kg/die a 40 kcal/kg/die, a seconda dello stato nutrizionale del paziente e del grado di catabolismo. I pazienti di età inferiore a 12 anni possono avere requisiti più elevati.

La dose massima giornaliera di ogni componente di CLINIMIX N12G20 (per esempio amminoacidi e glucosio) deve essere scelta in funzione dei fabbisogni nutrizionali individuali totali e della tolleranza del paziente.

La velocità massima di infusione è di 2,5 ml/kg/ora o da 150 ml/ora a 175 ml/ora (per un paziente che pesi da 60 kg a 70 kg). La dose massima giornaliera è di 40 ml/kg, per es. da 2400 ml a 2800 ml (per un paziente che pesi da 60 kg a 70 kg).

Popolazione pediatrica

Il dosaggio deve essere personalizzato in base al fabbisogno nutrizionale/di liquidi del paziente, al dispendio energetico, allo stato clinico, al peso corporeo e alla capacità di metabolizzare i costituenti di Clinimix, nonché all'energia o alle proteine aggiuntive somministrate per via orale/enterale. Inoltre, il fabbisogno giornaliero di liquidi, azoto ed energia diminuisce continuamente con l'età..

Possono esistere situazioni cliniche in cui i pazienti richiedono quantità di nutrienti che variano dalla composizione di Clinimix. In questa situazione, qualsiasi aggiustamento del volume (dose) deve tenere in considerazione l'effetto risultante che ciò avrà sul dosaggio di tutti gli altri componenti nutritivi di Clinimix. La velocità e il volume di infusione devono essere determinati dal medico consulente esperto in nutrizione parenterale pediatrica e fluidoterapia per via endovenosa.

Questo prodotto non contiene gli aminoacidi cisteina e taurina, considerati condizionatamente essenziali per neonati e lattanti.

Questo medicinale non è raccomandato per neonati pretermine e nati a termine e per bambini di età inferiore a 2 anni.

Per i bambini di età pari o superiore a 2 anni la cisteina e la taurina devono essere somministrate, se ritenuto necessario, dal medico consulente esperto in nutrizione parenterale pediatrica e fluidoterapia per via endovenosa

¹Valori massimi raccomandati dalle Linee Guida 2018 ESPGHAN/ESPEN

Modo di somministrazione

Solo per uso singolo.

Si raccomanda l’utilizzo immediato del contenuto dopo l’apertura della sacca e di non conservarlo per un’infusione successiva.

Somministrare il prodotto solo dopo l’apertura della membrana di separazione ed il miscelamento dei contenuti di entrambi i compartimenti.

Aspetto della soluzione dopo la miscelazione: soluzione limpida ed incolore o leggermente gialla. Per le istruzioni sulla preparazione e la manipolazione della soluzione vedere il paragrafo 6.6.

In caso di somministrazione periferica tenere in considerazione l’osmolarità della specifica soluzione per infusione. Le soluzioni o le miscele aventi una osmolarità superiore a 800 mOsm/l devono essere infuse in vena centrale (vedere anche il paragrafo 4.4).

Come indicato su base individuale, le vitamine e gli oligoelementi ed altri componenti (inclusi i lipidi) possono essere aggiunti al regime per prevenire carenze e complicazioni dello sviluppo (vedere il paragrafo 6.2).

La velocità di infusione deve essere aumentata gradualmente durante la prima ora.

La velocità di somministrazione deve essere scelta in accordo al dosaggio, alle caratteristiche della soluzione infusa, al volume totale assunto nelle 24 ore ed alla durata della infusione. Il tempo di infusione deve essere superiore alle 8 ore.

Per ridurre il rischio di ipoglicemia dopo l’interruzione, considerare una graduale diminuizione della velocità di flusso nell’ultima ora di somministrazione.

Quando impiegata in bambini di età inferiore a 2 anni, la soluzione (nelle sacche e nei set per la somministrazione) deve essere protetta dall’esposizione alla luce fino al completamento della somministrazione (vedere paragrafi 4.4, 6.3 e 6.6).

4.3 Controindicazioni

• Ipersensibilità nota ad uno dei principi attivi o degli eccipienti elencati nel paragrafo 6.1 od ai componenti del contenitore.
• Disturbi del metabolismo degli aminoacidi.
• Iperglicemia grave.
• Acidosi metabolica, iperlattatemia.

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’ impiego

AVVERTENZE

Con le formulazioni di CLINIMIX sono state segnalate reazioni di ipersensibilità all’infusione incluse ipotensione, ipertensione, cianosi periferica, tachicardia, dispnea, vomito, nausea, orticaria, eruzione cutanea, prurito, eritema, iperidrosi, piressia e brividi .

Anafilassi è stata segnalata con altri prodotti per nutrizione parenterale.

Prima di intraprendere una infusione endovenosa è necessario effettuare un monitoraggio clinico accurato. In caso di segnali o sintomi anormali, per es. ipersensibilità o reazione all’infusione, quest’ultima deve essere subito interrotta.

Le soluzioni contenenti glucosio devono essere usate con cautela, se proprio, in pazienti con allergia nota al granturco o suoi derivati.

Sono stati segnalati precipitati vascolari polmonari nei pazienti che ricevono nutrizione parenterale. In alcuni casi gli esiti sono stati fatali. Un’eccessiva aggiunta di calcio e fosfato aumenta il rischio di formazione di precipitati di fosfato di calcio. Sono stati segnalati precipitati in soluzione anche in assenza di sale fosfato. Sono stati segnalati precipitati anche lontano dal filtro in linea e una sospetta formazione di precipitato in vivo. Nei casi in cui si presentino segni di sofferenza polmonare, l’infusione deve essere interrotta e deve essere avviata una valutazione medica. In aggiunta all’ispezione della soluzione, anche il set e il catetere di infusione devono essere periodicamente controllati per la presenza di precipitati.

Infezione e sepsi possono presentarsi come risultato dell’utilizzo di cateteri endovenosi per la somministrazione delle formulazioni parenterali, manutenzione dei cateteri inadeguata o soluzioni contaminate. L’immunosoppressione ed altri fattori quali l’iperglicemia, la malnutrizione e/o il loro stato di malattia latente, possono predisporre i pazienti a complicazioni da infezione.

Un accurato controllo sintomatico e di laboratorio per febbre/brividi, leucocitosi, complicazioni tecniche riguardanti il dispositivo di accesso e il riscontro di iperglicemia possono aiutare a riconoscere precocemente le infezioni.

La comparsa di complicazioni settiche può essere ridotta aumentando l'attenzione ad adottare tecniche asettiche nel posizionamento e nella manutenzione del catetere e nella preparazione della formula nutritiva.

La rialimentazione di pazienti gravemente sottonutriti può provocare la sindrome da rialimentazione, che è caratterizzata dallo spostamento intracellulare di potassio, fosforo e magnesio quando il paziente entra in fase anabolica. Possono svilupparsi anche carenza di tiamina e ritenzione di liquidi. Un monitoraggio attento e un aumento lento dell'assunzione di nutrienti, oltre a evitare una sovralimentazione, possono prevenire queste complicazioni.

Le soluzioni ipertoniche se infuse in vena periferica possono causare irritazione venosa. La scelta di una somministrazione per vena periferica o centrale dipende dalla osmolarità finale della miscela da infondere. Il limite di osmolarità generalmente accettato per una somministrazione in vena periferica è di 800 mOsm/l ma può variare considerevolmente in funzione dell’età, delle condizioni generali del soggetto e delle caratteristiche delle vene periferiche.

Non collegare sacche in serie per evitare l'embolia gassosa dovuta all'eventuale residuo di aria contenuto nella sacca primaria.

PRECAUZIONI

Prima di iniziare l’infusione, devono essere corretti gravi disordini dell’equilibrio idro-elettrolitico, gravi stati di sovraccarico di fluidi e gravi disordini metabolici.

Possono verificarsi complicazioni metaboliche se l'assunzione di nutrienti non viene adattata alle esigenze del paziente o se il valore metabolico di un dato componente della dieta non viene valutato accuratamente. Effetti metabolici indesiderati possono derivare dalla somministrazione di nutrienti insufficienti o eccessivi o dalla composizione di una miscela inadatta alle esigenze di un paziente particolare.

Per un corretto monitoraggio in fase di somministrazione sono necessarie valutazioni cliniche ed esami di laboratorio frequenti. Questi devono includere lo ionogramma ed i test di funzionalità epatica e renale.

I fabbisogni di elettroliti in pazienti trattati con le soluzioni devono essere accuratamente determinati e monitorati, specialmente per quanto riguarda le soluzioni prive di elettroliti. CLINIMIX senza elettroliti non deve essere utilizzato in caso di ipokaliemia e iponatremia.

L’intolleranza al glucosio è una complicazione metabolica comune nei pazienti gravemente depleti. A seguito dell’infusione dei prodotti possono insorgere iperglicemia, glicosuria e sindrome iperosmolare. Il livello di glucosio nel sangue e nelle urine deve essere monitorato di routine e, per i pazienti diabetici, il dosaggio dell’insulina, se necessario, deve essere conseguentemente adattato.

Utilizzare con prudenza in pazienti con insufficienza renale, in particolare in presenza di iperkaliemia, a causa del rischio di sviluppo o aggravamento dell'acidosi metabolica e dell'iperazotemia, se non viene eseguita la rimozione extrarenale delle scorie. In questi pazienti si deve tenere sotto stretto controllo lo stato dei fluidi e degli elettroliti. In caso di insufficienza renale grave devono essere preferite soluzioni aminoacidiche adeguatamente formulate.

Utilizzare CLINIMIX con prudenza in pazienti con insufficienza surrenale.

Evitare sovraccarichi circolatori in particolare in pazienti con edema polmonare, insufficienza e/o scompenso cardiaco. Lo stato dei fluidi deve essere strettamente controllato.

In pazienti con malattia epatica preesistente o con insufficienza epatica, oltre ai test di funzionalità epatica di routine, devono essere controllati eventuali sintomi di iperammoniemia.

E’ noto che disordini epatobiliari inclusi colestasi, steatosi epatica, fibrosi e cirrosi che potenzialmente portano all’insufficienza epatica, come pure la colicistite, la colelitiasi, possono svilupparsi in alcuni pazienti in nutrizione parenterale. Si ritiene che l’eziologia di questi disordini sia dovuta a più fattori e che possa differire tra pazienti.

Pazienti che mostrano parametri di laboratorio anormali o altri segni di disordini epatobiliari devono essere subito indirizzati ad un medico specializzato in disfunzioni epatiche che possa identificare i fattori scatenanti e contribuenti, oltre ad individuare possibili interventi terapeutici e di profilassi.

Un aumento dell’ammoniaca nel sangue ed iperammoniemia possono verificarsi in pazienti che ricevono soluzioni amminoacidiche. In alcuni pazienti questo può significare la presenza di un disordine congenito del metabolismo aminoacidico (vedere il paragrafo 4.3) o insufficienza epatica.

L’ammoniaca nel sangue deve essere misurata frequentemente nei neonati e nei bambini per rilevare iperammoniemia, che potrebbe significare la presenza di una anomalia congenita del metabolismo aminoacidico.

A seconda dell’eziologia e dell’entità dell’iperammoniemia potrebbe essere richiesto un intervento immediato.

Un’infusione troppo rapida di amminoacidi può causare nausea, vomito e brividi. In caso di insorgenza di questi sintomi, interrompere immediatamente l’infusione.

In generale scegliere con cautela la dose per i pazienti anziani, in modo da tenere in considerazione la maggiore frequenza della diminuzione della funzionalità epatica, renale o cardiaca e la presenza di malattie concomitanti o di altre terapie farmacologiche.

Popolazione pediatrica

Questo medicinale non è raccomandato per neonati pretermine e nati a termine e per bambini di età inferiore a 2 anni.

• Non sono stati effettuati studi sulla popolazione pediatrica.
• Vedere sopra circa il monitoraggio della iperammoniemia nei pazienti pediatrici.

L’esposizione alla luce delle soluzioni per nutrizione parenterale endovenosa, specialmente dopo l’aggiunta di oligoelementi e/o vitamine, può causare la generazione di perossidi e altri prodotti di degradazione. Quando impiegato in bambini di età inferiore a 2 anni, Clinimix deve essere protetto dalla luce ambientale fino al completamento della somministrazione (vedere paragrafi 4.2, 6.3 e 6.6).

4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

Non sono stati condotti studi sulle interazioni.

4.6 Fertilità, gravidanza ed allattamento

La sicurezza d’impiego di CLINIMIX nella fertilità, in gravidanza e in allattamento non è stata accertata per la mancanza di studi clinici. Il medico prescrittore deve valutare il rapporto rischio/beneficio per somministrare CLINIMIX durante la gravidanza o l’allattamento.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

4.8 Effetti indesiderati

Potenziali effetti indesiderati si possono verificare come risultato di un utilizzo non appropriato, per esempio sovradosaggio o eccessiva velocità di infusione (vedere i paragrafi 4.4 e 4.9).

Reazioni Avverse post-marketing

Le seguenti reazioni avverse sono state segnalate con le formulazioni di CLINIMIX nella fase di post-marketing, elencate con Classificazione Organo-Sistemica (SOC) MedDRA e con Termini Preferiti.

^a: La freque nza viene definita come molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100 - < 1/10); non comune (≥1/1.000 - < 1/100); raro (≥ 1/10.000 - <1/1.000); molto raro (< 1/10.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

*Include le seguenti manifestazioni: Ipotensione, Ipertensione, Cianosi periferica, Tachicardia, Dispnea, Vomito, Nausea, Orticaria, eruzione cutanea, Prurito, Eritema, Iperidrosi, Piressia, Brividi

Reazioni di classe

Altre Reazioni avverse riportate con la nutrizione parenterale includono:

• Anafilassi.
• Precipitati vascolari polmonari.
• Iperglicemia, Iperammoniemia, Azotemia.
• Insufficienza epatica, Cirrosi epatica, Fibrosi epatica, Colestasi, Steatosi epatica, Aumento della bilirubina nel sangue, Aumento degli enzimi epatici.
• Colecistiti, Colelitiasi.

• Tromboflebiti nel sito di iniezione, irritazione venosa (flebiti nel sito di iniezione, dolore, eritema, calore, rigonfiamento, indurimento).

L’intolleranza al glucosio è una comune complicazione metabolica in pazienti seriamente depleti. Con l’infusione del prodotto possono verificarsi iperglicemia glicosuria e sindrome iperosmolare.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazioneall’indirizzo:

https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse

4.9 Sovradosaggio

In caso di somministrazione inappropriata (sovradosaggio e/o velocità di infusione maggiore rispetto a quella raccomandata), si possono manifestare ipervolemia, disturbi elettrolitici o acidosi che possono portare a conseguenze gravi o fatali. In tali casi interrompere immediatamente l’infusione. Se appropriato dal punto di vista medico, possono essere indicati ulteriori interventi.

Con una eccessiva infusione di glucosio possono insorgere iperglicemia, glicosuria e sindrome iperosmolare.

Una infusione troppo rapida di aminoacidi può causare nausea, vomito e brividi. In tali casi interrompere immediatamente l’infusione (vedere il paragrafo 4.4).

In casi gravi possono essere necessari emodialisi, emofiltrazione o emodiafiltrazione.

Non esiste un antidoto specifico per il sovradosaggio. Le procedure di emergenza devono includere misure correttive appropriate con particolare attenzione al sistema respiratorio e cardiovascolare.

5 PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE

5.1 Proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: Soluzioni per nutrizione parenterale/miscele.

Codice ATC: B05BA10

CLINIMIX, soluzione per infusione, in quanto liquido per nutrizione endovenosa parenterale, fornisce il supporto nutrizionale necessario al mantenimento del complesso equilibrio azoto-energia che può essere alterato da deplezioni nutrizionali e traumi.

Le soluzioni di CLINIMIX forniscono una fonte di azoto in forma biologicamente disponibile (L-aminoacidi), i carboidrati (come glucosio) e gli elettroliti.

5.2 Proprietà farmacocinetiche

Gli aminoacidi, gli elettroliti ed il glucosio di CLINIMIX vengono distribuiti, metabolizzati ed escreti allo stesso modo delle singole soluzioni endovenose di aminoacidi, elettroliti e glucosio infuse separatamente.

5.3 Dati preclinici di sicurezza

Non sono stati eseguiti studi preclinici con CLINIMIX.

Gli studi preclinici eseguiti utilizzando le soluzioni di aminoacidi e glucosio contenute in CLINIMIX alle diverse composizioni qualitative e concentrazioni non hanno rivelato, tuttavia, tossicità specifica.

6 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

6.1 Elenco degli eccipienti

Soluzione di aminoacidi: Acido acetico (per l’aggiustamento del pH)

Acqua per preparazioni iniettabili

Soluzione di glucosio: Acido cloridrico (per l’aggiustamento del pH)

Acqua per preparazioni iniettabili

6.2 Incompatibilità

Eventuali integrazioni possono essere incompatibili, fare riferimento al produttore per maggiori dettagli. Se le integrazioni si rendono necessarie, la compatibilità e la stabilità delle miscele finali devono essere controllate.

Non somministrare la soluzione prima, dopo o contemporaneamente ad una emotrasfusione utilizzando la stessa linea, al fine di evitare possibili fenomeni di pseudoagglutinazione.

6.3 Periodo di validità

• Per la sacca a doppio comparto protetta dall’involucro esterno, il periodo di validità è di 2 anni.
• E’ stata dimostrata una stabilità chimica e fisica una volta rotta la membrana di separazione, di 7 giorni a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C seguita da 48 ore a temperatura inferiore a 25°C.
• Una volta effettuate le miscelazioni, da un punto di vista microbiologico, la miscela deve essere utilizzata immediatamente. Se non utilizzata immediatamente, i tempi e le condizioni di conservazione prima dell’uso sono sotto la responsabilità dell’utilizzatore e non dovrebbero eccedere le 24 ore tra 2 e 8 °C, a meno che le miscelazioni non siano state effettuate in area controllata ed in condizioni asettiche. Se in circostanze eccezionali sono richiesti tempi di conservazione più lunghi, si può contattare il produttore dato che sono disponibili informazioni relative alla stabilità chimica e fisica per 7 giorni dalla miscelazione a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C seguita da 48 ore a temperatura inferiore a 25°C per i prodotti elencati nel paragrafo 6.6.c.
• Quando impiegata in bambini di età inferiore a 2 anni, la soluzione (nelle sacche e nei set per la somministrazione) deve essere protetta dall’esposizione alla luce fino al completamento della somministrazione (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 6.6).

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione

Non congelare.

Per le condizioni di conservazione del medicinale, vedere il paragrafo 6.3.

Mantenere il contenitore nella scatola di cartone per proteggere il medicinale dalla luce.

6.5 Natura e contenuto del contenitore

CLINIMIX N12G20 è confezionato in una sacca di plastica a doppio compartimento contenente rispettivamente una soluzione di aminoacidi senza elettroliti ed una soluzione di glucosio senza calcio.

Il contenitore è una sacca di plastica multistrato a doppio compartimento realizzata con i seguenti materiali (dall'esterno all'interno): PCCE / EVA e acido maleico / EVA / PE-PP copo e SEBS protetta da un involucro esterno impermeabile all’ossigeno.

L’involucro esterno consiste in un laminato plastico trasparente e contiene un sacchetto barriera per l’ossigeno. Il sacchetto deve essere gettato dopo la rimozione dell’involucro esterno. La plastica multistrato è compatibile con i lipidi.

I due compartimenti sono separati tra loro per mezzo di una membrana a rottura(vedere Figura 1) . Al momento della somministrazione del prodotto, il contenuto di entrambi i compartimenti viene miscelato mediante rottura della membrana che si effettua con una operazione di pressione o di arrotolamento sui compartimenti della sacca.

Sono disponibili tre diversi formati:

1 litro Confezione: 8 sacche

1 sacca

1,5 litri Confezione: 6 sacche

1 sacca

2 litri Confezione: 4 sacche

1 sacca

I volumi dei compartimenti sono i seguenti:

E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione

Avvertenza: Somministrare il prodotto solo dopo l’apertura della membrane di separazione ed il miscelamento del contenuto di entambi i compartimenti.

L’attivazione di CLINIMIX può essere effettuata sia con l’involucro esterno che dopo la sua rimozione.

• a. Apertura dell’involucro esterno
• Sfilare l’involucro di rivestimento utilizzando le incisioni laterali.
• Usare solo se la soluzione è limpida, incolore o leggermente gialla ed il confezionamento integro.
• b. Miscelazione delle soluzioni
• Assicurarsi che il prodotto sia a temperatura ambiente.
• Impugnare saldamente la sacca ai lati della parte superiore.
• Premere o arrotolare per attivare (vedere Fig. 2).
• Miscelare il contenuto 2 o 3 volte.
• Aspetto della soluzione dopo la miscelazione: soluzione limpida, incolore o leggermente gialla.
• c. Aggiunte a CLINIMIX (vedere anche il paragrafo 6.2)

Per fare un’aggiunta:

• Devono essere rispettate condizioni asettiche.
• Assicurarsi della stabilità e compatibilità degli additivi.
• Attivare i compartimenti della sacca prima di fare le aggiunte.
• Preparare il sito di iniezione della sacca.
• Perforare il punto di iniezione e iniettare le aggiunte utilizzando un ago per iniezione od un dispositivo per ricostituzione.
• Miscelare il contenuto della sacca e gli additivi attentamente.
• Ispezionare la soluzione finale per colore e presenza di particelle.
• Controllare la sacca per eventuali perdite.
• Assicurarsi che sia seguita una corretta conservazione degli additivi.

Come per tutti i prodotti per uso parenterale, in caso di integrazione occorre valutare la compatibilità. Qualsiasi integrazione deve essere effettuata accuratamente ed in condizioni strettamente asettiche.

Attenzione: L’aggiunta può essere effettuata solo dopo aver rotto la membrana di separazione (dopo che le soluzioni sono state miscelate) per tutti gli additivi.

CLINIMIX può essere addizionato con:

• Emulsioni lipidiche (per esempio ClinOleic) in un quantitativo da 50 a 250 ml per litro di CLINIMIX

• Elettroliti: per litro di CLINIMIX

• Oligoelementi: per litro di CLINIMIX

• Vitamine: per litro di CLINIMIX

I dati di stabilità in seguito a miscelazione di CLINIMIX con altre emulsioni lipidiche disponibili in commercio ed altri additivi o nutrienti sono disponibili su richiesta.

Se si osserva una leggera opalescenza, miscelare delicatamente in modo da ottenere una emulsione omogenea prima dell’infusione.

Le eventuali aggiunte devono essere effettuate in condizioni asettiche.

Le aggiunte devono essere fatte con una siringa o mediante un set di trasferimento.

• Aggiunta con una siringa o set di trasferimento con ago

  • Preparare il punto d’iniezione (il punto di accesso singolo, vedere Fig. 1).
  • Perforare la membrana e iniettare.
  • Miscelare la soluzione e gli additivi.

• Aggiunta mediante set di trasferimento munito di punta

  • Fare riferimento alle “Istruzioni per l’uso” del set di trasferimento per lipidi utilizzato.
  • Connettere la punta al sito di accesso ai lipidi (punto d’accesso più lungo).
• d. Preparazione per la somministrazione
• Appendere il contenitore.
• Rimuovere la protezione dal punto di somministrazione della sacca (vedere Fig1).
• Connettere saldamente il set di infusione al sito di somministrazione.
• Per uso singolo. Non conservare contenitori parzialmente usati e gettare tutta l’attrezzatura dopo l’uso. Non ricollegare sacche parzialmente usate. Non collegare in serie in modo da evitare l’embolia gassosa dovuta all’eventuale residuo di aria contenuta nella sacca primaria.
• e. Somministrazione

Per uso singolo.

Somministrare il prodotto solo dopo aver rotto la membrana di separazione tra i due compartimenti e dopo aver miscelato il contenuto dei due compartimenti.

Non riconnettere sacche parzialmente utilizzate.

Evitare la connessione in serie delle sacche per evitare fenomeni embolici eventualmente provocati dall’aria residua contenuta nella sacca primaria.

Dove possibile è consigliato l’utilizzo di un filtro finale durante la somministrazione di tutte le soluzioni per nutrizione parenterale.

Qualsiasi prodotto non utilizzato o materiale di scarto devono essere eliminati in accordo alla legislazione locale.

Quando impiegato in bambini di età inferiore a 2 anni, proteggere dall’esposizione alla luce fino al completamento della somministrazione. L’esposizione di Clinimix alla luce ambientale, specialmente dopo l’aggiunta di oligoelementi e/o vitamine, genera perossidi e altri prodotti di degradazione che possono essere ridotti con la protezione dall’esposizione alla luce (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 6.3).

Figura 1 Disegno della sacca

Figura 2 Premere o Arrotolare la sacca di Clinimix

G L U C O S I O

AA

Sito di iniezione

Sito di somministrazione

7 TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

Baxter S.p.A.

Via del Serafico 89 00142 Roma

8 NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

CLINIMIX N12G20 soluzione per infusione - 8 sacche da 500 ml + 500 ml A.I.C. n. 032167355

CLINIMIX N12G20 soluzione per infusione - 6 sacche da 750 ml + 750 ml A.I.C. n. 032167431

CLINIMIX N12G20 soluzione per infusione - 4 sacche da 1000 ml + 1000 ml A.I.C. n. 032167278

CLINIMIX N12G20 soluzione per infusione - 1 sacca da 500 ml + 500 ml A.I.C. n. 032167645

CLINIMIX N12G20 soluzione per infusione - 1 sacca da 750 ml + 750 ml A.I.C. n. 032167658

CLINIMIX N12G20 soluzione per infusione - 1 sacca da 1000 ml + 1000 ml A.I.C. n. 032167660

9 DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

Data di prima Autorizzazione Aprile 1996

Data dell’ultimo rinnovo: Giugno 2010

10 DATA DI REVISIONE DEL TESTO

Aprile 2021

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE

CLINIMIX N12G20E, soluzione per infusione

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA

CLINIMIX N12G20E è confezionato in una sacca di plastica a doppio compartimento contenente rispettivamente una soluzione di aminoacidi con elettroliti ed una soluzione di glucosio con calcio.

La soluzione iniettabile di aminoacidi contiene 15 L-aminoacidi (di cui 8 essenziali) necessari per le sintesi proteiche.

Il profilo degli aminoacidi è il seguente:

• Aminoacidi essenziali/Aminoacidi totali = 41,3%
• Aminoacidi essenziali/Azoto totale = 2,83%
• Aminoacidi ramificati/Aminoacidi totali = 19%

La composizione quantitativa di CLINIMIX N12G20E è la seguente:

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere il paragrafo 6.1

Dopo miscelazione del contenuto dei due compartimenti, la composizione della miscela binaria, per tutti i formati disponibili per la sacca, è la seguente:

3. FORMA FARMACEUTICA

Soluzione per infusione.

Aspetto prima della ricostituzione: le soluzioni di aminoacidi e glucosio sono limpide e incolori o leggermente gialle.

4. INFORMAZIONI CLINICHE

4.1 Indicazioni terapeutiche

Nutrizione parenterale quando l’alimentazione orale od enterale è impossibile, insufficiente o controindicata.

Nei pazienti sottoposti a trattamento di nutrizione parenterale prolungata è possibile addizionare, quale fonte sia di calorie che di acidi grassi essenziali, una emulsione lipidica a CLINIMIX.

4.2 Posologia e modo di somministrazione

Posologia

Il dosaggio deve essere personalizzato in base al fabbisogno nutrizionale / di liquidi del paziente, al dispendio energetico, allo stato clinico, al peso corporeo e alla capacità di metabolizzare i costituenti di Clinimix, nonché di energia o proteine aggiuntive somministrate per via orale / enterale. Negli adulti, il fabbisogno varia da 0,16 g di azoto/kg/die (circa 1 g di aminoacidi/kg/die) a 0,32 g di azoto/kg/die (circa 2 g di aminoacidi/kg/die).

Nei bambini, il fabbisogno varia da a 0,16 g di azoto/kg/die (circa 1,0 g di aminoacidi/kg/die) a 0,40 g di azoto/kg/die (circa 2,5 g di aminoacidi/kg/die).

Negli adulti e nei pazienti dai 12 ai 18 anni di età il fabbisogno calorico varia da 25 kcal/kg/die a 40 kcal/kg/die, a seconda dello stato nutrizionale del paziente e del grado di catabolismo. I pazienti di età inferiore a 12 anni possono avere requisiti più elevati.

La dose massima giornaliera di ogni componente di CLINIMIX N12G20E (per esempio amminoacidi e glucosio) deve essere scelta in funzione dei fabbisogni nutrizionali individuali totali e della tolleranza del paziente.

La velocità massima di infusione è di 2,5 ml/kg/ora o da 150 ml/ora a 175 ml/ora (per un paziente che pesi da 60 kg a 70 kg). La dose massima giornaliera è di 40 ml/kg, per es. da 2400 ml a 2800 ml (per un paziente che pesi da 60 kg a 70 kg).

Popolazione pediatrica

Il dosaggio deve essere personalizzato in base al fabbisogno nutrizionale/di liquidi del paziente, al dispendio energetico, allo stato clinico, al peso corporeo e alla capacità di metabolizzare i costituenti di Clinimix, nonché all'energia o alle proteine aggiuntive somministrate per via orale/enterale. Inoltre, il fabbisogno giornaliero di liquidi, azoto ed energia diminuisce continuamente con l'età..

Possono esistere situazioni cliniche in cui i pazienti richiedono quantità di nutrienti che variano dalla composizione di Clinimix. In questa situazione, qualsiasi aggiustamento del volume (dose) deve tenere in considerazione l'effetto risultante che ciò avrà sul dosaggio di tutti gli altri componenti nutritivi di Clinimix. La velocità e il volume di infusione devono essere determinati dal medico consulente esperto in nutrizione parenterale pediatrica e fluidoterapia per via endovenosa.

Questo prodotto non contiene gli aminoacidi cisteina e taurina, considerati condizionatamente essenziali per neonati e lattanti.

Questo medicinale non è raccomandato per neonati pretermine e nati a termine e per bambini di età inferiore a 2 anni.

Per i bambini di età pari o superiore a 2 anni la cisteina e la taurina devono essere somministrate, se ritenuto necessario, dal medico consulente esperto in nutrizione parenterale pediatrica e fluidoterapia per via endovenosa

¹Valori massimi raccomandati dalle Linee Guida 2018 ESPGHAN/ESPEN

Modo di somministrazione

Solo per uso singolo.

Si raccomanda l’utilizzo immediato del contenuto dopo l’apertura della sacca e di non conservarlo per un’infusione successiva.

Somministrare il prodotto solo dopo l’apertura della membrana di separazione ed il miscelamento dei contenuti di entrambi i compartimenti.

Aspetto della soluzione dopo la miscelazione: soluzione limpida ed incolore o leggermente gialla. Per le istruzioni sulla preparazione e la manipolazione della soluzione vedere il paragrafo 6.6.

In caso di somministrazione periferica tenere in considerazione l’osmolarità della specifica soluzione per infusione. Le soluzioni o le miscele aventi una osmolarità superiore a 800 mOsm/l devono essere infuse in vena centrale (vedere anche il paragrafo 4.4).

Come indicato su base individuale, le vitamine e gli oligoelementi ed altri componenti (inclusi i lipidi) possono essere aggiunti al regime per prevenire carenze e complicazioni dello sviluppo (vedere il paragrafo 6.2).

La velocità di infusione deve essere aumentata gradualmente durante la prima ora.

La velocità di somministrazione deve essere scelta in accordo al dosaggio, alle caratteristiche della soluzione infusa, al volume totale assunto nelle 24 ore ed alla durata della infusione. Il tempo di infusione deve essere superiore alle 8 ore.

Per ridurre il rischio di ipoglicemia dopo l’interruzione, considerare una graduale diminuizione della velocità di flusso nell’ultima ora di somministrazione.

Quando impiegata in bambini di età inferiore a 2 anni, la soluzione (nelle sacche e nei set per la somministrazione) deve essere protetta dall’esposizione alla luce fino al completamento della somministrazione (vedere paragrafi 4.4, 6.3 e 6.6).

4.3 Controindicazioni

• Ipersensibilità nota ad uno dei principi attivi o degli eccipienti elencati nel paragrafo 6.1 od ai componenti del contenitore.
• Disturbi del metabolismo degli aminoacidi.
• Iperglicemia grave.
• Acidosi metabolica, iperlattatemia.
• CLINIMIX con elettroliti (CLINIMIX N12G20E) non deve essere somministrato a pazienti con iperkaliemia e ipernatremia ed in pazienti con concentrazioni patologiche nel plasma di magnesio, calcio e/o fosforo.
• Come per altre soluzioni per infusione contenenti calcio, il trattamento concomitante con ceftriaxone e CLINIMIX N12G20E è controindicato nei neonati (≤28 giorni di età), anche in caso di infusione con linee separate (vi è il rischio di precipitazione fatale del sale di calcio ceftriaxone nel flusso sanguigno del neonato). Vedere i paragrafi 4.5 e 6.2 sulla co-somministrazione nei pazienti anziani.

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’ impiego

AVVERTENZE

Con le formulazioni di CLINIMIX sono state segnalate reazioni di ipersensibilità all’infusione incluse ipotensione, ipertensione, cianosi periferica, tachicardia, dispnea, vomito, nausea, orticaria, eruzione cutanea, prurito, eritema, iperidrosi, piressia e brividi .

Anafilassi è stata segnalata con altri prodotti per nutrizione parenterale.

Prima di intraprendere una infusione endovenosa è necessario effettuare un monitoraggio clinico accurato. In caso di segnali o sintomi anormali, per es. ipersensibilità o reazione all’infusione, quest’ultima deve essere subito interrotta.

Le soluzioni contenenti glucosio devono essere usate con cautela, se proprio, in pazienti con allergia nota al granturco o suoi derivati.

Sono stati segnalati precipitati vascolari polmonari nei pazienti che ricevono nutrizione parenterale. In alcuni casi gli esiti sono stati fatali. Un’eccessiva aggiunta di calcio e fosfato aumenta il rischio di formazione di precipitati di fosfato di calcio. Sono stati segnalati precipitati in soluzione anche in assenza di sale fosfato. Sono stati segnalati precipitati anche lontano dal filtro in linea e una sospetta formazione di precipitato in vivo. Nei casi in cui si presentino segni di sofferenza polmonare, l’infusione deve essere interrotta e deve essere avviata una valutazione medica. In aggiunta all’ispezione della soluzione, anche il set e il catetere di infusione devono essere periodicamente controllati per la presenza di precipitati.

In pazienti di età superore ai 28 giorni (adulti inclusi) il ceftriaxone non deve essere somministrato simultaneamente a soluzioni endovenose contenenti calcio incluso CLINIMIX N12G20E attraverso la stessa linea di infusione (es. attraverso un connettore ad Y).

Se si usa la stessa linea di infusione per la somministrazione sequenziale, la linea deve essere lavata accuratamente con un liquido compatibile tra le infusioni

Infezione e sepsi possono presentarsi come risultato dell’utilizzo di cateteri endovenosi per la somministrazione delle formulazioni parenterali, manutenzione dei cateteri inadeguata o soluzioni contaminate. L’immunosoppressione ed altri fattori quali l’iperglicemia, la malnutrizione e/o il loro stato di malattia latente, possono predisporre i pazienti a complicazioni da infezione.

Un accurato controllo sintomatico e di laboratorio per febbre/brividi, leucocitosi, complicazioni tecniche riguardanti il dispositivo di accesso e il riscontro di iperglicemia possono aiutare a riconoscere precocemente le infezioni.

La comparsa di complicazioni settiche può essere ridotta aumentando l'attenzione ad adottare tecniche asettiche nel posizionamento e nella manutenzione del catetere e nella preparazione della formula nutritiva.

La rialimentazione di pazienti gravemente sottonutriti può provocare la sindrome da rialimentazione, che è caratterizzata dallo spostamento intracellulare di potassio, fosforo e magnesio quando il paziente entra in fase anabolica. Possono svilupparsi anche carenza di tiamina e ritenzione di liquidi. Un monitoraggio attento e un aumento lento dell'assunzione di nutrienti, oltre a evitare una sovralimentazione, possono prevenire queste complicazioni.

Le soluzioni ipertoniche se infuse in vena periferica possono causare irritazione venosa. La scelta di una somministrazione per vena periferica o centrale dipende dalla osmolarità finale della miscela da infondere. Il limite di osmolarità generalmente accettato per una somministrazione in vena periferica è di 800 mOsm/l ma può variare considerevolmente in funzione dell’età, delle condizioni generali del soggetto e delle caratteristiche delle vene periferiche.

Non collegare sacche in serie per evitare l'embolia gassosa dovuta all'eventuale residuo di aria contenuto nella sacca primaria.

PRECAUZIONI

Prima di iniziare l’infusione, devono essere corretti gravi disordini dell’equilibrio idro-elettrolitico, gravi stati di sovraccarico di fluidi e gravi disordini metabolici.

Possono verificarsi complicazioni metaboliche se l'assunzione di nutrienti non viene adattata alle esigenze del paziente o se il valore metabolico di un dato componente della dieta non viene valutato accuratamente. Effetti metabolici indesiderati possono derivare dalla somministrazione di nutrienti insufficienti o eccessivi o dalla composizione di una miscela inadatta alle esigenze di un paziente particolare.

Per un corretto monitoraggio in fase di somministrazione sono necessarie valutazioni cliniche ed esami di laboratorio frequenti. Questi devono includere lo ionogramma ed i test di funzionalità epatica e renale.

I fabbisogni di elettroliti in pazienti trattati con le soluzioni devono essere accuratamente determinati e monitorati, specialmente per quanto riguarda le soluzioni prive di elettroliti. CLINIMIX senza elettroliti non deve essere utilizzato in caso di ipokaliemia e iponatremia.

L’intolleranza al glucosio è una complicazione metabolica comune nei pazienti gravemente depleti. A seguito dell’infusione dei prodotti possono insorgere iperglicemia, glicosuria e sindrome iperosmolare. Il livello di glucosio nel sangue e nelle urine deve essere monitorato di routine e, per i pazienti diabetici, il dosaggio dell’insulina, se necessario, deve essere conseguentemente adattato.

Utilizzare con prudenza in pazienti con insufficienza renale, in particolare in presenza di iperkaliemia, a causa del rischio di sviluppo o aggravamento dell'acidosi metabolica e dell'iperazotemia, se non viene eseguita la rimozione extrarenale delle scorie. In questi pazienti si deve tenere sotto stretto controllo lo stato dei fluidi e degli elettroliti. In caso di insufficienza renale grave devono essere preferite soluzioni aminoacidiche adeguatamente formulate.

Utilizzare CLINIMIX con prudenza in pazienti con insufficienza surrenale.

Evitare sovraccarichi circolatori in particolare in pazienti con edema polmonare insufficienza e/o scompenso cardiaco. Lo stato dei fluidi deve essere strettamente controllato.

In pazienti con malattia epatica preesistente o con insufficienza epatica, oltre ai test di funzionalità epatica di routine, devono essere controllati eventuali sintomi di iperammoniemia.

E’ noto che disordini epatobiliari inclusi colestasi, steatosi epatica, fibrosi e cirrosi che potenzialmente portano all’insufficienza epatica, come pure la colicistite, la colelitiasi, possono svilupparsi in alcuni pazienti in nutrizione parenterale. Si ritiene che l’eziologia di questi disordini sia dovuta a più fattori e che possa differire tra pazienti. Pazienti che mostrano parametri di laboratorio anormali o altri segni di disordini epatobiliari devono essere subito indirizzati ad un medico specializzato in disfunzioni epatiche che possa identificare i fattori scatenanti e contribuenti, oltre ad individuare possibili interventi terapeutici e di profilassi.

Un aumento dell’ammoniaca nel sangue ed iperammoniemia possono verificarsi in pazienti che ricevono soluzioni amminoacidiche. In alcuni pazienti questo può significare la presenza di un disordine congenito del metabolismo aminoacidico (vedere il paragrafo 4.3) o insufficienza epatica.

L’ammoniaca nel sangue deve essere misurata frequentemente nei neonati e nei bambini per rilevare iperammoniemia, che potrebbe significare la presenza di una anomalia congenita del metabolismo aminoacidico.

A seconda dell’eziologia e dell’entità dell’iperammoniemia potrebbe essere richiesto un intervento immediato.

Un’infusione troppo rapida di amminoacidi può causare nausea, vomito e brividi. In caso di insorgenza di questi sintomi, interrompere immediatamente l’infusione.

In generale scegliere con cautela la dose per i pazienti anziani, in modo da tenere in considerazione la maggiore frequenza della diminuzione della funzionalità epatica, renale o cardiaca e la presenza di malattie concomitanti o di altre terapie farmacologiche.

Popolazione pediatrica

Questo medicinale non è raccomandato per neonati pretermine e nati a termine e per bambini di età inferiore a 2 anni.

• Non sono stati effettuati studi sulla popolazione pediatrica.
• Vedere sopra circa il monitoraggio della iperammoniemia nei pazienti pediatrici.

L’esposizione alla luce delle soluzioni per nutrizione parenterale endovenosa, specialmente dopo l’aggiunta di oligoelementi e/o vitamine, può causare la generazione di perossidi e altri prodotti di degradazione. Quando impiegato in bambini di età inferiore a 2 anni, Clinimix deve essere protetto dalla luce ambientale fino al completamento della somministrazione (vedere paragrafi 4.2, 6.3 e 6.6).

4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

Non sono stati condotti studi sulle interazioni.

Come per altre soluzioni per infusione contenenti calcio, il trattamento concomitante di ceftriaxone e CLINIMIX N12G20E è controindicato nei neonati (≤28 giorni di età), anche in caso di infusione con linee separate (vi è il rischio di precipitazione fatale del sale di calcio ceftriaxone nel flusso sanguigno del neonato) (vedere il paragrafo 4.3).

In pazienti con età superiore ai 28 giorni (inclusi gli adulti) ceftriaxone non deve essere somministrato simultaneamente per via endovenosa con soluzioni contenenti calcio, incluso CLINIMIX N12G20E tramite la stessa linea di infusione.

Se viene utilizzata la stessa linea di infusione per somministrazioni susseguenti, la linea deve essere lavata internamente con un fluido compatibile tra le infusioni (vedere paragrafo 4.4).

A causa del suo contenuto di potassio, CLINIMIX N12G20E deve essere somministrato con cautela in pazienti trattati con agenti o prodotti che possono causare iperkaliemia o aumentare il rischio di iperkaliemia, come i diuretici risparmiatori di potassio (amiloride, spironolattone, triamterene), con gli ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II, o gli immunosoppressori tacrolimo e ciclosporine.

4.6 Fertilità, gravidanza ed allattamento

La sicurezza d’impiego di CLINIMIX nella fertilità, in gravidanza e in allattamento non è stata accertata per la mancanza di studi clinici. Il medico prescrittore deve valutare il rapporto rischio/beneficio per somministrare CLINIMIX durante la gravidanza o l’allattamento.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari.

4.8 Effetti indesiderati

Potenziali effetti indesiderati si possono verificare come risultato di un utilizzo non appropriato: per esempio sovradosaggio o eccessiva velocità di infusione (vedere i paragrafi 4.4 e 4.9).

Reazioni Avverse post-marketing

Le seguenti reazioni avverse sono state segnalate con le formulazioni di CLINIMIX nella fase di post-marketing, elencate con Classificazione Organo-Sistemica (SOC) MedDRA e con Termini Preferiti.

^a: La frequenza viene definita come molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100 - < 1/10); non comune (≥1/1.000 - < 1/100); raro (≥ 1/10.000 - <1/1.000); molto raro (< 1/10.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

*Include le seguenti manifestazioni: Ipotensione, Ipertensione, Cianosi periferica, Tachicardia, Dispnea, Vomito, Nausea, Orticaria, eruzione cutanea, Prurito, Eritema, Iperidrosi, Piressia, Brividi

Reazioni di classe

Altre Reazioni avverse riportate con la nutrizione parenterale includono:

• Anafilassi.
• Precipitati vascolari polmonari.
• Iperglicemia, Iperammoniemia, Azotemia.
• Insufficienza epatica, Cirrosi epatica, Fibrosi epatica, Colestasi, Steatosi epatica, Aumento della bilirubina nel sangue, Aumento degli enzimi epatici.
• Colecistiti, Colelitiasi.
• Tromboflebiti nel sito di iniezione, irritazione venosa (flebiti nel sito di iniezione, dolore, eritema, calore, rigonfiamento, indurimento).

L’intolleranza al glucosio è una comune complicazione metabolica in pazienti seriamente depleti. Con l’infusione del prodotto possono verificarsi iperglicemia glicosuria e sindrome iperosmolare.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo: https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse

4.9 Sovradosaggio

In caso di somministrazione inappropriata (sovradosaggio e/o velocità di infusione maggiore rispetto a quella raccomandata), si possono manifestare ipervolemia, disturbi elettrolitici o acidosi che possono portare a conseguenze gravi o fatali. In tali casi interrompere immediatamente l’infusione. Se appropriato dal punto di vista medico, possono essere indicati ulteriori interventi.

Con una eccessiva infusione di glucosio possono insorgere iperglicemia, glicosuria e sindrome iperosmolare.

Una infusione troppo rapida di aminoacidi può causare nausea, vomito e brividi. In tali casi interrompere immediatamente l’infusione (vedere il paragrafo 4.4).

In casi gravi possono essere necessari emodialisi, emofiltrazione o emodiafiltrazione.

Non esiste un antidoto specifico per il sovradosaggio. Le procedure di emergenza devono includere misure correttive appropriate con particolare attenzione al sistema respiratorio e cardiovascolare.

5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE

5.1 Proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: Soluzioni per nutrizione parenterale/miscele.

Codice ATC: B05BA10

CLINIMIX, soluzione per infusione, in quanto liquido per nutrizione endovenosa parenterale, fornisce il supporto nutrizionale necessario al mantenimento del complesso equilibrio azoto-energia che può essere alterato da deplezioni nutrizionali e traumi.

Le soluzioni di CLINIMIX forniscono una fonte di azoto in forma biologicamente disponibile (L-aminoacidi), i carboidrati (come glucosio) e gli elettroliti.

5.2 Proprietà farmacocinetiche

Gli aminoacidi, gli elettroliti ed il glucosio di CLINIMIX vengono distribuiti, metabolizzati ed escreti allo stesso modo delle singole soluzioni endovenose di aminoacidi, elettroliti e glucosio infuse separatamente.

5.3 Dati preclinici di sicurezza

Non sono stati eseguiti studi preclinici con CLINIMIX.

Gli studi preclinici eseguiti utilizzando le soluzioni di aminoacidi e glucosio contenute in CLINIMIX alle diverse composizioni qualitative e concentrazioni non hanno rivelato, tuttavia, tossicità specifica.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

6.1 Elenco degli eccipienti

Soluzione di aminoacidi: Acido acetico (per l’aggiustamento del pH)

Acqua per preparazioni iniettabili

Soluzione di glucosio: Acido cloridrico (per l’aggiustamento del pH)

Acqua per preparazioni iniettabili

6.2 Incompatibilità

Eventuali integrazioni possono essere incompatibili, fare riferimento al produttore per maggiori dettagli. Se le integrazioni si rendono necessarie, la compatibilità e la stabilità delle miscele finali devono essere controllate.

Non somministrare la soluzione prima, dopo o contemporaneamente ad una emotrasfusione utilizzando la stessa linea, al fine di evitare possibili fenomeni di pseudoagglutinazione.

CLINIMIX N12G20E contiene ioni calcio che aumentano il rischio della formazione di precipitati coagulati nel sangue o componenti del sangue trattati con citrato come anticoagulante/conservante.

Come per altre miscele per nutrizione parenterale, devono essere considerati i rapporti tra calcio e fosfato. Una aggiunta eccessiva di calcio e fosfato, specialmente sotto forma di sali minerali, può portare alla formazione di precipitati di fosfato di calcio.

Come per altre soluzioni per infusione contenenti calcio, il trattamento concomitante di ceftriaxone e CLINIMIX N12G20E è controindicato nei neonati (≤28 giorni di età), anche in caso di infusione con linee separate (vi è il rischio di precipitazione fatale del sale di calcio ceftriaxone nel flusso sanguigno del neonato).

In pazienti con età superiore ai 28 giorni (inclusi gli adulti) ceftriaxone non deve essere somministrato simultaneamente per via endovenosa con soluzioni contenenti calcio, incluso CLINIMIX N12G20E tramite la stessa linea di infusione . (vedere paragrafo 4.4).

Se viene utilizzata la stessa linea di infusione per somministrazioni susseguenti, la linea deve essere lavata internamente con un fluido compatibile tra le infusioni.

6.3 Periodo di validità

• Per la sacca a doppio comparto protetta dall’involucro esterno, il periodo di validità è di 2 anni.
• E’ stata dimostrata una stabilità chimica e fisica una volta rotta la membrana di separazione, di 7 giorni a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C seguita da 48 ore a temperatura inferiore a 25°C.
• Una volta effettuate le miscelazioni, da un punto di vista microbiologico, la miscela deve essere utilizzata immediatamente. Se non utilizzata immediatamente, i tempi e le condizioni di conservazione prima dell’uso sono sotto la responsabilità dell’utilizzatore e non dovrebbero eccedere le 24 ore tra 2 e 8 °C, a meno che le miscelazioni non siano state effettuate in area controllata ed in condizioni asettiche. Se in circostanze eccezionali sono richiesti tempi di conservazione più lunghi, si può contattare il produttore dato che sono disponibili informazioni relative alla stabilità chimica e fisica per 7 giorni dalla miscelazione a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C seguita da 48 ore a temperatura inferiore a 25°C per i prodotti elencati nel paragrafo 6.6.c.
• Quando impiegata in bambini di età inferiore a 2 anni, la soluzione (nelle sacche e nei set per la somministrazione) deve essere protetta dall’esposizione alla luce fino al completamento della somministrazione (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 6.6).

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione

Non congelare.

Per le condizioni di conservazione del medicinale, vedere il paragrafo 6.3.

Mantenere il contenitore nella scatola di cartone per proteggere il medicinale dalla luce.

6.5 Natura e contenuto del contenitore

CLINIMIX N12G20E è confezionato in una sacca di plastica a doppio compartimento contenente rispettivamente una soluzione di aminoacidi con elettroliti ed una soluzione di glucosio con calcio.

Il contenitore è una sacca di plastica multistrato a doppio compartimento realizzata con i seguenti materiali (dall'esterno all'interno): PCCE / EVA e acido maleico / EVA / PE-PP copo e SEBS protetta da un involucro esterno impermeabile all’ossigeno.

L’involucro esterno consiste in un laminato plastico trasparente e contiene un sacchetto barriera per l’ossigeno. Il sacchetto deve essere gettato dopo la rimozione dell’involucro esterno. La plastica multistrato è compatibile con i lipidi.

I due compartimenti sono separati tra loro per mezzo di una membrana a rottura (vedere Figura 1). Al momento della somministrazione del prodotto, il contenuto di entrambi i compartimenti viene miscelato mediante rottura della membrana che si effettua con una operazione di pressione o di arrotolamento sui compartimenti della sacca.

Sono disponibili tre diversi formati:

1 litro 8 sacche

1 sacca

1,5 litri Confezione: 6 sacche

1 sacca

2 litri Confezione: 4 sacche

1 sacca

I volumi dei compartimenti sono i seguenti:

E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione

Avvertenza: Somministrare il prodotto solo dopo l’apertura della membrane di separazione ed il miscelamento del contenuto di entambi i compartimenti.

L’attivazione di CLINIMIX può essere effettuata sia con l’involucro esterno che dopo la sua rimozione.

• a. Apertura dell’involucro esterno
• Sfilare l’involucro di rivestimento utilizzando le incisioni laterali.
• Usare solo se la soluzione è limpida, incolore o leggermente gialla ed il confezionamento integro.
• b. Miscelazione delle soluzioni
• Assicurarsi che il prodotto sia a temperatura ambiente.
• Impugnare saldamente la sacca ai lati della parte superiore.
• Premere o arrotolare per attivare (vedere Fig. 2).
• Miscelare il contenuto 2 o 3 volte.
• Aspetto della soluzione dopo la miscelazione: soluzione limpida e incolore o leggermente gialla.
• c. Aggiunte a CLINIMIX (vedere anche il paragrafo 6.2)

Per fare un’aggiunta:

• Devono essere rispettate condizioni asettiche.
• Assicurarsi della stabilità e compatibilità degli additivi.
• Attivare i compartimenti della sacca prima di fare le aggiunte.
• Preparare il sito di iniezione della sacca.
• Perforare il punto di iniezione e iniettare le aggiunte utilizzando un ago per iniezione od un dispositivo per ricostituzione.
• Miscelare il contenuto della sacca e gli additivi attentamente.
• Ispezionare la soluzione finale per colore e presenza di particelle.
• Controllare la sacca per eventuali perdite.
• Assicurarsi che sia seguita una corretta conservazione degli additivi.

Come per tutti i prodotti per uso parenterale, in caso di integrazione occorre valutare la compatibilità. Qualsiasi integrazione deve essere effettuata accuratamente ed in condizioni strettamente asettiche.

Attenzione: L’aggiunta può essere effettuata solo dopo aver rotto la membrana di separazione (dopo che le soluzioni sono state miscelate) per tutti gli additivi.

CLINIMIX può essere addizionato con:

• Emulsioni lipidiche (per esempio ClinOleic) in un quantitativo da 50 a 250 ml per litro di CLINIMIX

• Elettroliti: per litro di CLINIMIX

• Oligoelementi: per litro di CLINIMIX

• Vitamine: per litro di CLINIMIX

I dati di stabilità in seguito a miscelazione di CLINIMIX con altre emulsioni lipidiche disponibili in commercio ed altri additivi o nutrienti sono disponibili su richiesta.

Se si osserva una leggera opalescenza, miscelare delicatamente in modo da ottenere una emulsione omogenea prima dell’infusione.

Le eventuali aggiunte devono essere effettuate in condizioni asettiche.

Le aggiunte devono essere fatte con una siringa o mediante un set di trasferimento.

• Aggiunta con una siringa o set di trasferimento con ago

  • Preparare il punto d’iniezione (il punto di accesso singolo, vedere Fig. 1).
  • Perforare la membrana e iniettare.
  • Miscelare la soluzione e gli additivi.

• Aggiunta mediante set di trasferimento munito di punta

  • Fare riferimento alle “Istruzioni per l’uso” del set di trasferimento per lipidi utilizzato.
  • Connettere la punta al sito di accesso ai lipidi (punto d’accesso più lungo).
• d. Preparazione per la somministrazione
• Appendere il contenitore.
• Rimuovere la protezione dal punto di somministrazione della sacca (vedere Fig. 1).
• Connettere saldamente il set di infusione al sito di somministrazione.
• Per uso singolo. Non conservare contenitori parzialmente usati e gettare tutta l’attrezzatura dopo l’uso. Non ricollegare sacche parzialmente usate. Non collegare in serie in modo da evitare l’embolia gassosa dovuta all’eventuale residuo di aria contenuta nella sacca primaria.
• e. Somministrazione

Per uso singolo.

Somministrare il prodotto solo dopo aver rotto la membrana di separazione tra i due compartimenti e dopo aver miscelato il contenuto dei due compartimenti.

Non riconnettere sacche parzialmente utilizzate.

Evitare la connessione in serie delle sacche per evitare fenomeni embolici eventualmente provocati dall’aria residua contenuta nella sacca primaria.

Dove possibile è consigliato l’utilizzo di un filtro finale durante la somministrazione di tutte le soluzioni per nutrizione parenterale.

Qualsiasi prodotto non utilizzato o materiale di scarto devono essere eliminati in accordo alla legislazione locale.

Quando impiegato in bambini di età inferiore a 2 anni, proteggere dall’esposizione alla luce fino al completamento della somministrazione. L’esposizione di Clinimix alla luce ambientale, specialmente dopo l’aggiunta di oligoelementi e/o vitamine, genera perossidi e altri prodotti di degradazione che possono essere ridotti con la protezione dall’esposizione alla luce (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 6.3).

Figura 1 Disegno della sacca

Figura 2 Premere o Arrotolare la sacca di Clinimix

G L U C O S I O

AA

Sito di iniezione

Sito di somministrazione

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

Baxter S.p.A.

Via del Serafico 89

00142 Roma

8. NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

CLINIMIX N12G20E soluzione per infusione - 8 sacche da 500 ml + 500 ml A.I.C. n. 032167367

CLINIMIX N12G20E soluzione per infusione - 6 sacche da 750 ml + 750 ml A.I.C. n. 032167443

CLINIMIX N12G20E soluzione per infusione - 4 sacche da 1000 ml + 1000 ml A.I.C. n. 032167280

CLINIMIX N12G20E soluzione per infusione - 1 sacca da 500 ml + 500 ml A.I.C. n. 032167557

CLINIMIX N12G20E soluzione per infusione - 1 sacca da 750 ml + 750 ml A.I.C. n. 032167569

CLINIMIX N12G20E soluzione per infusione - 1 sacca da 1000 ml + 1000 ml A.I.C. n. 032167571

9. DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

Data di prima Autorizzazione Aprile 1996

Data dell’ultimo rinnovo: Giugno 2010

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO

Aprile 2021

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE

CLINIMIX N14G30, soluzione per infusione

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA

CLINIMIX N14G30 è confezionato in una sacca di plastica a doppio compartimento contenente rispettivamente una soluzione di aminoacidi senza elettroliti ed una soluzione di glucosio senza calcio.

La soluzione iniettabile di aminoacidi contiene 15 L-aminoacidi (di cui 8 essenziali) necessari per le sintesi proteiche.

Il profilo degli aminoacidi è il seguente:

• Aminoacidi essenziali/Aminoacidi totali = 41,3%
• Aminoacidi essenziali/Azoto totale = 2,83%
• Aminoacidi ramificati/Aminoacidi totali = 19%

La composizione quantitativa di CLINIMIX N14G30 è la seguente:

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere il paragrafo 6.1

Dopo miscelazione del contenuto dei due compartimenti, la composizione della miscela binaria, per tutti i formati disponibili per la sacca, è la seguente:

3. FORMA FARMACEUTICA

Soluzione per infusione.

Aspetto prima della ricostituzione: le soluzioni di aminoacidi e glucosio sono limpide e incolori o leggermente gialle.

4. INFORMAZIONI CLINICHE

4.1 Indicazioni terapeutiche

Nutrizione parenterale quando l’alimentazione orale od enterale è impossibile, insufficiente o controindicata.

Nei pazienti sottoposti a trattamento di nutrizione parenterale prolungata è possibile addizionare, quale fonte sia di calorie che di acidi grassi essenziali, una emulsione lipidica a CLINIMIX.

4.2 Posologia e modo di somministrazione

Posologia

Il dosaggio deve essere personalizzato in base al fabbisogno nutrizionale / di liquidi del paziente, al dispendio energetico, allo stato clinico, al peso corporeo e alla capacità di metabolizzare i costituenti di Clinimix, nonché di energia o proteine aggiuntive somministrate per via orale / enterale

Negli adulti, il fabbisogno varia da 0,16 g di azoto/kg/die (circa 1 g di aminoacidi/kg/die) a 0,32 g di azoto/kg/die (circa 2 g di aminoacidi/kg/die).

Nei bambini, il fabbisogno varia da a 0,16 g di azoto/kg/die (circa 1,0 g di aminoacidi/kg/die) a 0,40 g di azoto/kg/die (circa 2,5 g di aminoacidi/kg/die).

Negli adulti e nei pazienti dai 12 ai 18 anni di età il fabbisogno calorico varia da 25 kcal/kg/die a 40 kcal/kg/die, a seconda dello stato nutrizionale del paziente e del grado di catabolismo. I pazienti di età inferiore a 12 anni possono avere requisiti più elevati.

La dose massima giornaliera di ogni componente di CLINIMIX N14G30 (per esempio amminoacidi e glucosio) deve essere scelta in funzione dei fabbisogni nutrizionali individuali totali e della tolleranza del paziente.

La velocità massima di infusione è di 1,7 ml/kg/ora o da 100 ml/ora a 120 ml/ora (per un paziente che pesi da 60 kg a 70 kg). La dose massima giornaliera è di 40 ml/kg, per es. da 2400 ml a 2800 ml (per un paziente che pesi da 60 kg a 70 kg).

Popolazione pediatrica

Il dosaggio deve essere personalizzato in base al fabbisogno nutrizionale/di liquidi del paziente, al dispendio energetico, allo stato clinico, al peso corporeo e alla capacità di metabolizzare i costituenti di Clinimix, nonché all'energia o alle proteine aggiuntive somministrate per via orale/enterale. Inoltre, il fabbisogno giornaliero di liquidi, azoto ed energia diminuisce continuamente con l'età.

Possono esistere situazioni cliniche in cui i pazienti richiedono quantità di nutrienti che variano dalla composizione di Clinimix. In questa situazione, qualsiasi aggiustamento del volume (dose) deve tenere in considerazione l'effetto risultante che ciò avrà sul dosaggio di tutti gli altri componenti nutritivi di Clinimix. La velocità e il volume di infusione devono essere determinati dal medico consulente esperto in nutrizione parenterale pediatrica e fluidoterapia per via endovenosa.

Questo prodotto non contiene gli aminoacidi cisteina e taurina, considerati condizionatamente essenziali per neonati e lattanti.

Questo medicinale non è raccomandato per neonati pretermine e nati a termine e per bambini di età inferiore a 2 anni.

Per i bambini di età pari o superiore a 2 anni la cisteina e la taurina devono essere somministrate, se ritenuto necessario, dal medico consulente esperto in nutrizione parenterale pediatrica e fluidoterapia per via endovenosa

¹Valori massimi raccomandati dalle Linee Guida 2018 ESPGHAN/ESPEN

Modo di somministrazione

Solo per uso singolo.

Si raccomanda l’utilizzo immediato del contenuto dopo l’apertura della sacca e di non conservarlo per un’infusione successiva.

Somministrare il prodotto solo dopo l’apertura della membrana di separazione ed il miscelamento dei contenuti di entrambi i compartimenti.

Aspetto della soluzione dopo la miscelazione: soluzione limpida ed incolore o leggermente gialla. Per le istruzioni sulla preparazione e la manipolazione della soluzione vedere il paragrafo 6.6.

In caso di somministrazione periferica tenere in considerazione l’osmolarità della specifica soluzione per infusione. Le soluzioni o le miscele aventi una osmolarità superiore a 800 mOsm/l devono essere infuse in vena centrale (vedere anche il paragrafo 4.4).

Come indicato su base individuale, le vitamine e gli oligoelementi ed altri componenti (inclusi i lipidi) possono essere aggiunti al regime per prevenire carenze e complicazioni dello sviluppo (vedere il paragrafo 6.2).

La velocità di infusione deve essere aumentata gradualmente durante la prima ora.

La velocità di somministrazione deve essere scelta in accordo al dosaggio, alle caratteristiche della soluzione infusa, al volume totale assunto nelle 24 ore ed alla durata della infusione. Il tempo di infusione deve essere superiore alle 8 ore.

Per ridurre il rischio di ipoglicemia dopo l’interruzione, considerare una graduale diminuizione della velocità di flusso nell’ultima ora di somministrazione.

Quando impiegata in bambini di età inferiore a 2 anni, la soluzione (nelle sacche e nei set per la somministrazione) deve essere protetta dall’esposizione alla luce fino al completamento della somministrazione (vedere paragrafi 4.4, 6.3 e 6.6).

4.3 Controindicazioni

• Ipersensibilità nota ad uno dei principi attivi o degli eccipienti elencati nel paragrafo 6.1 od ai componenti del contenitore.
• Disturbi del metabolismo degli aminoacidi.
• Iperglicemia grave.
• Acidosi metabolica, iperlattatemia.

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’ impiego

AVVERTENZE

Con le formulazioni di CLINIMIX sono state segnalate reazioni di ipersensibilità all’infusione incluse ipotensione, ipertensione, cianosi periferica, tachicardia, dispnea, vomito, nausea, orticaria, eruzione cutanea, prurito, eritema, iperidrosi, piressia e brividi .

Anafilassi è stata segnalata con altri prodotti per nutrizione parenterale.

Prima di intraprendere una infusione endovenosa è necessario effettuare un monitoraggio clinico accurato. In caso di segnali o sintomi anormali, per es. ipersensibilità o reazione all’infusione, quest’ultima deve essere subito interrotta.

Le soluzioni contenenti glucosio devono essere usate con cautela, seproprio, in pazienti con allergia nota al granturco o suoi derivati.

Sono stati segnalati precipitati vascolari polmonari nei pazienti che ricevono nutrizione parenterale. In alcuni casi gli esiti sono stati fatali. Un’eccessiva aggiunta di calcio e fosfato aumenta il rischio di formazione di precipitati di fosfato di calcio. Sono stati segnalati precipitati in soluzione anche in assenza di sale fosfato. Sono stati segnalati precipitati anche lontano dal filtro in linea e una sospetta formazione di precipitato in vivo. Nei casi in cui si presentino segni di sofferenza polmonare, l’infusione deve essere interrotta e deve essere avviata una valutazione medica. In aggiunta all’ispezione della soluzione, anche il set e il catetere di infusione devono essere periodicamente controllati per la presenza di precipitati.

Infezione e sepsi possono presentarsi come risultato dell’utilizzo di cateteri endovenosi per la somministrazione delle formulazioni parenterali, manutenzione dei cateteri inadeguata o soluzioni contaminate. L’immunosoppressione ed altri fattori quali l’iperglicemia, la malnutrizione e/o il loro stato di malattia latente, possono predisporre i pazienti a complicazioni da infezione.

Un accurato controllo sintomatico e di laboratorio per febbre/brividi, leucocitosi, complicazioni tecniche riguardanti il dispositivo di accesso e il riscontro di iperglicemia possono aiutare a riconoscere precocemente le infezioni.

La comparsa di complicazioni settiche può essere ridotta aumentando l'attenzione ad adottare tecniche asettiche nel posizionamento e nella manutenzione del catetere e nella preparazione della formula nutritiva.

La rialimentazione di pazienti gravemente sottonutriti può provocare la sindrome da rialimentazione, che è caratterizzata dallo spostamento intracellulare di potassio, fosforo e magnesio quando il paziente entra in fase anabolica. Possono svilupparsi anche carenza di tiamina e ritenzione di liquidi. Un monitoraggio attento e un aumento lento dell'assunzione di nutrienti, oltre a evitare una sovralimentazione, possono prevenire queste complicazioni.

Le soluzioni ipertoniche se infuse in vena periferica possono causare irritazione venosa. La scelta di una somministrazione per vena periferica o centrale dipende dalla osmolarità finale della miscela da infondere. Il limite di osmolarità generalmente accettato per una somministrazione in vena periferica è di 800 mOsm/l ma può variare considerevolmente in funzione dell’età, delle condizioni generali del soggetto e delle caratteristiche delle vene periferiche.

Non collegare sacche in serie per evitare l'embolia gassosa dovuta all'eventuale residuo di aria contenuto nella sacca primaria.

PRECAUZIONI

Prima di iniziare l’infusione, devono essere corretti gravi disordini dell’equilibrio idro-elettrolitico, gravi stati di sovraccarico di fluidi e gravi disordini metabolici.

Possono verificarsi complicazioni metaboliche se l'assunzione di nutrienti non viene adattata alle esigenze del paziente o se il valore metabolico di un dato componente della dieta non viene valutato accuratamente. Effetti metabolici indesiderati possono derivare dalla somministrazione di nutrienti insufficienti o eccessivi o dalla composizione di una miscela inadatta alle esigenze di un paziente particolare.

Per un corretto monitoraggio in fase di somministrazione sono necessarie valutazioni cliniche ed esami di laboratorio frequenti. Questi devono includere lo ionogramma ed i test di funzionalità epatica e renale.

I fabbisogni di elettroliti in pazienti trattati con le soluzioni devono essere accuratamente determinati e monitorati, specialmente per quanto riguarda le soluzioni prive di elettroliti. CLINIMIX senza elettroliti non deve essere utilizzato in caso di ipokalemia e iponatremia.

L’intolleranza al glucosio è una complicazione metabolica comune nei pazienti gravemente depleti. A seguito dell’infusione dei prodotti possono insorgere iperglicemia, glicosuria e sindrome iperosmolare. Il livello di glucosio nel sangue e nelle urine deve essere monitorato di routine e, per i pazienti diabetici, il dosaggio dell’insulina, se necessario, deve essere conseguentemente adattato.

Utilizzare con prudenza in pazienti con insufficienza renale, in particolare in presenza di iperkaliemia, a causa del rischio di sviluppo o aggravamento dell'acidosi metabolica e dell'iperazotemia, se non viene eseguita la rimozione extrarenale delle scorie. In questi pazienti si deve tenere sotto stretto controllo lo stato dei fluidi e degli elettroliti. In caso di insufficienza renale grave devono essere preferite soluzioni aminoacidiche adeguatamente formulate.

Utilizzare CLINIMIX con prudenza in pazienti con insufficienza surrenale.

Evitare sovraccarichi circolatori in particolare in pazienti con edema polmonare insufficienza e/o scompenso cardiaco. Lo stato dei fluidi deve essere strettamente controllato.

In pazienti con malattia epatica preesistente o con insufficienza epatica, oltre ai test di funzionalità epatica di routine, devono essere controllati eventuali sintomi di iperammoniemia.

E’ noto che disordini epatobiliari inclusi colestasi, steatosi epatica, fibrosi e cirrosi che potenzialmente portano all’insufficienza epatica, come pure la colicistite, la colelitiasi, possono svilupparsi in alcuni pazienti in nutrizione parenterale. Si ritiene che l’eziologia di questi disordini sia dovuta a più fattori e che possa differire tra pazienti.

Pazienti che mostrano parametri di laboratorio anormali o altri segni di disordini epatobiliari devono essere subito indirizzati ad un medico specializzato in disfunzioni epatiche che possa identificare i fattori scatenanti e contribuenti, oltre ad individuare possibili interventi terapeutici e di profilassi.

Un aumento dell’ammoniaca nel sangue ed iperammoniemia possono verificarsi in pazienti che ricevono soluzioni amminoacidiche. In alcuni pazienti questo può significare la presenza di un disordine congenito del metabolismo aminoacidico (vedere il paragrafo 4.3) o insufficienza epatica.

L’ammoniaca nel sangue deve essere misurata frequentemente nei neonati e nei bambini per rilevare iperammoniemia, che potrebbe significare la presenza di una anomalia congenita del metabolismo aminoacidico.

A seconda dell’eziologia e dell’entità dell’iperammoniemia potrebbe essere richiesto un intervento immediato.

Un’infusione troppo rapida di amminoacidi può causare nausea, vomito e brividi. In caso di insorgenza di questi sintomi, interrompere immediatamente l’infusione.

In generale scegliere con cautela la dose per i pazienti anziani, in modo da tenere in considerazione la maggiore frequenza della diminuzione della funzionalità epatica, renale o cardiaca e la presenza di malattie concomitanti o di altre terapie farmacologiche.

Popolazione pediatrica

Questo medicinale non è raccomandato per neonati pretermine e nati a termine e per bambini di età inferiore a 2 anni.

• Non sono stati effettuati studi sulla popolazione pediatrica.
• Vedere sopra circa il monitoraggio della iperammoniemia nei pazienti pediatrici.

L’esposizione alla luce delle soluzioni per nutrizione parenterale endovenosa, specialmente dopo l’aggiunta di oligoelementi e/o vitamine, può causare la generazione di perossidi e altri prodotti di degradazione. Quando impiegato in bambini di età inferiore a 2 anni, Clinimix deve essere protetto dalla luce ambientale fino al completamento della somministrazione (vedere paragrafi 4.2, 6.3 e 6.6).

4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

Non sono stati condotti studi sulle interazioni.

4.6 Fertilità, gravidanza ed allattamento

La sicurezza d’impiego di CLINIMIX nella fertilità, in gravidanza e in allattamento non è stata accertata per la mancanza di studi clinici. Il medico prescrittore deve valutare il rapporto rischio/beneficio per somministrare CLINIMIX durante la gravidanza o l’allattamento.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari.

4.8 Effetti indesiderati

Potenziali effetti indesiderati si possono verificare come risultato di un utilizzo non appropriato, per esempio sovradosaggio o eccessiva velocità di infusione (vedere i paragrafi 4.4 e 4.9 ).

Reazioni Avverse post-marketing

Le seguenti reazioni avverse sono state segnalate con le formulazioni di CLINIMIX nella fase di post-marketing, elencate con Classificazione Organo-Sistemica (SOC) MedDRA e con Termini Preferiti.

^a: La frequenz a viene definita come molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100 - < 1/10); non comune (≥1/1.000 - < 1/100); raro (≥ 1/10.000 - <1/1.000); molto raro (< 1/10.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

*Include le seguenti manifestazioni: Ipotensione, Ipertensione, Cianosi periferica, Tachicardia, Dispnea, Vomito, Nausea, Orticaria, eruzione cutanea, Prurito, Eritema, Iperidrosi, Piressia, Brividi

Reazioni di classe

Altre Reazioni avverse riportate con la nutrizione parenterale includono:

• Anafilassi.
• Precipitati vascolari polmonari.
• Iperglicemia, Iperammoniemia, Azotemia.
• Insufficienza epatica, Cirrosi epatica, Fibrosi epatica, Colestasi, Steatosi epatica, Aumento della bilirubina nel sangue, Aumento degli enzimi epatici.
• Colecistiti, Colelitiasi.
• Tromboflebiti nel sito di iniezione, irritazione venosa (flebiti nel sito di iniezione, dolore, eritema, calore, rigonfiamento, indurimento).

L’intolleranza al glucosio è una comune complicazione metabolica in pazienti seriamente depleti. Con l’infusione del prodotto possono verificarsi iperglicemia glicosuria e sindrome iperosmolare.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo:

https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse

4.9 Sovradosaggio

In caso di somministrazione inappropriata (sovradosaggio e/o velocità di infusione maggiore rispetto a quella raccomandata), si possono manifestare ipervolemia, disturbi elettrolitici o acidosi che possono portare a conseguenze gravi o fatali. In tali casi interrompere immediatamente l’infusione. Se appropriato dal punto di vista medico, possono essere indicati ulteriori interventi.

Con una eccessiva infusione di glucosio possono insorgere iperglicemia, glicosuria e sindrome iperosmolare.

Una infusione troppo rapida di aminoacidi può causare nausea, vomito e brividi. In tali casi interrompere immediatamente l’infusione (vedere il paragrafo 4.4).

In casi gravi possono essere necessari emodialisi, emofiltrazione o emodiafiltrazione.

Non esiste un antidoto specifico per il sovradosaggio. Le procedure di emergenza devono includere misure correttive appropriate con particolare attenzione al sistema respiratorio e cardiovascolare.

5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE

5.1 Proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: Soluzioni per nutrizione parenterale/miscele.

Codice ATC: B05BA10

CLINIMIX, soluzione per infusione, in quanto liquido per nutrizione endovenosa parenterale, fornisce il supporto nutrizionale necessario al mantenimento del complesso equilibrio azoto-energia che può essere alterato da deplezioni nutrizionali e traumi.

Le soluzioni di CLINIMIX forniscono una fonte di azoto in forma biologicamente disponibile (L-aminoacidi), i carboidrati (come glucosio) e gli elettroliti.

5.2 Proprietà farmacocinetiche

Gli aminoacidi, gli elettroliti ed il glucosio di CLINIMIX vengono distribuiti, metabolizzati ed escreti allo stesso modo delle singole soluzioni endovenose di aminoacidi, elettroliti e glucosio infuse separatamente.

5.3 Dati preclinici di sicurezza

Non sono stati eseguiti studi preclinici con CLINIMIX.

Gli studi preclinici eseguiti utilizzando le soluzioni di aminoacidi e glucosio contenute in CLINIMIX alle diverse composizioni qualitative e concentrazioni non hanno rivelato, tuttavia, tossicità specifica.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

6.1 Elenco degli eccipienti

Soluzione di aminoacidi: Acido acetico (per l’aggiustamento del pH)

Acqua per preparazioni iniettabili

Soluzione di glucosio: Acido cloridrico (per l’aggiustamento del pH)

Acqua per preparazioni iniettabili

6.2 Incompatibilità

Eventuali integrazioni possono essere incompatibili, fare riferimento al produttore per maggiori dettagli. Se le integrazioni si rendono necessarie, la compatibilità e la stabilità delle miscele finali devono essere controllate.

Non somministrare la soluzione prima, dopo o contemporaneamente ad una emotrasfusione utilizzando la stessa linea, al fine di evitare possibili fenomeni di pseudoagglutinazione.

6.3 Periodo di validità

• Per la sacca a doppio comparto protetta dall’involucro esterno, il periodo di validità è di 2 anni.
• E’ stata dimostrata una stabilità chimica e fisica una volta rotta la membrana di separazione, di 7 giorni a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C seguita da 48 ore a temperatura inferiore a 25°C.
• Una volta effettuate le miscelazioni, da un punto di vista microbiologico, la miscela deve essere utilizzata immediatamente. Se non utilizzata immediatamente, i tempi e le condizioni di conservazione prima dell’uso sono sotto la responsabilità dell’utilizzatore e non dovrebbero eccedere le 24 ore tra 2 e 8 °C, a meno che le miscelazioni non siano state effettuate in area controllata ed in condizioni asettiche. Se in circostanze eccezionali sono richiesti tempi di conservazione più lunghi, si può contattare il produttore dato che sono disponibili informazioni relative alla stabilità chimica e fisica per 7 giorni dalla miscelazione a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C seguita da 48 ore a temperatura inferiore a 25°C per i prodotti elencati nel paragrafo 6.6.c.
• Quando impiegata in bambini di età inferiore a 2 anni, la soluzione (nelle sacche e nei set per la somministrazione) deve essere protetta dall’esposizione alla luce fino al completamento della somministrazione (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 6.6).

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione

Non congelare.

Per le condizioni di conservazione del medicinale, vedere il paragrafo 6.3.

Mantenere il contenitore nella scatola di cartone per proteggere il medicinale dalla luce.

6.5 Natura e contenuto del contenitore

CLINIMIX N14G30 è confezionato in una sacca di plastica a doppio compartimento contenente rispettivamente una soluzione di aminoacidi senza elettroliti ed una soluzione di glucosio senza calcio.

Il contenitore è una sacca di plastica multistrato a doppio compartimento realizzata con i seguenti materiali (dall'esterno all'interno): PCCE / EVA e acido maleico / EVA / PE-PP copo e SEBS protetta da un involucro esterno impermeabile all’ossigeno.

L’involucro esterno consiste in un laminato plastico trasparente con un sacchetto barriera per l’ossigeno. Il sacchetto deve essere gettato dopo la rimozione dell’involucro esterno. La plastica multistrato è compatibile con i lipidi.

I due compartimenti sono separati tra loro per mezzo di una membrana a rottura(vedere Figura 1) . Al momento della somministrazione del prodotto, il contenuto di entrambi i compartimenti viene miscelato mediante rottura della membrana che si effettua con una operazione di pressione o di arrotolamento sui compartimenti della sacca.

Sono disponibili tre diversi formati:

1 litro Confezione: 8 sacche

1 sacca

1,5 litri Confezione: 6 sacche

1 sacca

2 litri Confezione: 4 sacche

1 sacca

I volumi dei compartimenti sono i seguenti:

E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione

Avvertenza: Somministrare il prodotto solo dopo l’apertura della membrane di separazione ed il miscelamento del contenuto di entambi i compartimenti.

L’attivazione di CLINIMIX può essere effettuata sia con l’involucro esterno che dopo la sua rimozione.

• a. Apertura dell’involucro esterno
• Sfilare l’involucro di rivestimento utilizzando le incisioni laterali.
• Usare solo se la soluzione è limpida, incolore o leggermente gialla ed il confezionamento integro.
• b. Miscelazione delle soluzioni
• Assicurarsi che il prodotto sia a temperatura ambiente.
• Impugnare saldamente la sacca ai lati della parte superiore.
• Premere o arrotolare per attivare (vedere Fig. 2).
• Miscelare il contenuto 2 o 3 volte.
• Aspetto della soluzione dopo la miscelazione: soluzione limpida e incolore o leggermente gialla.
• c. Aggiunte a CLINIMIX (vedere anche il paragrafo 6.2)

Per fare un’aggiunta:

• Devono essere rispettate condizioni asettiche.
• Assicurarsi della stabilità e compatibilità degli additivi.
• Attivare i compartimenti della sacca prima di fare le aggiunte.
• Preparare il sito di iniezione della sacca.
• Perforare il punto di iniezione e iniettare le aggiunte utilizzando un ago per iniezione od un dispositivo per ricostituzione.
• Miscelare il contenuto della sacca e gli additivi attentamente.
• Ispezionare la soluzione finale per colore e presenza di particelle.
• Controllare la sacca per eventuali perdite.
• Assicurarsi che sia seguita una corretta conservazione degli additivi.

Come per tutti i prodotti per uso parenterale, in caso di integrazione occorre valutare la compatibilità. Qualsiasi integrazione deve essere effettuata accuratamente ed in condizioni strettamente asettiche.

Attenzione: L’aggiunta può essere effettuata solo dopo aver rotto la membrana di separazione (dopo che le soluzioni sono state miscelate) per tutti gli additivi.

CLINIMIX può essere addizionato con:

• Emulsioni lipidiche (per esempio ClinOleic) in un quantitativo da 50 a 250 ml per litro di CLINIMIX

• Elettroliti: per litro di CLINIMIX

• Oligoelementi: per litro di CLINIMIX

• Vitamine: per litro di CLINIMIX

I dati di stabilità in seguito a miscelazione di CLINIMIX con altre emulsioni lipidiche disponibili in commercio ed altri additivi o nutrienti sono disponibili su richiesta.

Se si osserva una leggera opalescenza, miscelare delicatamente in modo da ottenere una emulsione omogenea prima dell’infusione.

Le eventuali aggiunte devono essere effettuate in condizioni asettiche.

Le aggiunte devono essere fatte con una siringa o mediante un set di trasferimento.

• Aggiunta con una siringa o set di trasferimento con ago

  • Preparare il punto d’iniezione (il punto di accesso singolo, vedere Fig. 1).
  • Perforare la membrana e iniettare.
  • Miscelare la soluzione e gli additivi.

• Aggiunta mediante set di trasferimento munito di punta

  • Fare riferimento alle “Istruzioni per l’uso” del set di trasferimento per lipidi utilizzato.
  • Connettere la punta al sito di accesso ai lipidi (punto d’accesso più lungo).
• d. Preparazione per la somministrazione
• Appendere il contenitore.
• Rimuovere la protezione dal punto di somministrazione della sacca (vedere Fig. 1).

• Connettere

  • saldamente il set di

  • infusione al sito di

    • somministrazione.

• Per uso singolo. Non

  • conservare contenitori
  • parzialmente usati e gettare tutta l’attrezzatura dopo l’uso. Non ricollegare sacche parzialmente usate. Non collegare in serie in modo da evitare l’embolia gassosa dovuta all’eventuale residuo di aria contenuta nella sacca primaria.
• e. Somministrazione

Per uso singolo.

Somministrare il prodotto solo dopo aver rotto la membrana di separazione tra i due compartimenti e dopo aver miscelato il contenuto dei due compartimenti.

Non riconnettere sacche parzialmente utilizzate.

Evitare la connessione in serie delle sacche per evitare fenomeni embolici eventualmente provocati dall’aria residua contenuta nella sacca primaria.

Dove possibile è consigliato l’utilizzo di un filtro finale durante la somministrazione di tutte le soluzioni per nutrizione parenterale.

Qualsiasi prodotto non utilizzato o materiale di scarto devono essere eliminati in accordo alla legislazione locale.

Quando impiegato in bambini di età inferiore a 2 anni, proteggere dall’esposizione alla luce fino al completamento della somministrazione. L’esposizione di Clinimix alla luce ambientale, specialmente dopo l’aggiunta di oligoelementi e/o vitamine, genera perossidi e altri prodotti di degradazione che possono essere ridotti con la protezione dall’esposizione alla luce (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 6.3).

Figura 1 Disegno della sacca

Figura 2 Premere o Arrotolare la sacca di Clinimix

G L U C O S I O

AA

Sito di iniezione

Sito di somministrazione

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

Baxter S.p.A.

Via del Serafico 89 00142 Roma

8. NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

CLINIMIX N14G30 soluzione per infusione - 8 sacche da 500 ml + 500 ml A.I.C. n. 032167379

CLINIMIX N14G30 soluzione per infusione - 6 sacche da 750 ml + 750 ml A.I.C. n. 032167456

CLINIMIX N14G30 soluzione per infusione - 4 sacche da 1000 ml + 1000 ml A.I.C. n. 032167292

CLINIMIX N14G30 soluzione per infusione - 1 sacca da 500 ml + 500 ml A.I.C. n. 032167672

CLINIMIX N14G30 soluzione per infusione - 1 sacca da 750 ml + 750 ml A.I.C. n. 032167684

CLINIMIX N14G30 soluzione per infusione - 1 sacca da 1000 ml + 1000 ml A.I.C. n. 032167696

9. DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

Data di prima Autorizzazione Aprile 1996

Data dell’ultimo rinnovo: Giugno 2010

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO

Aprile 2021

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE

CLINIMIX N14G30E, soluzione per infusione

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA

CLINIMIX N14G30E è confezionato in una sacca di plastica a doppio compartimento contenente rispettivamente una soluzione di aminoacidi con elettroliti ed una soluzione di glucosio con calcio.

La soluzione iniettabile di aminoacidi contiene 15 L-aminoacidi (di cui 8 essenziali) necessari per le sintesi proteiche.

Il profilo degli aminoacidi è il seguente:

• Aminoacidi essenziali/Aminoacidi totali = 41,3%
• Aminoacidi essenziali/Azoto totale = 2,83%
• Aminoacidi ramificati/Aminoacidi totali = 19%

La composizione quantitativa di CLINIMIX N14G30E è la seguente:

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere il paragrafo 6.1

Dopo miscelazione del contenuto dei due compartimenti, la composizione della miscela binaria, per tutti i formati disponibili per la sacca, è la seguente:

3. FORMA FARMACEUTICA

Soluzione per infusione.

Aspetto prima della ricostituzione: le soluzioni di aminoacidi e glucosio sono limpide e incolori o leggermente gialle.

4. INFORMAZIONI CLINICHE

4.1 Indicazioni terapeutiche

Nutrizione parenterale quando l’alimentazione orale od enterale è impossibile, insufficiente o controindicata.

Nei pazienti sottoposti a trattamento di nutrizione parenterale prolungata è possibile addizionare, quale fonte sia di calorie che di acidi grassi essenziali, una emulsione lipidica a CLINIMIX.

4.2 Posologia e modo di somministrazione

Posologia

Il dosaggio deve essere personalizzato in base al fabbisogno nutrizionale / di liquidi del paziente, al dispendio energetico, allo stato clinico, al peso corporeo e alla capacità di metabolizzare i costituenti di Clinimix, nonché di energia o proteine aggiuntive somministrate per via orale / enterale

Negli adulti, il fabbisogno varia da 0,16 g di azoto/kg/die (circa 1 g di aminoacidi/kg/die) a 0,32 g di azoto/kg/die (circa 2 g di aminoacidi/kg/die).

Nei bambini, il fabbisogno varia da a 0,16 g di azoto/kg/die (circa 1,0 g di aminoacidi/kg/die) a 0,40 g di azoto/kg/die (circa 2,5 g di aminoacidi/kg/die).

Negli adulti e nei pazienti dai 12 ai 18 anni di età il fabbisogno calorico varia da 25 kcal/kg/die a 40 kcal/kg/die, a seconda dello stato nutrizionale del paziente e del grado di catabolismo. I pazienti di età inferiore a 12 anni possono avere requisiti più elevati.

La dose massima giornaliera di ogni componente di CLINIMIX N14G30E (per esempio amminoacidi e glucosio) deve essere scelta in funzione dei fabbisogni nutrizionali individuali totali e della tolleranza del paziente.

La velocità massima di infusione è di 1,7 ml/kg/ora o da 100 ml/ora a 120 ml/ora (per un paziente che pesi da 60 kg a 70 kg). La dose massima giornaliera è di 40 ml/kg, per es. da 2400 ml a 2800 ml (per un paziente che pesi da 60 kg a 70 kg).

Popolazione pediatrica

Il dosaggio deve essere personalizzato in base al fabbisogno nutrizionale/di liquidi del paziente, al dispendio energetico, allo stato clinico, al peso corporeo e alla capacità di metabolizzare i costituenti di Clinimix, nonché all'energia o alle proteine aggiuntive somministrate per via orale/enterale. Inoltre, il fabbisogno giornaliero di liquidi, azoto ed energia diminuisce continuamente con l'età.

Possono esistere situazioni cliniche in cui i pazienti richiedono quantità di nutrienti che variano dalla composizione di Clinimix. In questa situazione, qualsiasi aggiustamento del volume (dose) deve tenere in considerazione l'effetto risultante che ciò avrà sul dosaggio di tutti gli altri componenti nutritivi di Clinimix. La velocità e il volume di infusione devono essere determinati dal medico consulente esperto in nutrizione parenterale pediatrica e fluidoterapia per via endovenosa.

Questo prodotto non contiene gli aminoacidi cisteina e taurina, considerati condizionatamente essenziali per neonati e lattanti.

Questo medicinale non è raccomandato per neonati pretermine e nati a termine e per bambini di età inferiore a 2 anni.

Per i bambini di età pari o superiore a 2 anni la cisteina e la taurina devono essere somministrate, se ritenuto necessario, dal medico consulente esperto in nutrizione parenterale pediatrica e fluidoterapia per via endovenosa

¹Valori massimi raccomandati dalle Linee Guida 2018 ESPGHAN/ESPEN

Modo di somministrazione

Solo per uso singolo.

Si raccomanda l’utilizzo immediato del contenuto dopo l’apertura della sacca e di non conservarlo per un’infusione successiva.

Somministrare il prodotto solo dopo l’apertura della membrana di separazione ed il miscelamento dei contenuti di entrambi i compartimenti.

Aspetto della soluzione dopo miscelazione: soluzione limpida ed incolore o leggermente gialla. Per le istruzioni sulla preparazione e la manipolazione della soluzione vedere il paragrafo 6.6.

In caso di somministrazione periferica tenere in considerazione l’osmolarità della specifica soluzione per infusione. Le soluzioni o le miscele aventi una osmolarità superiore a 800 mOsm/l devono essere infuse in vena centrale (vedere anche il paragrafo 4.4).

Come indicato su base individuale, le vitamine e gli oligoelementi ed altri componenti (inclusi i lipidi) possono essere aggiunti al regime per prevenire carenze e complicazioni dello sviluppo (vedere il paragrafo 6.2).

La velocità di infusione deve essere aumentata gradualmente durante la prima ora.

La velocità di somministrazione deve essere scelta in accordo al dosaggio, alle caratteristiche della soluzione infusa, al volume totale assunto nelle 24 ore ed alla durata della infusione. Il tempo di infusione deve essere superiore alle 8 ore.

Per ridurre il rischio di ipoglicemia dopo l’interruzione, considerare una graduale diminuizione della velocità di flusso nell’ultima ora di somministrazione.

Quando impiegata in bambini di età inferiore a 2 anni, la soluzione (nelle sacche e nei set per la somministrazione) deve essere protetta dall’esposizione alla luce fino al completamento della somministrazione (vedere paragrafi 4.4, 6.3 e 6.6).

4.3 Controindicazioni

• Ipersensibilità nota ad uno dei principi attivi o degli eccipienti elencati nel paragrafo 6.1 od ai componenti del contenitore.
• Disturbi del metabolismo degli aminoacidi.
• Iperglicemia grave.
• Acidosi metabolica, iperlattatemia.
• CLINIMIX con elettroliti (CLINIMIX N14G30E) non deve essere somministrato a pazienti con iperpotassiemia e ipernatremia ed in pazienti con concentrazioni patologiche nel plasma di magnesio, calcio e/o fosforo.
• Come per altre soluzioni per infusione contenenti calcio, il trattamento concomitante con ceftriaxone e CLINIMIX N14G30E è controindicato nei neonati (≤28 giorni di età), anche in caso di infusione con linee separate (vi è il rischio di precipitazione fatale del sale di calcio ceftriaxone nel flusso sanguigno del neonato). Vedere i paragrafi 4.5 e 6.2 sulla co-somministrazione nei pazienti anziani.

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’ impiego

AVVERTENZE

Con le formulazioni di CLINIMIX sono state segnalate reazioni di ipersensibilità all’infusione incluse ipotensione, ipertensione, cianosi periferica, tachicardia, dispnea, vomito, nausea, orticaria, eruzione cutanea, prurito, eritema, iperidrosi, piressia e brividi .

Anafilassi è stata segnalata con altri prodotti per nutrizione parenterale.

Prima di intraprendere una infusione endovenosa è necessario effettuare un monitoraggio clinico accurato. In caso di segnali o sintomi anormali, per es. ipersensibilità o reazione all’infusione, quest’ultima deve essere subito interrotta.

Le soluzioni contenenti glucosio devono essere usate con cautela, se proprio, in pazienti con allergia nota al granturco o suoi derivati.

Sono stati segnalati precipitati vascolari polmonari nei pazienti che ricevono nutrizione parenterale. In alcuni casi gli esiti sono stati fatali. Un’eccessiva aggiunta di calcio e fosfato aumenta il rischio di formazione di precipitati di fosfato di calcio. Sono stati segnalati precipitati in soluzione anche in assenza di sale fosfato. Sono stati segnalati precipitati anche lontano dal filtro in linea e una sospetta formazione di precipitato in vivo. Nei casi in cui si presentino segni di sofferenza polmonare, l’infusione deve essere interrotta e deve essere avviata una valutazione medica. In aggiunta all’ispezione della soluzione, anche il set e il catetere di infusione devono essere periodicamente controllati per la presenza di precipitati.

In pazienti di età superore ai 28 giorni (adulti inclusi) il ceftriaxone non deve essere somministrato simultaneamente a soluzioni endovenose contenenti calcio incluso CLINIMIX N14G30E attraverso la stessa linea di infusione (es. attraverso un connettore ad Y).

Se si usa la stessa linea di infusione per la somministrazione sequenziale, la linea deve essere lavata accuratamente con un liquido compatibile tra le infusioni.

Infezione e sepsi possono presentarsi come risultato dell’utilizzo di cateteri endovenosi per la somministrazione delle formulazioni parenterali, manutenzione dei cateteri inadeguata o soluzioni contaminate. L’immunosoppressione ed altri fattori quali l’iperglicemia, la malnutrizione e/o il loro stato di malattia latente, possono predisporre i pazienti a complicazioni da infezione.

Un accurato controllo sintomatico e di laboratorio per febbre/brividi, leucocitosi, complicazioni tecniche riguardanti il dispositivo di accesso e il riscontro di iperglicemia possono aiutare a riconoscere precocemente le infezioni.

La comparsa di complicazioni settiche può essere ridotta aumentando l'attenzione ad adottare tecniche asettiche nel posizionamento e nella manutenzione del catetere e nella preparazione della formula nutritiva.

La rialimentazione di pazienti gravemente sottonutriti può provocare la sindrome da rialimentazione, che è caratterizzata dallo spostamento intracellulare di potassio, fosforo e magnesio quando il paziente entra in fase anabolica. Possono svilupparsi anche carenza di tiamina e ritenzione di liquidi. Un monitoraggio attento e un aumento lento dell'assunzione di nutrienti, oltre a evitare una sovralimentazione, possono prevenire queste complicazioni.

Le soluzioni ipertoniche se infuse in vena periferica possono causare irritazione venosa. La scelta di una somministrazione per vena periferica o centrale dipende dalla osmolarità finale della miscela da infondere. Il limite di osmolarità generalmente accettato per una somministrazione in vena periferica è di 800 mOsm/l ma può variare considerevolmente in funzione dell’età, delle condizioni generali del soggetto e delle caratteristiche delle vene periferiche.

Non collegare sacche in serie per evitare l'embolia gassosa dovuta all'eventuale residuo di aria contenuto nella sacca primaria.

PRECAUZIONI

Prima di iniziare l’infusione, devono essere corretti gravi disordini dell’equilibrio idro-elettrolitico, gravi stati di sovraccarico di fluidi e gravi disordini metabolici.

Possono verificarsi complicazioni metaboliche se l'assunzione di nutrienti non viene adattata alle esigenze del paziente o se il valore metabolico di un dato componente della dieta non viene valutato accuratamente. Effetti metabolici indesiderati possono derivare dalla somministrazione di nutrienti insufficienti o eccessivi o dalla composizione di una miscela inadatta alle esigenze di un paziente particolare.

Per un corretto monitoraggio in fase di somministrazione sono necessarie valutazioni cliniche ed esami di laboratorio frequenti. Questi devono includere lo ionogramma ed i test di funzionalità epatica e renale.

I fabbisogni di elettroliti in pazienti trattati con le soluzioni devono essere accuratamente determinati e monitorati, specialmente per quanto riguarda le soluzioni prive di elettroliti. CLINIMIX senza elettroliti non deve essere utilizzato in caso di ipokalemia e iponatremia.

L’intolleranza al glucosio è una complicazione metabolica comune nei pazienti gravemente depleti. A seguito dell’infusione dei prodotti possono insorgere iperglicemia, glicosuria e sindrome iperosmolare. Il livello di glucosio nel sangue e nelle urine deve essere monitorato di routine e, per i pazienti diabetici, il dosaggio dell’insulina, se necessario, deve essere conseguentemente adattato.

Utilizzare con prudenza in pazienti con insufficienza renale, in particolare in presenza di iperkaliemia, a causa del rischio di sviluppo o aggravamento dell'acidosi metabolica e dell'iperazotemia, se non viene eseguita la rimozione extrarenale delle scorie. In questi pazienti si deve tenere sotto stretto controllo lo stato dei fluidi e degli elettroliti. In caso di insufficienza renale grave devono essere preferite soluzioni aminoacidiche adeguatamente formulate.

Utilizzare CLINIMIX con prudenza in pazienti con insufficienza surrenale.

Evitare sovraccarichi circolatori in particolare in pazienti con edema polmonare insufficienza e/o scompenso cardiaco. Lo stato dei fluidi deve essere strettamente controllato.

In pazienti con malattia epatica preesistente o con insufficienza epatica, oltre ai test di funzionalità epatica di routine, devono essere controllati eventuali sintomi di iperammoniemia.

E’ noto che disordini epatobiliari inclusi colestasi, steatosi epatica, fibrosi e cirrosi che potenzialmente portano all’insufficienza epatica, come pure la colicistite, la colelitiasi, possono svilupparsi in alcuni pazienti in nutrizione parenterale. Si ritiene che l’eziologia di questi disordini sia dovuta a più fattori e che possa differire tra pazienti.

Pazienti che mostrano parametri di laboratorio anormali o altri segni di disordini epatobiliari devono essere subito indirizzati ad un medico specializzato in disfunzioni epatiche che possa identificare i fattori scatenanti e contribuenti, oltre ad individuare possibili interventi terapeutici e di profilassi.

Un aumento dell’ammoniaca nel sangue ed iperammoniemia possono verificarsi in pazienti che ricevono soluzioni amminoacidiche. In alcuni pazienti questo può significare la presenza di un disordine congenito del metabolismo aminoacidico (vedere il paragrafo 4.3) o insufficienza epatica.

L’ammoniaca nel sangue deve essere misurata frequentemente nei neonati e nei bambini per rilevare iperammoniemia, che potrebbe significare la presenza di una anomalia congenita del metabolismo aminoacidico.

A seconda dell’eziologia e dell’entità dell’iperammoniemia potrebbe essere richiesto un intervento immediato.

Un’infusione troppo rapida di amminoacidi può causare nausea, vomito e brividi. In caso di insorgenza di questi sintomi, interrompere immediatamente l’infusione.

In generale scegliere con cautela la dose per i pazienti anziani, in modo da tenere in considerazione la maggiore frequenza della diminuzione della funzionalità epatica, renale o cardiaca e la presenza di malattie concomitanti o di altre terapie farmacologiche.

Popolazione pediatrica

Questo medicinale non è raccomandato per neonati pretermine e nati a termine e per bambini di età inferiore a 2 anni.

• Non sono stati effettuati studi sulla popolazione pediatrica.
• Vedere sopra circa il monitoraggio della iperammoniemia nei pazienti pediatrici.

L’esposizione alla luce delle soluzioni per nutrizione parenterale endovenosa, specialmente dopo l’aggiunta di oligoelementi e/o vitamine, può causare la generazione di perossidi e altri prodotti di degradazione. Quando impiegato in bambini di età inferiore a 2 anni, Clinimix deve essere protetto dalla luce ambientale fino al completamento della somministrazione (vedere paragrafi 4.2, 6.3 e 6.6).

4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

Non sono stati condotti studi sulle interazioni.

Come per altre soluzioni per infusione contenenti calcio, il trattamento concomitante di ceftriaxone e CLINIMIX N14G30E è controindicato nei neonati (≤28 giorni di età), anche in caso di infusione con linee separate (vi è il rischio di precipitazione fatale del sale di calcio ceftriaxone nel flusso sanguigno del neonato) (vedere il paragrafo 4.3).

In pazienti con età superiore ai 28 giorni (inclusi gli adulti) ceftriaxone non deve essere somministrato simultaneamente per via endovenosa con soluzioni contenenti calcio, incluso CLINIMIX N14G30E tramite la stessa linea di infusione.

Se viene utilizzata la stessa linea di infusione per somministrazioni susseguenti, la linea deve essere lavata internamente con un fluido compatibile tra le infusioni (vedere paragrafo 4.4).

A causa del suo contenuto di potassio, CLINIMIX N14G30E deve essere somministrato con cautela in pazienti trattati con agenti o prodotti che possono causare iperkaliemia o aumentare il rischio di iperkaliemia, come i diuretici risparmiatori di potassio (amiloride, spironolattone, triamterene), con gli ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II, o gli immunosoppressori tacrolimo e ciclosporine.

4.6 Fertilità, gravidanza ed allattamento

La sicurezza d’impiego di CLINIMIX nella fertilità, in gravidanza e in allattamento non è stata accertata per la mancanza di studi clinici. Il medico prescrittore deve valutare il rapporto rischio/beneficio per somministrare CLINIMIX durante la gravidanza o l’allattamento.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari.

4.8 Effetti indesiderati

Potenziali effetti indesiderati si possono verificare come risultato di un utilizzo non appropriato, per esempio sovradosaggio o eccessiva velocità di infusione (vedere i paragrafi 4.4 e 4.9).

Reazioni Avverse post-marketing

Le seguenti reazioni avverse sono state segnalate con le formulazioni di CLINIMIX nella fase di post-marketing, elencate con Classificazione Organo-Sistemica (SOC) MedDRA e con Termini Preferiti.

^a: La frequenza viene definita come molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100 - < 1/10); non comune (≥1/1.000 - < 1/100); raro (≥ 1/10.000 - <1/1.000); molto raro (< 1/10.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

*Include le seguenti manifestazioni: Ipotensione, Ipertensione, Cianosi periferica, Tachicardia, Dispnea, Vomito, Nausea, Orticaria, Rash cutaneo, Prurito, Eritema, Iperidrosi, Piressia, Brividi

Reazioni di classe

Altre Reazioni avverse riportate con la nutrizione parenterale includono:

• Anafilassi.
• Precipitati vascolari polmonari.
• Iperglicemia, Iperammoniemia, Azotemia.
• Insufficienza epatica, Cirrosi epatica, Fibrosi epatica, Colestasi, Steatosi epatica, Aumento della bilirubina nel sangue, Aumento degli enzimi epatici.
• Colecistiti, Colelitiasi.
• Tromboflebiti nel sito di iniezione, irritazione venosa (flebiti nel sito di iniezione, dolore, eritema, calore, rigonfiamento, indurimento).

L’intolleranza al glucosio è una comune complicazione metabolica in pazienti seriamente depleti. Con l’infusione del prodotto possono verificarsi iperglicemia glicosuria e sindrome iperosmolare.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo:

https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse

4.9 Sovradosaggio

In caso di somministrazione inappropriata (sovradosaggio e/o velocità di infusione maggiore rispetto a quella raccomandata), si possono manifestare ipervolemia, disturbi elettrolitici o acidosi che possono portare a conseguenze gravi o fatali. In tali casi interrompere immediatamente l’infusione. Se appropriato dal punto di vista medico, possono essere indicati ulteriori interventi.

Con una eccessiva infusione di glucosio possono insorgere iperglicemia, glicosuria e sindrome iperosmolare.

Una infusione troppo rapida di aminoacidi può causare nausea, vomito e brividi. In tali casi interrompere immediatamente l’infusione (vedere il paragrafo 4.4).

In casi gravi possono essere necessari emodialisi, emofiltrazione o emodiafiltrazione.

Non esiste un antidoto specifico per il sovradosaggio. Le procedure di emergenza devono includere misure correttive appropriate con particolare attenzione al sistema respiratorio e cardiovascolare.

5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE

5.1 Proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: Soluzioni per nutrizione parenterale/miscele.

Codice ATC: B05BA10

CLINIMIX, soluzione per infusione, in quanto liquido per nutrizione endovenosa parenterale, fornisce il supporto nutrizionale necessario al mantenimento del complesso equilibrio azoto-energia che può essere alterato da deplezioni nutrizionali e traumi.

Le soluzioni di CLINIMIX forniscono una fonte di azoto in forma biologicamente disponibile (L-aminoacidi), i carboidrati (come glucosio) e gli elettroliti.

5.2 Proprietà farmacocinetiche

Gli aminoacidi, gli elettroliti ed il glucosio di CLINIMIX vengono distribuiti, metabolizzati ed escreti allo stesso modo delle singole soluzioni endovenose di aminoacidi, elettroliti e glucosio infuse separatamente.

5.3 Dati preclinici di sicurezza

Non sono stati eseguiti studi preclinici con CLINIMIX.

Gli studi preclinici eseguiti utilizzando le soluzioni di aminoacidi e glucosio contenute in CLINIMIX alle diverse composizioni qualitative e concentrazioni non hanno rivelato, tuttavia, tossicità specifica.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

6.1 Elenco degli eccipienti

Soluzione di aminoacidi: Acido acetico (per l’aggiustamento del pH)

Acqua per preparazioni iniettabili

Soluzione di glucosio: Acido cloridrico (per l’aggiustamento del pH)

Acqua per preparazioni iniettabili

6.2 Incompatibilità

Eventuali integrazioni possono essere incompatibili, fare riferimento al produttore per maggiori dettagli. Se le integrazioni si rendono necessarie, la compatibilità e la stabilità delle miscele finali devono essere controllate.

Non somministrare la soluzione prima, dopo o contemporaneamente ad una emotrasfusione utilizzando la stessa linea, al fine di evitare possibili fenomeni di pseudoagglutinazione.

CLINIMIX N14G30E contiene ioni calcio che aumentano il rischio della formazione di precipitati coagulati nel sangue o componenti del sangue trattati con citrato come anticoagulante/conservante.

Come per altre miscele per nutrizione parenterale, devono essere considerati i rapporti tra calcio e fosfato. Una aggiunta eccessiva di calcio e fosfato, specialmente sotto forma di sali minerali, può portare alla formazione di precipitati di fosfato di calcio.

Come per altre soluzioni per infusione contenenti calcio, il trattamento concomitante di ceftriaxone e CLINIMIX N14G30E è controindicato nei neonati (≤28 giorni di età), anche in caso di infusione con linee separate (vi è il rischio di precipitazione fatale del sale di calcio ceftriaxone nel flusso sanguigno del neonato).

In pazienti con età superiore ai 28 giorni (inclusi gli adulti) ceftriaxone non deve essere somministrato simultaneamente per via endovenosa con soluzioni contenenti calcio, incluso CLINIMIX N14G30E tramite la stessa linea di infusione (vedere paragrafo 4.4).

Se viene utilizzata la stessa linea di infusione per somministrazioni susseguenti, la linea deve essere lavata internamente con un fluido compatibile tra le infusioni.

6.3 Periodo di validità

• Per la sacca a doppio comparto protetta dall’involucro esterno, il periodo di validità è di 2 anni.
• E’ stata dimostrata una stabilità chimica e fisica una volta rotta la membrana di separazione, di 7 giorni a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C seguita da 48 ore a temperatura inferiore a 25°C.
• Una volta effettuate le miscelazioni, da un punto di vista microbiologico, la miscela deve essere utilizzata immediatamente. Se non utilizzata immediatamente, i tempi e le condizioni di conservazione prima dell’uso sono sotto la responsabilità dell’utilizzatore e non dovrebbero eccedere le 24 ore tra 2 e 8 °C, a meno che le miscelazioni non siano state effettuate in area controllata ed in condizioni asettiche. Se in circostanze eccezionali sono richiesti tempi di conservazione più lunghi, si può contattare il produttore dato che sono disponibili informazioni relative alla stabilità chimica e fisica per 7 giorni dalla miscelazione a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C seguita da 48 ore a temperatura inferiore a 25°C per i prodotti elencati nel paragrafo 6.6.c.
• Quando impiegata in bambini di età inferiore a 2 anni, la soluzione (nelle sacche e nei set per la somministrazione) deve essere protetta dall’esposizione alla luce fino al completamento della somministrazione (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 6.6).

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione

Non congelare.

Per le condizioni di conservazione del medicinale, vedere il paragrafo 6.3.

Mantenere il contenitore nella scatola di cartone per proteggere il medicinale dalla luce.

6.5 Natura e contenuto del contenitore

CLINIMIX N14G30E è confezionato in una sacca di plastica a doppio compartimento contenente rispettivamente una soluzione di aminoacidi con elettroliti ed una soluzione di glucosio con calcio.

Il contenitore è una sacca di plastica multistrato a doppio compartimento realizzata con i seguenti materiali (dall'esterno all'interno): PCCE / EVA e acido maleico / EVA / PE-PP copo e SEBS protetta da un involucro esterno impermeabile all’ossigeno.

L’involucro esterno consiste in un laminato plastico trasparente e contiene un sacchetto barriera per l’ossigeno. Il sacchetto deve essere gettato dopo la rimozione dell’involucro esterno

La plastica multistrato è compatibile con i lipidi.

I due compartimenti sono separati tra loro per mezzo di una membrana a rottura(vedere Figura 1) . Al momento della somministrazione del prodotto, il contenuto di entrambi i compartimenti viene miscelato mediante rottura della membrana che si effettua con una operazione di pressione o di arrotolamento sui compartimenti della sacca.

Sono disponibili tre diversi formati:

1 litro Confezione: 8 sacche

1 sacca

1,5 litri Confezione: 6 sacche

1 sacca

2 litri Confezione: 4 sacche

1 sacca

I volumi dei compartimenti sono i seguenti:

E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione

Avvertenza: Somministrare il prodotto solo dopo l’apertura della membrane di separazione ed il miscelamento del contenuto di entambi i compartimenti.

L’attivazione di CLINIMIX può essere effettuata sia con l’involucro esterno che dopo la sua rimozione.

a. Apertura dell’involucro esterno

• Sfilare l’involucro di rivestimento utilizzando le incisioni laterali.
• Usare solo se la soluzione è limpida, incolore o leggermente gialla ed il confezionamento integro.

b. Miscelazione delle soluzioni

• Assicurarsi che il prodotto sia a temperatura ambiente.
• Impugnare saldamente la sacca ai lati della parte superiore.
• Premere o arrotolare per attivare (vedere Fig. 2).
• Miscelare il contenuto 2 o 3 volte.
• Aspetto della soluzione dopo la miscelazione: soluzione limpida e incolore o leggermente gialla.

c. Aggiunte a CLINIMIX (vedere anche il paragrafo 6.2)

Per fare un’aggiunta:

• Devono essere rispettate condizioni asettiche.
• Assicurarsi della stabilità e compatibilità degli additivi.
• Attivare i compartimenti della sacca prima di fare le aggiunte.
• Preparare il sito di iniezione della sacca.
• Perforare il punto di iniezione e iniettare le aggiunte utilizzando un ago per iniezione od un dispositivo per ricostituzione.
• Miscelare il contenuto della sacca e gli additivi attentamente.
• Ispezionare la soluzione finale per colore e presenza di particelle.
• Controllare la sacca per eventuali perdite.
• Assicurarsi che sia seguita una corretta conservazione degli additivi.

Come per tutti i prodotti per uso parenterale, in caso di integrazione occorre valutare la compatibilità. Qualsiasi integrazione deve essere effettuata accuratamente ed in condizioni strettamente asettiche.

Attenzione: L’aggiunta può essere effettuata solo dopo aver rotto la membrana di separazione (dopo che le soluzioni sono state miscelate) per tutti gli additivi.

CLINIMIX può essere addizionato con:

• Emulsioni lipidiche (per esempio ClinOleic) in un quantitativo da 50 a 250 ml per litro di CLINIMIX

• Elettroliti: per litro di CLINIMIX

• Oligoelementi: per litro di CLINIMIX

• Vitamine: per litro di CLINIMIX

I dati di stabilità in seguito a miscelazione di CLINIMIX con altre emulsioni lipidiche disponibili in commercio ed altri additivi o nutrienti sono disponibili su richiesta.

Se si osserva una leggera opalescenza, miscelare delicatamente in modo da ottenere una emulsione omogenea prima dell’infusione.

Le eventuali aggiunte devono essere effettuate in condizioni asettiche.

Le aggiunte devono essere fatte con una siringa o mediante un set di trasferimento.

• Aggiunta con una siringa o set di trasferimento con ago

  • Preparare il punto d’iniezione (il punto di accesso singolo, vedere Fig. 1).
  • Perforare la membrana e iniettare.
  • Miscelare la soluzione e gli additivi.

• Aggiunta mediante set di trasferimento munito di punta

  • Fare riferimento alle “Istruzioni per l’uso” del set di trasferimento per lipidi utilizzato.
  • Connettere la punta al sito di accesso ai lipidi (punto d’accesso più lungo).
• d. Preparazione per la somministrazione
• Appendere il contenitore.
• Rimuovere la protezione dal punto di somministrazione della sacca (vedere Fig. 1).
• Connettere saldamente il set di infusione al sito di somministrazione.
• Per uso singolo. Non conservare contenitori parzialmente usati e gettare tutta l’attrezzatura dopo l’uso. Non ricollegare sacche parzialmente usate. Non collegare in serie in modo da evitare l’embolia gassosa dovuta all’eventuale residuo di aria contenuta nella sacca primaria.
• e. Somministrazione

Per uso singolo.

Somministrare il prodotto solo dopo aver rotto la membrana di separazione tra i due compartimenti e dopo aver miscelato il contenuto di entrambi i compartimenti.

Non riconnettere sacche parzialmente utilizzate.

Evitare la connessione in serie delle sacche per evitare fenomeni embolici eventualmente provocati dall’aria residua contenuta nella sacca primaria.

Dove possibile è consigliato l’utilizzo di un filtro finale durante la somministrazione di tutte le soluzioni per nutrizione parenterale.

Qualsiasi prodotto non utilizzato o materiale di scarto devono essere eliminati in accordo alla legislazione locale.

Quando impiegato in bambini di età inferiore a 2 anni, proteggere dall’esposizione alla luce fino al completamento della somministrazione. L’esposizione di Clinimix alla luce ambientale, specialmente dopo l’aggiunta di oligoelementi e/o vitamine, genera perossidi e altri prodotti di degradazione che possono essere ridotti con la protezione dall’esposizione alla luce (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 6.3).

Figura 1 Disegno della sacca

Figura 2 Premere o Arrotolare la sacca di Clinimix

G L U C O S I O

AA

Sito di iniezione

Sito di somministrazione

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

Baxter S.p.A.

Via del Serafico 89 00142 Roma

8. NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

CLINIMIX N14G30E soluzione per infusione - 8 sacche da 500 ml + 500 ml A.I.C. n. 032167381

CLINIMIX N14G30E soluzione per infusione - 6 sacche da 750 ml + 750 ml A.I.C. n. 032167468

CLINIMIX N14G30E soluzione per infusione - 4 sacche da 1000 ml + 1000 ml A.I.C. n. 032167328

CLINIMIX N14G30E soluzione per infusione - 1 sacca da 500 ml + 500 ml A.I.C. n. 032167583

CLINIMIX N14G30E soluzione per infusione - 1 sacca da 750 ml + 750 ml A.I.C. n. 032167595

CLINIMIX N14G30E soluzione per infusione - 1 sacca da 1000 ml + 1000 ml A.I.C. n. 032167607

9. DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

Data di prima Autorizzazione Aprile 1996

Data dell’ultimo rinnovo: Giugno 2010

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO

Aprile 2021

1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE

CLINIMIX N17G35, soluzione per infusione

2 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA

CLINIMIX N17G35 è confezionato in una sacca di plastica a doppio compartimento contenente rispettivamente una soluzione di aminoacidi senza elettroliti ed una soluzione di glucosio senza calcio.

La soluzione iniettabile di aminoacidi contiene 15 L-aminoacidi (di cui 8 essenziali) necessari per le sintesi proteiche.

Il profilo degli aminoacidi è il seguente:

• Aminoacidi essenziali/Aminoacidi totali = 41,3%
• Aminoacidi essenziali/Azoto totale = 2,83%
• Aminoacidi ramificati/Aminoacidi totali = 19%

La composizione quantitativa di CLINIMIX N17G35 è la seguente:

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere il paragrafo 6.1

Dopo miscelazione del contenuto dei due compartimenti, la composizione della miscela binaria, per tutti i formati disponibili per la sacca, è la seguente:

3 FORMA FARMACEUTICA

Soluzione per infusione.

Aspetto prima della ricostituzione: le soluzioni di aminoacidi e glucosio sono limpide e incolori o leggermente gialle.

4 INFORMAZIONI CLINICHE

4.1 Indicazioni terapeutiche

Nutrizione parenterale quando l’alimentazione orale od enterale è impossibile, insufficiente o controindicata.

Nei pazienti sottoposti a trattamento di nutrizione parenterale prolungata è possibile addizionare, quale fonte sia di calorie che di acidi grassi essenziali, una emulsione lipidica a CLINIMIX.

4.2 Posologia e modo di somministrazione

Posologia

Il dosaggio deve essere personalizzato in base al fabbisogno nutrizionale / di liquidi del paziente, al dispendio energetico, allo stato clinico, al peso corporeo e alla capacità di metabolizzare i costituenti di Clinimix, nonché di energia o proteine aggiuntive somministrate per via orale / enterale.

Negli adulti, il fabbisogno varia da 0,16 g di azoto/kg/die (circa 1 g di aminoacidi/kg/die) a 0,32 g di azoto/kg/die (circa 2 g di aminoacidi/kg/die).

Nei bambini, il fabbisogno varia da a 0,16 g di azoto/kg/die (circa 1,0 g di aminoacidi/kg/die) a 0,40 g di azoto/kg/die (circa 2,5 g di aminoacidi/kg/die).

Negli adulti e nei pazienti dai 12 ai 18 anni di età il fabbisogno calorico varia da 25 kcal/kg/die a 40 kcal/kg/die, a seconda dello stato nutrizionale del paziente e del grado di catabolismo.

La dose massima giornaliera di ogni componente di CLINIMIX N17G35 (per esempio amminoacidi e glucosio) deve essere scelta in funzione dei fabbisogni nutrizionali individuali totali e della tolleranza del paziente. I pazienti di età inferiore a 12 anni possono avere requisiti più elevati.

La velocità massima di infusione è di 1,4 ml/kg/ora o da 85 ml/ora a 100 ml/ora (per un paziente che pesi da 60 kg a 70 kg). La dose massima giornaliera è di 30 ml/kg, per es. da 1800 ml a 2100 ml (per un paziente che pesi da 60 kg a 70 kg).

Popolazione pediatrica

Il dosaggio deve essere personalizzato in base al fabbisogno nutrizionale/di liquidi del paziente, al dispendio energetico, allo stato clinico, al peso corporeo e alla capacità di metabolizzare i costituenti di Clinimix, nonché all'energia o alle proteine aggiuntive somministrate per via orale/enterale. Inoltre, il fabbisogno giornaliero di liquidi, azoto ed energia diminuisce continuamente con l'età.

Possono esistere situazioni cliniche in cui i pazienti richiedono quantità di nutrienti che variano dalla composizione di Clinimix. In questa situazione, qualsiasi aggiustamento del volume (dose) deve tenere in considerazione l'effetto risultante che ciò avrà sul dosaggio di tutti gli altri componenti nutritivi di Clinimix. La velocità e il volume di infusione devono essere determinati dal medico consulente esperto in nutrizione parenterale pediatrica e fluidoterapia per via endovenosa.

Questo prodotto non contiene gli aminoacidi cisteina e taurina, considerati condizionatamente essenziali per neonati e lattanti.

Questo medicinale non è raccomandato per neonati pretermine e nati a termine e per bambini di età inferiore a 2 anni.

Per i bambini di età pari o superiore a 2 anni la cisteina e la taurina devono essere somministrate, se ritenuto necessario, dal medico consulente esperto in nutrizione parenterale pediatrica e fluidoterapia per via endovenosa

¹Valori massimi raccomandati dalle Linee Guida 2018 ESPGHAN/ESPEN

Modo di somministrazione

Solo per uso singolo.

Si raccomanda l’utilizzo immediato del contenuto dopo l’apertura della sacca e di non conservarlo per un’infusione successiva.

Somministrare il prodotto solo dopo l’apertura della membrana di separazione ed il miscelamento dei contenuti di entrambi i compartimenti.

Aspetto della soluzione dopo la miscelazione: soluzione limpida ed incolore o leggermente gialla. Per le istruzioni sulla preparazione e la manipolazione della soluzione vedere il paragrafo 6.6.

In caso di somministrazione periferica tenere in considerazione l’osmolarità della specifica soluzione per infusione. Le soluzioni o le miscele aventi una osmolarità superiore a 800 mOsm/l devono essere infuse in vena centrale (vedere anche il paragrafo 4.4).

Come indicato su base individuale, le vitamine e gli oligoelementi ed altri componenti (inclusi i lipidi) possono essere aggiunti al regime per prevenire carenze e complicazioni dello sviluppo (vedere il paragrafo 6.2).

La velocità di infusione deve essere aumentata gradualmente durante la prima ora.

La velocità di somministrazione deve essere scelta in accordo al dosaggio, alle caratteristiche della soluzione infusa, al volume totale assunto nelle 24 ore ed alla durata della infusione. Il tempo di infusione deve essere superiore alle 8 ore.

Per ridurre il rischio di ipoglicemia dopo l’interruzione, considerare una graduale diminuizione della velocità di flusso nell’ultima ora di somministrazione.

Quando impiegata in bambini di età inferiore a 2 anni, la soluzione (nelle sacche e nei set per la somministrazione) deve essere protetta dall’esposizione alla luce fino al completamento della somministrazione (vedere paragrafi 4.4, 6.3 e 6.6).

4.3 Controindicazioni

• Ipersensibilità nota ad uno dei principi attivi o degli eccipienti elencati nel paragrafo 6.1 od ai componenti del contenitore.
• Disturbi del metabolismo degli aminoacidi.
• Iperglicemia grave.
• Acidosi metabolica, iperlattatemia.

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’ impiego

AVVERTENZE

Con le formulazioni di CLINIMIX sono state segnalate reazioni di ipersensibilità all’infusione incluse ipotensione, ipertensione, cianosi periferica, tachicardia, dispnea, vomito, nausea, orticaria, eruzione cutanea, prurito, eritema, iperidrosi, piressia e brividi .

Anafilassi è stata segnalata con altri prodotti per nutrizione parenterale.

Prima di intraprendere una infusione endovenosa è necessario effettuare un monitoraggio clinico accurato. In caso di segnali o sintomi anormali, per es. ipersensibilità o reazione all’infusione, quest’ultima deve essere subito interrotta.

Le soluzioni contenenti glucosio devono essere usate con cautela, se proprio, in pazienti con allergia nota al granturco o suoi derivati.

Sono stati segnalati precipitati vascolari polmonari nei pazienti che ricevono nutrizione parenterale. In alcuni casi gli esiti sono stati fatali. Un’eccessiva aggiunta di calcio e fosfato aumenta il rischio di formazione di precipitati di fosfato di calcio. Sono stati segnalati precipitati in soluzione anche in assenza di sale fosfato. Sono stati segnalati precipitati anche lontano dal filtro in linea e una sospetta formazione di precipitato in vivo. Nei casi in cui si presentino segni di sofferenza polmonare, l’infusione deve essere interrotta e deve essere avviata una valutazione medica. In aggiunta all’ispezione della soluzione, anche il set e il catetere di infusione devono essere periodicamente controllati per la presenza di precipitati.

Infezione e sepsi possono presentarsi come risultato dell’utilizzo di cateteri endovenosi per la somministrazione delle formulazioni parenterali, manutenzione dei cateteri inadeguata o soluzioni contaminate. L’immunosoppressione ed altri fattori quali l’iperglicemia, la malnutrizione e/o il loro stato di malattia latente, possono predisporre i pazienti a complicazioni da infezione.

Un accurato controllo sintomatico e di laboratorio per febbre/brividi, leucocitosi, complicazioni tecniche riguardanti il dispositivo di accesso e il riscontro di iperglicemia possono aiutare a riconoscere precocemente le infezioni.

La comparsa di complicazioni settiche può essere ridotta aumentando l'attenzione ad adottare tecniche asettiche nel posizionamento e nella manutenzione del catetere e nella preparazione della formula nutritiva.

La rialimentazione di pazienti gravemente sottonutriti può provocare la sindrome da rialimentazione, che è caratterizzata dallo spostamento intracellulare di potassio, fosforo e magnesio quando il paziente entra in fase anabolica. Possono svilupparsi anche carenza di tiamina e ritenzione di liquidi. Un monitoraggio attento e un aumento lento dell'assunzione di nutrienti, oltre a evitare una sovralimentazione, possono prevenire queste complicazioni.

Le soluzioni ipertoniche se infuse in vena periferica possono causare irritazione venosa. La scelta di una somministrazione per vena periferica o centrale dipende dalla osmolarità finale della miscela da infondere. Il limite di osmolarità generalmente accettato per una somministrazione in vena periferica è di 800 mOsm/l ma può variare considerevolmente in funzione dell’età, delle condizioni generali del soggetto e delle caratteristiche delle vene periferiche.

Non collegare sacche in serie per evitare l'embolia gassosa dovuta all'eventuale residuo di aria contenuto nella sacca primaria.

PRECAUZIONI

Prima di iniziare l’infusione, devono essere corretti gravi disordini dell’equilibrio idro-elettrolitico, gravi stati di sovraccarico di fluidi e gravi disordini metabolici.

Possono verificarsi complicazioni metaboliche se l'assunzione di nutrienti non viene adattata alle esigenze del paziente o se il valore metabolico di un dato componente della dieta non viene valutato accuratamente. Effetti metabolici indesiderati possono derivare dalla somministrazione di nutrienti insufficienti o eccessivi o dalla composizione di una miscela inadatta alle esigenze di un paziente particolare.

Per un corretto monitoraggio in fase di somministrazione sono necessarie valutazioni cliniche ed esami di laboratorio frequenti. Questi devono includere lo ionogramma ed i test di funzionalità epatica e renale.

I fabbisogni di elettroliti in pazienti trattati con le soluzioni devono essere accuratamente determinati e monitorati, specialmente per quanto riguarda le soluzioni prive di elettroliti. CLINIMIX senza elettroliti non deve essere utilizzato in caso di ipokalemia e iponatremia.

L’intolleranza al glucosio è una complicazione metabolica comune nei pazienti gravemente depleti. A seguito dell’infusione dei prodotti possono insorgere iperglicemia, glicosuria e sindrome iperosmolare. Il livello di glucosio nel sangue e nelle urine deve essere monitorato di routine e, per i pazienti diabetici, il dosaggio dell’insulina, se necessario, deve essere conseguentemente adattato.

Utilizzare con prudenza in pazienti con insufficienza renale, in particolare in presenza di iperkaliemia, a causa del rischio di sviluppo o aggravamento dell'acidosi metabolica e dell'iperazotemia, se non viene eseguita la rimozione extrarenale delle scorie. In questi pazienti si deve tenere sotto stretto controllo lo stato dei fluidi e degli elettroliti. In caso di insufficienza renale grave devono essere preferite soluzioni aminoacidiche adeguatamente formulate.

Utilizzare CLINIMIX con prudenza in pazienti con insufficienza surrenale.

Evitare sovraccarichi circolatori in particolare in pazienti con edema polmonare, insufficienza e/o scompenso cardiaco. Lo stato dei fluidi deve essere strettamente controllato.

In pazienti con malattia epatica preesistente o con insufficienza epatica, oltre ai test di funzionalità epatica di routine, devono essere controllati eventuali sintomi di iperammoniemia.

E’ noto che disordini epatobiliari inclusi colestasi, steatosi epatica, fibrosi e cirrosi che potenzialmente portano all’insufficienza epatica, come pure la colicistite, la colelitiasi, possono svilupparsi in alcuni pazienti in nutrizione parenterale. Si ritiene che l’eziologia di questi disordini sia dovuta a più fattori e che possa differire tra pazienti.

Pazienti che mostrano parametri di laboratorio anormali o altri segni di disordini epatobiliari devono essere subito indirizzati ad un medico specializzato in disfunzioni epatiche che possa identificare i fattori scatenanti e contribuenti, oltre ad individuare possibili interventi terapeutici e di profilassi.

Un aumento dell’ammoniaca nel sangue ed iperammoniemia possono verificarsi in pazienti che ricevono soluzioni amminoacidiche. In alcuni pazienti questo può significare la presenza di un disordine congenito del metabolismo aminoacidico (vedere il paragrafo 4.3) o insufficienza epatica.

L’ammoniaca nel sangue deve essere misurata frequentemente nei neonati e nei bambini per rilevare iperammoniemia, che potrebbe significare la presenza di una anomalia congenita del metabolismo aminoacidico.

A seconda dell’eziologia e dell’entità dell’iperammoniemia potrebbe essere richiesto un intervento immediato.

Un’infusione troppo rapida di amminoacidi può causare nausea, vomito e brividi. In caso di insorgenza di questi sintomi, interrompere immediatamente l’infusione.

In generale scegliere con cautela la dose per i pazienti anziani, in modo da tenere in considerazione la maggiore frequenza della diminuzione della funzionalità epatica, renale o cardiaca e la presenza di malattie concomitanti o di altre terapie farmacologiche.

Popolazione pediatrica

Questo medicinale non è raccomandato per neonati pretermine e nati a termine e per bambini di età inferiore a 2 anni.

• Non sono stati effettuati studi sulla popolazione pediatrica.
• Vedere sopra circa il monitoraggio della iperammoniemia nei pazienti pediatrici.

L’esposizione alla luce delle soluzioni per nutrizione parenterale endovenosa, specialmente dopo l’aggiunta di oligoelementi e/o vitamine, può causare la generazione di perossidi e altri prodotti di degradazione. Quando impiegato in bambini di età inferiore a 2 anni, Clinimix deve essere protetto dalla luce ambientale fino al completamento della somministrazione (vedere paragrafi 4.2, 6.3 e 6.6).

4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

Non sono stati condotti studi sulle interazioni.

4.6 Fertilità, gravidanza ed allattamento

La sicurezza d’impiego di CLINIMIX nella fertilità, in gravidanza e in allattamento non è stata accertata per la mancanza di studi clinici. Il medico prescrittore deve valutare il rapporto rischio/beneficio per somministrare CLINIMIX durante la gravidanza o l’allattamento.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

4.8 Effetti indesiderati

Potenziali effetti indesiderati si possono verificare come risultato di un utilizzo non appropriato, per esempio sovradosaggio o eccessiva velocità di infusione (vedere i paragrafi 4.4 e 4.9).

Reazioni Avverse post-marketing

Le seguenti reazioni avverse sono state segnalate con le formulazioni di CLINIMIX nella fase di post-marketing, elencate con Classificazione Organo-Sistemica (SOC) MedDRA e con Termini Preferiti.

^a: La freque nza viene definita come molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100 - < 1/10); non comune (≥1/1.000 - < 1/100); raro (≥ 1/10.000 - <1/1.000); molto raro (< 1/10.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

*Include le seguenti manifestazioni: Ipotensione, Ipertensione, Cianosi periferica, Tachicardia, Dispnea, Vomito, Nausea, Orticaria, eruzione cutanea, Prurito, Eritema, Iperidrosi, Piressia, Brividi

Reazioni di classe

Altre Reazioni avverse riportate con la nutrizione parenterale includono:

• Anafilassi.
• Precipitati vascolari polmonari.
• Iperglicemia, Iperammoniemia, Azotemia.
• Insufficienza epatica, Cirrosi epatica, Fibrosi epatica, Colestasi, Steatosi epatica, Aumento della bilirubina nel sangue, Aumento degli enzimi epatici.
• Colecistiti, Colelitiasi.
• Tromboflebiti nel sito di iniezione, irritazione venosa (flebiti nel sito di iniezione, dolore, eritema, calore, rigonfiamento, indurimento).

L’intolleranza al glucosio è una comune complicazione metabolica in pazienti seriamente depleti. Con l’infusione del prodotto possono verificarsi iperglicemia glicosuria e sindrome iperosmolare.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo: https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse

4.9 Sovradosaggio

In caso di somministrazione inappropriata (sovradosaggio e/o velocità di infusione maggiore rispetto a quella raccomandata), si possono manifestare ipervolemia, disturbi elettrolitici o acidosi che possono portare a conseguenze gravi o fatali. In tali casi interrompere immediatamente l’infusione. Se appropriato dal punto di vista medico, possono essere indicati ulteriori interventi.

Con una eccessiva infusione di glucosio possono insorgere iperglicemia, glicosuria e sindrome iperosmolare.

Una infusione troppo rapida di aminoacidi può causare nausea, vomito e brividi. In tali casi interrompere immediatamente l’infusione (vedere il paragrafo 4.4).

In casi gravi possono essere necessari emodialisi, emofiltrazione o emodiafiltrazione.

Non esiste un antidoto specifico per il sovradosaggio. Le procedure di emergenza devono includere misure correttive appropriate con particolare attenzione al sistema respiratorio e cardiovascolare.

5 PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE

5.1 Proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: Soluzioni per nutrizione parenterale/miscele.

Codice ATC: B05BA10

CLINIMIX, soluzione per infusione, in quanto liquido per nutrizione endovenosa parenterale, fornisce il supporto nutrizionale necessario al mantenimento del complesso equilibrio azoto-energia che può essere alterato da deplezioni nutrizionali e traumi.

Le soluzioni di CLINIMIX forniscono una fonte di azoto in forma biologicamente disponibile (L-aminoacidi), i carboidrati (come glucosio) e gli elettroliti.

5.2 Proprietà farmacocinetiche

Gli aminoacidi, gli elettroliti ed il glucosio di CLINIMIX vengono distribuiti, metabolizzati ed escreti allo stesso modo delle singole soluzioni endovenose di aminoacidi, elettroliti e glucosio infuse separatamente.

5.3 Dati preclinici di sicurezza

Non sono stati eseguiti studi preclinici con CLINIMIX.

Gli studi preclinici eseguiti utilizzando le soluzioni di aminoacidi e glucosio contenute in CLINIMIX alle diverse composizioni qualitative e concentrazioni non hanno rivelato, tuttavia, tossicità specifica.

6 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

6.1 Elenco degli eccipienti

Soluzione di aminoacidi: Acido acetico (per l’aggiustamento del pH)

Acqua per preparazioni iniettabili

Soluzione di glucosio: Acido cloridrico (per l’aggiustamento del pH)

Acqua per preparazioni iniettabili

6.2 Incompatibilità

Eventuali integrazioni possono essere incompatibili, fare riferimento al produttore per maggiori dettagli. Se le integrazioni si rendono necessarie, la compatibilità e la stabilità delle miscele finali devono essere controllate.

Non somministrare la soluzione prima, dopo o contemporaneamente ad una emotrasfusione utilizzando la stessa linea, al fine di evitare possibili fenomeni di pseudoagglutinazione.

6.3 Periodo di validità

• Per la sacca a doppio comparto protetta dall’involucro esterno, il periodo di validità è di 2 anni.
• E’ stata dimostrata una stabilità chimica e fisica una volta rotta la membrana di separazione, di 7 giorni a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C seguita da 48 ore a temperatura inferiore a 25°C.
• Una volta effettuate le miscelazioni, da un punto di vista microbiologico, la miscela deve essere utilizzata immediatamente. Se non utilizzata immediatamente, i tempi e le condizioni di conservazione prima dell’uso sono sotto la responsabilità dell’utilizzatore e non dovrebbero eccedere le 24 ore tra 2 e 8 °C, a meno che le miscelazioni non siano state effettuate in area controllata ed in condizioni asettiche. Se in circostanze eccezionali sono richiesti tempi di conservazione più lunghi, si può contattare il produttore dato che sono disponibili informazioni relative alla stabilità chimica e fisica per 7 giorni dalla miscelazione a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C seguita da 48 ore a temperatura inferiore a 25°C per i prodotti elencati nel paragrafo 6.6.c.
• Quando impiegata in bambini di età inferiore a 2 anni, la soluzione (nelle sacche e nei set per la somministrazione) deve essere protetta dall’esposizione alla luce fino al completamento della somministrazione (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 6.6).

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione

Non congelare.

Per le condizioni di conservazione del medicinale, vedere il paragrafo 6.3.

Mantenere il contenitore nella scatola di cartone per proteggere il medicinale dalla luce.

6.5 Natura e contenuto del contenitore

CLINIMIX N17G35 è confezionato in una sacca di plastica a doppio compartimento contenente rispettivamente una soluzione di aminoacidi senza elettroliti ed una soluzione di glucosio senza calcio.

Il contenitore è una sacca di plastica multistrato a doppio compartimento realizzata con i seguenti materiali (dall'esterno all'interno): PCCE / EVA e acido maleico / EVA / PE-PP copo e SEBS protetta da un involucro esterno impermeabile all’ossigeno.

L’involucro esterno consiste in un laminato plastico trasparente e contiene un sacchetto barriera per l’ossigeno. Il sacchetto deve essere gettato dopo la rimozione dell’involucro esterno. La plastica multistrato è compatibile con i lipidi.

I due compartimenti sono separati tra loro per mezzo di una membrana a rottura (vedere Figura 1). Al momento della somministrazione del prodotto, il contenuto di entrambi i compartimenti viene miscelato mediante rottura della membrana che si effettua con una operazione di pressione o di arrotolamento sui compartimenti della sacca.

Sono disponibili tre diversi formati:

1 litro Confezione: 8 sacche

1 sacca

1,5 litri Confezione: 6 sacche

1 sacca

2 litri Confezione: 4 sacche

1 sacca

I volumi dei compartimenti sono i seguenti:

E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione

Avvertenza: Somministrare il prodotto solo dopo l’apertura della membrane di separazione ed il miscelamento del contenuto di entambi i compartimenti.

L’attivazione di CLINIMIX può essere effettuata sia con l’involucro esterno che dopo la sua rimozione.

• f. Apertura dell’involucro esterno
• Sfilare l’involucro di rivestimento utilizzando le incisioni laterali.
• Usare solo se la soluzione è limpida, incolore o leggermente gialla ed il confezionamento integro.
• g. Miscelazione delle soluzioni
• Assicurarsi che il prodotto sia a temperatura ambiente.
• Impugnare saldamente la sacca ai lati della parte superiore.
• Premere o arrotolare per attivare (vedere Fig. 2).
• Miscelare il contenuto 2 o 3 volte.
• Aspetto della soluzione dopo la miscelazione: soluzione limpida e incolore o leggermente gialla.
• h. Aggiunte a CLINIMIX (vedere anche il paragrafo 6.2)

Per fare un’aggiunta:

• Devono essere rispettate condizioni asettiche.
• Assicurarsi della stabilità e compatibilità degli additivi.
• Attivare i compartimenti della sacca prima di fare le aggiunte.
• Preparare il sito di iniezione della sacca.
• Perforare il punto di iniezione e iniettare le aggiunte utilizzando un ago per iniezione od un dispositivo per ricostituzione.
• Miscelare il contenuto della sacca e gli additivi attentamente.
• Ispezionare la soluzione finale per colore e presenza di particelle.
• Controllare la sacca per eventuali perdite.
• Assicurarsi che sia seguita una corretta conservazione degli additivi.

Come per tutti i prodotti per uso parenterale, in caso di integrazione occorre valutare la compatibilità. Qualsiasi integrazione deve essere effettuata accuratamente ed in condizioni strettamente asettiche.

Attenzione: L’aggiunta può essere effettuata solo dopo aver rotto la membrana di separazione (dopo che le soluzioni sono state miscelate) per tutti gli additivi.

CLINIMIX può essere addizionato con:

• Emulsioni lipidiche (per esempio ClinOleic) in un quantitativo da 50 a 250 ml per litro di CLINIMIX

• Elettroliti: per litro di CLINIMIX

• Oligoelementi: per litro di CLINIMIX

• Vitamine: per litro di CLINIMIX

I dati di stabilità in seguito a miscelazione di CLINIMIX con altre emulsioni lipidiche disponibili in commercio ed altri additivi o nutrienti sono disponibili su richiesta.

Se si osserva una leggera opalescenza, miscelare delicatamente in modo da ottenere una emulsione omogenea prima dell’infusione.

Le eventuali aggiunte devono essere effettuate in condizioni asettiche.

Le aggiunte devono essere fatte con una siringa o mediante un set di trasferimento.

• Aggiunta con una siringa o set di trasferimento con ago

  • Preparare il punto d’iniezione (il punto di accesso singolo, vedere Fig. 1).
  • Perforare la membrana e iniettare.
  • Miscelare la soluzione e gli additivi.

• Aggiunta mediante set di trasferimento munito di punta

  • Fare riferimento alle “Istruzioni per l’uso” del set di trasferimento per lipidi utilizzato.
  • Connettere la punta al sito di accesso ai lipidi (punto d’accesso più lungo).
• i. Preparazione per la somministrazione
• Appendere il contenitore.
• Rimuovere la protezione dal punto di somministrazione della sacca (vedere Fig. 1).
• Connettere saldamente il set di infusione al sito di somministrazione.
• Per uso singolo. Non conservare contenitori parzialmente usati e gettare tutta l’attrezzatura dopo l’uso. Non ricollegare sacche parzialmente usate. Non collegare in serie in modo da evitare l’embolia gassosa dovuta all’eventuale residuo di aria contenuta nella sacca primaria.
• j. Somministrazione

Per uso singolo.

Somministrare il prodotto solo dopo aver rotto la membrana di separazione tra i due compartimenti e dopo aver miscelato il contenuto dei due compartimenti.

Non riconnettere sacche parzialmente utilizzate.

Evitare la connessione in serie delle sacche per evitare fenomeni embolici eventualmente provocati dall’aria residua contenuta nella sacca primaria.

Dove possibile è consigliato l’utilizzo di un filtro finale durante la somministrazione di tutte le soluzioni per nutrizione parenterale.

Qualsiasi prodotto non utilizzato o materiale di scarto devono essere eliminati in accordo alla legislazione locale.

Quando impiegato in bambini di età inferiore a 2 anni, proteggere dall’esposizione alla luce fino al completamento della somministrazione. L’esposizione di Clinimix alla luce ambientale, specialmente dopo l’aggiunta di oligoelementi e/o vitamine, genera perossidi e altri prodotti di degradazione che possono essere ridotti con la protezione dall’esposizione alla luce (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 6.3).

Figura 1 Disegno della sacca

Figura 2 Premere o Arrotolare la sacca di Clinimix

G L U C O S I O

AA

Sito di iniezione

Sito di somministrazione

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

Baxter S.p.A.

Via del Serafico 89 00142 Roma

8. NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

CLINIMIX N17G35 soluzione per infusione - 8 sacche da 500 ml + 500 ml A.I.C. n. 032167393

CLINIMIX N17G35 soluzione per infusione - 6 sacche da 750 ml + 750 ml A.I.C. n. 032167470

CLINIMIX N17G35 soluzione per infusione - 4 sacche da 1000 ml + 1000 ml A.I.C. n. 032167304

CLINIMIX N17G35 soluzione per infusione - 1 sacca da 500 ml + 500 ml A.I.C. n. 032167708

CLINIMIX N17G35 soluzione per infusione - 1 sacca da 750 ml + 750 ml A.I.C. n. 032167710

CLINIMIX N17G35 soluzione per infusione - 1 sacca da 1000 ml + 1000 ml A.I.C. n. 032167722

9. DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

Data di prima Autorizzazione Aprile 1996

Data dell’ultimo rinnovo: Giugno 2010

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO

Aprile 2021

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE

CLINIMIX N17G35E, soluzione per infusione

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA

CLINIMIX N17G35E è confezionato in una sacca di plastica a doppio compartimento contenente rispettivamente una soluzione di aminoacidi con elettroliti ed una soluzione di glucosio con calcio.

La soluzione iniettabile di aminoacidi contiene 15 L-aminoacidi (di cui 8 essenziali) necessari per le sintesi proteiche.

Il profilo degli aminoacidi è il seguente:

• Aminoacidi essenziali/Aminoacidi totali = 41,3%
• Aminoacidi essenziali/Azoto totale = 2,83%
• Aminoacidi ramificati/Aminoacidi totali = 19%

La composizione quantitativa di CLINIMIX N17G35E è la seguente:

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere il paragrafo 6.1

Dopo miscelazione del contenuto dei due compartimenti, la composizione della miscela binaria, per tutti i formati disponibili per la sacca, è la seguente:

3. FORMA FARMACEUTICA

Soluzione per infusione.

Aspetto prima della ricostituzione: le soluzioni di aminoacidi e glucosio sono limpide e incolori o leggermente gialle.

4. INFORMAZIONI CLINICHE

4.1 Indicazioni terapeutiche

Nutrizione parenterale quando l’alimentazione orale od enterale è impossibile, insufficiente o controindicata.

Nei pazienti sottoposti a trattamento di nutrizione parenterale prolungata è possibile addizionare, quale fonte sia di calorie che di acidi grassi essenziali, una emulsione lipidica a CLINIMIX.

4.2 Posologia e modo di somministrazione

Posologia

Il dosaggio deve essere personalizzato in base al fabbisogno nutrizionale / di liquidi del paziente, al dispendio energetico, allo stato clinico, al peso corporeo e alla capacità di metabolizzare i costituenti di Clinimix, nonché di energia o proteine aggiuntive somministrate per via orale / enterale Negli adulti, il fabbisogno varia da 0,16 g di azoto/kg/die (circa 1 g di aminoacidi/kg/die) a 0,32 g di azoto/kg/die (circa 2 g di aminoacidi/kg/die).

Nei bambini, il fabbisogno varia da a 0,16 g di azoto/kg/die (circa 1,0 g di aminoacidi/kg/die) a 0,40 g di azoto/kg/die (circa 2,5 g di aminoacidi/kg/die).

Negli adulti e nei pazienti dai 12 ai 18 anni di età il f fabbisogno calorico varia da 25 kcal/kg/die a 40 kcal/kg/die, a seconda dello stato nutrizionale del paziente e del grado di catabolismo. I pazienti di età inferiore a 12 anni possono avere requisiti più elevati

La dose massima giornaliera di ogni componente di CLINIMIX N17G35E (per esempio amminoacidi e glucosio) deve essere scelta in funzione dei fabbisogni nutrizionali individuali totali e della tolleranza del paziente.

La velocità massima di infusione è di 1,4 ml/kg/ora o da 85 ml/ora a 100 ml/ora (per un paziente che pesi da 60 kg a 70 kg). La dose massima giornaliera è di 30 ml/kg, per es. da 1800 ml a 2100 ml (per un paziente che pesi da 60 kg a 70 kg).

Popolazione pediatrica

Il dosaggio deve essere personalizzato in base al fabbisogno nutrizionale/di liquidi del paziente, al dispendio energetico, allo stato clinico, al peso corporeo e alla capacità di metabolizzare i costituenti di Clinimix, nonché all'energia o alle proteine aggiuntive somministrate per via orale/enterale. Inoltre, il fabbisogno giornaliero di liquidi, azoto ed energia diminuisce continuamente con l'età.

Possono esistere situazioni cliniche in cui i pazienti richiedono quantità di nutrienti che variano dalla composizione di Clinimix. In questa situazione, qualsiasi aggiustamento del volume (dose) deve tenere in considerazione l'effetto risultante che ciò avrà sul dosaggio di tutti gli altri componenti nutritivi di Clinimix. La velocità e il volume di infusione devono essere determinati dal medico consulente esperto in nutrizione parenterale pediatrica e fluidoterapia per via endovenosa.

Questo prodotto non contiene gli aminoacidi cisteina e taurina, considerati condizionatamente essenziali per neonati e lattanti.

Questo medicinale non è raccomandato per neonati pretermine e nati a termine e per bambini di età inferiore a 2 anni.

Per i bambini di età pari o superiore a 2 anni la cisteina e la taurina devono essere somministrate, se ritenuto necessario, dal medico consulente esperto in nutrizione parenterale pediatrica e fluidoterapia per via endovenosa

¹Valori massimi raccomandati dalle Linee Guida 2018 ESPGHAN/ESPEN

Modo di somministrazione

Solo per uso singolo.

Si raccomanda l’utilizzo immediato del contenuto dopo l’apertura della sacca e di non conservarlo per un’infusione successiva.

Somministrare il prodotto solo dopo l’apertura della membrana di separazione ed il miscelamento dei contenuti di entrambi i compartimenti.

Aspetto della soluzione dopo la miscelazione: soluzione limpida ed incolore o leggermente gialla. Per le istruzioni sulla preparazione e la manipolazione della soluzione vedere il paragrafo 6.6.

In caso di somministrazione periferica tenere in considerazione l’osmolarità della specifica soluzione per infusione. Le soluzioni o le miscele aventi una osmolarità superiore a 800 mOsm/l devono essere infuse in vena centrale (vedere anche il paragrafo 4.4).

Come indicato su base individuale, le vitamine e gli oligoelementi ed altri componenti (inclusi i lipidi) possono essere aggiunti al regime per prevenire carenze e complicazioni dello sviluppo (vedere il paragrafo 6.2).

La velocità di infusione deve essere aumentata gradualmente durante la prima ora.

La velocità di somministrazione deve essere scelta in accordo al dosaggio, alle caratteristiche della soluzione infusa, al volume totale assunto nelle 24 ore ed alla durata della infusione. Il tempo di infusione deve essere superiore alle 8 ore.

Per ridurre il rischio di ipoglicemia dopo l’interruzione, considerare una graduale diminuizione della velocità di flusso nell’ultima ora di somministrazione.

Quando impiegata in bambini di età inferiore a 2 anni, la soluzione (nelle sacche e nei set per la somministrazione) deve essere protetta dall’esposizione alla luce fino al completamento della somministrazione (vedere paragrafi 4.4, 6.3 e 6.6).

4.3 Controindicazioni

• Ipersensibilità nota ad uno dei principi attivi o degli eccipienti elencati nel paragrafo 6.1 od ai componenti del contenitore.
• Disturbi del metabolismo degli aminoacidi.
• Iperglicemia grave.
• Acidosi metabolica, iperlattatemia.
• CLINIMIX con elettroliti (CLINIMIX N17G35E) non deve essere somministrato a pazienti con iperkaliemia e ipernatremia ed in pazienti con concentrazioni patologiche nel plasma di magnesio, calcio e/o fosforo.
• Come per altre soluzioni per infusione contenenti calcio, il trattamento concomitante con ceftriaxone e CLINIMIX N17G35E è controindicato nei neonati (≤28 giorni di età), anche in caso di infusione con linee separate (vi è il rischio di precipitazione fatale del sale di calcio ceftriaxone nel flusso sanguigno del neonato). Vedere i paragrafi 4.5 e 6.2 sulla co-somministrazione nei pazienti anziani.

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’ impiego

AVVERTENZE

Con le formulazioni di CLINIMIX sono state segnalate reazioni di ipersensibilità all’infusione incluse ipotensione, ipertensione, cianosi periferica, tachicardia, dispnea, vomito, nausea, orticaria, eruzione cutanea, prurito, eritema, iperidrosi, piressia e brividi .

Anafilassi è stata segnalata con altri prodotti per nutrizione parenterale.

Prima di intraprendere una infusione endovenosa è necessario effettuare un monitoraggio clinico accurato. In caso di segnali o sintomi anormali, per es. ipersensibilità o reazione all’infusione, quest’ultima deve essere subito interrotta.

Le soluzioni contenenti glucosio devono essere usate con cautela, se proprio, in pazienti con allergia nota al granturco o suoi derivati.

Sono stati segnalati precipitati vascolari polmonari nei pazienti che ricevono nutrizione parenterale. In alcuni casi gli esiti sono stati fatali. Un’eccessiva aggiunta di calcio e fosfato aumenta il rischio di formazione di precipitati di fosfato di calcio. Sono stati segnalati precipitati in soluzione anche in assenza di sale fosfato. Sono stati segnalati precipitati anche lontano dal filtro in linea e una sospetta formazione di precipitato in vivo. Nei casi in cui si presentino segni di sofferenza polmonare, l’infusione deve essere interrotta e deve essere avviata una valutazione medica. In aggiunta all’ispezione della soluzione, anche il set e il catetere di infusione devono essere periodicamente controllati per la presenza di precipitati.

In pazienti di età superore ai 28 giorni (adulti inclusi) il ceftriaxone non deve essere somministrato simultaneamente a soluzioni endovenose contenenti calcio incluso CLINIMIX N17G35E attraverso la stessa linea di infusione (es. attraverso un connettore ad Y).

Se si usa la stessa linea di infusione per la somministrazione sequenziale, la linea deve essere lavata accuratamente con un liquido compatibile tra le infusioni.

Infezione e sepsi possono presentarsi come risultato dell’utilizzo di cateteri endovenosi per la somministrazione delle formulazioni parenterali, manutenzione dei cateteri inadeguata o soluzioni contaminate. L’immunosoppressione ed altri fattori quali l’iperglicemia, la malnutrizione e/o il loro stato di malattia latente, possono predisporre i pazienti a complicazioni da infezione.

Un accurato controllo sintomatico e di laboratorio per febbre/brividi, leucocitosi, complicazioni tecniche riguardanti il dispositivo di accesso e il riscontro di iperglicemia possono aiutare a riconoscere precocemente le infezioni.

La comparsa di complicazioni settiche può essere ridotta aumentando l'attenzione ad adottare tecniche asettiche nel posizionamento e nella manutenzione del catetere, come anche nella preparazione della formula nutritiva.

La rialimentazione di pazienti gravemente sottonutriti può provocare la sindrome da rialimentazione, che è caratterizzata dallo spostamento intracellulare di potassio, fosforo e magnesio quando il paziente entra in fase anabolica. Possono svilupparsi anche carenza di tiamina e ritenzione di liquidi. Un monitoraggio attento e un aumento lento dell'assunzione di nutrienti, oltre a evitare una sovralimentazione, possono prevenire queste complicazioni.

Le soluzioni ipertoniche se infuse in vena periferica possono causare irritazione venosa. La scelta di una somministrazione per vena periferica o centrale dipende dalla osmolarità finale della miscela da infondere. Il limite di osmolarità generalmente accettato per una somministrazione in vena periferica è di 800 mOsm/l ma può variare considerevolmente in funzione dell’età, delle condizioni generali del soggetto e delle caratteristiche delle vene periferiche.

Non collegare sacche in serie per evitare l'embolia gassosa dovuta all'eventuale residuo di aria contenuto nella sacca primaria.

PRECAUZIONI

Prima di iniziare l’infusione, devono essere corretti gravi elettroliti disordini dell’equilibrio idro-elettrolitico, gravi stati di sovraccarico di fluidi e gravi disordini metabolici.

Possono verificarsi complicazioni metaboliche se l'assunzione di nutrienti non viene adattata alle esigenze del paziente o se il valore metabolico di un dato componente della dieta non viene valutato accuratamente. Effetti metabolici indesiderati possono derivare dalla somministrazione di nutrienti insufficienti o eccessivi o dalla composizione di una miscela inadatta alle esigenze di un paziente particolare.

Per un corretto monitoraggio in fase di somministrazione sono necessarie valutazioni cliniche ed esami di laboratorio frequenti. Questi devono includere lo ionogramma ed i test di funzionalità epatica e renale.

I fabbisogni di elettroliti in pazienti trattati con le soluzioni devono essere accuratamente determinati e monitorati, specialmente per quanto riguarda le soluzioni prive di elettroliti. CLINIMIX senza elettroliti non deve essere utilizzato in caso di ipokaliemia e iponatremia.

L’intolleranza al glucosio è una complicazione metabolica comune nei pazienti gravemente depleti. A seguito dell’infusione dei prodotti possono insorgere iperglicemia, glicosuria e sindrome iperosmolare. Il livello di glucosio nel sangue e nelle urine deve essere monitorato di routine e, per i pazienti diabetici, il dosaggio dell’insulina, se necessario, deve essere conseguentemente adattato.

Utilizzare con prudenza in pazienti con insufficienza renale, in particolare in presenza di iperkaliemia, a causa del rischio di sviluppo o aggravamento dell'acidosi metabolica e dell'iperazotemia, se non viene eseguita la rimozione extrarenale delle scorie. In questi pazienti si deve tenere sotto stretto controllo lo stato dei fluidi e degli elettroliti. In caso di insufficienza renale grave devono essere preferite soluzioni aminoacidiche adeguatamente formulate.

Utilizzare CLINIMIX con prudenza in pazienti con insufficienza surrenale.

Evitare sovraccarichi circolatori in particolare in pazienti con edema polmonare, insufficienza e/o scompenso cardiaco. Lo stato dei fluidi deve essere strettamente controllato.

In pazienti con malattia epatica preesistente o con insufficienza epatica, oltre ai test di funzionalità epatica di routine, devono essere controllati eventuali sintomi di iperammoniemia.

E’ noto che disordini epatobiliari inclusi colestasi, steatosi epatica, fibrosi e cirrosi che potenzialmente portano all’insufficienza epatica, come pure la colicistite, la colelitiasi, possono svilupparsi in alcuni pazienti in nutrizione parenterale. Si ritiene che l’eziologia di questi disordini sia dovuta a più fattori e che possa differire tra pazienti. Pazienti che mostrano parametri di laboratorio anormali o altri segni di disordini epatobiliari devono essere subito indirizzati ad un medico specializzato in disfunzioni epatiche che possa identificare i fattori scatenanti e contribuenti, oltre ad individuare possibili interventi terapeutici e di profilassi.

Un aumento dell’ammoniaca nel sangue ed iperammoniemia possono verificarsi in pazienti che ricevono soluzioni amminoacidiche. In alcuni pazienti questo può significare la presenza di un disordine congenito del metabolismo aminoacidico (vedere il paragrafo 4.3) o insufficienza epatica.

L’ammoniaca nel sangue deve essere misurata frequentemente nei neonati e nei bambini per rilevare iperammoniemia, che potrebbe significare la presenza di una anomalia congenita del metabolismo aminoacidico.

A seconda dell’eziologia e dell’entità dell’iperammoniemia potrebbe essere richiesto un intervento immediato.

Un’infusione troppo rapida di amminoacidi può causare nausea, vomito e brividi. In caso di insorgenza di questi sintomi, interrompere immediatamente l’infusione.

In generale scegliere con cautela la dose per i pazienti anziani, in modo da tenere in considerazione la maggiore frequenza della diminuzione della funzionalità epatica, renale o cardiaca e la presenza di malattie concomitanti o di altre terapie farmacologiche.

Popolazione pediatrica

Questo medicinale non è raccomandato per neonati pretermine e nati a termine e per bambini di età inferiore a 2 anni.

• Non sono stati effettuati studi sulla popolazione pediatrica.
• Vedere sopra circa il monitoraggio della iperammoniemia nei pazienti pediatrici.

L’esposizione alla luce delle soluzioni per nutrizione parenterale endovenosa, specialmente dopo l’aggiunta di oligoelementi e/o vitamine, può causare la generazione di perossidi e altri prodotti di degradazione. Quando impiegato in bambini di età inferiore a 2 anni, Clinimix deve essere protetto dalla luce ambientale fino al completamento della somministrazione (vedere paragrafi 4.2, 6.3 e 6.6).

4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

Non sono stati condotti studi sulle interazioni.

Come per altre soluzioni per infusione contenenti calcio, il trattamento concomitante di ceftriaxone e CLINIMIX N17G35E è controindicato nei neonati (≤28 giorni di età), anche in caso di infusione con linee separate (vi è il rischio di precipitazione fatale del sale di calcio ceftriaxone nel flusso sanguigno del neonato) (vedere il paragrafo 4.3).

In pazienti con età superiore ai 28 giorni (inclusi gli adulti) ceftriaxone non deve essere somministrato simultaneamente per via endovenosa con soluzioni contenenti calcio, incluso CLINIMIX N17G35E tramite la stessa linea di infusione.

Se viene utilizzata la stessa linea di infusione per somministrazioni susseguenti, la linea deve essere lavata internamente con un fluido compatibile tra le infusioni (vedere paragrafo 4.4).

A causa del suo contenuto di potassio, CLINIMIX N17G35E deve essere somministrato con cautela in pazienti trattati con agenti o prodotti che possono causare iperkaliemia o aumentare il rischio di iperkaliemia, come i diuretici risparmiatori di potassio (amiloride, spironolattone, triamterene), con gli ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II, o gli immunosoppressori tacrolimo e ciclosporine.

4.6 Fertilità, gravidanza ed allattamento

La sicurezza d’impiego di CLINIMIX nella fertilità, in gravidanza e in allattamento non è stata accertata per la mancanza di studi clinici. Il medico prescrittore deve valutare il rapporto rischio/beneficio per somministrare CLINIMIX durante la gravidanza o l’allattamento.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari.

4.8 Effetti indesiderati

Potenziali effetti indesiderati si possono verificare come risultato di un utilizzo non appropriato, per esempio sovradosaggio o eccessiva velocità di infusione (vedere i paragrafi 4.4 e 4.9).

Reazioni Avverse post-marketing

Le seguenti reazioni avverse sono state segnalate con le formulazioni di CLINIMIX nella fase di post-marketing, elencate con Classificazione Organo-Sistemica (SOC) MedDRA e con Termini Preferiti.

^a: La frequenza viene definita come molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100 - < 1/10); non comune (≥1/1.000 - < 1/100); raro (≥ 1/10.000 - <1/1.000); molto raro (< 1/10.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

*Include le seguenti manifestazioni: Ipotensione, Ipertensione, Cianosi periferica, Tachicardia, Dispnea, Vomito, Nausea, Orticaria, eruzione cutanea, Prurito, Eritema, Iperidrosi, Piressia, Brividi.

Reazioni di classe

Altre Reazioni avverse riportate con la nutrizione parenterale includono:

• Anafilassi.
• Precipitati vascolari polmonari.
• Iperglicemia, Iperammoniemia, Azotemia.
• Insufficienza epatica, Cirrosi epatica, Fibrosi epatica, Colestasi, Steatosi epatica, Aumento della bilirubina nel sangue, Aumento degli enzimi epatici.
• Colecistiti, Colelitiasi.
• Tromboflebiti nel sito di iniezione, irritazione venosa (flebiti nel sito di iniezione, dolore, eritema, calore, rigonfiamento, indurimento).

L’intolleranza al glucosio è una comune complicazione metabolica in pazienti seriamente depleti. Con l’infusione del prodotto possono verificarsi iperglicemia glicosuria e sindrome iperosmolare.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo:

https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse

4.9 Sovradosaggio

In caso di somministrazione inappropriata (sovradosaggio e/o velocità di infusione maggiore rispetto a quella raccomandata), si possono manifestare ipervolemia, disturbi elettrolitici o acidosi che possono portare a conseguenze gravi o fatali. In tali casi interrompere immediatamente l’infusione. Se appropriato dal punto di vista medico, possono essere indicati ulteriori interventi.

Con una eccessiva infusione di glucosio possono insorgere iperglicemia, glicosuria e sindrome iperosmolare.

Una infusione troppo rapida di aminoacidi può causare nausea, vomito e brividi. In tali casi interrompere immediatamente l’infusione (vedere il paragrafo 4.4).

In casi gravi possono essere necessari emodialisi, emofiltrazione o emodiafiltrazione.

Non esiste un antidoto specifico per il sovradosaggio. Le procedure di emergenza devono includere misure correttive appropriate con particolare attenzione al sistema respiratorio e cardiovascolare.

5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE

5.1 Proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: Soluzioni per nutrizione parenterale/miscele.

Codice ATC: B05BA10

CLINIMIX, soluzione per infusione, in quanto liquido per nutrizione endovenosa parenterale, fornisce il supporto nutrizionale necessario al mantenimento del complesso equilibrio azoto-energia che può essere alterato da deplezioni nutrizionali e traumi.

Le soluzioni di CLINIMIX forniscono una fonte di azoto in forma biologicamente disponibile (L-aminoacidi), i carboidrati (come glucosio) e gli elettroliti.

5.2 Proprietà farmacocinetiche

Gli aminoacidi, gli elettroliti ed il glucosio di CLINIMIX vengono distribuiti, metabolizzati ed escreti allo stesso modo delle singole soluzioni endovenose di aminoacidi, elettroliti e glucosio infuse separatamente.

5.3 Dati preclinici di sicurezza

Non sono stati eseguiti studi preclinici con CLINIMIX .

Gli studi preclinici eseguiti utilizzando le soluzioni di aminoacidi e glucosio contenute in CLINIMIX alle diverse composizioni qualitative e concentrazioni non hanno rivelato, tuttavia, tossicità specifica.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

6.1 Elenco degli eccipienti

Soluzione di aminoacidi: Acido acetico (per l’aggiustamento del pH)

Acqua per preparazioni iniettabili

Soluzione di glucosio: Acido cloridrico (per l’aggiustamento del pH)

Acqua per preparazioni iniettabili

6.2 Incompatibilità

Eventuali integrazioni possono essere incompatibili, fare riferimento al produttore per maggiori dettagli. Se le integrazioni si rendono necessarie, la compatibilità e la stabilità delle miscele finali devono essere controllate.

Non somministrare la soluzione prima, dopo o contemporaneamente ad una emotrasfusione utilizzando la stessa linea, al fine di evitare possibili fenomeni di pseudoagglutinazione.

CLINIMIX N17G35E contiene ioni calcio che aumentano il rischio della formazione di precipitati coagulati nel sangue o componenti del sangue trattati con citrato come anticoagulante/conservante.

Come per altre miscele per nutrizione parenterale, devono essere considerati i rapporti tra calcio e fosfato. Una aggiunta eccessiva di calcio e fosfato, specialmente sotto forma di sali minerali, può portare alla formazione di precipitati di fosfato di calcio.

Come per altre soluzioni per infusione contenenti calcio, il trattamento concomitante di ceftriaxone e CLINIMIX N17G35E è controindicato nei neonati (≤28 giorni di età), anche in caso di infusione con linee separate (vi è il rischio di precipitazione fatale del sale di calcio ceftriaxone nel flusso sanguigno del neonato).

In pazienti con età superiore ai 28 giorni (inclusi gli adulti) ceftriaxone non deve essere somministrato simultaneamente per via endovenosa con soluzioni contenenti calcio, incluso CLINIMIX N17G35E tramite la stessa linea di infusione (vedere paragrafo 4.4).

Se viene utilizzata la stessa linea di infusione per somministrazioni susseguenti, la linea deve essere lavata internamente con un fluido compatibile tra le infusioni.

6.3 Periodo di validità

• Per la sacca a doppio comparto protetta dall’involucro esterno, il periodo di validità è di 2 anni.
• E’ stata dimostrata una stabilità chimica e fisica una volta rotta la membrana di separazione, di 7 giorni a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C seguita da 48 ore a temperatura inferiore a 25°C.
• Una volta effettuate le miscelazioni, da un punto di vista microbiologico, la miscela deve essere utilizzata immediatamente. Se non utilizzata immediatamente, i tempi e le condizioni di conservazione prima dell’uso sono sotto la responsabilità dell’utilizzatore e non dovrebbero eccedere le 24 ore tra 2 e 8 °C, a meno che le miscelazioni non siano state effettuate in area controllata ed in condizioni asettiche. Se in circostanze eccezionali sono richiesti tempi di conservazione più lunghi, si può contattare il produttore dato che sono disponibili informazioni relative alla stabilità chimica e fisica per 7 giorni dalla miscelazione a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C seguita da 48 ore a temperatura inferiore a 25°C per i prodotti elencati nel paragrafo 6.6.c.
• Quando impiegata in bambini di età inferiore a 2 anni, la soluzione (nelle sacche e nei set per la somministrazione) deve essere protetta dall’esposizione alla luce fino al completamento della somministrazione (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 6.6).

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione

Non congelare.

Per le condizioni di conservazione del medicinale, vedere il paragrafo 6.3.

Mantenere il contenitore nella scatola di cartone per proteggere il medicinale dalla luce.

6.5 Natura e contenuto del contenitore

CLINIMIX N17G35E è confezionato in una sacca di plastica a doppio compartimento contenente rispettivamente una soluzione di aminoacidi con elettroliti ed una soluzione di glucosio con calcio.

Il contenitore è una sacca di plastica multistrato a doppio compartimento realizzata con i seguenti materiali (dall'esterno all'interno): PCCE / EVA e acido maleico / EVA / PE-PP copo e SEBS protetta da un involucro esterno impermeabile all’ossigeno.

L’involucro esterno consiste in un laminato plastico trasparente e contiene un sacchetto barriera per l’ossigeno. Il sacchetto deve essere gettato dopo la rimozione dell’involucro esterno. La plastica multistrato è compatibile con i lipidi.

I due compartimenti sono separati tra loro per mezzo di una membrana a rottura (vedere Figura 1).. Al momento della somministrazione del prodotto, il contenuto di entrambi i compartimenti viene miscelato mediante rottura della membrana che si effettua con una operazione di pressione o di arrotolamento sui compartimenti della sacca.

Sono disponibili tre diversi formati:

1 litro Confezione: 8 sacche

1 sacca

1,5 litri Confezione: 6 sacche

1 sacca

2 litri Confezione: 4 sacche

1 sacca

I volumi dei compartimenti sono i seguenti:

E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione

Avvertenza: Somministrare il prodotto solo dopo l’apertura della membrane di separazione ed il miscelamento del contenuto di entambi i compartimenti.

L’attivazione di CLINIMIX può essere effettuata sia con l’involucro esterno che dopo la sua rimozione.

a. Apertura dell’involucro esterno

• Sfilare l’involucro di rivestimento utilizzando le incisioni laterali.
• Usare solo se la soluzione è limpida, incolore o leggermente gialla ed il confezionamento integro.

b. Miscelazione delle soluzioni

• Assicurarsi che il prodotto sia a temperatura ambiente.
• Impugnare saldamente la sacca ai lati della parte superiore.
• Premere o arrotolare per attivare (vedere Fig. 2).
• Miscelare il contenuto 2 o 3 volte.
• Aspetto della soluzione dopo la miscelazione: soluzione limpida e incolore o leggermente gialla.

c. Aggiunte a CLINIMIX (vedere anche il paragrafo 6.2)

Per fare un’aggiunta:

• Devono essere rispettate condizioni asettiche.
• Assicurarsi della stabilità e compatibilità degli additivi.
• Attivare i compartimenti della sacca prima di fare le aggiunte.
• Preparare il sito di iniezione della sacca.
• Perforare il punto di iniezione e iniettare le aggiunte utilizzando un ago per iniezione od un dispositivo per ricostituzione.
• Miscelare il contenuto della sacca e gli additivi attentamente.
• Ispezionare la soluzione finale per colore e presenza di particelle.
• Controllare la sacca per eventuali perdite.
• Assicurarsi che sia seguita una corretta conservazione degli additivi.

Come per tutti i prodotti per uso parenterale, in caso di integrazione occorre valutare la compatibilità. Qualsiasi integrazione deve essere effettuata accuratamente ed in condizioni strettamente asettiche.

Attenzione: L’aggiunta può essere effettuata solo dopo aver rotto la membrana di separazione (dopo che le soluzioni sono state miscelate) per tutti gli additivi.

CLINIMIX può essere addizionato con:

• Emulsioni lipidiche (per esempio ClinOleic) in un quantitativo da 50 a 250 ml per litro di CLINIMIX

• Elettroliti: per litro di CLINIMIX

• Oligoelementi: per litro di CLINIMIX

• Vitamine: per litro di CLINIMIX

I dati di stabilità in seguito a miscelazione di CLINIMIX con altre emulsioni lipidiche disponibili in commercio ed altri additivi o nutrienti sono disponibili su richiesta.

Se si osserva una leggera opalescenza, miscelare delicatamente in modo da ottenere una emulsione omogenea prima dell’infusione.

Le eventuali aggiunte devono essere effettuate in condizioni asettiche.

Le aggiunte devono essere fatte con una siringa o mediante un set di trasferimento.

• Aggiunta con una siringa o set di trasferimento con ago

  • Preparare il punto d’iniezione (il punto di accesso singolo, vedere Fig. 1).
  • Perforare la membrana e iniettare.
  • Miscelare la soluzione e gli additivi.

• Aggiunta mediante set di trasferimento munito di punta

  • Fare riferimento alle “Istruzioni per l’uso” del set di trasferimento per lipidi utilizzato.
  • Connettere la punta al sito di accesso ai lipidi (punto d’accesso più lungo).
• f. Preparazione per la somministrazione
• Appendere il contenitore.
• Rimuovere la protezione dal punto di somministrazione della sacca (vedere Fig. 1).
• Connettere saldamente il set di infusione al sito di somministrazione.
• Per uso singolo. Non conservare contenitori parzialmente usati e gettare tutta l’attrezzatura dopo l’uso. Non ricollegare sacche parzialmente usate. Non collegare in serie in modo da evitare l’embolia gassosa dovuta all’eventuale residuo di aria contenuta nella sacca primaria.
• g. Somministrazione

Per uso singolo.

Somministrare il prodotto solo dopo aver rotto la membrana di separazione tra i due compartimenti e dopo aver miscelato il contenuto dei due compartimenti.

Non riconnettere sacche parzialmente utilizzate.

Evitare la connessione in serie delle sacche per evitare fenomeni embolici eventualmente provocati dall’aria residua contenuta nella sacca primaria.

Dove possibile è consigliato l’utilizzo di un filtro finale durante la somministrazione di tutte le soluzioni per nutrizione parenterale.

Qualsiasi prodotto non utilizzato o materiale di scarto devono essere eliminati in accordo alla legislazione locale.

Quando impiegato in bambini di età inferiore a 2 anni, proteggere dall’esposizione alla luce fino al completamento della somministrazione. L’esposizione di Clinimix alla luce ambientale, specialmente dopo l’aggiunta di oligoelementi e/o vitamine, genera perossidi e altri prodotti di degradazione che possono essere ridotti con la protezione dall’esposizione alla luce (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 6.3).

Figura 1 Disegno della sacca

Figura 2 Premere o Arrotolare la sacca di Clinimix

G L U C O S I O

AA

Sito di iniezione

Sito di somministrazione

7 TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

Baxter S.p.A.

Via del Serafico 89 00142 Roma

8 NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

CLINIMIX N17G35E soluzione per infusione - 8 sacche da 500 ml + 500 ml A.I.C. n. 032167405

CLINIMIX N17G35E soluzione per infusione - 6 sacche da 750 ml + 750 ml A.I.C. n. 032167482

CLINIMIX N17G35E soluzione per infusione - 4 sacche da 1000 ml + 1000 ml A.I.C. n. 032167316

CLINIMIX N17G35E soluzione per infusione - 1 sacca da 500 ml + 500 ml A.I.C. n. 032167619

CLINIMIX N17G35E soluzione per infusione - 1 sacca da 750 ml + 750 ml A.I.C. n. 032167621

CLINIMIX N17G35E soluzione per infusione - 1 sacca da 1000 ml + 1000 ml A.I.C. n. 032167633

9 DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

Data di prima Autorizzazione: Aprile 1996

Data dell’ultimo rinnovo: Giugno 2010

10 DATA DI REVISIONE DEL TESTO

Aprile 2021