Lipoflex – riassunto delle caratteristiche del prodotto (RCP)

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE

Lipoflex, AA32 / G64 emulsione per infusione

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Dopo miscelazione del contenuto dei compartimenti, l’emulsione per infusione endovenosa pronta all'uso contiene:

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3. FORMA FARMACEUTICA

Emulsione per infusione

Soluzioni con aminoacidi e glucosio: soluzioni limpide, da incolori a giallo paglierino

Emulsione lipidica: emulsione olio in acqua, di colore bianco lattescente

4. INFORMAZIONI CLINICHE

4.1 Indicazioni terapeutiche

Apporto di energia, acidi grassi essenziali, aminoacidi, elettroliti e liquidi nella nutrizione parenterale di pazienti in stato catabolico da lieve a moderatamente grave, quando la nutrizione orale o enterale è impossibile, insufficiente o controindicata.

Lipoflex, AA32 / G64 è indicato negli adulti, negli adolescenti e nei bambini di età superiore ai due anni.

4.2 Posologia e modo di somministrazione

Posologia

Il dosaggio deve essere adattato al fabbisogno del singolo paziente.

Si raccomanda di somministrare Lipoflex, AA32 / G64 in modo continuo. Un aumento graduale della velocità di infusione nei primi 30 minuti fino alla velocità di infusione desiderata consente di evitare possibili complicanze.

Adolescenti dai 14 anni d’età e adulti

La dose massima giornaliera ammonta a 40 ml/kg di peso corporeo, corrispondenti a:

1,28 g di aminoacidi /kg di peso corporeo/die

2,56 g di glucosio /kg di peso corporeo/die

1,6 g di lipidi /kg di peso corporeo/die.

La velocità massima di infusione è di 2,5 ml/kg di peso corporeo/ora, corrispondenti a:

0,08 g di aminoacidi /kg di peso corporeo/ora

0,16 g di glucosio /kg di peso corporeo/ora

0,1 g di lipidi /kg di peso corporeo/ora.

Per un paziente di 70 kg, ciò corrisponde a una velocità massima di infusione di 175 ml/ora. La quantità di substrati somministrata è quindi di 5,6 g di aminoacidi/ora, 11,2 g di glucosio/ora e 7 g di lipidi/ora.

Popolazione pediatrica

Neonati, lattanti e divezzi di età inferiore ai due anni

Lipoflex, AA32 / G64 è controindicato nei neonati, nei lattanti e nei bambini di età <2 anni (vedere paragrafo 4.3).

Bambini dai 2 ai 13 anni di età

Le raccomandazioni posologiche riportate sono dati orientativi basati sul fabbisogno medio. La dose deve essere adattata individualmente in base all’età, allo stadio di sviluppo e alla malattia. Per il calcolo del dosaggio occorre tenere in considerazione lo stato di idratazione del paziente pediatrico.

Nei bambini può essere necessario iniziare la terapia nutrizionale con un dosaggio target dimezzato. Il dosaggio deve essere aumentato gradualmente in base alla capacità metabolica individuale fino al dosaggio massimo.

Dose giornaliera per bambini di 2-4 anni:

45 ml/kg di peso corporeo, corrispondenti a:

1,44 g di aminoacidi /kg di peso corporeo/die

2,88 g di glucosio /kg di peso corporeo/die

1,8 g di lipidi /kg di peso corporeo/die.

Dose giornaliera per bambini di 5-13 anni:

30 ml/kg di peso corporeo, corrispondenti a:

0,96 g di aminoacidi /kg di peso corporeo/die

1,92 g di glucosio /kg di peso corporeo/die

1,2 g di lipidi /kg di peso corporeo/die.

La velocità massima di infusione è di 2,5 ml/kg di peso corporeo/ora, corrispondenti a:

0,08 g di aminoacidi /kg di peso corporeo/ora

0,16 g di glucosio /kg di peso corporeo/ora

0,1 g di lipidi /kg di peso corporeo/ora.

A seconda del fabbisogno individuale dei pazienti pediatrici, è possibile che Lipoflex, AA32/G 64 non soddisfi per intero il fabbisogno energetico e di liquidi totale. In tal caso devono essere aggiunti carboidrati e/o lipidi e/o liquidi, secondo necessità.

Pazienti con compromissione renale/epatica

La dose deve essere adattata individualmente nei pazienti con insufficienza epatica o renale (vedere anche paragrafo 4.4).

Durata del trattamento

La durata del trattamento nelle indicazioni citate non deve superare i 7 giorni. Durante la somministrazione di Lipoflex, AA62 / G64 è necessario un apporto idoneo di oligoelementi e vitamine.

Durata dell’infusione di una singola sacca

La durata di infusione raccomandata per una sacca per la nutrizione parenterale è di 24 h al massimo.

Modo di somministrazione

Uso endovenoso. Infusione in una vena periferica o centrale.

4.3 Controindicazioni

• ipersensibilità ai principi attivi, alle proteine dell’uovo, delle arachidi o della soia o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1
• disturbi congeniti del metabolismo degli aminoacidi
• ipertrigliceridemia grave (≥1.000 mg/dl o 11,4 mmol/l)
• coagulopatia grave
• iperglicemia che non risponde a dosi di insulina fino a 6 unità di insulina/ora
• acidosi
• colestasi intraepatica
• insufficienza epatica grave
• insufficienza renale grave in assenza di terapia sostitutiva renale
• diatesi emorragica ingravescente
• eventi tromboembolici acuti, embolia lipidica

A causa della sua composizione, Lipoflex, AA32 / G64 non deve essere usato nei neonati, nei lattanti e nei bambini di età inferiore ai 2 anni.

Le controindicazioni generali alla nutrizione parenterale comprendono:

• condizioni circolatorie instabili potenzialmente fatali (stati di collasso e shock)
• infarto cardiaco e ictus in fase acuta
• condizioni metaboliche instabili (ad es. sindrome post-aggressiva grave, coma di origine ignota)
• inadeguato apporto di ossigeno alle cellule
• disturbi dell’equilibrio idroelettrolitico
• edema polmonare acuto
• insufficienza cardiaca scompensata

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego

Usare cautela in caso di aumento dell’osmolarità sierica.

I disturbi dell’equilibrio idroelettrolitico o acido-base devono essere corretti prima dell’inizio dell’infusione.

Un’infusione troppo rapida può portare ad un sovraccarico idrico con concentrazioni elettrolitiche sieriche patologiche, iperidratazione ed edema polmonare.

In presenza di qualsiasi segno o sintomo di reazione anafilattica (come febbre, brividi, eruzione cutanea o dispnea), l’infusione deve essere interrotta immediatamente.

La concentrazione sierica di trigliceridi deve essere monitorata durante l’infusione di Lipoflex, AA32 / G64.

A seconda delle condizioni metaboliche del paziente, può occasionalmente verificarsi ipertrigliceridemia. Se la concentrazione plasmatica di trigliceridi supera 4,6 mmol/l (400 mg/dl) durante la somministrazione dei lipidi, si raccomanda di ridurre la velocità di infusione. L’infusione deve essere interrotta se la concentrazione plasmatica di trigliceridi supera 11,4 mmol/l (1.000 mg/dl), perché livelli di questo tipo sono stati associati a casi di pancreatite acuta.

Pazienti con compromissione del metabolismo lipidico

Lipoflex, AA32/ G64 deve essere somministrato con cautela nei pazienti affetti da disturbi del metabolismo lipidico con aumento dei trigliceridi sierici, ad es. insufficienza renale, diabete mellito, pancreatite, compromissione della funzionalità epatica, ipotiroidismo (con ipertrigliceridemia), sepsi e sindrome metabolica. Se si somministra Lipoflex, AA 32 /G64 a pazienti in queste condizioni, è necessario un monitoraggio più frequente dei trigliceridi sierici per verificare che i trigliceridi vengano eliminati e i loro livelli si mantengano stabilmente sotto 11,4 mmol/l (1.000 mg/dl).

Nell’iperlipidemia combinata e nella sindrome metabolica, i livelli di trigliceridi reagiscono al glucosio, ai lipidi e all'ipernutrizione. La dose deve essere adattata di conseguenza. Vanno determinate e monitorate le altre fonti di lipidi e glucosio e i farmaci che interferiscono con il loro metabolismo.

Anche la presenza di ipertrigliceridemia 12 ore dopo la somministrazione di lipidi indica un disturbo del metabolismo lipidico.

Come avviene con tutte le soluzioni contenenti carboidrati, la somministrazione di Lipoflex, AA 32 / G64 può causare iperglicemia. Il livello di glucosio nel sangue deve essere monitorato. In presenza di iperglicemia, la velocità di infusione deve essere ridotta oppure deve essere somministrata insulina. Se il paziente riceve contemporaneamente altre soluzioni di glucosio per via endovenosa, la quantità di glucosio somministrata in aggiunta deve essere tenuta in considerazione.

L’interruzione della somministrazione dell’emulsione può essere indicata qualora la concentrazione di glucosio nel sangue superi i 14 mmol/l (250 mg/dl) durante la somministrazione.

La rialimentazione o l'integrazione nei pazienti malnutriti o con deplezione può determinare ipokaliemia, ipofosfatemia e ipomagnesiemia. È necessaria un’idonea integrazione degli elettroliti in base alla deviazione dai valori normali.

Sono necessari controlli degli elettroliti sierici, dell’equilibrio idrico, dell’equilibrio acido-base, delle conte cellulari ematiche, della coagulazione e della funzione epatica e renale.

Può essere necessaria una sostituzione di elettroliti, vitamine e oligoelementi. Poiché Lipoflex, AA32 / G64 contiene zinco, magnesio, calcio e fosfato, occorre cautela in caso di co-somministrazione con soluzioni contenenti queste sostanze.

Lipoflex, AA 32 / G 64 è un preparato a composizione complessa. Pertanto, si raccomanda vivamente di non aggiungere altre soluzioni (finché la compatibilità non sia stata dimostrata – vedere paragrafo 6.2).

Eventuali aggiunte possono aumentare l’osmolarità complessiva dell’emulsione; ricordare questo aspetto per la somministrazione periferica e monitorare la sede di iniezione.

Lipoflex, AA32 / G64 non deve essere somministrato contemporaneamente al sangue nello stesso set per infusione a causa del rischio di pseudoagglutinazione.

Come avviene con tutte le soluzioni endovenose, in particolare per quanto riguarda la nutrizione parenterale, per l’infusione di Lipoflex, AA32 / G64 è necessario osservare rigorose precauzioni per l’asepsi.

L’infusione in una vena periferica può causare tromboflebite. Controllare ogni giorno la sede di infusione per individuare eventuali segni di tromboflebite.

Pazienti anziani

In linea generale si usano le stesse dosi degli adulti, ma occorre procedere con cautela nei pazienti affetti da altre patologie come insufficienza cardiaca o insufficienza renale, che possono spesso essere presenti in età avanzata.

Pazienti con diabete mellito o con compromissione della funzionalità cardiaca o renale

Come per qualsiasi soluzione per infusione di volume elevato, Lipoflex, AA32 / G64 deve essere somministrato con cautela nei pazienti con compromissione della funzionalità cardiaca o renale.

L’esperienza nei pazienti con diabete mellito o insufficienza renale è limitata.

Interferenza con le analisi di laboratorio

Il contenuto in lipidi può interferire con determinate misurazioni di laboratorio (ad es. bilirubina, lattato deidrogenasi, saturazione di ossigeno) se i campioni di sangue vengono prelevati prima che i lipidi siano stati sufficientemente eliminati dalla circolazione ematica.

4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

Alcuni farmaci, come l’insulina, possono interferire con il sistema di lipasi dell’organismo. Questo tipo di interazioni sembra comunque essere di importanza clinica limitata.

L’eparina somministrata a dosi cliniche induce un rilascio transitorio di lipoproteina lipasi in circolo. Ciò può determinare, inizialmente, un aumento della lipolisi plasmatica, seguito da una riduzione transitoria della clearance dei trigliceridi.

L’olio di semi di soia ha un naturale contenuto in vitamina K₁. Questa può interferire con l’effetto terapeutico dei derivati cumarinici, che deve essere attentamente monitorato nei pazienti trattati con tali farmaci.

Le soluzioni contenenti potassio come Lipoflex, AA32 / G64 devono essere usate con cautela nei pazienti trattati con farmaci che aumentano la concentrazione sierica di potassio, come i diuretici risparmiatori di potassio (triamterene, amiloride, spironolattone), gli ACE-inibitori (ad es. captopril, enalapril), gli antagonisti dei recettori dell’angiotensina II (ad es. losartan, valsartan), ciclosporina e tacrolimus.

I corticosteroidi e l’ACTH sono associati a ritenzione sodica e idrica.

4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento

Gravidanza

I dati relativi all’uso di Lipoflex, AA32 / G64 in donne in gravidanza non esistono o sono in numero limitato. Gli studi sugli animali non sono sufficienti a dimostrare una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Durante la gravidanza può rendersi necessaria una nutrizione parenterale. Lipoflex, AA32 / G64 deve essere somministrato a donne in gravidanza solo dopo un’attenta valutazione.

Allattamento

Componenti/metaboliti di Lipoflex, AA32 / G64 sono escreti nel latte materno, ma alle dosi terapeutiche si ritiene che non vi siano effetti su neonati/lattanti. Ciò nonostante, l’allattamento non è raccomandato per le donne in nutrizione parenterale.

Fertilità

Non sono disponibili dati sull’uso di Lipoflex, AA32 /G64.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Lipoflex, AA32 / G64 non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

4.8 Effetti indesiderati

Anche in caso di uso corretto in termini di monitoraggio della dose e osservanza delle restrizioni e delle istruzioni di sicurezza possono manifestarsi effetti indesiderati. L’elenco seguente include una serie di reazioni sistemiche che possono essere associate all’uso di Lipoflex, AA32 /G64.

Gli effetti indesiderati sono elencati in ordine di frequenza:

Molto comune (≥1/10)

Comune (≥1/100, <1/10)

Non comune (≥1/1.000, <1/100)

Raro (≥1/10.000, <1/1.000)

Molto raro (<1/10.000)

Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili)

Patologie del sistema emolinfopoietico

Raro: Ipercoagulazione

Non nota: Leucopenia, trombocitopenia

Disturbi del sistema immunitario

Raro: Reazioni allergiche (ad es. reazioni anafilattiche, eruzioni cutanee, edema laringeo, orale e facciale)

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Molto raro: Iperlipidemia, iperglicemia, acidosi metabolica

La frequenza di questi effetti indesiderati è dose-dipendente e può essere più elevata in caso di sovradosaggio lipidico assoluto o relativo.

Patologie del sistema nervoso

Raro: Cefalea, sonnolenza

Patologie vascolari

Raro: Ipertensione o ipotensione, vampate

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Raro: Dispnea, cianosi

Patologie gastrointestinali

Non comune: Nausea, vomito

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Non comune: Perdita dell’appetito

Patologie epatobiliari

Non nota: Colestasi

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Raro: Eritema, sudorazione

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Raro: Dolore alla schiena, alle ossa, al torace e nella regione lombare

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Comune: Dopo alcuni giorni possono manifestarsi irritazione venosa, flebite o tromboflebite

Raro: Temperatura corporea elevata, sensazione di freddo, brividi

Molto raro: Sindrome da sovraccarico lipidico (vedere di seguito)

In presenza di segni di irritazione della parete venosa, di flebite o di tromboflebite, considerare il cambiamento della sede di infusione.

Se si manifestano reazioni avverse, l’infusione deve essere interrotta.

Se durante l’infusione i livelli di trigliceridi superano 11,4 mmol/l (1.000 mg/dl), l’infusione deve essere interrotta. Con livelli superiori a 4,6 mmol/l (400 mg/dl), l’infusione può proseguire con una dose ridotta (vedere paragrafo 4.4).

Se l’infusione viene ripresa, il paziente deve essere monitorato con attenzione, in particolare all’inizio, e i trigliceridi sierici devono essere determinati a intervalli brevi.

Informazioni su determinati effetti indesiderati

Nausea, vomito e inappetenza sono sintomi spesso correlati a patologie che costituiscono un’indicazione alla nutrizione parenterale e possono anche essere associati alla nutrizione parenterale stessa.

Sindrome da sovraccarico lipidico

Un’alterata capacità di eliminare i trigliceridi può determinare una “sindrome da sovraccarico lipidico”, che può essere dovuta a un sovradosaggio. Devono essere osservati i possibili segni di sovraccarico metabolico. La causa può essere genetica (differenze individuali del metabolismo), oppure il metabolismo lipidico può essere alterato da patologie in atto o pregresse. La sindrome può manifestarsi anche in corso di ipertrigliceridemia grave, anche alla velocità di infusione raccomandata, e in associazione a un improvviso cambiamento delle condizioni cliniche del paziente, come compromissione della funzione renale o infezione. La sindrome da sovraccarico lipidico è caratterizzata da iperlipidemia, febbre, infiltrazione lipidica, epatomegalia con o senza ittero, splenomegalia, anemia, leucopenia, trombocitopenia, disturbi della coagulazione, emolisi e reticolocitosi, anomalie nelle analisi di funzionalità epatica e coma. I sintomi sono in genere reversibili con l’interruzione dell'infusione dell'emulsione lipidica.

In presenza di segni di sovraccarico lipidico, l’infusione di Lipoflex, AA32 / G64 deve essere interrotta immediatamente.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta-reazione-avversa”.

4.9 Sovradosaggio

Sintomi del sovradosaggio idrico ed elettrolitico

Iperidratazione, squilibrio elettrolitico ed edema polmonare.

Sintomi del sovradosaggio di aminoacidi

Perdita renale di aminoacidi con conseguente squilibrio degli aminoacidi, nausea, vomito e brividi.

Sintomi del sovradosaggio di glucosio

Iperglicemia, glicosuria, disidratazione, iperosmolalità, coma iperglicemico-iperosmolare.

Sintomi del sovradosaggio lipidico

Vedere paragrafo 4.8.

Trattamento

In caso di sovradosaggio è indicata l’interruzione immediata dell’infusione. Le ulteriori misure terapeutiche dipendono dai sintomi specifici e dalla loro gravità, Alla ripresa dell’infusione dopo la regressione dei sintomi, si raccomanda di aumentare gradualmente la velocità di infusione e di effettuare un monitoraggio a intervalli frequenti.

5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

5.1 Proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: soluzioni per nutrizione parenterale, combinazioni

Codice ATC: B 05BA10

Meccanismo d’azione

L’obiettivo della nutrizione parenterale è fornire tutte le sostanze nutritive e l’energia necessaria per la crescita e/o la rigenerazione dei tessuti e per il mantenimento delle funzioni dell’organismo.

Gli aminoacidi sono particolarmente importanti in quanto alcuni di essi sono componenti essenziali della sintesi proteica. La somministrazione contemporanea di fonti di energia (carboidrati/lipidi) è necessaria perché gli aminoacidi vengano utilizzati per la rigenerazione dei tessuti e l’anabolismo e per prevenirne l’uso come fonte di energia.

Il glucosio è metabolizzato in tutto l’organismo. Alcuni tessuti e organi come il SNC, il midollo osseo, gli eritrociti, l’epitelio tubulare coprono il proprio fabbisogno energetico esclusivamente con il glucosio. Inoltre, il glucosio funge da componente strutturale di varie sostanze presenti nelle cellule.

Grazie alla loro elevata densità energetica, i lipidi sono un’efficace fonte di energia. I trigliceridi a catena lunga forniscono all’organismo gli acidi grassi essenziali per la sintesi delle componenti cellulari. Per questo, l’emulsione lipidica contiene trigliceridi a catena media e a catena lunga (derivati dall’olio di semi di soia).

I trigliceridi a catena media vengono idrolizzati, eliminati dalla circolazione e completamente ossidati più rapidamente in confronto ai trigliceridi a catena lunga. Essi costituiscono un substrato energetico privilegiato, in particolare in caso di disturbi della degradazione e/o utilizzazione dei trigliceridi a catena lunga, ad es. in presenza di deficit di lipoproteina lipasi e/o deficit di cofattori della lipoproteina lipasi.

Gli acidi grassi insaturi derivati dalla frazione dei trigliceridi a catena lunga sono destinati principalmente alla profilassi e al trattamento del deficit di acidi grassi essenziali.

5.2 Proprietà farmacocinetiche

Assorbimento

Lipoflex, AA32 / G64 viene infuso per via endovenosa. Pertanto, tutti i substrati sono immediatamente disponibili per il metabolismo.

Distribuzione

La dose, la velocità di infusione, la situazione metabolica e fattori individuali del paziente (livello di digiuno) sono di importanza decisiva per il raggiungimento delle concentrazioni massime di trigliceridi. Se il prodotto è utilizzato conformemente alle istruzioni con particolare riguardo per il regime posologico, la concentrazione di trigliceridi non supera, in genere, i 4,6 mmol/l (400 mg/dl).

Gli acidi grassi a catena media hanno una bassa affinità per l’albumina. In studi sugli animali condotti con la somministrazione di emulsioni pure di trigliceridi a catena media è stato evidenziato che gli acidi grassi a catena media possono attraversare la barriera ematoencefalica in caso di sovradosaggio. Non sono stati osservati effetti avversi con un’emulsione contenente una miscela di trigliceridi a catena media e a catena lunga, in quanto i trigliceridi a catena lunga hanno un effetto inibitorio sull’idrolisi dei trigliceridi a catena media. Dopo la somministrazione di Lipoflex, AA32 / G64 possono quindi essere esclusi effetti tossici a livello cerebrale.

Gli aminoacidi sono incorporati in svariate proteine di organi differenti dell'organismo. Inoltre, ciascun aminoacido rimane sotto forma di aminoacido libero nel sangue e all’interno delle cellule.

Essendo idrosolubile, il glucosio si distribuisce tramite il sangue in tutto l’organismo. Innanzitutto, la soluzione di glucosio si distribuisce nello spazio intravascolare e viene successivamente captata nello spazio intracellulare.

Non sono disponibili dati sul trasporto dei componenti attraverso la barriera placentare.

Biotrasformazione

Gli aminoacidi non utilizzati per la sintesi proteica vengono metabolizzati nel modo seguente. Il gruppo aminico viene separato dallo scheletro carbonioso tramite transaminazione. La catena carboniosa viene ossidata direttamente a CO₂ oppure utilizzata come substrato per la gluconeogenesi epatica. Anche il gruppo aminico viene metabolizzato nel fegato a urea.

Il glucosio viene metabolizzato a CO₂ e H₂O tramite le vie metaboliche note. Una parte del glucosio viene utilizzata per la sintesi lipidica.

Dopo l’infusione, i trigliceridi vengono idrolizzati a glicerolo e acidi grassi. Entrambi vengono incorporati nella vie metaboliche fisiologiche per la produzione di energia, la sintesi di molecole biologicamente attive, la gluconeogenesi e la re-sintesi lipidica.

Eliminazione

Solo piccole quantità di aminoacidi sono escrete in forma immodificata nelle urine.

Il glucosio in eccesso è escreto nelle urine solo se viene raggiunta la soglia renale per il glucosio.

Sia i trigliceridi dell’olio di soia, sia i trigliceridi a catena media vengono completamente metabolizzati a CO₂ e H₂O. Piccole quantità di lipidi vengono perse solo durante il distacco delle cellule dalla cute e da altre membrane epiteliali. Non vi è praticamente escrezione renale.

5.3 Dati preclinici di sicurezza

Con Lipoflex, AA32 / G64 non sono stati condotti studi preclinici.

Non ci si attendono effetti tossici da parte di miscele di sostanze nutritive somministrate come terapia sostitutiva alla posologia raccomandata.

Tossicità riproduttiva

In diversi oli vegetali, e in particolare nell’olio di soia, possono essere presenti fitoestrogeni, come il ß-sitosterolo. Dopo somministrazione sottocutanea e intravaginale di ß-sitosterolo nel ratto e nel coniglio è stata osservata una compromissione della fertilità. In base alle conoscenze attuali, gli effetti osservati negli animali non sembrano essere rilevanti per l’uso clinico.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

6.1 Elenco degli eccipienti

Acido citrico monoidrato (per la regolazione del pH)

Glicerolo

Lecitina d’uovo

Sodio oleato

all-rac-alfa-tocoferolo

Acqua per preparazioni iniettabili

6.2 Incompatibilità

Lipoflex, AA32 / G64 non deve essere miscelato con altri medicinali per i quali la compatibilità non è stata documentata. Vedere paragrafo 6.6.

Lipoflex, AA32 / G64 non deve essere somministrato contemporaneamente al sangue, vedere paragrafo 4.4.

6.3 Periodo di validità

Prima dell'apertura

2 anni

Dopo la rimozione dell’involucro protettivo e la miscelazione del contenuto della sacca

La stabilità chimica e fisicochimica in uso della miscela di aminoacidi, glucosio e grassi è stata dimostrata per 7 giorni a 2-8°C e per 2 giorni aggiuntivi a 25°C.

Dopo l’aggiunta di additivi compatibili

Dal punto di vista microbiologico, il prodotto deve essere usato immediatamente dopo l’aggiunta degli additivi. Se il prodotto non viene usato immediatamente dopo l’aggiunta degli additivi, l’utilizzatore è responsabile dei tempi e delle condizioni di conservazione durante l’uso.

Dopo la prima apertura (perforazione della porta di infusione)

L’emulsione deve essere usata immediatamente dopo l’apertura del contenitore.

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione

Non conservare a temperatura superiore ai 25 °C.

Non congelare. In caso di congelamento accidentale, eliminare la sacca.

Tenere la sacca nell’involucro protettivo per proteggere il medicinale dalla luce.

6.5 Natura e contenuto del contenitore

Lipoflex,AA32 / G64 è fornito in sacche multicomparto flessibili in pellicola multistrato. Lo strato interno a contatto con la soluzione è in polipropilene. La porta doppia è in polipropilene e stirene-etilene/ butilen- stirene. Le sacche multicomparto contengono:

• 1.250 ml (500 ml di soluzione di aminoacidi + 250 ml di emulsione lipidica + 500 ml di soluzione di glucosio)
• 1.875 ml (750 ml di soluzione di aminoacidi + 375 ml di emulsione lipidica + 750 ml di soluzione di glucosio)
• 2.500 ml (1.000 ml di soluzione di aminoacidi + 500 ml di emulsione lipidica + 1.000 ml di soluzione di glucosio)

Figura A Figura B

Figura A: la sacca multicomparto è avvolta in un involucro protettivo. Tra la sacca e l’involucro si trovano un assorbitore di ossigeno e un indicatore di ossigeno; la bustina dell’assorbitore di ossigeno è in materiale inerte e contiene idrossido di ferro.

Figura B: il comparto superiore contiene una soluzione di glucosio, il comparto intermedio contiene un’emulsione lipidica e il comparto inferiore contiene una soluzione di aminoacidi.

Il comparto superiore e quello intermedio possono essere collegati con il comparto inferiore aprendo le saldature intermedie (saldature a strappo).

Il design della sacca consente di miscelare gli aminoacidi, il glucosio, i lipidi e gli elettroliti in un unico comparto. L’apertura delle saldature a strappo consente di miscelare sterilmente il contenuto e ottenere un'emulsione.

Le diverse misure del contenitore sono confezionate in scatole contenenti cinque sacche.

Confezioni: 5 x 1.250 ml, 5 x 1.875 ml and 5 x 2.500 ml

È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione

Nessuna istruzione particolare per lo smaltimento.

Prima dell’uso, i prodotti per la nutrizione parenterale devono essere ispezionati visivamente per rilevare eventuali danni, alterazioni di colore e instabilità dell’emulsione.

Non usare le sacche danneggiate. L’involucro, la sacca primaria e la saldatura tra i comparti devono essere intatte. Usare solo se le soluzioni di aminoacidi e glucosio sono limpide e da incolori a giallo paglierino e se l’emulsione lipidica è omogenea e di aspetto bianco lattescente. Non usare se le soluzioni contengono particelle.

Dopo la miscelazione dei tre comparti, non usare se l’emulsione mostra alterazioni di colore o segni di separazione delle fasi (gocce oleose, strato oleoso). Interrompere immediatamente l’infusione in caso di alterazione di colore o di segni di separazione delle fasi.

Prima di aprire l’involucro esterno, controllare il colore dell’indicatore di ossigeno (vedere Figura A). Non usare se l’indicatore di ossigeno è rosa. Usare solo se l’indicatore di ossigeno è giallo.

Preparazione dell’emulsione tramite miscelazione

Devono essere rigorosamente rispettate le regole per le procedure asettiche.

Per aprire: strappare l’involucro iniziando dalle apposite incisioni (Fig. 1). Estrarre la sacca dall’involucro protettivo. Eliminare l’involucro, l’indicatore di ossigeno e l’assorbitore di ossigeno.

Ispezionare visivamente la sacca primaria per rilevare eventuali perdite. Le sacche che perdono devono essere eliminate, perché in tal caso la sterilità non è garantita.

Per aprire e miscelare progressivamente i comparti arrotolare la sacca con entrambe le mani, prima premendo sulla saldatura che separa il comparto superiore (glucosio) dal comparto inferiore (aminoacidi) (Fig. 2a). Continuare a premere fino ad aprire la saldatura che separa il comparto intermedio (lipidi) dal comparto inferiore (Fig. 2b).

Aggiunta di additivi

Dopo aver rimosso la chiusura in alluminio (Fig. 3), è possibile aggiungere additivi compatibili attraverso la porta destinata all’aggiunta di medicinali (Fig. 4).

I dati di compatibilità per diversi additivi (ad es. elettroliti, oligoelementi, vitamine) e i periodi di validità per queste miscele possono essere forniti, su richiesta, dal produttore.

Miscelare con cura il contenuto della sacca (Fig. 5) e ispezionare la miscela visivamente (Fig. 6). Non devono essere visibili segni di separazione delle fasi dell’emulsione.

La miscela è un’emulsione omogenea olio in acqua, di aspetto bianco lattescente.

Preparazione dell’infusione

L’emulsione deve sempre essere portata a temperatura ambiente prima dell’infusione.

Rimuovere la pellicola in alluminio (Fig. 7) dalla porta di infusione e collegare il set per infusione (Fig. 8). Usare un set per infusione non ventilato o chiudere lo sfiato dell’aria se si usa un set ventilato. Appendere la sacca a un’asta portaflebo (Fig. 9) ed effettuare l’infusione secondo le tecniche standard.

Esclusivamente monouso. Il contenitore e gli eventuali residui inutilizzati devono essere eliminati dopo l’uso.

Non ricollegare il contenitore parzialmente utilizzato.

Se si utilizzano filtri, questi devono essere permeabili ai lipidi (pori ≥1,2 µm).

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

B. Braun Melsungen AG

Carl-Braun-Straße 1

34212 Melsungen, Germania

Indirizzo postale

34209 Melsungen, Germania

Tel.: +49-5661-71-0

Fax: +49-5661-71-4567

8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

AIC n. 043568043 – “AA32/G64 emulsione per infusione” 5 sacche di emulsione da 1250 ml

AIC n. 043568056 – “AA32/G64 emulsione per infusione” 5 sacche di emulsione da 1875 ml

AIC n. 043568068 – “AA32/G64 emulsione per infusione” 5 sacche di emulsione da 2500 ml

9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE

Data della prima autorizzazione: ###

Data del rinnovo più recente: ###

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE

Lipoflex, AA56 / G144 emulsione per infusione

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Dopo la miscelazione del contenuto dei comparti, l’emulsione per infusione endovenosa pronta all'uso contiene:

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3. FORMA FARMACEUTICA

Emulsione per infusione

Soluzioni con aminoacidi e glucosio: soluzioni limpide, da incolori a giallo paglierino

Emulsione lipidica: emulsione olio in acqua, di colore bianco lattescente

4. INFORMAZIONI CLINICHE

4.1 Indicazioni terapeutiche

Apporto di energia, acidi grassi essenziali, aminoacidi, elettroliti e liquidi nella nutrizione parenterale di pazienti in stato catabolico da moderato a grave, quando la nutrizione orale o enterale è impossibile, insufficiente o controindicata.

Lipoflex, AA56 / G144 è indicato negli adulti, negli adolescenti e nei bambini di età superiore ai due anni.

4.2 Posologia e modo di somministrazione

Posologia

Il dosaggio deve essere adattato al fabbisogno del singolo paziente.

Si raccomanda di somministrare Lipoflex,AA56 /G144 in modo continuo. Un aumento graduale della velocità di infusione nei primi 30 minuti fino alla velocità di infusione desiderata consente di evitare possibili complicanze.

Adolescenti dai 14 anni d’età e adulti

La dose massima giornaliera ammonta a 35 ml/kg di peso corporeo, corrispondenti a:

2,0 g di aminoacidi /kg di peso corporeo/die

5,04 g di glucosio /kg di peso corporeo/die

1,4 g di lipidi /kg di peso corporeo/die.

La velocità massima di infusione è di 1,7 ml/kg di peso corporeo/ora, corrispondente a:

0,1 g di aminoacidi /kg di peso corporeo/ora

0,24 g di glucosio /kg di peso corporeo/ora

0,07 g di lipidi /kg di peso corporeo/ora.

Per un paziente di 70 kg, ciò corrisponde a una velocità massima di infusione di 119 ml/ora. La quantità di substrato somministrata è quindi di 6,8 g di aminoacidi/ora, 17,1 g di glucosio/ora e 4,8 g di lipidi/ora.

Popolazione pediatrica

Neonati, lattanti e divezzi di età inferiore ai due anni

Lipoflex, AA 56 / G144 è controindicato nei neonati, nei lattanti e nei bambini di età <2 anni (vedere paragrafo 4.3).

Bambini dai 2 ai 13 anni di età

Le raccomandazioni posologiche riportate sono dati orientativi basati sul fabbisogno medio. Il dosaggio deve essere adattato individualmente in base all’età, allo stadio di sviluppo e alla malattia. Per il calcolo del dosaggio occorre tenere in considerazione lo stato di idratazione del paziente pediatrico.

Nei bambini può essere necessario iniziare la terapia nutrizionale con un dosaggio target dimezzato. Il dosaggio deve essere aumentato gradualmente in base alla capacità metabolica individuale fino al dosaggio massimo.

Dose giornaliera per bambini di 2-4 anni:

25 ml/kg di peso corporeo, corrispondenti a:

1,43 g di aminoacidi /kg di peso corporeo/die

3,60 g di glucosio /kg di peso corporeo/die

1,0 g di lipidi /kg di peso corporeo/die.

Dose giornaliera per bambini di 5-13 anni:

17,5 ml/kg di peso corporeo, corrispondenti a:

1,0 g di aminoacidi /kg di peso corporeo/die

2,52 g di glucosio /kg di peso corporeo/die

0,7 g di lipidi /kg di peso corporeo/die.

La velocità massima di infusione è di 1,7 ml/kg di peso corporeo/ora, corrispondenti a:

0,1 g di aminoacidi /kg di peso corporeo/ora

0,24 g di glucosio /kg di peso corporeo/ora

0,07 g di lipidi /kg di peso corporeo/ora.

A seconda del fabbisogno individuale dei pazienti pediatrici, è possibile che Lipoflex, AA56 / G144 non copra sufficientemente il fabbisogno energetico e di liquidi totale. In tal caso devono essere aggiunti carboidrati e/o lipidi e/o liquidi, a seconda dei casi.

Pazienti con compromissione renale/epatica

Le dosi devono essere adattate individualmente nei pazienti con insufficienza epatica o renale (vedere anche paragrafo 4.4).

Durata del trattamento

La durata del trattamento per le indicazioni citate non è limitata. Durante la somministrazione di Lipoflex,AA56 / G 144 è necessario fornire un apporto appropriato di oligoelementi e vitamine.

Durata dell’infusione di una singola sacca

La durata di infusione raccomandata per una sacca per la nutrizione parenterale è di 24 h al massimo.

Modo di somministrazione

Uso endovenoso. Esclusivamente per infusione venosa centrale.

4.3 Controindicazioni

• ipersensibilità ai principi attivi, alle proteine dell’uovo, delle arachidi o della soia o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1
• disturbi congeniti del metabolismo degli aminoacidi
• ipertrigliceridemia grave (≥1.000 mg/dl o 11,4 mmol/l)
• coagulopatia grave
• iperglicemia che non risponde a dosi di insulina fino a 6 unità di insulina/ora
• acidosi
• colestasi intraepatica
• insufficienza epatica grave
• insufficienza renale grave in assenza di terapia sostitutiva renale
• diatesi emorragica ingravescente
• eventi tromboembolici acuti, embolia lipidica

A causa della sua composizione, Lipoflex, AA56 / G 144 non deve essere usato nei neonati, nei lattanti e nei bambini di età inferiore ai 2 anni.

Le controindicazioni generali alla nutrizione parenterale comprendono:

• stato circolatorio instabile potenzialmente fatale (stati di collasso e shock)
• fasi acute di infarto cardiaco e ictus
• condizioni metaboliche instabili (ad es. sindrome post-aggressiva grave, coma di origine ignota)
• inadeguato apporto di ossigeno alle cellule
• disturbi dell’equilibrio idroelettrolitico
• edema polmonare acuto
• insufficienza cardiaca scompensata

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego

Usare cautela in caso di aumento dell’osmolarità sierica.

I disturbi dell’equilibrio idroelettrolitico o acido-base devono essere corretti prima dell’inizio dell’infusione.

Un’infusione troppo rapida può portare a un sovraccarico di liquidi con concentrazioni elettrolitiche sieriche patologiche, iperidratazione ed edema polmonare.

In presenza di qualsiasi segno o sintomo di reazione anafilattica (come febbre, brividi, eruzione cutanea o dispnea), l’infusione deve essere interrotta immediatamente.

La concentrazione sierica di trigliceridi deve essere monitorata durante l’infusione di Lipoflex, AA56 / G144.

A seconda delle condizioni metaboliche del paziente, può occasionalmente verificarsi ipertrigliceridemia. Se la concentrazione plasmatica di trigliceridi supera 4,6 mmol/l (400 mg/dl) durante la somministrazione dei lipidi, si raccomanda di ridurre la velocità di infusione. L’infusione deve essere interrotta se la concentrazione plasmatica di trigliceridi supera 11,4 mmol/l (1.000 mg/dl), perché questi livelli sono stati associati a pancreatite acuta.

Pazienti con metabolismo lipidico alterato

Lipoflex, AA 56 / G 144 deve essere somministrato con cautela nei pazienti con disturbi del metabolismo lipidico con aumento dei trigliceridi sierici, ad es. insufficienza renale, diabete mellito, pancreatite, funzione epatica alterata, ipotiroidismo (con ipertrigliceridemia), sepsi e sindrome metabolica. Se si somministra Lipoflex, AA56 / G144 a pazienti in queste condizioni, è necessario un monitoraggio più frequente dei trigliceridi sierici per assicurarsi che i trigliceridi vengano eliminati e i loro livelli si mantengano stabilmente sotto 11,4 mmol/l (1.000 mg/dl).

Nell’iperlipidemia combinata e nella sindrome metabolica, i livelli di trigliceridi reagiscono al glucosio, ai lipidi e all'ipernutrizione. La dose deve essere adattata di conseguenza. Vanno determinate e monitorate le altre fonti di lipidi e glucosio e i farmaci che interferiscono con il loro metabolismo.

Anche la presenza di ipertrigliceridemia 12 ore dopo la somministrazione di lipidi indica un disturbo del metabolismo lipidico.

Come avviene con tutte le soluzioni contenenti carboidrati, la somministrazione di Lipoflex, AA56/G144 può portare a iperglicemia. Il livello del glucosio nel sangue deve essere monitorato. In presenza di iperglicemia, la velocità di infusione deve essere ridotta oppure deve essere somministrata insulina. Se il paziente riceve contemporaneamente altre soluzioni di glucosio per via endovenosa, la quantità di glucosio somministrata in aggiunta deve essere tenuta in considerazione.

L’interruzione della somministrazione dell’emulsione può essere indicata qualora la concentrazione del glucosio nel sangue superi i 14 mmol/l (250 mg/dl) durante la somministrazione.

La rialimentazione o l'integrazione nei pazienti malnutriti o con deplezione può determinare ipokaliemia, ipofosfatemia e ipomagnesiemia. È necessaria un’adeguata integrazione degli elettroliti in base alla deviazione dai valori normali.

Sono necessari controlli degli elettroliti sierici, dell’equilibrio idrico, dell’equilibrio acido-base, delle conte cellulari ematiche, della coagulazione e della funzione epatica e renale.

Può essere necessaria una sostituzione di elettroliti, vitamine e oligoelementi. Poiché Lipoflex, AA56/G144 contiene zinco, magnesio, calcio e fosfato, occorre cautela in caso di co-somministrazione con soluzioni contenenti queste sostanze.

Lipoflex, AA56/G144 non deve essere somministrato contemporaneamente al sangue nello stesso set per infusione a causa del rischio di pseudoagglutinazione.

Lipoflex, AA56/G144 è un preparato a composizione complessa. Pertanto, si raccomanda vivamente di non aggiungere altre soluzioni (finché la compatibilità non sia stata dimostrata – vedere paragrafo 6.2).

Come avviene con tutte le soluzioni endovenose, specialmente per la nutrizione parenterale, per l’infusione di Lipoflex, AA56/G144 è necessario osservare rigorose precauzioni per l’asepsi.

Pazienti anziani

Fondalmentalmente si usa lo stesso dosaggio degli adulti, ma occorre procedere con cautela nei pazienti affetti da altre patologie come insufficienza cardiaca o insufficienza renale, che possono spesso essere associati all’età avanzata.

Pazienti con diabete mellito o con funzione cardiaca o renale alterata

Come tutte le soluzioni per infusione a largo volume Lipoflex, AA56/G144 deve essere somministrato con cautela nei pazienti con funzione cardiaca o renale alterata

L’esperienza nei pazienti con diabete mellito o insufficienza renale è limitata.

Interferenza con le analisi di laboratorio

Il contenuto in lipidi può interferire con determinate misurazioni di laboratorio (ad es. bilirubina, lattato deidrogenasi, saturazione di ossigeno) se i campioni di sangue vengono prelevati prima che i lipidi siano stati adeguatamente eliminati dalla circolazione ematica.

4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

Alcuni farmaci, come l’insulina, possono interferire con il sistema di lipasi dell’organismo. Questo tipo di interazioni sembra comunque essere di importanza clinica limitata.

L’eparina somministrata a dosi cliniche induce un rilascio transitorio di lipoproteina lipasi nella circolazione. Ciò può determinare, inizialmente, un aumento della lipolisi plasmatica, seguito da una riduzione transitoria della clearance dei trigliceridi.

L’olio di semi di soia ha un contenuto naturale di vitamina K₁. Questa può interferire con l’effetto terapeutico dei derivati cumarinici, che deve essere attentamente monitorato nei pazienti trattati con tali farmaci.

Le soluzioni contenenti potassio come Lipoflex, AA56/G144 devono essere usate con cautela nei pazienti trattati con farmaci che aumentano la concentrazione sierica di potassio, come i diuretici risparmiatori di potassio (triamterene, amiloride, spironolattone), gli ACE-inibitori (ad es. captopril, enalapril), gli antagonisti dei recettori dell’angiotensina II (ad es. losartan, valsartan), ciclosporina e tacrolimus.

I corticosteroidi e l’ACTH sono associati a ritenzione sodica e idrica.

4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento

Gravidanza

I dati relativi all’uso di Lipoflex, AA56/G144 in donne in gravidanza non esistono o sono in numero limitato. Gli studi sugli animali non sono sufficienti a dimostrare una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Durante la gravidanza può rendersi necessaria una nutrizione parenterale. Lipoflex, AA56/G144 deve essere somministrato a donne in gravidanza solo dopo un’attenta valutazione.

Allattamento

Componenti/metaboliti di Lipoflex, AA56/G144 sono escreti nel latte materno, ma alle dosi terapeutiche si ritiene che non vi siano effetti su neonati/lattanti. Ciò nonostante, l’allattamento non è raccomandato per le donne in nutrizione parenterale.

Fertilità

Non sono disponibili dati sull’uso di Lipoflex, AA56/G144.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Lipoflex, AA56/G144 non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

4.8 Effetti indesiderati

Anche in caso di uso corretto in termini di monitoraggio del dosaggio e osservanza delle restrizioni e delle istruzioni di sicurezza possono manifestarsi effetti indesiderati. L’elenco seguente include una serie di reazioni sistemiche che possono essere associate all’uso di Lipoflex, AA56/G144.

Gli effetti indesiderati sono elencati in ordine di frequenza:

Molto comune (≥1/10)

Comune (≥1/100, <1/10)

Non comune (≥1/1.000, <1/100)

Raro (≥1/10.000, <1/1.000)

Molto raro (<1/10.000)

Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili)

Patologie del sistema emolinfopoietico

Raro: Ipercoagulazione

Non nota: Leucopenia, trombocitopenia

Disturbi del sistema immunitario

Raro: Reazioni allergiche (ad es. reazioni anafilattiche, eruzioni cutanee, edema laringeo, orale e facciale)

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Molto raro: Iperlipidemia, iperglicemia, acidosi metabolica

La frequenza di questi effetti indesiderati è dose-dipendente e può essere più elevata in caso di sovradosaggio lipidico assoluto o relativo.

Patologie del sistema nervoso

Raro: Cefalea, sonnolenza

Patologie vascolari

Raro: Ipertensione o ipotensione, vampate

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Raro: Dispnea, cianosi

Patologie gastrointestinali

Non comune: Nausea, vomito

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Non comune: Perdita dell’appetito

Patologie epatobiliari

Non nota: Colestasi

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Raro: Eritema, sudorazione

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Raro: Dolore alla schiena, alle ossa, al torace e nella regione lombare

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Raro: Temperatura corporea elevata, sensazione di freddo, brividi

Molto raro: Sindrome da sovraccarico lipidico (vedere di seguito i dettagli)

Se si manifestano reazioni avverse, l’infusione deve essere interrotta.

Se durante l’infusione i livelli di trigliceridi superano 11,4 mmol/l (1.000 mg/dl), l’infusione deve essere interrotta. Con livelli superiori a 4,6 mmol/l (400 mg/dl), l’infusione può proseguire con una dose ridotta (vedere paragrafo 4.4).

Se l’infusione viene ripresa, il paziente deve essere monitorato con attenzione, in particolare all’inizio, e i trigliceridi sierici devono essere determinati a intervalli brevi.

Informazioni su determinati effetti indesiderati

Nausea, vomito e inappetenza sono sintomi spesso correlati a patologie che costituiscono un’indicazione alla nutrizione parenterale e possono anche essere associati alla nutrizione parenterale stessa.

Sindrome da sovraccarico lipidico

Un’alterata capacità di eliminare i trigliceridi può portare a una “sindrome da sovraccarico lipidico”, che può essere dovuta a un sovradosaggio. Devono essere osservati i possibili segni di sovraccarico metabolico. La causa può essere genetica (differenze individuali del metabolismo), oppure il metabolismo lipidico può essere alterato da patologie in atto o pregresse. Questa sindrome può manifestarsi anche in corso di ipertrigliceridemia grave, anche alla velocità di infusione raccomandata, e in associazione a un improvviso cambiamento delle condizioni cliniche del paziente, come insufficienza della funzione renale o infezione. La sindrome da sovraccarico lipidico è caratterizzata da iperlipidemia, febbre, infiltrazione lipidica, epatomegalia con o senza ittero, splenomegalia, anemia, leucopenia, trombocitopenia, disturbi della coagulazione, emolisi e reticolocitosi, anomalie nelle analisi di funzionalità epatica e coma. I sintomi sono solitamente reversibili con l’interruzione dell'infusione dell'emulsione lipidica.

In presenza di segni di sovraccarico lipidico, l’infusione di Lipoflex, AA56/G144 deve essere interrotta immediatamente.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta-reazione-avversa”.

4.9 Sovradosaggio

Sintomi del sovradosaggio idrico ed elettrolitico

Iperidratazione, squilibrio elettrolitico ed edema polmonare.

Sintomi del sovradosaggio di aminoacidi

Perdita renale di aminoacidi con conseguente squilibrio degli aminoacidi, nausea, vomito e brividi.

Sintomi del sovradosaggio di glucosio

Iperglicemia, glicosuria, disidratazione, iperosmolalità, coma iperglicemico-iperosmolare.

Sintomi del sovradosaggio lipidico

Vedere paragrafo 4.8.

Trattamento

In caso di sovradosaggio è indicata l’interruzione immediata dell’infusione. Le ulteriori misure terapeutiche dipendono dai sintomi specifici e dalla loro gravità. Alla ripresa dell’infusione dopo la regressione dei sintomi, si raccomanda di aumentare gradualmente la velocità di infusione e di effettuare un monitoraggio a intervalli frequenti.

5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

5.1 Proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: soluzioni per nutrizione parenterale, combinazioni

Codice ATC: B 05BA10

Meccanismo d’azione

L’obiettivo della nutrizione parenterale è fornire tutte le sostanze nutritive e l’energia necessaria per la crescita e/o la rigenerazione dei tessuti e per il mantenimento delle funzioni dell’organismo.

Gli aminoacidi sono particolarmente importanti in quanto alcuni di essi sono componenti essenziali della sintesi proteica. La somministrazione contemporanea di fonti di energia (carboidrati/lipidi) è necessaria perché gli aminoacidi vengano utilizzati per la rigenerazione dei tessuti e l’anabolismo e per prevenirne l’uso come fonte di energia.

Il glucosio è metabolizzato in tutto l’organismo. Alcuni tessuti e organi come il SNC, il midollo osseo, gli eritrociti, l’epitelio tubulare coprono il proprio fabbisogno energetico esclusivamente con il glucosio. Inoltre, il glucosio funge da componente strutturale di varie sostanze presenti nelle cellule.

Grazie alla loro elevata densità energetica, i lipidi sono un’efficace fonte di energia. I trigliceridi a catena lunga forniscono all’organismo gli acidi grassi essenziali per la sintesi delle componenti cellulari. Per questo, l’emulsione lipidica contiene trigliceridi a catena media e a catena lunga (derivati dall’olio di soia).

I trigliceridi a catena media vengono idrolizzati, eliminati dalla circolazione e completamente ossidati più rapidamente in confronto ai trigliceridi a catena lunga. Essi costituiscono un substrato energetico privilegiato, in particolare in caso di disturbi della degradazione e/o utilizzazione dei trigliceridi a catena lunga, ad es. in presenza di deficit di lipoproteina lipasi e/o deficit di cofattori della lipoproteina lipasi.

Gli acidi grassi insaturi derivati dalla frazione dei trigliceridi a catena lunga sono destinati principalmente alla profilassi e al trattamento del deficit di acidi grassi essenziali.

5.2 Proprietà farmacocinetiche

Assorbimento

Lipoflex, AA56/G144 viene infuso per via endovenosa. Pertanto, tutti i substrati sono immediatamente disponibili per il metabolismo.

Distribuzione

La dose, la velocità di infusione, la situazione metabolica e fattori individuali del paziente (livello di digiuno) sono di importanza decisiva per il raggiungimento delle concentrazioni massime di trigliceridi. Se il prodotto è utilizzato conformemente alle istruzioni con particolare riguardo per il regime posologico, la concentrazione di trigliceridi non supera, in genere, i 4,6 mmol/l (400 mg/dl).

Gli acidi grassi a catena media hanno una bassa affinità per l’albumina. In studi sugli animali condotti con la somministrazione di emulsioni pure di trigliceridi a catena media è stato evidenziato che gli acidi grassi a catena media possono attraversare la barriera ematoencefalica in caso di sovradosaggio. Non sono stati osservati effetti avversi con un’emulsione contenente una miscela di trigliceridi a catena media e a catena lunga, in quanto i trigliceridi a catena lunga hanno un effetto inibitorio sull’idrolisi dei trigliceridi a catena media. Dopo la somministrazione di Lipoflex, AA56/G144 possono quindi essere esclusi effetti tossici a livello cerebrale.

Gli aminoacidi sono incorporati in svariate proteine di organi differenti dell'organismo. Inoltre, ciascun aminoacido rimane sotto forma di aminoacido libero nel sangue e all’interno delle cellule.

Essendo idrosolubile, il glucosio si distribuisce tramite il sangue in tutto l’organismo. Innanzitutto, la soluzione di glucosio si distribuisce nello spazio intravascolare e viene successivamente captata nello spazio intracellulare.

Non sono disponibili dati sul trasporto dei componenti attraverso la barriera placentare.

Biotrasformazione

Gli aminoacidi non utilizzati per la sintesi proteica vengono metabolizzati nel modo seguente. Il gruppo aminico viene separato dallo scheletro carbonioso tramite transaminazione. La catena carboniosa viene ossidata direttamente a CO₂ oppure utilizzata come substrato per la gluconeogenesi epatica. Anche il gruppo aminico viene metabolizzato nel fegato a urea.

Il glucosio viene metabolizzato a CO₂ e H₂O tramite le vie metaboliche note. Una parte del glucosio viene utilizzata per la sintesi lipidica.

Dopo l’infusione, i trigliceridi vengono idrolizzati a glicerolo e acidi grassi. Entrambi vengono incorporati nelle vie metaboliche fisiologiche per la produzione di energia, la sintesi di molecole biologicamente attive, la gluconeogenesi e la re-sintesi lipidica.

Eliminazione

Solo piccole quantità di aminoacidi sono escrete in forma immodificata nelle urine.

Il glucosio in eccesso è escreto nelle urine solo se viene raggiunta la soglia renale per il glucosio.

Sia i trigliceridi dell’olio di soia, sia i trigliceridi a catena media vengono completamente metabolizzati a CO₂ e H₂O. Piccole quantità di lipidi vengono perse solo durante il distacco delle cellule dalla cute e da altre membrane epiteliali. Non vi è praticamente escrezione renale.

5.3 Dati preclinici di sicurezza

Con Lipoflex, AA56/G144 non sono stati condotti studi preclinici.

Non sono previsti effetti tossici da parte di miscele di sostanze nutritive somministrate come terapia sostitutiva alla posologia raccomandata.

Tossicità riproduttiva

In diversi oli vegetali, e in particolare nell’olio di soia, possono essere presenti fitoestrogeni, come il ß-sitosterolo. Dopo somministrazione sottocutanea e intravaginale di ß-sitosterolo nel ratto e nel coniglio è stata osservata una compromissione della fertilità. In base alle conoscenze attuali, gli effetti osservati negli animali non sembrano essere rilevanti per l’uso clinico.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

6.1 Elenco degli eccipienti

Acido citrico monoidrato (per la regolazione del pH)

Glicerolo

Lecitina d’uovo

Sodio oleato

all-rac-alfa-tocoferolo

Acqua per preparazioni iniettabili

6.2 Incompatibilità

Lipoflex, AA56/G144 non deve essere miscelato con altri medicinali per i quali la compatibilità non è stata documentata. Vedere paragrafo 6.6.

Lipoflex, AA56/G144 non deve essere somministrato contemporaneamente a una trasfusione di sangue, vedere paragrafo 4.4.

6.3 Periodo di validità

Prima dell'apertura

2 anni

Dopo la rimozione dell’involucro protettivo e la miscelazione del contenuto della sacca

La stabilità chimica e fisicochimica in uso della miscela di aminoacidi, glucosio e grassi è stata dimostrata per 7 giorni a 2-8°C e per 2 giorni aggiuntivi a 25°C.

Dopo l’aggiunta di additivi compatibili

Dal punto di vista microbiologico, il prodotto deve essere usato immediatamente dopo l’aggiunta degli additivi. Se il prodotto non viene usato immediatamente dopo l’aggiunta degli additivi, l’utilizzatore è responsabile dei tempi e delle condizioni di conservazione durante l’uso.

Dopo la prima apertura (perforazione della porta di infusione)

L’emulsione deve essere usata immediatamente dopo l’apertura del contenitore.

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione

Non conservare a temperatura superiore ai 25 °C.

Non congelare. In caso di congelamento accidentale, eliminare la sacca.

Tenere la sacca nell’involucro protettivo per proteggere il medicinale dalla luce.

6.5 Natura e contenuto del contenitore

Lipoflex, AA56/G144 è fornito in sacche multicomparto flessibili in pellicola multistrato. Lo strato interno a contatto con la soluzione è in polipropilene. La porta doppia è in polipropilene e stirene-etilene/ butilene stirene. Le sacche multicomparto contengono:

• 625 ml (250 ml di soluzione di aminoacidi + 125 ml di emulsione lipidica + 250 ml di soluzione di glucosio)
• 1.250 ml (500 ml di soluzione di aminoacidi + 250 ml di emulsione lipidica + 500 ml di soluzione di glucosio)
• 1.875 ml (750 ml di soluzione di aminoacidi + 375 ml di emulsione lipidica + 750 ml di soluzione di glucosio)

Figura A Figura B

Figura A: la sacca multicomparto è avvolta in un involucro protettivo. Tra la sacca e l’involucro si trovano un assorbitore di ossigeno e un indicatore di ossigeno; la bustina dell’assorbitore di ossigeno è in materiale inerte e contiene idrossido di ferro.

Figura B: il comparto superiore contiene una soluzione di glucosio, il comparto intermedio contiene un’emulsione lipidica e il comparto inferiore contiene una soluzione di aminoacidi.

Il comparto superiore e quello intermedio possono essere collegati con il comparto inferiore aprendo le saldature intermedie (saldature a strappo).

Il design della sacca consente di miscelare gli aminoacidi, il glucosio, i lipidi e gli elettroliti in un unico comparto. L’apertura delle saldature a strappo consente di miscelare sterilmente il contenuto e ottenere un'emulsione.

Le diverse misure del contenitore sono confezionate in scatole contenenti cinque sacche.

Confezioni: 5 x 625 ml, 5 x 1.250 ml e 5 x 1.875 ml

È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione

Nessuna istruzione particolare per lo smaltimento.

Prima dell’uso, i prodotti per la nutrizione parenterale devono essere ispezionati visivamente per rilevare eventuali danni, alterazioni di colore e instabilità dell’emulsione.

Non usare le sacche danneggiate. L’involucro, la sacca primaria e la saldatura tra i comparti devono essere intatte. Usare solo se le soluzioni di aminoacidi e glucosio sono limpide e da incolori a giallo paglierino e se l’emulsione lipidica è omogenea e di aspetto bianco lattescente. Non usare se le soluzioni contengono particelle.

Dopo la miscelazione dei tre comparti, non usare se l’emulsione mostra alterazioni di colore o segni di separazione delle fasi (gocce oleose, strato oleoso). Interrompere immediatamente l’infusione in caso di alterazione di colore o di segni di separazione delle fasi.

Prima di aprire l’involucro esterno, controllare il colore dell’indicatore di ossigeno (vedere Figura A). Non usare se l’indicatore di ossigeno è rosa. Usare solo se l’indicatore di ossigeno è giallo.

Preparazione dell’emulsione tramite miscelazione

Devono essere rigorosamente rispettate le regole per le procedure asettiche.

Per aprire: strappare l’involucro iniziando dalle apposite incisioni (Fig. 1). Estrarre la sacca dall’involucro protettivo. Eliminare l’involucro, l’indicatore di ossigeno e l’assorbitore di ossigeno.

Ispezionare visivamente la sacca primaria per rilevare eventuali perdite. Le sacche che perdono devono essere eliminate, perché in tal caso la sterilità non è garantita.

Per aprire e miscelare progressivamente i comparti, arrotolare la sacca con entrambe le mani, premendo sulla saldatura che separa il comparto superiore (glucosio) dal comparto inferiore (aminoacidi) (Fig. 2a). Continuare a premere fino ad aprire la saldatura che separa il comparto intermedio (lipidi) dal comparto inferiore (Fig. 2b).

Aggiunta di additivi

Dopo aver rimosso la chiusura in alluminio (Fig. 3), è possibile aggiungere additivi compatibili attraverso la porta destinata all’aggiunta di medicinali (Fig. 4).

I dati di compatibilità per diversi additivi (ad es. elettroliti, oligoelementi, vitamine) e i periodi di validità per queste miscele possono essere forniti, su richiesta, dal produttore.

Miscelare con cura il contenuto della sacca (Fig. 5) e ispezionare la miscela visivamente (Fig. 6). Non devono essere visibili segni di separazione delle fasi dell’emulsione.

La miscela è un’emulsione omogenea olio in acqua, di aspetto bianco lattescente.

Preparazione dell’infusione

L’emulsione deve sempre essere portata a temperatura ambiente prima dell’infusione.

Rimuovere la pellicola in alluminio (Fig. 7) dalla porta di infusione e collegare il set per infusione (Fig. 8). Usare un set per infusione non ventilato o chiudere lo sfiato dell’aria se si usa un set ventilato. Appendere la sacca a un’asta portaflebo (Fig. 9) ed effettuare l’infusione secondo le tecniche standard.

Esclusivamente monouso. Il contenitore e gli eventuali residui inutilizzati devono essere eliminati dopo l’uso.

Non ricollegare il contenitore parzialmente utilizzato.

Se si utilizzano filtri, questi devono essere permeabili ai lipidi (pori ≥1,2 µm).

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

B. Braun Melsungen AG

Carl-Braun-Straße 1

34212 Melsungen, Germania

Indirizzo postale

34209 Melsungen, Germania

Tel.: +49-5661-71-0

Fax: +49-5661-71-4567

8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

AIC n. 043568070 – “AA56/G144 emulsione per infusione” 5 sacche di emulsione da 625 ml

AIC n. 043568082 – “AA56/G144 emulsione per infusione” 5 sacche di emulsione da 1250 ml

AIC n. 043568094 – “AA56/G144 emulsione per infusione” 5 sacche di emulsione da 1875 ml

9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE

Data della prima autorizzazione: ###

Data del rinnovo più recente: ###

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO

Ultima revisione interna:

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE

Lipoflex, AA38/G120 emulsione per infusione

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Dopo miscelazione del contenuto dei comparti, l’emulsione per infusione endovenosa pronta all'uso contiene:

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3. FORMA FARMACEUTICA

Emulsione per infusione

Soluzioni di aminoacidi e glucosio: soluzioni limpide, da incolori a giallo paglierino

Emulsione lipidica: emulsione olio in acqua, di colore bianco lattescente

4. INFORMAZIONI CLINICHE

4.1 Indicazioni terapeutiche

Apporto di energia, acidi grassi essenziali, aminoacidi, elettroliti e liquidi per la nutrizione parenterale di pazienti in stato catabolico moderatamente severo, quando la nutrizione orale o enterale è impossibile, insufficiente o controindicata.

Lipoflex, AA38/G120 è indicato negli adulti, negli adolescenti e nei bambini di età superiore ai due anni.

4.2 Posologia e modo di somministrazione

Posologia

La dose deve essere adattata al fabbisogno del singolo paziente.

Si raccomanda di somministrare Lipoflex, AA38/G120 in modo continuo. Un aumento graduale della velocità di infusione nei primi 30 minuti fino alla velocità di infusione desiderata consente di evitare possibili complicanze.

Adolescenti di età superiore ai 14 anni e adulti

La dose massima giornaliera ammonta a 40 ml/kg di peso corporeo, corrispondenti a:

1,54 g di aminoacidi /kg di peso corporeo/die

4,8 g di glucosio /kg di peso corporeo/die

1,6 g di lipidi /kg di peso corporeo/die.

La velocità massima di infusione è di 2,0 ml/kg di peso corporeo/ora, corrispondente a:

0,08 g di aminoacidi /kg di peso corporeo/ora

0,24 g di glucosio /kg di peso corporeo/ora

0,08 g di lipidi /kg di peso corporeo/ora.

Per un paziente di 70 kg, ciò corrisponde a una velocità massima di infusione di 140 ml/ora. La quantità di substrato somministrata è quindi di 5,4 g di aminoacidi/ora, 16,8 g di glucosio/ora e 5,6 g di lipidi/ora.

Popolazione pediatrica

Neonati, lattanti e divezzi di età inferiore ai due anni

Lipoflex, AA38/G120 è controindicato nei neonati, nei lattanti e nei bambini di età <2 anni (vedere paragrafo 4.3).

Bambini dai 2 ai 13 anni di età

Le raccomandazioni posologiche riportate sono linee guida basate sul fabbisogno medio. Il dosaggio deve essere adattato individualmente in base all’età, allo stadio di sviluppo e alla malattia. Per il calcolo del dosaggio si deve tenere conto dello stato di idratazione del paziente pediatrico.

Per i bambini, può essere necessario iniziare la terapia nutrizionale con metà del dosaggio stabilito. Il dosaggio deve essere aumentato gradualmente in accordo alla capacità metabolica individuale fino al dosaggio massimo.

Dose giornaliera per bambini di 2-4 anni:

40 ml/kg di peso corporeo, corrispondenti a:

1,54 g di aminoacidi /kg di peso corporeo/die

4,8 g di glucosio /kg di peso corporeo/die

1,6 g di lipidi /kg di peso corporeo/die.

Dose giornaliera per bambini di 5-13 anni:

25 ml/kg di peso corporeo, corrispondenti a:

0,96 g di aminoacidi /kg di peso corporeo/die

3,0 g di glucosio /kg di peso corporeo/die

1,0 g di lipidi /kg di peso corporeo/die.

La velocità massima di infusione è di 2,0 ml/kg di peso corporeo/ora, corrispondente a:

0,08 g di aminoacidi /kg di peso corporeo/ora

0,24 g di glucosio /kg di peso corporeo/ora

0,08 g di lipidi /kg di peso corporeo/ora.

In base alle necessità individuali dei pazienti pediatrici, è possibile che Lipoflex, AA38 / G120 non soddisfi sufficientemente il fabbisogno totale di apporto energetico e di liquidi. In tali casi devono essere forniti carboidrati e/o lipidi e/o liquidi in aggiunta, secondo necessità.

Pazienti con compromissione renale/epatica

Le dosi devono essere adattate individualmente nei pazienti con insufficienza epatica o renale (vedere anche paragrafo 4.4).

Durata del trattamento

La durata del trattamento nelle indicazioni citate non è limitata. Durante la somministrazione di Lipoflex, AA38/G120 è necessario fornire un apporto adeguato di oligoelementi e vitamine.

Durata dell’infusione di una singola sacca

La durata di infusione raccomandata per una sacca per la nutrizione parenterale è di 24 h al massimo.

Modo di somministrazione

Uso endovenoso. Esclusivamente per infusione venosa centrale.

4.3 Controindicazioni

• ipersensibilità ai principi attivi, alle proteine dell’uovo, delle arachidi o della soia o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1
• disturbi congeniti del metabolismo degli aminoacidi
• ipertrigliceridemia grave (≥1.000 mg/dl o 11,4 mmol/l)
• coagulopatia grave
• iperglicemia non rispondente a dosi di insulina fino a 6 unità di insulina/ora
• acidosi
• colestasi intraepatica
• insufficienza epatica grave
• insufficienza renale grave in assenza di terapia sostitutiva renale
• diatesi emorragica ingravescente
• eventi tromboembolici acuti, embolia lipidica

Per la sua composizione, Lipoflex, AA38 / G120 non deve essere usato nei neonati, nei lattanti e nei bambini di età inferiore ai 2 anni.

Le controindicazioni generali alla nutrizione parenterale includono:

• stato circolatorio instabile con pericolo di vita (stati di collasso e shock)
• fasi acute di infarto cardiaco e ictus
• condizione metabolica instabile (ad es. sindrome post-aggressiva grave, coma di origine ignota)
• inadeguato apporto di ossigeno cellulare
• disturbi dell’equilibrio idroelettrolitico
• edema polmonare acuto
• insufficienza cardiaca scompensata

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego

È necessario esercitare cautela nei casi di aumentata osmolarità sierica.

I disturbi dell’equilibrio idroelettrolitico o acido-base devono essere corretti prima dell’inizio dell’infusione.

Un’infusione troppo rapida può determinare un sovraccarico di liquidi con concentrazioni elettrolitiche sieriche patologiche, iperidratazione ed edema polmonare.

In presenza di qualsiasi segno o sintomo di reazione anafilattica (come febbre, brividi, eruzione cutanea o dispnea), l’infusione deve essere interrotta immediatamente.

La concentrazione sierica di trigliceridi deve essere monitorata durante l’infusione di Lipoflex AA38/G120. A seconda delle condizioni metaboliche del paziente, può occasionalmente presentarsi ipertrigliceridemia. Se la concentrazione plasmatica di trigliceridi supera 4,6 mmol/l (400 mg/dl) durante la somministrazione dei lipidi, si raccomanda di ridurre la velocità di infusione. L’infusione deve essere interrotta se la concentrazione plasmatica di trigliceridi supera 11,4 mmol/l (1.000 mg/dl), poiché questi livelli sono stati associati a pancreatite acuta.

Pazienti con compromissione del metabolismo lipidico

Lipoflex, AA38/G120 deve essere somministrato con cautela nei pazienti affetti da disturbi del metabolismo lipidico con aumentati livelli dei trigliceridi sierici, ad es. insufficienza renale, diabete mellito, pancreatite, compromissione della funzionalità epatica, ipotiroidismo (con ipertrigliceridemia), sepsi e sindrome metabolica. Se si somministra Lipoflex AA38/G120 a pazienti in queste condizioni, è necessario un monitoraggio più frequente dei trigliceridi sierici per garantire l’eliminazione dei trigliceridi e la stabilità dei loro livelli al di sotto di 11,4 mmol/l (1.000 mg/dl).

Nell’iperlipidemia combinata e nella sindrome metabolica, i livelli di trigliceridi reagiscono al glucosio, ai lipidi e all'ipernutrizione. Regolare la dose di conseguenza. Valutare e determinare le altre fonti di lipidi e glucosio e i farmaci che interferiscono con il loro metabolismo.

Anche la presenza di ipertrigliceridemia 12 ore dopo la somministrazione di lipidi indica un disturbo del metabolismo lipidico.

Come tutte le soluzioni contenenti carboidrati, la somministrazione di Lipoflex AA38/G120 può portare a iperglicemia. Il livello di glucosio nel sangue deve essere monitorato. In presenza di iperglicemia, la velocità di infusione deve essere ridotta oppure deve essere somministrata insulina. Se il paziente riceve contemporaneamente altre soluzioni di glucosio per via endovenosa, la quantità di glucosio somministrata in aggiunta deve essere tenuta in considerazione.

L’interruzione della somministrazione dell’emulsione può essere indicata se la concentrazione ematica di glucosio si innalza al di sopra dei 14 mmol/l (250 mg/dl) durante la somministrazione.

La rialimentazione o l'integrazione nei pazienti malnutriti o con deplezione può causare ipokaliemia, ipofosfatemia e ipomagnesiemia. È necessaria un’adeguata integrazione degli elettroliti in base alla deviazione dai valori normali.

Sono necessari controlli degli elettroliti sierici, dell’equilibrio idrico, dell’equilibrio acido-base, delle conte cellulari ematiche, dello stato di coagulazione e della funzione epatica e renale.

Può essere necessaria la sostituzione di elettroliti, vitamine e oligoelementi se richiesto. Poiché Lipoflex, AA38/G120 contiene zinco, magnesio, calcio e fosfato, occorre cautela in caso di co-somministrazione con soluzioni contenenti queste sostanze.

Lipoflex, AA38/G120 non deve essere somministrato contemporaneamente al sangue nello stesso set per infusione a causa del rischio di pseudoagglutinazione.

Lipoflex, AA38/G120 è una preparazione dalla composizione complessa. Pertanto, si raccomanda vivamente di non aggiungere altre soluzioni (finché la compatibilità non sia stata dimostrata – vedere paragrafo 6.2).

Come con tutte le soluzioni endovenose, in particolare per la nutrizione parenterale, per l’infusione di Lipoflex, AA38/G120 sono necessarie rigorose precauzioni asettiche.

Pazienti anziani

Fondamentalmente si applica lo stesso dosaggio degli adulti, ma occorre procedere con cautela nei pazienti affetti da altre patologie come insufficienza cardiaca o insufficienza renale, spesso in associate all’età avanzata.

Pazienti con diabete mellito o con compromissione della funzionalità cardiaca o renale

Come per tutte le soluzioni infusionali a largo volume, Lipoflex, AA38/G120 deve essere somministrato con cautela nei pazienti con compromissione della funzionalità cardiaca o renale.

L’esperienza nei pazienti con diabete mellito o insufficienza renale è limitata.

Interferenza con le analisi di laboratorio

Il contenuto in lipidi può interferire con misurazioni effettuate in laboratorio (ad es. bilirubina, lattato deidrogenasi, saturazione di ossigeno) se i campioni di sangue vengono prelevati prima che i lipidi siano stati sufficientemente eliminati dalla circolazione ematica.

4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

Alcuni farmaci, come l’insulina, possono interferire con il sistema di lipasi dell’organismo. Questo tipo di interazioni sembra comunque essere di importanza clinica limitata.

L’eparina somministrata a dosi cliniche induce un rilascio transitorio di lipoproteina lipasi in circolo. Ciò può determinare, inizialmente, un aumento della lipolisi plasmatica, seguito da una riduzione transitoria della clearance dei trigliceridi.

L’olio di soia contiene in natura vitamina K₁. Questa può interferire con l’effetto terapeutico dei derivati cumarinici, che devono essere attentamente monitorati nei pazienti trattati con tali farmaci.

Le soluzioni contenenti potassio come Lipoflex, AA38/G120 devono essere usate con cautela nei pazienti trattati con farmaci che aumentano la concentrazione sierica di potassio, come i diuretici risparmiatori di potassio (triamterene, amiloride, spironolattone), gli ACE-inibitori (ad es. captopril, enalapril), gli antagonisti dei recettori dell’angiotensina II (ad es. losartan, valsartan), ciclosporina e tacrolimus.

I corticosteroidi e l’ACTH sono associati a ritenzione sodica e idrica.

4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento

Gravidanza

I dati relativi all’uso di Lipoflex, AA38/G120 in donne in gravidanza non esistono o sono in numero limitato. Gli studi sugli animali non sono sufficienti a dimostrare una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Durante la gravidanza può rendersi necessaria una nutrizione parenterale. Lipoflex, AA38/G120 deve essere somministrato a donne in gravidanza solo dopo un’attenta valutazione.

Allattamento

Componenti/metaboliti di Lipoflex, AA38/G120 sono escreti nel latte materno, ma alle dosi terapeutiche si ritiene che non vi siano effetti su neonati/lattanti. Ciò nonostante, l’allattamento non è raccomandato per le donne in nutrizione parenterale.

Fertilità

Non sono disponibili dati sull’uso di Lipoflex, AA38/G120.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Lipoflex, AA38/G120 non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

4.8 Effetti indesiderati

In condizioni di uso corretto in termini di monitoraggio della dose e osservanza delle restrizioni e delle istruzioni di sicurezza possono manifestarsi effetti indesiderati. L’elenco seguente include una serie di reazioni sistemiche che possono essere associate all’uso di Lipoflex, AA38/G120.

Gli effetti indesiderati sono elencati in ordine di frequenza:

Molto comune (≥1/10)

Comune (≥1/100, <1/10)

Non comune (≥1/1.000, <1/100)

Raro (≥1/10.000, <1/1.000)

Molto raro (<1/10.000)

Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili)

Patologie del sistema emolinfopoietico

Raro: Ipercoagulazione

Non nota: Leucopenia, trombocitopenia

Disturbi del sistema immunitario

Raro: Reazioni allergiche (ad es. reazioni anafilattiche, eruzioni cutanee, edema laringeo, orale e facciale)

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Molto raro: Iperlipidemia, iperglicemia, acidosi metabolica

La frequenza di questi effetti indesiderati è dose-dipendente e può essere più elevata in condizioni di sovradosaggio lipidico assoluto o relativo.

Patologie del sistema nervoso

Raro: Cefalea, sonnolenza

Patologie vascolari

Raro: Ipertensione o ipotensione, vampate

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Raro: Dispnea, cianosi

Patologie gastrointestinali

Non comune: Nausea, vomito

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Non comune: Perdita dell’appetito

Patologie epatobiliari

Non nota: Colestasi

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Raro: Eritema, sudorazione

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Raro: Dolore alla schiena, alle ossa, al torace e nella regione lombare

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Raro: Temperatura corporea elevata, sensazione di freddo, brividi

Molto raro: Sindrome da sovraccarico lipidico (per i dettagli vedere paragrafo sotto)

Se si manifestano reazioni avverse, l’infusione deve essere interrotta.

Se durante l’infusione i livelli di trigliceridi superano 11,4 mmol/l (1.000 mg/dl), l’infusione deve essere interrotta. Con livelli superiori a 4,6 mmol/l (400 mg/dl), l’infusione può essere continuata ad un dosaggio ridotto (vedere paragrafo 4.4).

Se l’infusione viene ripresa, il paziente deve essere monitorato con attenzione, in particolare all’inizio, e i trigliceridi sierici devono essere determinati a intervalli brevi.

Informazioni su determinati effetti indesiderati

Nausea, vomito e inappetenza sono sintomi spesso correlati a patologie che costituiscono un’indicazione alla nutrizione parenterale e possono anche essere associati alla nutrizione parenterale stessa.

Sindrome da sovraccarico lipidico

Un’ alterata capacità di eliminare i trigliceridi può determinare una “sindrome da sovraccarico lipidico”, che può essere causata da sovradosaggio. Devono essere osservati i possibili segni di sovraccarico metabolico. La causa può essere genetica (differenze individuali del metabolismo), oppure il metabolismo lipidico può essere alterato da patologie in atto o precedenti. La sindrome può manifestarsi anche durante ipertrigliceridemia grave, anche alla velocità di infusione raccomandata, e in associazione a un improvviso cambiamento delle condizioni cliniche del paziente, come compromissione della funzione renale o infezione. La sindrome da sovraccarico lipidico è caratterizzata da iperlipidemia, febbre, infiltrazione lipidica, epatomegalia con o senza ittero, splenomegalia, anemia, leucopenia, trombocitopenia, patologia della coagulazione, emolisi e reticolocitosi, anomalie nelle analisi di funzionalità epatica e coma. I sintomi sono in genere reversibili con l’interruzione dell'infusione dell'emulsione lipidica.

In presenza di segni di sovraccarico lipidico, l’infusione di Lipoflex, AA38/G120 deve essere interrotta immediatamente.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta-reazione-avversa”.

4.9 Sovradosaggio

Sintomi del sovradosaggio idrico ed elettrolitico

Iperidratazione, squilibrio elettrolitico ed edema polmonare.

Sintomi del sovradosaggio di aminoacidi

Perdita renale di aminoacidi con conseguente squilibrio degli aminoacidi, nausea, vomito e brividi.

Sintomi del sovradosaggio di glucosio

Iperglicemia, glicosuria, disidratazione, iperosmolalità, coma iperglicemico-iperosmolare.

Sintomi del sovradosaggio lipidico

Vedere paragrafo 4.8.

Trattamento

In caso di sovradosaggio è indicata l’interruzione immediata dell’infusione. Le ulteriori misure terapeutiche dipendono dai sintomi specifici e dalla loro gravità. Alla ripresa dell’infusione dopo la regressione dei sintomi, si raccomanda di aumentare gradualmente la velocità di infusione e di effettuare un monitoraggio a intervalli frequenti.

5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

5.1 Proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: soluzioni per nutrizione parenterale, combinazioni

Codice ATC: B 05BA10

Meccanismo d’azione

Lo scopo della nutrizione parenterale è fornire tutte le sostanze nutritive e l’energia necessaria per la crescita e/o la rigenerazione dei tessuti e per il mantenimento delle funzioni dell’organismo.

Gli aminoacidi sono particolarmente importanti in quanto alcuni di essi sono componenti essenziali della sintesi proteica. La somministrazione contemporanea di fonti di energia (carboidrati/lipidi) è necessaria per riservare gli aminoacidi per la rigenerazione dei tessuti e l’anabolismo e prevenire il loro utilizzo come fonte energetica. Il glucosio è metabolizzato in tutti i tessuti dell’organismo. Alcuni tessuti e organi come il SNC, il midollo osseo, gli eritrociti, l’epitelio tubulare coprono il proprio fabbisogno energetico esclusivamente con il glucosio. Inoltre, il glucosio funge da componente strutturale per diverse sostanze cellulari.

Grazie alla loro alta densità energetica, i lipidi sono un’efficiente forma di apporto energetico. I trigliceridi a catena lunga forniscono all’organismo gli acidi grassi essenziali per la sintesi delle componenti cellulari. Per questo scopo, l’emulsione lipidica contiene trigliceridi a catena media e a catena lunga (derivati dall’olio di soia).

I trigliceridi a catena media vengono idrolizzati più rapidamente, eliminati dalla circolazione e completamente ossidati in confronto ai trigliceridi a catena lunga. Essi costituiscono un substrato energetico privilegiato, in particolare in caso di disturbi della degradazione e/o utilizzazione dei trigliceridi a catena lunga, ad es. in presenza di carenza di lipoproteina lipasi e/o deficit di cofattori della lipoproteina lipasi.

Gli acidi grassi insaturi derivati dalla frazione dei trigliceridi a catena lunga sono destinati principalmente alla profilassi e al trattamento del deficit di acidi grassi essenziali.

5.2 Proprietà farmacocinetiche

Assorbimento

Lipoflex, AA38/G120 viene infuso per via endovenosa. Pertanto, tutti i substrati sono immediatamente disponibili per il metabolismo.

Distribuzione

La dose, la velocità di infusione, la situazione metabolica e i fattori individuali del paziente (livello di digiuno) sono di importanza decisiva per il raggiungimento delle concentrazioni massime di trigliceridi. Se il prodotto è utilizzato conformemente alle istruzioni con particolare riguardo per il regime posologico, la concentrazione di trigliceridi non supera, in genere, i 4,6 mmol/l (400 mg/dl).

Gli acidi grassi a catena media hanno una bassa affinità per l’albumina. Esperimenti sugli animali a cui sono state somministrate emulsioni pure di trigliceridi a catena media, hanno dimostrato che gli acidi grassi a catena media possono attraversare la barriera ematoencefalica in caso di sovradosaggio. Non sono stati osservati effetti avversi con un’emulsione contenente una miscela di trigliceridi a catena media e a catena lunga, in quanto i trigliceridi a catena lunga hanno un effetto inibitorio sull’idrolisi dei trigliceridi a catena media. Quindi, con la somministrazione di Lipoflex, AA38/G120 possono essere esclusi gli effetti tossici sul cervello. Gli aminoacidi sono incorporati in svariate proteine di organi differenti dell'organismo. Inoltre, ciascun aminoacido rimane sotto forma di aminoacido libero nel sangue e all’interno delle cellule.

Essendo idrosolubile, il glucosio si distribuisce tramite il sangue in tutto l’organismo. Innanzitutto, la soluzione di glucosio si distribuisce nello spazio intravascolare e viene successivamente captata nello spazio intracellulare.

Non sono disponibili dati sul trasporto dei componenti attraverso la barriera placentare.

Biotrasformazione

Gli aminoacidi non utilizzati per la sintesi proteica vengono metabolizzati nel modo seguente. Il gruppo aminico viene separato dallo scheletro di carbonio tramite transaminazione. La catena di carbonio viene ossidata direttamente a CO₂ oppure utilizzata come substrato per la gluconeogenesi epatica nel fegato. Anche il gruppo aminico viene metabolizzato nel fegato a urea.

Il glucosio viene metabolizzato a CO₂ e H₂O tramite le vie metaboliche note. Una parte del glucosio viene utilizzata per la sintesi lipidica.

Dopo l’infusione, i trigliceridi vengono idrolizzati a glicerolo e acidi grassi. Entrambi vengono incorporati nella vie metaboliche fisiologiche per la produzione di energia, la sintesi di molecole biologicamente attive, la gluconeogenesi e la re-sintesi lipidica.

Eliminazione

Solo piccole quantità di aminoacidi sono escrete in forma immodificata nelle urine.

Il glucosio in eccesso è escreto nelle urine solo se viene raggiunta la soglia renale per il glucosio.

Sia i trigliceridi dell’olio di soia, sia i trigliceridi a catena media vengono completamente metabolizzati a CO₂ e H₂O. Piccole quantità di lipidi vengono perse solo durante il distacco delle cellule dalla cute e da altre membrane epiteliali. Non vi è praticamente escrezione renale.

5.3 Dati preclinici di sicurezza

Con Lipoflex, AA38/G120 non sono stati condotti studi preclinici.

Non ci si attendono effetti tossici da parte di miscele di sostanze nutritive somministrate come terapia sostitutiva alla posologia raccomandata.

Tossicità riproduttiva

I fitoestrogeni come il ß-sitosterolo possono essere presenti in vari oli vegetali, e in particolare in quello di soia. Dopo somministrazione sottocutanea e intravaginale di ß-sitosterolo nel ratto e nel coniglio è stata osservata una compromissione della fertilità. In base alle conoscenze attuali, gli effetti osservati negli animali non sembrano essere rilevanti per l’uso clinico.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

6.1 Elenco degli eccipienti

Acido citrico monoidrato (per la regolazione del pH)

Glicerolo

Lecitina d’uovo

Sodio oleato

all-rac-alfa-tocoferolo

Acqua per preparazioni iniettabili

6.2 Incompatibilità

Lipoflex, AA38/G120 non deve essere miscelato con altri medicinali per i quali la compatibilità non è stata documentata. Vedere paragrafo 6.6.

Lipoflex, AA38/G120 non deve essere somministrato contemporaneamente al sangue, vedere paragrafo 4.4.

6.3 Periodo di validità

Prima dell'apertura

2 anni

Dopo la rimozione dell’involucro protettivo e la miscelazione del contenuto della sacca

La stabilità chimica e fisicochimica in uso della miscela di aminoacidi, glucosio e grassi è stata dimostrata per 7 giorni a 2-8°C e per 2 giorni aggiuntivi a 25°C.

Dopo l’aggiunta di additivi compatibili

Dal punto di vista microbiologico, il prodotto deve essere usato immediatamente dopo l’aggiunta degli additivi. Se il prodotto non viene usato immediatamente dopo l’aggiunta degli additivi, l’utilizzatore è responsabile dei tempi e delle condizioni di conservazione durante l’uso.

Dopo la prima apertura (perforazione della porta di infusione)

L’emulsione deve essere usata immediatamente dopo l’apertura del contenitore.

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione

Non conservare a temperatura superiore ai 25 °C.

Non congelare. In caso di congelamento accidentale, eliminare la sacca.

Tenere la sacca nell’involucro protettivo per proteggere il medicinale dalla luce.

6.5 Natura e contenuto del contenitore

Lipoflex, AA38/G120 è fornito in sacche multicomparto flessibili in pellicola multistrato. Lo strato interno a contatto con la soluzione è in polipropilene. La porta doppia è in polipropilene e stirene etilene butilene stirene. Le sacche multicomparto contengono:

• 1.250 ml (500 ml di soluzione di aminoacidi + 250 ml di emulsione lipidica + 500 ml di soluzione di glucosio)
• 1.875 ml (750 ml di soluzione di aminoacidi + 375 ml di emulsione lipidica + 750 ml di soluzione di glucosio)
• 2.500 ml (1.000 ml di soluzione di aminoacidi + 500 ml di emulsione lipidica + 1.000 ml di soluzione di glucosio)

Figura A Figura B

Figura A: la sacca multicomparto è avvolta in un involucro protettivo. Tra la sacca e l’involucro si trovano un assorbitore di ossigeno e un indicatore di ossigeno; la bustina dell’assorbitore di ossigeno è in materiale inerte e contiene idrossido di ferro.

Figura B: il comparto superiore contiene una soluzione di glucosio, il comparto intermedio contiene un’emulsione lipidica e il comparto inferiore contiene una soluzione di aminoacidi.

Il comparto superiore e quello intermedio possono essere collegati con il comparto inferiore aprendo le saldature intermedie (saldature a strappo).

Il design della sacca consente di miscelare gli aminoacidi, il glucosio, i lipidi e gli elettroliti in un unico comparto. L’apertura delle saldature a strappo consente di miscelare sterilmente il contenuto e ottenere un'emulsione.

Le diverse misure del contenitore sono confezionate in scatole contenenti cinque sacche.

Confezioni: 5 x 1.250 ml, 5 x 1.875 ml and 5 x 2.500 ml

È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione

Nessuna istruzione particolare per lo smaltimento.

Prima dell’uso, i prodotti per la nutrizione parenterale devono essere ispezionati visivamente per rilevare eventuali danni, alterazioni di colore e instabilità dell’emulsione.

Non usare le sacche danneggiate. L’involucro, la sacca primaria e la saldatura tra i comparti devono essere intatte. Usare solo se le soluzioni di aminoacidi e glucosio sono limpide e da incolori a giallo paglierino e se l’emulsione lipidica è omogenea e di aspetto bianco lattescente. Non usare se le soluzioni contengono particelle.

Dopo la miscelazione dei tre comparti, non usare se l’emulsione mostra alterazioni di colore o segni di separazione delle fasi (gocce oleose, strato oleoso). Interrompere immediatamente l’infusione in caso di alterazione di colore o di segni di separazione delle fasi.

Prima di aprire l’involucro esterno, controllare il colore dell’indicatore di ossigeno (vedere Figura A). Non usare se l’indicatore di ossigeno è rosa. Usare solo se l’indicatore di ossigeno è giallo.

Preparazione dell’emulsione tramite miscelazione

Devono essere rigorosamente rispettate le regole per le procedure asettiche.

Per aprire: strappare l’involucro iniziando dalle apposite incisioni (Fig. 1). Estrarre la sacca dall’involucro protettivo. Eliminare l’involucro, l’indicatore di ossigeno e l’assorbitore di ossigeno.

Ispezionare visivamente la sacca primaria per rilevare eventuali perdite. Le sacche che perdono devono essere eliminate, perché in tal caso la sterilità non è garantita.

Per aprire e miscelare progressivamente i comparti, arrotolare la sacca con entrambe le mani, premendo sulla saldatura che separa il comparto superiore (glucosio) dal comparto inferiore (aminoacidi) (Fig. 2a). Continuare a premere fino ad aprire la saldatura che separa il comparto intermedio (lipidi) dal comparto inferiore (Fig. 2b).

Aggiunta di additivi

Dopo aver rimosso la chiusura in alluminio (Fig. 3), è possibile aggiungere additivi compatibili attraverso la porta destinata all’aggiunta di medicinali (Fig. 4).

I dati di compatibilità per diversi additivi (ad es. elettroliti, oligoelementi, vitamine) e i periodi di validità per queste miscele possono essere forniti, su richiesta, dal produttore.

Miscelare con cura il contenuto della sacca (Fig. 5) e ispezionare la miscela visivamente (Fig. 6). Non devono essere visibili segni di separazione delle fasi dell’emulsione.

La miscela è un’emulsione omogenea olio in acqua, di aspetto bianco lattescente.

Preparazione dell’infusione

L’emulsione deve sempre essere portata a temperatura ambiente prima dell’infusione.

Rimuovere la pellicola in alluminio (Fig. 7) dalla porta di infusione e collegare il set per infusione (Fig. 8). Usare un set per infusione non ventilato o chiudere lo sfiato dell’aria se si usa un set ventilato. Appendere la sacca a un’asta portaflebo (Fig. 9) ed effettuare l’infusione secondo le tecniche standard.

Esclusivamente monouso. Il contenitore e gli eventuali residui inutilizzati devono essere eliminati dopo l’uso.

Non ricollegare il contenitore parzialmente utilizzato.

Se si utilizzano filtri, questi devono essere permeabili ai lipidi (pori ≥1,2 µm).

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

B. Braun Melsungen AG

Carl-Braun-Straße 1

34212 Melsungen, Germania

Indirizzo postale

34209 Melsungen, Germania

Tel.: +49-5661-71-0

Fax: +49-5661-71-4567

8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

AIC n. 043568017 – “AA38/G120 emulsione per infusione” 5 sacche di emulsione da 1250 ml

AIC n. 043568029 – “AA38/G120 emulsione per infusione” 5 sacche di emulsione da 1875 ml

AIC n. 043568031 – “AA38/G120 emulsione per infusione” 5 sacche di emulsione da 2500 ml

9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE

Data della prima autorizzazione: ###

Data del rinnovo più recente: ###

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE

Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti emulsione per infusione

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Dopo miscelazione del contenuto dei comparti, l’emulsione per infusione endovenosa pronta all'uso contiene:

Eccipiente(i) con effetti noti:

Sodio (da sodio oleato) con al massimo 0,2 mmol/l nell’emulsione pronta all’uso.

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3. FORMA FARMACEUTICA

Emulsione per infusione.

Soluzioni con aminoacidi e glucosio: soluzioni limpide, da incolori a giallo paglierino

Emulsione lipidica: emulsione olio in acqua, di colore bianco lattescente

4. INFORMAZIONI CLINICHE

4.1 Indicazioni terapeutiche

Apporto di energia, acidi grassi essenziali, aminoacidi e liquidi nella nutrizione parenterale di pazienti in stato catabolico da moderato a grave, quando la nutrizione orale o enterale è impossibile, insufficiente o controindicata.

Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti è indicato negli adulti, negli adolescenti e nei bambini di età superiore ai due anni.

4.2 Posologia e modo di somministrazione

Posologia

La dose deve essere adattata al fabbisogno del singolo paziente.

Si raccomanda di somministrare Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti in modo continuo. Un aumento graduale della velocità di infusione nei primi 30 minuti fino alla velocità di infusione desiderata consente di evitare possibili complicanze.

Adolescenti dai 14 anni d’età e adulti

La dose massima giornaliera ammonta a 35 ml/kg di peso corporeo, corrispondenti a:

2,0 g di aminoacidi /kg di peso corporeo/die

5,04 g di glucosio /kg di peso corporeo/die

1,4 g di lipidi /kg di peso corporeo/die.

La velocità massima di infusione è di 1,7 ml/kg di peso corporeo/ora, corrispondenti a:

0,1 g di aminoacidi /kg di peso corporeo/ora

0,24 g di glucosio /kg di peso corporeo/ora

0,07 g di lipidi /kg di peso corporeo/ora.

Per un paziente di 70 kg, ciò corrisponde a una velocità massima di infusione di 119 ml/ora. La quantità di substrati somministrata è quindi di 6,8 g di aminoacidi/ora, 17,1 g di glucosio/ora e 4,8 g di lipidi/ora.

Popolazione pediatrica

Neonati, lattanti e divezzi di età inferiore ai due anni

Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti è controindicato nei neonati, nei lattanti e nei bambini di età <2 anni (vedere paragrafo 4.3).

Bambini dai 2 ai 13 anni di età

Le raccomandazioni posologiche riportate sono dati orientativi basati sul fabbisogno medio. La dose deve essere adattata individualmente in base all’età, allo stadio di sviluppo e alla malattia. Per il calcolo della dose occorre tenere in considerazione lo stato di idratazione del paziente pediatrico.

Nei bambini può essere necessario iniziare la terapia nutrizionale con una dose target dimezzata. La dose deve essere aumentata gradualmente in base alla capacità metabolica individuale fino alla dose massima.

Dose giornaliera per bambini di 2-4 anni:

25 ml/kg di peso corporeo, corrispondenti a:

1,43 g di aminoacidi /kg di peso corporeo/die

3,60 g di glucosio /kg di peso corporeo/die

1,0 g di lipidi /kg di peso corporeo/die.

Dose giornaliera per bambini di 5-13 anni:

17,5 ml/kg di peso corporeo, corrispondenti a:

1,0 g di aminoacidi /kg di peso corporeo/die

2,52 g di glucosio /kg di peso corporeo/die

0,7 g di lipidi /kg di peso corporeo/die.

La velocità massima di infusione è di 1,7 ml/kg di peso corporeo/ora, corrispondenti a:

0,1 g di aminoacidi /kg di peso corporeo/ora

0,24 g di glucosio /kg di peso corporeo/ora

0,07 g di lipidi /kg di peso corporeo/ora.

A seconda del fabbisogno individuale dei pazienti pediatrici, è possibile che Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti non soddisfi per intero il fabbisogno energetico e di liquidi totale. In tal caso devono essere aggiunti carboidrati e/o lipidi e/o liquidi, secondo necessità.

Pazienti con compromissione renale/epatica

La dose deve essere adattata individualmente nei pazienti con insufficienza epatica o renale (vedere anche paragrafo 4.4).

Durata del trattamento

La durata del trattamento nelle indicazioni citate non è limitata. Durante la somministrazione di Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti è necessario un apporto idoneo di elettroliti, oligoelementi e vitamine.

Durata dell’infusione di una singola sacca

La durata di infusione raccomandata per una sacca per la nutrizione parenterale è di 24 h al massimo.

Modo di somministrazione

Uso endovenoso. Esclusivamente per infusione venosa centrale.

4.3 Controindicazioni

• ipersensibilità ai principi attivi, alle proteine dell’uovo, delle arachidi o della soia o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1
• disturbi congeniti del metabolismo degli aminoacidi
• ipertrigliceridemia grave (≥1.000 mg/dl o 11,4 mmol/l)
• coagulopatia grave
• iperglicemia che non risponde a dosi di insulina fino a 6 unità di insulina/ora
• acidosi
• colestasi intraepatica
• insufficienza epatica grave
• insufficienza renale grave in assenza di terapia sostitutiva renale
• diatesi emorragica ingravescente
• eventi tromboembolici acuti, embolia lipidica

A causa della sua composizione, Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti non deve essere usato nei neonati, nei lattanti e nei bambini di età inferiore ai 2 anni.

Le controindicazioni generali alla nutrizione parenterale comprendono:

• condizioni circolatorie instabili potenzialmente fatali (stati di collasso e shock)
• infarto cardiaco e ictus in fase acuta
• condizioni metaboliche instabili (ad es. sindrome post-aggressiva grave, coma di origine ignota)
• inadeguato apporto di ossigeno alle cellule
• disturbi dell’equilibrio idroelettrolitico
• edema polmonare acuto
• insufficienza cardiaca scompensata

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego

Usare cautela in caso di aumento dell’osmolarità sierica.

I disturbi dell’equilibrio idroelettrolitico o acido-base devono essere corretti prima dell’inizio dell’infusione.

Un’infusione troppo rapida può determinare un sovraccarico idrico con concentrazioni elettrolitiche sieriche patologiche, iperidratazione ed edema polmonare.

In presenza di qualsiasi segno o sintomo di reazione anafilattica (come febbre, brividi, eruzione cutanea o dispnea), l’infusione deve essere interrotta immediatamente.

La concentrazione sierica di trigliceridi deve essere monitorata durante l’infusione di Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti.

A seconda delle condizioni metaboliche del paziente, può occasionalmente verificarsi ipertrigliceridemia. Se la concentrazione plasmatica di trigliceridi supera 4,6 mmol/l (400 mg/dl) durante la somministrazione dei lipidi, si raccomanda di ridurre la velocità di infusione. L’infusione deve essere interrotta se la concentrazione plasmatica di trigliceridi supera 11,4 mmol/l (1.000 mg/dl), perché livelli di questo tipo sono stati associati a casi di pancreatite acuta.

Pazienti con compromissione del metabolismo lipidico

Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti deve essere somministrato con cautela nei pazienti affetti da disturbi del metabolismo lipidico con aumento dei trigliceridi sierici, ad es. insufficienza renale, diabete mellito, pancreatite, compromissione della funzionalità epatica, ipotiroidismo (con ipertrigliceridemia), sepsi e sindrome metabolica. Se si somministra Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti a pazienti in queste condizioni, è necessario un monitoraggio più frequente dei trigliceridi sierici per verificare che i trigliceridi vengano eliminati e i loro livelli si mantengano stabilmente sotto 11,4 mmol/l (1.000 mg/dl).

Nell’iperlipidemia combinata e nella sindrome metabolica, i livelli di trigliceridi reagiscono al glucosio, ai lipidi e all'ipernutrizione. La dose deve essere adattata di conseguenza. Vanno determinate e monitorate le altre fonti di lipidi e glucosio e i farmaci che interferiscono con il loro metabolismo.

Anche la presenza di ipertrigliceridemia 12 ore dopo la somministrazione di lipidi indica un disturbo del metabolismo lipidico.

Come avviene con tutte le soluzioni contenenti carboidrati, la somministrazione di Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti può causare iperglicemia. La glicemia deve essere monitorata. In presenza di iperglicemia, la velocità di infusione deve essere ridotta oppure deve essere somministrata insulina. Se il paziente riceve contemporaneamente altre soluzioni di glucosio per via endovenosa, la quantità di glucosio somministrata in aggiunta deve essere tenuta in considerazione.

L’interruzione della somministrazione dell’emulsione può essere indicata qualora la glicemia superi i 14 mmol/l (250 mg/dl) durante la somministrazione.

La rialimentazione o l'integrazione nei pazienti malnutriti o con deplezione può determinare ipokaliemia, ipofosfatemia e ipomagnesiemia. È necessaria un’idonea integrazione degli elettroliti in base alla deviazione dai valori normali.

Sono necessari controlli degli elettroliti sierici, dell’equilibrio idrico, dell’equilibrio acido-base, delle conte cellulari ematiche, della coagulazione e della funzione epatica e renale.

Questo prodotto non contiene elettroliti. Pertanto, insieme a Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti devono essere somministrate quantità sufficienti di elettroliti in base al fabbisogno del paziente. Va assicurata un’integrazione sufficiente di potassio. Può anche essere necessario somministrare oligoelementi e vitamine.

Uno stretto monitoraggio degli elettroliti nel siero è obbligatorio, in particolare in caso di rialimentazione o integrazione nei pazienti malnutriti o con deplezione, che sono particolarmente a rischio di ipokaliemia, ipofosfatemia e ipomagnesiemia.

Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti non deve essere somministrato contemporaneamente a una trasfusione di sangue nello stesso set per infusione a causa del rischio di pseudoagglutinazione.

Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti è un preparato a composizione complessa. Pertanto, si raccomanda vivamente di non aggiungere altre soluzioni (finché la compatibilità non sia stata dimostrata – vedere paragrafo 6.2).

Come avviene con tutte le soluzioni endovenose, in particolare per quanto riguarda la nutrizione parenterale, per l’infusione di Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti è necessario osservare rigorose precauzioni per l’asepsi.

Pazienti anziani

In linea generale si usano le stesse dosi degli adulti, ma occorre procedere con cautela nei pazienti affetti da altre patologie come insufficienza cardiaca o insufficienza renale, che possono spesso essere presenti in età avanzata.

Pazienti con diabete mellito o con compromissione della funzionalità cardiaca o renale

Come per qualsiasi soluzione per infusione di volume elevato, Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti deve essere somministrato con cautela nei pazienti con compromissione della funzionalità cardiaca o renale.

L’esperienza nei pazienti con diabete mellito o insufficienza renale è limitata.

Avvertenze speciali e precauzioni di impiego relative agli eccipienti

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per sacca multicomparto, cioè è praticamente “privo di sodio”.

Interferenza con le analisi di laboratorio

Il contenuto in lipidi può interferire con determinate analisi di laboratorio (ad es. bilirubina, lattato deidrogenasi, saturazione di ossigeno) se i campioni di sangue vengono prelevati prima che i lipidi siano stati sufficientemente eliminati dalla circolazione ematica.

4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

Alcuni farmaci, come l’insulina, possono interferire con il sistema di lipasi dell’organismo. Questo tipo di interazioni sembra comunque essere di importanza clinica limitata.

L’eparina somministrata a dosi cliniche induce un rilascio transitorio di lipoproteina lipasi in circolo. Ciò può determinare, inizialmente, un aumento della lipolisi plasmatica, seguito da una riduzione transitoria della clearance dei trigliceridi.

L’olio di semi di soia contiene in natura vitamina K₁. Questa può interferire con l’effetto terapeutico dei derivati cumarinici, che deve essere attentamente monitorato nei pazienti trattati con tali farmaci.

4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento

Gravidanza

I dati relativi all’uso di Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti in donne in gravidanza non esistono o sono in numero limitato. Gli studi sugli animali non sono sufficienti a dimostrare una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Durante la gravidanza può rendersi necessaria una nutrizione parenterale. Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti deve essere somministrato a donne in gravidanza solo dopo un’attenta valutazione.

Allattamento

Componenti/metaboliti di Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti sono escreti nel latte materno, ma alle dosi terapeutiche si ritiene che non vi siano effetti su neonati/lattanti. Ciò nonostante, l’allattamento non è raccomandato per le donne in nutrizione parenterale.

Fertilità

Non sono disponibili dati sull’uso di Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

4.8 Effetti indesiderati

Anche in caso di uso corretto in termini di monitoraggio della dose e osservanza delle restrizioni e delle istruzioni di sicurezza possono manifestarsi effetti indesiderati. L’elenco seguente include una serie di reazioni sistemiche che possono essere associate all’uso di Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti.

Patologie del sistema emolinfopoietico

Raro: Ipercoagulazione

Non nota: Leucopenia, trombocitopenia

Disturbi del sistema immunitario

Raro: Reazioni allergiche (ad es. reazioni anafilattiche, eruzioni cutanee, edema laringeo, orale e facciale)

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Molto raro: Iperlipidemia, iperglicemia, acidosi metabolica

La frequenza di questi effetti indesiderati è dose-dipendente e può essere più elevata in caso di sovradosaggio lipidico assoluto o relativo.

Patologie del sistema nervoso

Raro: Cefalea, sonnolenza

Patologie vascolari

Raro: Ipertensione o ipotensione, vampate

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Raro: Dispnea, cianosi

Patologie gastrointestinali

Non comune: Nausea, vomito

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Non comune: Perdita dell’appetito

Patologie epatobiliari

Non nota: Colestasi

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Raro: Eritema, sudorazione

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Raro: Dolore alla schiena, alle ossa, al torace e nella regione lombare

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Raro: Temperatura corporea elevata, sensazione di freddo, brividi

Molto raro: Sindrome da sovraccarico lipidico (vedere di seguito)

Se si manifestano reazioni avverse, l’infusione deve essere interrotta.

Se durante l’infusione i livelli di trigliceridi superano 11,4 mmol/l (1.000 mg/dl), l’infusione deve essere interrotta. Con livelli superiori a 4,6 mmol/l (400 mg/dl), l’infusione può proseguire con una dose ridotta (vedere paragrafo 4.4).

Se l’infusione viene ripresa, il paziente deve essere monitorato con attenzione, in particolare all’inizio, e i trigliceridi sierici devono essere determinati a intervalli brevi.

Informazioni su determinati effetti indesiderati

Nausea, vomito e inappetenza sono sintomi spesso correlati a patologie che costituiscono un’indicazione alla nutrizione parenterale e possono anche essere associati alla nutrizione parenterale stessa.

Sindrome da sovraccarico lipidico

Un’alterata capacità di eliminare i trigliceridi può determinare una “sindrome da sovraccarico lipidico”, che può essere dovuta a un sovradosaggio. Devono essere osservati i possibili segni di sovraccarico metabolico. La causa può essere genetica (differenze individuali del metabolismo), oppure il metabolismo lipidico può essere alterato da patologie in atto o pregresse. La sindrome può manifestarsi anche in corso di ipertrigliceridemia grave, anche alla velocità di infusione raccomandata, e in associazione a un improvviso cambiamento delle condizioni cliniche del paziente, come compromissione della funzione renale o infezione. La sindrome da sovraccarico lipidico è caratterizzata da iperlipidemia, febbre, infiltrazione lipidica, epatomegalia con o senza ittero, splenomegalia, anemia, leucopenia, trombocitopenia, disturbi della coagulazione, emolisi e reticolocitosi, anomalie nelle analisi di funzionalità epatica e coma. I sintomi sono in genere reversibili con l’interruzione dell'infusione dell'emulsione lipidica.

In presenza di segni di sovraccarico lipidico, l’infusione di Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti deve essere interrotta immediatamente.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta-reazione-avversa”.

4.9 Sovradosaggio

Sintomi del sovradosaggio idrico

Iperidratazione, squilibrio elettrolitico ed edema polmonare.

Sintomi del sovradosaggio di aminoacidi

Perdita renale di aminoacidi con conseguente squilibrio degli aminoacidi, nausea, vomito e brividi.

Sintomi del sovradosaggio di glucosio

Iperglicemia, glicosuria, disidratazione, iperosmolalità, coma iperglicemico-iperosmolare.

Sintomi del sovradosaggio lipidico

Vedere paragrafo 4.8.

Trattamento

In caso di sovradosaggio è indicata l’interruzione immediata dell’infusione. Le ulteriori misure terapeutiche dipendono dai sintomi specifici e dalla loro gravità. Alla ripresa dell’infusione dopo la regressione dei sintomi, si raccomanda di aumentare gradualmente la velocità di infusione e di effettuare un monitoraggio a intervalli frequenti.

5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

5.1 Proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: soluzioni per nutrizione parenterale, combinazioni

Codice ATC: B 05BA10

Meccanismo d’azione

L’obiettivo della nutrizione parenterale è fornire tutte le sostanze nutritive e l’energia necessaria per la crescita e/o la rigenerazione dei tessuti e per il mantenimento delle funzioni dell’organismo.

Gli aminoacidi sono particolarmente importanti in quanto alcuni di essi sono componenti essenziali della sintesi proteica. La somministrazione contemporanea di fonti di energia (carboidrati/lipidi) è necessaria perché gli aminoacidi vengano utilizzati per la rigenerazione dei tessuti e l’anabolismo e per prevenirne l’uso come fonte di energia.

Il glucosio è metabolizzato in tutto l’organismo. Alcuni tessuti e organi come il SNC, il midollo osseo, gli eritrociti, l’epitelio tubulare coprono il proprio fabbisogno energetico esclusivamente con il glucosio. Inoltre, il glucosio funge da componente strutturale di varie sostanze presenti nelle cellule.

Grazie alla loro elevata densità energetica, i lipidi sono un’efficace fonte di energia. I trigliceridi a catena lunga forniscono all’organismo gli acidi grassi essenziali per la sintesi delle componenti cellulari. Per questo, l’emulsione lipidica contiene trigliceridi a catena media e a catena lunga (derivati dall’olio di soia).

I trigliceridi a catena media vengono idrolizzati, eliminati dalla circolazione e completamente ossidati più rapidamente in confronto ai trigliceridi a catena lunga. Essi costituiscono un substrato energetico privilegiato, in particolare in caso di disturbi della degradazione e/o utilizzazione dei trigliceridi a catena lunga, ad es. in presenza di deficit di lipoproteina lipasi e/o deficit di cofattori della lipoproteina lipasi.

Gli acidi grassi insaturi derivati dalla frazione dei trigliceridi a catena lunga sono destinati principalmente alla profilassi e al trattamento del deficit di acidi grassi essenziali.

5.2 Proprietà farmacocinetiche

Assorbimento

Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti viene infuso per via endovenosa. Pertanto, tutti i substrati sono immediatamente disponibili per il metabolismo.

Distribuzione

La dose, la velocità di infusione, la situazione metabolica e fattori individuali del paziente (livello di digiuno) sono di importanza decisiva per il raggiungimento delle concentrazioni massime di trigliceridi. Se il prodotto è utilizzato conformemente alle istruzioni con particolare riguardo per il regime posologico, la concentrazione di trigliceridi non supera, in genere, i 4,6 mmol/l (400 mg/dl).

Gli acidi grassi a catena media hanno una bassa affinità per l’albumina. In studi sugli animali condotti con la somministrazione di emulsioni pure di trigliceridi a catena media è stato evidenziato che gli acidi grassi a catena media possono attraversare la barriera ematoencefalica in caso di sovradosaggio. Non sono stati osservati effetti avversi con un’emulsione contenente una miscela di trigliceridi a catena media e a catena lunga, in quanto i trigliceridi a catena lunga hanno un effetto inibitorio sull’idrolisi dei trigliceridi a catena media. Dopo la somministrazione di Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti possono quindi essere esclusi effetti tossici a livello cerebrale.

Gli aminoacidi sono incorporati in svariate proteine di organi differenti dell'organismo. Inoltre, ciascun aminoacido rimane sotto forma di aminoacido libero nel sangue e all’interno delle cellule.

Essendo idrosolubile, il glucosio si distribuisce tramite il sangue in tutto l’organismo. Innanzitutto, la soluzione di glucosio si distribuisce nello spazio intravascolare e viene successivamente captata nello spazio intracellulare.

Non sono disponibili dati sul trasporto dei componenti attraverso la barriera placentare.

Biotrasformazione

Gli aminoacidi non utilizzati per la sintesi proteica vengono metabolizzati nel modo seguente. Il gruppo aminico viene separato dallo scheletro carbonioso tramite transaminazione. La catena carboniosa viene ossidata direttamente a CO₂ oppure utilizzata come substrato per la gluconeogenesi epatica. Anche il gruppo aminico viene metabolizzato nel fegato a urea.

Il glucosio viene metabolizzato a CO₂ e H₂O tramite le vie metaboliche note. Una parte del glucosio viene utilizzata per la sintesi lipidica.

Dopo l’infusione, i trigliceridi vengono idrolizzati a glicerolo e acidi grassi. Entrambi vengono incorporati nella vie metaboliche fisiologiche per la produzione di energia, la sintesi di molecole biologicamente attive, la gluconeogenesi e la re-sintesi lipidica.

Eliminazione

Solo piccole quantità di aminoacidi sono escrete in forma immodificata nelle urine.

Il glucosio in eccesso è escreto nelle urine solo se viene raggiunta la soglia renale per il glucosio.

Sia i trigliceridi dell’olio di soia, sia i trigliceridi a catena media vengono completamente metabolizzati a CO₂ e H₂O. Piccole quantità di lipidi vengono perse solo durante il distacco delle cellule dalla cute e da altre membrane epiteliali. Non vi è praticamente escrezione renale.

5.3 Dati preclinici di sicurezza

Con Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti non sono stati condotti studi preclinici.

Non sono previsti effetti tossici da parte di miscele di sostanze nutritive somministrate come terapia sostitutiva alla posologia raccomandata.

Tossicità riproduttiva

In diversi oli vegetali, e in particolare nell’olio di soia, possono essere presenti fitoestrogeni, come il ß-sitosterolo. Dopo somministrazione sottocutanea e intravaginale di ß-sitosterolo nel ratto e nel coniglio è stata osservata una compromissione della fertilità. In base alle conoscenze attuali, gli effetti osservati negli animali non sembrano essere rilevanti per l’uso clinico.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

6.1 Elenco degli eccipienti

Acido citrico monoidrato (per la regolazione del pH)

Glicerolo

Lecitina d’uovo

Sodio oleato

all-rac-alfa-tocoferolo

Acqua per preparazioni iniettabili

6.2 Incompatibilità

Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti non deve essere miscelato con altri medicinali per i quali la compatibilità non è stata documentata. Vedere paragrafo 6.6.

Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti non deve essere somministrato contemporaneamente a sangue, vedere paragrafo 4.4.

6.3 Periodo di validità

Prima dell'apertura

2 anni

Dopo la rimozione dell’involucro protettivo e la miscelazione del contenuto della sacca

La stabilità chimica e fisicochimica in uso della miscela di aminoacidi, glucosio e grassi è stata dimostrata per 7 giorni a 2-8°C e per 2 giorni aggiuntivi a 25°C.

Dopo l’aggiunta di additivi compatibili

Dal punto di vista microbiologico, il prodotto deve essere usato immediatamente dopo l’aggiunta degli additivi. Se il prodotto non viene usato immediatamente dopo l’aggiunta degli additivi, l’utilizzatore è responsabile dei tempi e delle condizioni di conservazione durante l’uso.

Dopo la prima apertura (perforazione della porta di infusione)

L’emulsione deve essere usata immediatamente dopo l’apertura del contenitore.

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione

Non conservare a temperatura superiore a 25 °C.

Non congelare. In caso di congelamento accidentale, eliminare la sacca.

Tenere la sacca nell’involucro protettivo per proteggere il medicinale dalla luce.

6.5 Natura e contenuto del contenitore

Lipoflex, AA 56 / G 144 senza elettroliti è fornito in sacche multicomparto flessibili in pellicola multistrato. Lo strato interno a contatto con la soluzione è in polipropilene. La porta doppia è in polipropilene e stirene-etilene/ butilene-stirene. Le sacche multicomparto contengono:

• 625 ml (250 ml di soluzione di aminoacidi + 125 ml di emulsione lipidica + 250 ml di soluzione di glucosio)
• 1.250 ml (500 ml di soluzione di aminoacidi + 250 ml di emulsione lipidica + 500 ml di soluzione di glucosio)
• 1.875 ml (750 ml di soluzione di aminoacidi + 375 ml di emulsione lipidica + 750 ml di soluzione di glucosio)

Figura A Figura B

Figura A: la sacca multicomparto è avvolta in un involucro protettivo. Tra la sacca e l’involucro si trovano un assorbitore di ossigeno e un indicatore di ossigeno; la bustina dell’assorbitore di ossigeno è in materiale inerte e contiene idrossido di ferro.

Figura B: il comparto superiore contiene una soluzione di glucosio, il comparto intermedio contiene un’emulsione lipidica e il comparto inferiore contiene una soluzione di aminoacidi.

Il comparto superiore e quello intermedio possono essere collegati con il comparto inferiore aprendo le saldature intermedie (saldature a strappo).

Il design della sacca consente di miscelare gli aminoacidi, il glucosio e i lipidi in un unico comparto. L’apertura delle saldature a strappo consente di miscelare sterilmente il contenuto e ottenere un'emulsione.

Le diverse misure del contenitore sono confezionate in scatole contenenti cinque sacche.

Confezioni: 5 x 625 ml, 5 x 1.250 ml e 5 x 1.875 ml

È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione

Nessuna istruzione particolare per lo smaltimento.

Prima dell’uso, i prodotti per la nutrizione parenterale devono essere ispezionati visivamente per rilevare eventuali danni, alterazioni di colore e instabilità dell’emulsione.

Non usare le sacche danneggiate. L’involucro, la sacca primaria e la saldatura tra i comparti devono essere intatte. Usare solo se le soluzioni di aminoacidi e glucosio sono limpide e da incolori a giallo paglierino e se l’emulsione lipidica è omogenea e di aspetto bianco lattescente. Non usare se le soluzioni contengono particelle.

Dopo la miscelazione dei tre comparti, non usare se l’emulsione mostra alterazioni di colore o segni di separazione delle fasi (gocce oleose, strato oleoso). Interrompere immediatamente l’infusione in caso di alterazione di colore o di segni di separazione delle fasi.

Prima di aprire l’involucro esterno, controllare il colore dell’indicatore di ossigeno (vedere Figura A). Non usare se l’indicatore di ossigeno è rosa. Usare solo se l’indicatore di ossigeno è giallo.

Preparazione dell’emulsione tramite miscelazione

Devono essere rigorosamente rispettate le regole per le procedure asettiche.

Per aprire: strappare l’involucro iniziando dalle apposite incisioni (Fig. 1). Estrarre la sacca dall’involucro protettivo. Eliminare l’involucro, l’indicatore di ossigeno e l’assorbitore di ossigeno.

Ispezionare visivamente la sacca primaria per rilevare eventuali perdite. Le sacche che perdono devono essere eliminate, perché in tal caso la sterilità non è garantita.

Per aprire e miscelare progressivamente i comparti, arrotolare la sacca con entrambe le mani, prima premendo sulla saldatura che separa il comparto superiore (glucosio) dal comparto inferiore (aminoacidi) (Fig. 2a). Poi continuare a premere fino ad aprire la saldatura che separa il comparto intermedio (lipidi) dal comparto inferiore (Fig. 2b).

Aggiunta di additivi

Dopo aver rimosso la chiusura in alluminio (Fig. 3), è possibile aggiungere additivi compatibili attraverso la porta destinata all’aggiunta di medicinali (Fig. 4).

I dati di compatibilità per diversi additivi (ad es. elettroliti, oligoelementi, vitamine) e i periodi di validità per queste miscele possono essere forniti, su richiesta, dal produttore.

Miscelare con cura il contenuto della sacca (Fig. 5) e ispezionare la miscela visivamente (Fig. 6). Non devono essere visibili segni di separazione delle fasi dell’emulsione.

La miscela è un’emulsione omogenea olio in acqua, di aspetto bianco lattescente.

Preparazione dell’infusione

L’emulsione deve sempre essere portata a temperatura ambiente prima dell’infusione.

Rimuovere la pellicola in alluminio (Fig. 7) dalla porta di infusione e collegare il set per infusione (Fig. 8). Usare un set per infusione non ventilato o chiudere lo sfiato dell’aria se si usa un set ventilato. Appendere la sacca a un’asta portaflebo (Fig. 9) ed effettuare l’infusione secondo le tecniche standard.

Esclusivamente monouso. Il contenitore e gli eventuali residui inutilizzati devono essere eliminati dopo l’uso.

Non ricollegare il contenitore parzialmente utilizzato.

Se si utilizzano filtri, questi devono essere permeabili ai lipidi (pori ≥1,2 µm).

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

B. Braun Melsungen AG

Carl-Braun-Straße 1

34212 Melsungen, Germania

Indirizzo postale

34209 Melsungen, Germania

Tel.: +49-5661-71-0

Fax: +49-5661-71-4567

8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

AIC n. 043568106 – “AA26/G144 senza elettroliti emulsione per infusione” 5 sacche di emulsione da 625 ml

AIC n. 043568118 – “AA26/G144 senza elettroliti emulsione per infusione” 5 sacche di emulsione da 1250 ml

AIC n. 043568120 – “AA26/G144 senza elettroliti emulsione per infusione” 5 sacche di emulsione da 1875 ml

9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE

Data della prima autorizzazione: ###

Data del rinnovo più recente: ###

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO