QUINAPRIL SANDOZ - riassunto delle caratteristiche del prodotto

4.1. indicazioni terapeutiche

Ipertensione essenziale

Trattamento di tutti i gradi di ipertensione essenziale. QUINAPRIL SANDOZ è efficace sia come monoterapia sia in associazione con diuretici in pazienti affetti da ipertensione.

Insufficienza cardiaca congestizia

Trattamento dell’insufficienza cardiaca congestizia in associazione con diuretici e/o glicosidi cardiaci. Il trattamento dell’insufficienza cardiaca congestizia con QUINAPRIL SANDOZ deve sempre essere iniziato sotto stretto controllo medico.

4.2. posologia e modo di somministrazione

Per uso orale.

QUINAPRIL SANDOZ è disponibile in vari dosaggi, adatti ai diversi schemi terapeutici

Adulti

Ipertensione essenziale

Monoterapia : Per l’ipertensione, la dose iniziale raccomandata è di 10 mg una volta al giorno. A seconda della risposta clinica, il dosaggio del paziente può essere titolato (raddoppiando la dose in un periodo di 3–4 settimane per consentire l’aggiustamento del dosaggio) fino ad un dosaggio di mantenimento compreso tra i 20 ed i 40 mg/die somministrati in dose singola o suddivisi in 2 dosi.

Nella maggior parte dei pazienti, il controllo a lungo termine è mantenuto con una dose singola giornaliera. Di solito, la dose massima di mantenimento è di 40 mg/die, comunque pazienti sono stati trattati con dosaggi fino a 80 mg/die.

Trattamento contemporaneo con diuretici : All’inizio della terapia con quinapril, può manifestarsi ipotensione sintomatica. Tale evento è più probabile in pazienti in trattamento con diuretici. Si raccomanda, pertanto, prudenza, per la possibilità che in tali pazienti si manifesti una riduzione di volume e/o di sali. Se possibile, il diuretico deve essere sospeso 2–3 giorni prima dell’inizio della terapia con quinapril. Al fine di valutare la possibilità che si verifichi un’ipotensione eccessiva, in pazienti in trattamento con diuretici la dose iniziale di Quinapril raccomandata è di 2,5 mg. Successivamente il dosaggio di QUINAPRIL SANDOZ Compresse deve essere titolato (in un lasso di tempo tale da consentire la regolazione del dosaggio) fino ad ottenere una risposta ottimale (vedere paragrafo 4.5).

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Insufficienza cardiaca congestizia

Al fine di controllare attentamente i pazienti per l’insorgenza di ipotensione sintomatica, si raccomanda una dose singola iniziale di 2.5 mg. Successivamente, il dosaggio deve essere titolato (in un periodo di 23 settimane necessarie per la regolazione del dosaggio) ad una dose efficace (fino a 40 mg/die) somministrata in 1 o 2 dosi, in associazione al diuretico e/o alla terapia con glicosidi cardiaci. La dose di mantenimento efficace è solitamente di 10–20 mg/die somministrati in 1 o 2 dosi assieme alla terapia concomitante. La dose massima di 40 mg/die non deve essere superata.

I pazienti considerati a maggior rischio devono iniziare il trattamento in ambito di ricovero ospedaliero (vedere paragrafo 4.4).

Anziani

Nei pazienti anziani, bisogna anche tener presente che la funzione renale tende a ridursi con l’età. Per l’ipertensione essenziale, una dose iniziale di 2,5 mg è raccomandata, successivamente titolata fino a risposta ottimale.

Compromissione renale

In pazienti con compromessa funzionalità renale, la dose iniziale di quinapril deve essere ridotta, poiché la concentrazione plasmatica di quinaprilato aumenta con il ridursi della clearance della creatinina.

Sono raccomandate le seguenti dosi iniziali:

Clearance della creatinina	Massima dose giornaliera iniziale
(ml/min)	raccomandata (mg)
> 60	10
30–60	5
10–30	2,5
< 10	Esperienza insufficiente

Popolazione pediatrica

I dati momentaneamente a disposizione sono riportati ai paragrafi 5.1 e 5.2 ma non possono essere fatte raccomandazioni sulla posologia.

4.3. controindicazioni

Ipersensibilità a quinapril, ad uno qualsiasi degli eccipienti o a qualunque altro ACE-inibitore.

Secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.4 e 4.6).

QUINAPRIL è controindicato in pazienti con anamnesi di angioedema correlato a trattamento precedente con ACE-inibitori.

QUINAPRIL è controindicato in pazienti con edema angioneurotico ereditario/idiopatico.

L’uso concomitante di QUINAPRIL SANDOZ con medicinali contenenti aliskiren è controindicato nei pazienti affetti da diabete mellito o compromissione renale (velocità di filtrazione glomerulare GFR <60 ml/min/1.73 m2) (vedere paragrafi 4.5 e 5.1).

4.4. avvertenze speciali e precauzioni d’impiego

Quinapril non deve essere usato nei pazienti con stenosi aortica o ostruzione del tratto d’efflusso.

Ipotensione sintomatica

L’ipotensione sintomatica è osservata raramente in pazienti con ipertensione non complicata. In pazienti ipertesi trattati con quinapril, è più probabile che l’ipotensione si manifesti in presenza di deplezione volemica determinata ad es. da terapia diuretica, diete a basso contenuto di sale, dialisi, vomito o diarrea, o ipertensione grave renino-dipendente (vedere paragrafi 4.5 e 4.8).

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In caso di ipotensione sintomatica, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, sottoposto ad infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una risposta ipotensiva transitoria non costituisce controindicazione ad ulteriori dosi, tuttavia, nel caso si verificasse un tale evento, si deve considerare la somministrazione di dosi più basse di quinapril o di qualsiasi altro medicinale per la terapia diuretica somministrato in concomitanza.

Nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, che sono a rischio di ipotensione eccessiva, la terapia con quinapril deve essere iniziata alla dose raccomandata sotto stretto controllo medico; questi pazienti devono essere seguiti attentamente per le prime due settimane di trattamento e ogni volta che il dosaggio di quinapril viene aumentato. Considerazioni analoghe valgono per i pazienti con cardiopatia ischemica o malattia cerebrovascolare in cui un'eccessiva diminuzione della pressione arteriosa può provocare un infarto miocardico o un accidente cerebrovascolare.

Compromissione della funzionalità renale

In pazienti con insufficienza renale, il monitoraggio della funzionalità renale durante la terapia deve essere effettuato se ritenuto appropriato, anche se nella maggior parte dei casi la funzionalità renale non cambia o né migliora.

L'emivita di quinaprilato è prolungata poiché la clearance della creatinina diminuisce. Per i pazienti con una clearance della creatinina <60 ml/min è necessario un dosaggio iniziale più basso di quinapril (vedere paragrafo 4.2). Il dosaggio per questi pazienti deve essere aumentato gradualmente in base alla risposta terapeutica, e la funzionalità renale deve essere attentamente monitorata, anche se gli studi iniziali non indicano che quinapril produce un ulteriore peggioramento della funzionalità renale.

Come conseguenza dell'inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, i cambiamenti nella funzionalità renale si possono prevedere in soggetti sensibili. In pazienti con insufficienza cardiaca grave la cui funzionalità renale può dipendere dall'attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone, il trattamento con quinapril può essere associato a oliguria e/o progressiva azotemia e raramente a insufficienza renale acuta e/o morte.

In studi clinici in pazienti ipertesi con stenosi unilaterale o bilaterale dell'arteria renale, sono stati osservati aumenti dell'urea e della creatinina sierica in alcuni pazienti sottoposti a terapia con ACE inibitori. Questi aumenti erano quasi sempre reversibili con la sospensione della terapia con ACE inibitori e/o della terapia diuretica. In tali pazienti, la funzione renale deve essere monitorata durante le prime settimane di terapia.

Alcuni pazienti con ipertensione o insufficienza cardiaca senza apparente preesistente malattia renale hanno sviluppato aumenti (> 1,25 volte il limite superiore della norma) dell’urea e della creatinina sierica, di solito lievi e transitori, in particolare quando quinapril è stato somministrato in concomitanza a un diuretico ed è stato osservato nel 4% e 3% rispettivamente dei pazienti in monoterapia. Questo è più probabile che si verifichi in pazienti con preesistente compromissione della funzionalità renale. Può essere richiesta una riduzione del dosaggio e/o una sospensione del diuretico e/o del quinapril.

Non vi è sufficiente esperienza in pazienti con compromissione della funzionalità renale grave (clearance della creatinina <10 ml/min). Il trattamento con quinapril non è quindi raccomandato in questi pazienti.

Trapianto di rene

Non esiste esperienza relativa alla somministrazione di quinapril in pazienti sottoposti di recente a trapianto di rene. Pertanto, il trattamento con quinapril non è raccomandato.

Angioedema

Angioedema è stato segnalato in pazienti trattati con inibitori dell'enzima di conversione dell’angiotensina. I sintomi possono comparire molto tempo dopo l'inizio del trattamento, in qualsiasi momento durante la terapia. Se si verificano stridore laringeo o angioedema del viso, della lingua o della

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glottide, il trattamento deve essere interrotto immediatamente, il paziente trattato correttamente, in accordo con le cure mediche approvate, e osservato attentamente finché il gonfiore non scompare. Nei casi in cui il gonfiore è limitato al viso e alle labbra, la condizione generalmente si risolve senza trattamento; gli antistaminici possono essere utili per alleviare i sintomi. L'angioedema associato con il coinvolgimento della laringe può essere fatale. Se vi è un interessamento della lingua, della glottide o della laringe che può causare ostruzione delle vie aeree, deve essere prontamente intrapresa una terapia appropriata, per esempio una soluzione di adrenalina per via sottocutanea 1:1000 (da 0,3 a 0,5 ml).

I pazienti con una storia di angioedema non correlato a terapia con ACE inibitori possono essere a maggior rischio di angioedema durante il trattamento con un ACE-inibitore (vedere paragrafo 4.3).

Angioedema intestinale

Angioedema intestinale è stato segnalato in pazienti trattati con ACE-inibitori. Questi pazienti hanno presentato dolore addominale (con o senza nausea o vomito); in alcuni casi non vi era nessuna precedente storia di angioedema facciale ed i livelli di C-1 esterasi erano normali. L'angioedema è stato diagnosticato dagli esami compresi TAC addominale o ultrasuoni, o in chirurgia, e sintomi si sono risolti dopo l'interruzione della terapia con ACE-inibitore. L’angioedema intestinale deve essere incluso nella diagnosi differenziale dei pazienti trattati con ACE-inibitori che presentano dolore addominale.

Differenze etniche

È stato segnalato che i pazienti neri che sono in terapia con ACE-inibitori hanno una maggiore incidenza di angioedema rispetto ai pazienti non neri. Va inoltre segnalato che in studi clinici controllati, gli ACE inibitori hanno un effetto sulla pressione arteriosa minore nei pazienti neri rispetto ai non neri.

Neutropenia/Agranulocitosi

ACE-inibitori sono stati raramente associati ad agranulocitosi e depressione del midollo osseo in pazienti con ipertensione non complicata ma più frequentemente nei pazienti con compromissione della funzionalità renale, soprattutto se hanno anche una malattia vascolare del collagene.

È stata segnalata agranulocitosi raramente durante il trattamento con quinapril. Si deve prendere in considerazione un monitoraggio della conta dei globuli bianchi nei pazienti con malattie vascolari del collagene e/o malattia renale.

Desensibilizzazione

Alcuni pazienti in terapia con ACE-inibitori durante trattamento di desensibilizzazione con veleno di imenotteri hanno manifestato reazioni anafilattoidi con esito potenzialmente fatale. Negli stessi pazienti, tali reazioni sono state evitate mediante sospensione temporanea degli ACE-inibitori, ma sono riapparse quando questi ultimi sono stati risomministrati inavvertitamente.

Emodialisi e LDL aferesi

In pazienti emodializzati con membrane ad alto flusso di poliacrilonitrile (‚AN69‘) è altamente probabile che si verifichino reazioni anafilattoidi se sono trattati con ACE-inibitori. Questa combinazione deve pertanto essere evitata, sia mediante l'uso di medicinali antiipertensivi alternativi sia mediante membrane alternative per emodialisi. Reazioni simili sono state osservate durante aferesi delle lipoproteine a bassa densità con destrano-solfato. Questo metodo non deve quindi essere usato in pazienti trattati con ACE-inibitori.

Compromissione della funzionalità epatica

Quinapril in combinazione con un diuretico deve essere usato con cautela nei pazienti con funzionalità epatica compromessa o epatopatia progressiva, poiché alterazioni minori del fluido e dell’equilibrio elettrolitico possono causare coma epatico. Il metabolismo di quinapril a quinaprilato dipende normalmente dalla esterasi epatica.

Le concentrazioni di quinaprilato sono ridotte nei pazienti con cirrosi alcolica a causa della deesterificazione ridotta di quinapril.

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Insufficienza epatica

Raramente, gli ACE-inibitori sono stati associati ad una sindrome che si manifesta con ittero colestatico ed evolve in necrosi epatica fulminante e (talvolta) morte. Il meccanismo di tale sindrome non è conosciuto. I pazienti che manifestano ittero o aumenti significativi degli enzimi epatici in corso di trattamento con ACE-inibitori devono sospendere gli ACE-inibitori e ricevere follow up medico adeguato.

Tosse

In corso di trattamento con ACE-inibitori è stata segnalata tosse. Questa tosse è tipicamente non produttiva, persistente e termina con la sospensione della terapia. La tosse indotta da ACE-inibitori deve essere considerata come parte della diagnosi differenziale della tosse.

Chirurgia/Anestesia

In pazienti sottoposti ad interventi chirurgici importanti o anestetizzati con agenti che determinano ipotensione, quinapril può bloccare la formazione di angiotensina II conseguente al rilascio compensatorio di renina. Se si sviluppa ipotensione dovuta a tale meccanismo, essa può essere corretta mediante espansione della volemia (vedere paragrafo 4.5).

Iperpotassiemia e diuretici risparmiatori di potassio

In pazienti trattati con quinapril da solo è stato osservato innalzamento dei livelli sierici di potassio. Quando somministrato in concomitanza, quinapril può ridurre la ipopotassiemia indotta da diuretici tiazidici. A causa del rischio di ulteriori aumenti di potenziamento del potassio sierico si consiglia di iniziare con cautela la terapia di combinazione con diuretici risparmiatori di potassio e di monitorare attentamente i livelli sierici di potassio del paziente (vedere Ipotensione sopra e paragrafo 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione).

Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS)

Esiste l’evidenza che l'uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1).

Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna.

Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica.

Pazienti diabetici

Nei pazienti diabetici gli ACE-inibitori possono accrescere la sensibilità all’insulina e sono stati associati a ipoglicemia nei pazienti trattati con antidiabetici orali o insulina. Nel corso del primo mese di trattamento con ACE-inibitori, si raccomanda un attento controllo della glicemia (vedere paragrafo 4.5).

Gravidanza

La terapia con ACE inibitori non deve essere iniziata durante la gravidanza.

Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6).

Iperaldosteronismo primario

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Di solito, i pazienti con iperaldosteronismo primario non rispondono ai medicinali antiipertensivi che agiscono tramite il sistema renina-angiotensina. Pertanto, in tali pazienti, il trattamento con ACE-inibitori non è raccomandato.

Lattosio

I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.

4.5. interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

Tetraciclina ed altri medicinali che interagiscono con i sali di magnesio

A causa della presenza di sali di magnesio nella formulazione, QUINAPRIL SANDOZ in volontari sani ha determinato una riduzione del 28–37% dell’assorbimento di tetraciclina qualora somministrata contemporaneamente. Questa interazione deve essere considerata se si prescrive contemporaneamente quinapril e tetraciclina.

Terapia diuretica concomitante

I pazienti in terapia con diuretici, specialmente quelli in terapia diuretica recentemente istituita, possono occasionalmente presentare un’eccessiva riduzione della pressione sanguigna dopo l’inizio della terapia con quinapril. Gli effetti ipotensivi dopo la prima dose di quinapril possono essere minimizzati interrompendo il diuretico pochi giorni prima l’inizio della terapia. Se l’interruzione del diuretico non è possibile, la dose iniziale di quinapril deve essere ridotta. Nei pazienti in cui viene sospesa la terapia con diuretici, deve essere mantenuta la supervisione medica fino a due ore dopo la dose iniziale di quinapril (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).

Agenti che aumentano il potassio sierico

Quinapril è un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina in grado di ridurre i livelli di aldosterone, il che può determinare un lieve aumento del potassio sierico. Trattamenti concomitanti con diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o sali di potassio devono essere usati con cautela e predisponendo un adeguato controllo del potassio sierico.

Chirurgia/anestesia

Benché non siano disponibili dati che indichino un’interazione tra quinapril ed agenti anestetici che inducono ipotensione, si deve avere cautela quando i pazienti sono sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore o ad anestesia poiché è stato dimostrato che gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina sono in grado di bloccare la formazione di angiotensina II conseguente al rilascio compensatorio di renina. Ciò può portare ad ipotensione che può essere corretta con espansione della volemia (vedere paragrafo 4.4).

Litio

Aumenti dei livelli sierici del litio e sintomi di tossicità da litio sono stati segnalati in pazienti in trattamento concomitante con litio ed ACE-inibitori, a causa dell’effetto iponatremico di questi agenti. Il quinapril e il litio devono essere co-somministrati con cautela e si raccomanda un frequente controllo dei livelli sierici del litio. Se viene usato anche un diuretico, questo può aumentare il rischio di tossicità da litio.

Farmaci anti-infiammatori non steroidei

In alcuni pazienti, la somministrazione di un agente anti-infiammatorio non steroideo può ridurre l’effetto anti-ipertensivo degli ACE-inibitori. È stato descritto inoltre, che i FANS e gli ACE-inibitori esercitano un effetto additivo sull’aumento del potassio sierico, mentre la funzionalità renale può diminuire. Questi effetti sono in teoria reversibili e compaiono specialmente in pazienti con funzione renale compromessa.

Oro

Documento reso disponibile da AIFA il 10/06/2016

Sono state segnalate raramente reazioni nitritoidi (i sintomi includono arrossamento del volto, nausea, vomito e ipotensione) in pazienti in terapia con oro iniettabile (es. sodio aurotiomalato) e concomitante terapia con ACE inibitori.

Allopurinolo, agenti citostatici ed immunosoppressori, corticosteroidi sistemici o procainamide

La somministrazione concomitante di ACE-inibitori può comportare un maggior rischio di leucopenia (vedere paragrafo 4.4).

Alcool, barbiturici o narcotici

Può comparire potenziamento dell’ipotensione ortostatica.

Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) con ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren.

I dati degli studi clinici hanno dimostrato che il duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren, è associato ad una maggiore frequenza di eventi avversi quali ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta) rispetto all'uso di un singolo agente attivo sul sistema RAAS (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.1).

Altri medicinali anti-ipertensivi

Ci può essere un effetto additivo o di potenziamento.

Simpaticomimetici

I simpaticomimetici possono ridurre l’effetto antiipertensivo degli ACE-inibitori.

Altri agenti

La somministrazione concomitante di dosi multiple di 10 mg di atorvastatina con 80 mg di quinapril non ha comportato variazioni significative nei parametri farmacocinetici allo steady-state di atorvastatina.

Antiacidi

Possono ridurre la biodisponibilità di quinapril.

Medicinali antidiabetici (agenti ipoglicemizzanti orali ed insulina)

Nei pazienti diabetici gli ACE-inibitori possono aumentare la sensibilità all'insulina e sono stati associati con ipoglicemia in pazienti trattati con medicinali antidiabetici orali e insulina. Deve essere attentamente monitorato il livello della glicemia.

4.6. Gravidanza ed allattamento

Gravidanza:

L’uso di ACE-inibitori non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L’uso degli ACE-inibitori è controindicato durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).

L’evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicità a seguito dell’esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non può essere escluso un piccolo aumento del rischio.

Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore.

Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa.

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È noto che nella donna l’esposizione ad ACE inibitori durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicità fetale (ridotta funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo nell’ossificazione del cranio) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperpotassiemia) (vedere paragrafo 5.3).

Se dovesse verificarsi un’esposizione ad un ACE inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalità renale e del cranio.

I neonati le cui madri abbiano assunto ACE inibitori devono essere attentamente seguiti per quanto riguarda l’ipotensione (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).

Allattamento:

Limitati dati di farmacocinetica dimostrano concentrazioni molto basse nel latte materno (vedere paragrafo 5.2). Sebbene queste concentrazioni sembrano essere clinicamente irrilevanti, l’uso di Quinapril Sandoz in allattamento non è raccomandato per i neonati pretermine e nelle prime settimane dopo il parto, a causa del rischio ipotetico di effetti cardiovascolari e renali e perché non vi è abbastanza esperienza clinica.

Nei neonati più grandi, se ritenuto necessario per la madre, Quinapril Sandoz può essere assunto durante l'allattamento, ma in questo caso il neonato deve essere seguito per la possibile comparsa di effetti avversi.

4.7. effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

La capacità di intraprendere attività come operare su macchinari o guidare veicoli può essere compromessa, soprattutto quando si inizia la terapia con quinapril, poiché occasionalmente possono verificarsi capogiri o stanchezza.

4.8. effetti indesiderati

I seguenti effetti indesiderati sono stati osservati durante il trattamento con quinapril ed altri ACE-inibitori con le seguenti frequenze:

Molto comune (≥1/10)

Comune (≥1/100, <1/10)

Non comune (≥1/1000, <1/100)

Raro (≥1/10.000, <1/1000)

Molto raro (<1/10.000)

Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili)

Le reazioni avverse più frequentemente segnalate in studi clinici sono state: cefalea (7,2%), capogiri (5,5%), tosse (3,9%), affaticamento (3,5%), rinite (3,2%), nausea e/o vomito (2,8%) e mialgia (2,2%).

Classificazione per sistemi e organi

4.9. sovradosaggio

La LD50 orale di quinapril nei topi e nei ratti varia da 1440 al 4280 mg/kg.

Non sono disponibili informazioni specifiche sul trattamento del sovradosaggio con quinapril. La manifestazione clinica più probabile sono sintomi attribuibili a grave ipotensione, che normalmente dovrebbe essere trattata con l'espansione di volume per via endovenosa.

Il trattamento è sintomatico e di supporto, in accordo alle cure mediche consolidate.

L'emodialisi e la dialisi peritoneale hanno scarso effetto sulla eliminazione di quinapril e quinaprilato.

5.1. proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: ACE inibitori

Codice ATC: C09AA06

QUINAPRIL SANDOZ contiene il sale cloridrato di quinapril. La sostanza ha tre centri chiralici ed è uno stereoisomero puro.

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Quinapril è un profarmaco che viene idrolizzato a quinaprilato, il metabolita attivo, che è un inibitore potente ad azione prolungata dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) in plasma e tessuti. L’ACE catalizza la conversione di angiotensina I in angiotensina II, un potente vasocostrittore. L’inibizione dell’ACE determina una riduzione delle concentrazioni di angiotensina-II e della secrezione di aldosterone; è probabile che sia inibito anche il metabolismo della bradichinina Nel corso di studi clinici, quinapril ha dimostrato di avere un effetto neutro sui lipidi e nessun effetto significativo sul metabolismo del glucosio. Quinapril riduce le resistenze vascolari totali periferiche e quelle arteriose renali.

In generale, nel flusso ematico renale o nella frazione di filtrazione glomerulare non vi sono variazioni cliniche significative. Il quinaprilato determina riduzione della pressione sanguigna in posizione prona, seduta e ortostatica. Alle dosi raccomandate, l’effetto massimo è raggiunto entro 2–4 ore. L’ottenimento del massimo effetto ipotensivo può richiedere, in alcuni pazienti, 2–4 settimane di terapia. In modelli animali sperimentali di ipertensione è stata osservata una riduzione dell’ipertrofia ventricolare sinistra. Mancano dati di morbilità/mortalità.

Se necessario, quinapril può essere somministrato insieme ad altri ipotensivi. Il trattamento concomitante con diuretici tiazidici aumenta l’effetto ipotensivo di quinapril.

Due grandi studi randomizzati e controllati (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) e VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) hanno esaminato l'uso della combinazione di un ACE-inibitore con un antagonista del recettore dell’angiotensina II.

ONTARGET è stato uno studio condotto in pazienti con anamnesi di patologia cardiovascolare o cerebrovascolare, o diabete mellito tipo 2 associato all’evidenza di danno d'organo. VA NEPHRON-D è stato uno studio condotto in pazienti con diabete mellito tipo 2 e nefropatia diabetica.

Questi studi non hanno dimostrato alcun significativo effetto benefico sugli esiti e sulla mortalità renale e/o cardiovascolare, mentre è stato osservato un aumento del rischio di iperpotassiemia, danno renale acuto e/o ipotensione rispetto alla monoterapia.

Questi risultati sono pertinenti anche per gli altri ACE-inibitori e per gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II, date le loro simili proprietà farmacodinamiche.

Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono quindi essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica.

ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) è stato uno studio volto a verificare il vantaggio di aggiungere aliskiren ad una terapia standard di un ACE-inibitore o un antagonista del recettore dell'angiotensina II in pazienti con diabete mellito di tipo 2 e malattia renale cronica, malattia cardiovascolare, o entrambe. Lo studio è stato interrotto precocemente a causa di un aumentato rischio di eventi avversi. Morte cardiovascolare e ictus sono stati entrambi numericamente più frequenti nel gruppo aliskiren rispetto al gruppo placebo e gli eventi avversi e gli eventi avversi gravi di interesse (iperpotassiemia, ipotensione e disfunzione renale) sono stati riportati più frequentemente nel gruppo aliskiren rispetto al gruppo placebo.

Uno studio clinico randomizzato con dosi target di 2.5, 5, 10 e 20 mg quinapril, in 112 bambini ed adolescenti con ipertensione o pressione arteriosa alta trattati per 8 settimane (2 settimane in doppio cieco e 6 settimane di estensione) non è riuscito a raggiungere il suo obiettivo primario di riduzione della pressione arteriosa diastolica alla fine della seconda settimana. Per la pressione sistolica (obiettivo secondario di efficacia) solo alla settimana 2 c’è stata una dose risposta lineare statisticamente significativa attraverso trattamenti con una differenza significativa tra il quinapril 20 mg QD e gruppi trattati con placebo.

Non sono stati studiati gli effetti a lungo termine di quinapril sulla crescita, la pubertà e lo sviluppo generale.

5.2. proprietà farmacocinetiche

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La biodisponibilità del quinaprilato, il metabolita attivo, è pari al 30–40% della dose di quinapril somministrata oralmente. La concentrazione plasmatica di picco è raggiunta dopo circa 2 ore. L’assorbimento di quinapril non è influenzato dall’assunzione contemporanea di alimenti, ma cibi a contenuto di grassi estremamente alto possono ridurre la capacità di assorbimento. Circa il 97% del principio attivo è legato alle proteine plasmatiche. A dosi ripetute, il quinaprilato ha un’emivita di 3 ore. Lo steady-state è raggiunto in 2–3 giorni. Il quinaprilato è escreto principalmente per via renale, immodificato. La clearance è di 220 ml/min. La dialisi non influenza significativamente l’eliminazione di quinapril. In pazienti con compromissione renale, quinapril non è stato rilevato nel dializzato e per quanto riguarda il metabolita quinaprilato, dopo dialisi peritoneale è stato rilevato il 2,5% circa della dose e dopo emodialisi il 5,4%.

In pazienti con compromissione renale, l’emivita del quinaprilato è più lunga e la concentrazione plasmatica risulta aumentata (vedere paragrafo 4.2). In pazienti con compromissione epatica grave, è stata osservata una riduzione delle concentrazioni di quinaprilato, conseguente a riduzione dell’idrolisi di quinapril.

Popolazione pediatrica

La farmacocinetica di quinapril è stata studiata in uno studio di dose singola (0,2 mg/kg) in 24 bambini di età compresa tra 2,5 mesi e 6,8 anni e uno studio a dosi multiple (0,016–0,468 mg/kg) in 38 bambini di età compresa tra 5 e 16 anni, con un peso medio tra 66 e 98 kg.

Come negli adulti, quinapril è stato rapidamente convertito in quinaprilato. Le concentrazioni di quinaprilato generalmente hanno raggiunto il picco 1–2 ore dopo la dose e sono diminuite con una emivita media di 2,3 ore. Nei neonati e nei bambini piccoli l'esposizione dopo una dose singola di 0.2-mg/kg è paragonabile a quella osservata negli adulti dopo una dose singola di 10 mg. In uno studio con dose multipla in età scolare e negli adolescenti, è stato osservato che i valori di AUC e Cmax di quinaprilato aumentavano linearmente con l'aumentare della dose di quinaprilato su base mg/kg.

Allattamento

Dopo una singola dose orale di 20 mg di quinapril in sei donne che allattavano, il L/P (rapporto latte/plasma) per quinapril era 0,12. Quinapril non era riscontrato nel latte 4 ore dopo la somministrazione della dose. Livelli nel latte di quinalaprilato erano irrilevabili (<5 µg/L) in tutto il periodo esaminato. E’ stimato che un neonato allattato al seno riceverebbe circa 1,6 % della dose materna di quinapril aggiustata per il peso.

5.3. dati preclinici di sicurezza

I dati non-clinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di safety pharmacology, tossicità a dosi ripetute, genotossicità e potenziale cancerogeno. Studi di tossicità riproduttiva indicano che nel ratto il quinapril non ha alcun effetto negativo su fertilità e riproduzione e non si dimostra teratogeno. Gli ACE-inibitori, come classe, si sono dimostrati fetotossici (determinando lesioni e/o morte del feto) se somministrati nel corso del secondo e del terzo trimestre di gravidanza.

6.1. elenco degli eccipienti

Nucleo delle compresse

Lattosio monoidrato

Cellulosa microcristallina

Magnesio ossido

Crospovidone di Tipo A

Magnesio stearato

Rivestimento

Ipromellosa

12

Macrogol 400

Polisorbato 80

Ferro ossido giallo (E172)

Ferro ossido nero (E172)

Titanio diossido (E171)

6.2. incompatibilità

Non pertinente

6.3. periodo di validità

3 anni

6.4. precauzioni particolari per la conservazione

Non conservare a temperatura superiore ai 25°C. Conservare nella confezione originale.

6.5. natura e contenuto del contenitore

Blister in poliammide/alluminio/PVC/Alluminio contenente 10, 14, 28, 30, 50, 60 o 100 compresse.

È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6. precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione

Nessuna istruzione particolare.

4.1. indicazioni terapeutiche

Ipertensione essenziale

Trattamento di tutti i gradi di ipertensione essenziale. QUINAPRIL SANDOZ è efficace sia come monoterapia sia in associazione con diuretici in pazienti affetti da ipertensione.

Insufficienza cardiaca congestizia

Trattamento dell’insufficienza cardiaca congestizia in associazione con diuretici e/o glicosidi cardiaci. Il trattamento dell’insufficienza cardiaca congestizia con QUINAPRIL SANDOZ deve sempre essere iniziato sotto stretto controllo medico.

4.2. posologia e modo di somministrazione

Per uso orale.

QUINAPRIL SANDOZ è disponibile in vari dosaggi, adatti ai diversi schemi terapeutici

Adulti

Ipertensione essenziale

Monoterapia : Per l’ipertensione, la dose iniziale raccomandata è di 10 mg una volta al giorno. A seconda della risposta clinica, il dosaggio del paziente può essere titolato (raddoppiando la dose in un periodo di 3–4 settimane per consentire l’aggiustamento del dosaggio) fino ad un dosaggio di mantenimento compreso tra i 20 ed i 40 mg/die somministrati in dose singola o suddivisi in 2 dosi.

Nella maggior parte dei pazienti, il controllo a lungo termine è mantenuto con una dose singola giornaliera. Di solito, la dose massima di mantenimento è di 40 mg/die, comunque pazienti sono stati trattati con dosaggi fino a 80 mg/die.

Trattamento contemporaneo con diuretici : All’inizio della terapia con quinapril, può manifestarsi ipotensione sintomatica. Tale evento è più probabile in pazienti in trattamento con diuretici. Si raccomanda, pertanto, prudenza, per la possibilità che in tali pazienti si manifesti una riduzione di volume e/o di sali. Se possibile, il diuretico deve essere sospeso 2–3 giorni prima dell’inizio della terapia con quinapril. Al fine di valutare la possibilità che si verifichi un’ipotensione eccessiva, in pazienti in

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trattamento con diuretici la dose iniziale di Quinapril raccomandata è di 2,5 mg. Successivamente il dosaggio di QUINAPRIL SANDOZ Compresse deve essere titolato (in un lasso di tempo tale da consentire la regolazione del dosaggio) fino ad ottenere una risposta ottimale (vedere paragrafo 4.5).

Insufficienza cardiaca congestizia

Al fine di controllare attentamente i pazienti per l’insorgenza di ipotensione sintomatica, si raccomanda una dose singola iniziale di 2.5 mg. Successivamente, il dosaggio deve essere titolato (in un periodo di 23 settimane necessarie per la regolazione del dosaggio) ad una dose efficace (fino a 40 mg/die) somministrata in 1 o 2 dosi, in associazione al diuretico e/o alla terapia con glicosidi cardiaci. La dose di mantenimento efficace è solitamente di 10–20 mg/die somministrati in 1 o 2 dosi assieme alla terapia concomitante. La dose massima di 40 mg/die non deve essere superata.

I pazienti considerati a maggior rischio devono iniziare il trattamento in ambito di ricovero ospedaliero (vedere paragrafo 4.4).

Anziani

Nei pazienti anziani, bisogna anche tener presente che la funzione renale tende a ridursi con l’età. Per l’ipertensione essenziale, una dose iniziale di 2,5 mg è raccomandata, successivamente titolata fino a risposta ottimale.

Compromissione renale

In pazienti con compromessa funzionalità renale, la dose iniziale di quinapril deve essere ridotta, poiché la concentrazione plasmatica di quinaprilato aumenta con il ridursi della clearance della creatinina.

Sono raccomandate le seguenti dosi iniziali:

Clearance della creatinina	Massima dose giornaliera iniziale
(ml/min)	raccomandata (mg)
> 60	10
30–60	5
10–30	2,5
< 10	Esperienza insufficiente

Popolazione pediatrica

I dati momentaneamente a disposizione sono riportati ai paragrafi 5.1 e 5.2 ma non possono essere fatte raccomandazioni sulla posologia.

4.3. controindicazioni

Ipersensibilità a quinapril, ad uno qualsiasi degli eccipienti o a qualunque altro ACE-inibitore.

Secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.4 e 4.6)

QUINAPRIL è controindicato in pazienti con anamnesi di angioedema correlato a trattamento precedente con ACE-inibitori.

QUINAPRIL è controindicato in pazienti con edema angioneurotico ereditario/idiopatico.

L’uso concomitante di QUINAPRIL SANDOZ con medicinali contenenti aliskiren è controindicato nei pazienti affetti da diabete mellito o compromissione renale (velocità di filtrazione glomerulare GFR <60 ml/min/1.73 m2) (vedere paragrafi 4.5 e 5.1).

4.4. avvertenze speciali e precauzioni d’impiego

Quinapril non deve essere usato nei pazienti con stenosi aortica o ostruzione del tratto d’efflusso.

Ipotensione sintomatica

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L’ipotensione sintomatica è osservata raramente in pazienti con ipertensione non complicata. In pazienti ipertesi trattati con quinapril, è più probabile che l’ipotensione si manifesti in presenza di deplezione volemica determinata ad es. da terapia diuretica, diete a basso contenuto di sale, dialisi, vomito o diarrea, o ipertensione grave renino-dipendente (vedere paragrafi 4.5 e 4.8).

In caso di ipotensione sintomatica, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, sottoposto ad infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una risposta ipotensiva transitoria non costituisce controindicazione ad ulteriori dosi, tuttavia, nel caso si verificasse un tale evento, si deve considerare la somministrazione di dosi più basse di quinapril o di qualsiasi altro medicinale per la terapia diuretica somministrato in concomitanza.

Nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, che sono a rischio di ipotensione eccessiva, la terapia con quinapril deve essere iniziata alla dose raccomandata sotto stretto controllo medico; questi pazienti devono essere seguiti attentamente per le prime due settimane di trattamento e ogni volta che il dosaggio di quinapril viene aumentato. Considerazioni analoghe valgono per i pazienti con cardiopatia ischemica o malattia cerebrovascolare in cui un'eccessiva diminuzione della pressione arteriosa può provocare un infarto miocardico o un accidente cerebrovascolare.

Compromissione della funzionalità renale

In pazienti con insufficienza renale, il monitoraggio della funzionalità renale durante la terapia deve essere effettuato se ritenuto appropriato, anche se nella maggior parte dei casi la funzionalità renale non cambia o né migliora.

L'emivita di quinaprilato è prolungata poiché la clearance della creatinina diminuisce. Per i pazienti con una clearance della creatinina <60 ml/min è necessario un dosaggio iniziale più basso di quinapril (vedere paragrafo 4.2). Il dosaggio per questi pazienti deve essere aumentato gradualmente in base alla risposta terapeutica, e la funzionalità renale deve essere attentamente monitorata, anche se gli studi iniziali non indicano che quinapril produce un ulteriore peggioramento della funzionalità renale.

Come conseguenza dell'inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, i cambiamenti nella funzionalità renale si possono prevedere in soggetti sensibili. In pazienti con insufficienza cardiaca grave la cui funzionalità renale può dipendere dall'attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone, il trattamento con quinapril può essere associato a oliguria e/o progressiva azotemia e raramente a insufficienza renale acuta e/o morte.

In studi clinici in pazienti ipertesi con stenosi unilaterale o bilaterale dell'arteria renale, sono stati osservati aumenti dell'urea e della creatinina sierica in alcuni pazienti sottoposti a terapia con ACE inibitori. Questi aumenti erano quasi sempre reversibili con la sospensione della terapia con ACE inibitori e/o della terapia diuretica. In tali pazienti, la funzione renale deve essere monitorata durante le prime settimane di terapia.

Alcuni pazienti con ipertensione o insufficienza cardiaca senza apparente preesistente malattia renale hanno sviluppato aumenti (> 1,25 volte il limite superiore della norma) dell’urea e della creatinina sierica, di solito lievi e transitori, in particolare quando quinapril è stato somministrato in concomitanza a un diuretico ed è stato osservato nel 4% e 3% rispettivamente dei pazienti in monoterapia. Questo è più probabile che si verifichi in pazienti con preesistente compromissione della funzionalità renale. Può essere richiesta una riduzione del dosaggio e/o una sospensione del diuretico e/o del quinapril.

Non vi è sufficiente esperienza in pazienti con compromissione della funzionalità renale grave (clearance della creatinina <10 ml/min). Il trattamento con quinapril non è quindi raccomandato in questi pazienti.

Trapianto di rene

Non esiste esperienza relativa alla somministrazione di quinapril in pazienti sottoposti di recente a trapianto di rene. Pertanto, il trattamento con quinapril non è raccomandato.

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Angioedema

Angioedema è stato segnalato in pazienti trattati con inibitori dell'enzima di conversione dell’angiotensina. I sintomi possono comparire molto tempo dopo l'inizio del trattamento, in qualsiasi momento durante la terapia. Se si verificano stridore laringeo o angioedema del viso, della lingua o della glottide, il trattamento deve essere interrotto immediatamente, il paziente trattato correttamente, in accordo con le cure mediche approvate, e osservato attentamente finché il gonfiore non scompare. Nei casi in cui il gonfiore è limitato al viso e alle labbra, la condizione generalmente si risolve senza trattamento; gli antistaminici possono essere utili per alleviare i sintomi. L'angioedema associato con il coinvolgimento della laringe può essere fatale. Se vi è un interessamento della lingua, della glottide o della laringe che può causare ostruzione delle vie aeree, deve essere prontamente intrapresa una terapia appropriata, per esempio una soluzione di adrenalina per via sottocutanea 1:1000 (da 0,3 a 0,5 ml).

I pazienti con una storia di angioedema non correlato a terapia con ACE inibitori possono essere a maggior rischio di angioedema durante il trattamento con un ACE-inibitore (vedere paragrafo 4.3).

Angioedema intestinale

Angioedema intestinale è stato segnalato in pazienti trattati con ACE-inibitori. Questi pazienti hanno presentato dolore addominale (con o senza nausea o vomito); in alcuni casi non vi era nessuna precedente storia di angioedema facciale ed i livelli di C-1 esterasi erano normali. L'angioedema è stato diagnosticato dagli esami compresi TAC addominale o ultrasuoni, o in chirurgia, e sintomi si sono risolti dopo l'interruzione della terapia con ACE-inibitore. L’angioedema intestinale deve essere incluso nella diagnosi differenziale dei pazienti trattati con ACE-inibitori che presentano dolore addominale.

Differenze etniche

È stato segnalato che i pazienti neri che sono in terapia con ACE-inibitori hanno una maggiore incidenza di angioedema rispetto ai pazienti non neri. Va inoltre segnalato che in studi clinici controllati, gli ACE inibitori hanno un effetto sulla pressione arteriosa minore nei pazienti neri rispetto ai non neri.

Neutropenia/Agranulocitosi

ACE-inibitori sono stati raramente associati ad agranulocitosi e depressione del midollo osseo in pazienti con ipertensione non complicata ma più frequentemente nei pazienti con compromissione della funzionalità renale, soprattutto se hanno anche una malattia vascolare del collagene.

È stata segnalata agranulocitosi raramente durante il trattamento con quinapril. Si deve prendere in considerazione un monitoraggio della conta dei globuli bianchi nei pazienti con malattie vascolari del collagene e/o malattia renale.

Desensibilizzazione

Alcuni pazienti in terapia con ACE-inibitori durante trattamento di desensibilizzazione con veleno di imenotteri hanno manifestato reazioni anafilattoidi con esito potenzialmente fatale. Negli stessi pazienti, tali reazioni sono state evitate mediante sospensione temporanea degli ACE-inibitori, ma sono riapparse quando questi ultimi sono stati risomministrati inavvertitamente.

Emodialisi e LDL aferesi

In pazienti emodializzati con membrane ad alto flusso di poliacrilonitrile (‚AN69‘) è altamente probabile che si verifichino reazioni anafilattoidi se sono trattati con ACE-inibitori. Questa combinazione deve pertanto essere evitata, sia mediante l'uso di medicinali antiipertensivi alternativi sia mediante membrane alternative per emodialisi. Reazioni simili sono state osservate durante aferesi delle lipoproteine a bassa densità con destrano-solfato. Questo metodo non deve quindi essere usato in pazienti trattati con ACE-inibitori.

Compromissione della funzionalità epatica

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Quinapril in combinazione con un diuretico deve essere usato con cautela nei pazienti con funzionalità epatica compromessa o epatopatia progressiva, poiché alterazioni minori del fluido e dell’equilibrio elettrolitico possono causare coma epatico. Il metabolismo di quinapril a quinaprilato dipende normalmente dalla esterasi epatica.

Le concentrazioni di quinaprilato sono ridotte nei pazienti con cirrosi alcolica a causa della deesterificazione ridotta di quinapril.

Insufficienza epatica

Raramente, gli ACE-inibitori sono stati associati ad una sindrome che si manifesta con ittero colestatico ed evolve in necrosi epatica fulminante e (talvolta) morte. Il meccanismo di tale sindrome non è conosciuto. I pazienti che manifestano ittero o aumenti significativi degli enzimi epatici in corso di trattamento con ACE-inibitori devono sospendere gli ACE-inibitori e ricevere follow up medico adeguato.

Tosse

In corso di trattamento con ACE-inibitori è stata segnalata tosse. Questa tosse è tipicamente non produttiva, persistente e termina con la sospensione della terapia. La tosse indotta da ACE-inibitori deve essere considerata come parte della diagnosi differenziale della tosse.

Chirurgia/Anestesia

In pazienti sottoposti ad interventi chirurgici importanti o anestetizzati con agenti che determinano ipotensione, quinapril può bloccare la formazione di angiotensina II conseguente al rilascio compensatorio di renina. Se si sviluppa ipotensione dovuta a tale meccanismo, essa può essere corretta mediante espansione della volemia (vedere paragrafo 4.5).

Iperpotassiemia e diuretici risparmiatori di potassio

In pazienti trattati con quinapril da solo è stato osservato innalzamento dei livelli sierici di potassio. Quando somministrato in concomitanza, quinapril può ridurre la ipopotassiemia indotta da diuretici tiazidici. A causa del rischio di ulteriori aumenti di potenziamento del potassio sierico si consiglia di iniziare con cautela la terapia di combinazione con diuretici risparmiatori di potassio e di monitorare attentamente i livelli sierici di potassio del paziente (vedere Ipotensione sopra e paragrafo 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione).

Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS)

Esiste l’evidenza che l'uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1).

Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna.

Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica.

Pazienti diabetici

Nei pazienti diabetici gli ACE-inibitori possono accrescere la sensibilità all’insulina e sono stati associati a ipoglicemia nei pazienti trattati con antidiabetici orali o insulina. Nel corso del primo mese di trattamento con ACE-inibitori, si raccomanda un attento controllo della glicemia (vedere paragrafo 4.5).

Gravidanza

La terapia con ACE inibitori non deve essere iniziata durante la gravidanza.

Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato

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essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6).

Iperaldosteronismo primario

Di solito, i pazienti con iperaldosteronismo primario non rispondono ai medicinali antiipertensivi che agiscono tramite il sistema renina-angiotensina. Pertanto, in tali pazienti, il trattamento con ACE-inibitori non è raccomandato.

Lattosio

I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.

4.5. interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

Tetraciclina ed altri medicinali che interagiscono con i sali di magnesio

A causa della presenza di sali di magnesio nella formulazione, QUINAPRIL SANDOZ in volontari sani ha determinato una riduzione del 28–37% dell’assorbimento di tetraciclina qualora somministrata contemporaneamente. Questa interazione deve essere considerata se si prescrive contemporaneamente quinapril e tetraciclina.

Terapia diuretica concomitante

I pazienti in terapia con diuretici, specialmente quelli in terapia diuretica recentemente istituita, possono occasionalmente presentare un’eccessiva riduzione della pressione sanguigna dopo l’inizio della terapia con quinapril. Gli effetti ipotensivi dopo la prima dose di quinapril possono essere minimizzati interrompendo il diuretico pochi giorni prima l’inizio della terapia. Se l’interruzione del diuretico non è possibile, la dose iniziale di quinapril deve essere ridotta. Nei pazienti in cui viene sospesa la terapia con diuretici, deve essere mantenuta la supervisione medica fino a due ore dopo la dose iniziale di quinapril (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).

Agenti che aumentano il potassio sierico

Quinapril è un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina in grado di ridurre i livelli di aldosterone, il che può determinare un lieve aumento del potassio sierico. Trattamenti concomitanti con diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o sali di potassio devono essere usati con cautela e predisponendo un adeguato controllo del potassio sierico.

Chirurgia/anestesia

Benché non siano disponibili dati che indichino un’interazione tra quinapril ed agenti anestetici che inducono ipotensione, si deve avere cautela quando i pazienti sono sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore o ad anestesia poiché è stato dimostrato che gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina sono in grado di bloccare la formazione di angiotensina II conseguente al rilascio compensatorio di renina. Ciò può portare ad ipotensione che può essere corretta con espansione della volemia (vedere paragrafo 4.4).

Litio

Aumenti dei livelli sierici del litio e sintomi di tossicità da litio sono stati segnalati in pazienti in trattamento concomitante con litio ed ACE-inibitori, a causa dell’effetto iponatremico di questi agenti. Il quinapril e il litio devono essere co-somministrati con cautela e si raccomanda un frequente controllo dei livelli sierici del litio. Se viene usato anche un diuretico, questo può aumentare il rischio di tossicità da litio.

Farmaci anti-infiammatori non steroidei

In alcuni pazienti, la somministrazione di un agente anti-infiammatorio non steroideo può ridurre l’effetto anti-ipertensivo degli ACE-inibitori. È stato descritto inoltre, che i FANS e gli ACE-inibitori esercitano

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un effetto additivo sull’aumento del potassio sierico, mentre la funzionalità renale può diminuire. Questi effetti sono in teoria reversibili e compaiono specialmente in pazienti con funzione renale compromessa.

Oro

Sono state segnalate raramente reazioni nitritoidi (i sintomi includono arrossamento del volto, nausea, vomito e ipotensione) in pazienti in terapia con oro iniettabile (es. sodio aurotiomalato) e concomitante terapia con ACE inibitori.

Allopurinolo, agenti citostatici ed immunosoppressori, corticosteroidi sistemici o procainamide

La somministrazione concomitante di ACE-inibitori può comportare un maggior rischio di leucopenia (vedere paragrafo 4.4).

Alcool, barbiturici o narcotici

Può comparire potenziamento dell’ipotensione ortostatica.

Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) con ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren.

I dati degli studi clinici hanno dimostrato che il duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren, è associato ad una maggiore frequenza di eventi avversi quali ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta) rispetto all'uso di un singolo agente attivo sul sistema RAAS (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.1).

Altri medicinali anti-ipertensivi

Ci può essere un effetto additivo o di potenziamento.

Simpaticomimetici

I simpaticomimetici possono ridurre l’effetto antiipertensivo degli ACE-inibitori.

Altri agenti

La somministrazione concomitante di dosi multiple di 10 mg di atorvastatina con 80 mg di quinapril non ha comportato variazioni significative nei parametri farmacocinetici allo steady-state di atorvastatina.

Antiacidi

Possono ridurre la biodisponibilità di quinapril.

Medicinali antidiabetici (agenti ipoglicemizzanti orali ed insulina)

Nei pazienti diabetici gli ACE-inibitori possono aumentare la sensibilità all'insulina e sono stati associati con ipoglicemia in pazienti trattati con medicinali antidiabetici orali e insulina. Deve essere attentamente monitorato il livello della glicemia.

4.7. Gravidanza ed allattamento

Gravidanza:

L’uso di ACE-inibitori non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L’uso degli ACE-inibitori è controindicato durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).

L’evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicità a seguito dell’esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non può essere escluso un piccolo aumento del rischio.

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Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore.

Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa.

È noto che nella donna l’esposizione ad ACE inibitori durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicità fetale (ridotta funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo nell’ossificazione del cranio) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperpotassiemia) (vedere paragrafo 5.3).

Se dovesse verificarsi un’esposizione ad un ACE inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalità renale e del cranio.

I neonati le cui madri abbiano assunto ACE inibitori devono essere attentamente seguiti per quanto riguarda l’ipotensione (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).

Allattamento:

Limitati dati di farmacocinetica dimostrano concentrazioni molto basse nel latte materno (vedere paragrafo 5.2). Sebbene queste concentrazioni sembrano essere clinicamente irrilevanti, l’uso di Quinapril Sandoz in allattamento non è raccomandato per i neonati pretermine e nelle prime settimane dopo il parto, a causa del rischio ipotetico di effetti cardiovascolari e renali e perché non vi è abbastanza esperienza clinica.

Nei neonati più grandi, se ritenuto necessario per la madre, Quinapril Sandoz può essere assunto durante l'allattamento, ma in questo caso il neonato deve essere seguito per la possibile comparsa di effetti avversi.

4.7. effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

La capacità di intraprendere attività come operare su macchinari o guidare veicoli può essere compromessa, soprattutto quando si inizia la terapia con quinapril, poiché occasionalmente possono verificarsi capogiri o stanchezza.

4.8. effetti indesiderati

I seguenti effetti indesiderati sono stati osservati durante il trattamento con quinapril ed altri ACE-inibitori con le seguenti frequenze:

Molto comune (≥1/10)

Comune (≥1/100, <1/10)

Non comune (≥1/1000, <1/100)

Raro (≥1/10.000, <1/1000)

Molto raro (<1/10.000)

Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili)

Le reazioni avverse più frequentemente segnalate in studi clinici sono state: cefalea (7,2%), capogiri (5,5%), tosse (3,9%), affaticamento (3,5%), rinite (3,2%), nausea e/o vomito (2,8%) e mialgia (2,2%).

Classificazione per sistemi e organi

4.9. sovradosaggio

La LD50 orale di quinapril nei topi e nei ratti varia da 1440 al 4280 mg/kg.

Non sono disponibili informazioni specifiche sul trattamento del sovradosaggio con quinapril. La manifestazione clinica più probabile sono sintomi attribuibili a grave ipotensione, che normalmente dovrebbe essere trattata con l'espansione di volume per via endovenosa.

Il trattamento è sintomatico e di supporto, in accordo alle cure mediche consolidate.

L'emodialisi e la dialisi peritoneale hanno scarso effetto sulla eliminazione di quinapril e quinaprilato.

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5.1. proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: ACE inibitori

Codice ATC: C09AA06

QUINAPRIL SANDOZ contiene il sale cloridrato di quinapril. La sostanza ha tre centri chiralici ed è uno stereoisomero puro.

Quinapril è un profarmaco che viene idrolizzato a quinaprilato, il metabolita attivo, che è un inibitore potente ad azione prolungata dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) in plasma e tessuti. L’ACE catalizza la conversione di angiotensina I in angiotensina II, un potente vasocostrittore. L’inibizione dell’ACE determina una riduzione delle concentrazioni di angiotensina-II e della secrezione di aldosterone; è probabile che sia inibito anche il metabolismo della bradichinina. Nel corso di studi clinici, quinapril ha dimostrato di avere un effetto neutro sui lipidi e nessun effetto significativo sul metabolismo del glucosio. Quinapril riduce le resistenze vascolari totali periferiche e quelle arteriose renali.