FLUOXEREN - foglio illustrativo, effetti collaterali, dosaggio

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Antidepressivi.

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.

INDICAZIONI TERAPEUTICHE

Trattamento degli episodi di depressione maggiore, del disturbo ossessivo compulsivo e della bulimia nervosa.

CONTROINDICAZIONI

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo “Composizione”.

La fluoxetina è controindicata in associazione con:

• – inibitori irreversibili e non selettivi della monoamino ossidasi (per es. iproniazide) (vedere paragrafi “Precauzioni per l’uso” e “Interazioni”);

• – metoprololo utilizzato nell’insufficienza cardiaca (vedere paragrafo “Interazioni”).

PRECAUZIONI PER L’USO

Popolazione pediatrica – Bambini e adolescenti di età inferiore a 18 anni

Negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo sono stati osservati con maggiore frequenza comportamenti correlati al suicidio (tentativi di suicidio e pensieri suicidari) e ostilità (essenzialmente aggressività, comportamento oppositivo e collera).

Fluoxeren deve essere usato solo in bambini e adolescenti di età compresa tra 8 e 18 anni per il trattamento di episodi di depressione maggiore di grado moderato-severo e non dovrebbe essere usato in altre indicazioni. Qualora, in base ad esigenze mediche, si decida di effettuare il trattamento, il paziente deve essere monitorato attentamente per quanto concerne la comparsa di sintomi suicidari. Inoltre, in bambini e adolescenti, sono disponibili solo pochi dati sulla sicurezza a lungo termine, compresi gli effetti sulla crescita, la maturazione sessuale e lo sviluppo cognitivo, emotivo e comportamentale (vedere paragrafo 5.3).

In uno studio clinico di 19 settimane è stato osservato un ridotto aumento sia dell’che del peso in bambini e adolescenti trattati con fluoxetina. Non è stato stabilito se ci sia un effetto sul raggiungimento della normalein età adulta. Non può essere esclusa la possibilità di un ritardo della pubertà (vedere paragrafo “Effetti indesiderati”). Pertanto, durante e dopo il trattamento con la fluoxetina, devono essere monitorati crescita e sviluppo puberale , peso e stadiazione secondo TANNER). Se uno di questi è rallentato, si deve considerare un consulto pediatrico.

Negli studi effettuati sulla popolazione pediatrica sono stati riportati comunemente mania ed ipomania (vedere paragrafo “Effetti indesiderati”). Pertanto, è raccomandato un regolare monitoraggio per il verificarsi di mania/ipomania. La fluoxetina deve essere sospesa in ogni paziente che entra in una fase maniacale.

Documento reso disponibile da AIFA il 27/04/2021

È importante che il medico discuta attentamente dei rischi e benefici del trattamento con il bambino/giovane e/o con i suoi genitori.

Convulsioni

Le convulsioni rappresentano un rischio potenziale con i farmaci antidepressivi. Pertanto, come per altri antidepressivi, la fluoxetina deve essere somministrata con cautela nei pazienti con anamnesi di convulsioni. Il trattamento deve essere sospeso in qualunque paziente che manifesti la comparsa di convulsioni o in cui si osservi un aumento nella frequenza delle convulsioni. La somministrazione della fluoxetina deve essere evitata in pazienti con disturbi convulsivi instabili/epilessia ed i pazienti con epilessia controllata devono essere attentamente monitorati (vedere paragrafo “Interazioni”).

Terapia elettroconvulsiva (TEC)

In pazienti trattati con fluoxetina che ricevono un trattamento con TEC sono stati segnalati rari casi di convulsioni prolungate, di conseguenza si consiglia cautela.

Mania

Gli antidepressivi devono essere usati con cautela nei pazienti con anamnesi di mania/ipomania. In un soggetto affetto da depressione, la comparsa di un umore anormalmente e persistentemente elevato, cioè euforico, insolitamente buono e gioioso ed espansivo, oppure irritabile, deve indurre il paziente a consultare il proprio medico. Come con tutti i farmaci antidepressivi, l’assunzione di fluoxetina deve essere sospesa non appena il paziente inizi a presentare una sintomatologia di tipo maniacale.

Funzionalità epatica/renale

La fluoxetina è ampiamente metabolizzata dal fegato ed eliminata dai reni. Nei pazienti con disfunzione epatica significativa è raccomandata una dose più bassa, per es. una somministrazione a giorni alterni. Quando è stata somministrata fluoxetina in dosi di 20 mg al giorno per 2 mesi, i pazienti con insufficienza renale grave (GFR < 10 ml/min) che necessitavano della dialisi non hanno mostrato alcuna differenza nei livelli plasmatici di fluoxetina o norfluoxetina rispetto ai soggetti di controllo con funzionalità renale normale.

Tamoxifene

La fluoxetina, potente inibitore del CYP2D6, può causare la riduzione delle concentrazioni di endoxifene, uno dei più importanti metaboliti attivi del tamoxifene. Quando possibile, si deve quindi evitare la somministrazione di fluoxetina durante il trattamento con tamoxifene (vedere paragrafo “Interazioni”).

Effetti cardiovascolari

L’esperienza clinica nella cardiopatia acuta è limitata, pertanto si consiglia cautela nell’utilizzo di fluoxetina. La fluoxetina deve essere, inoltre, usata con cautela, in pazienti con condizioni come sindrome congenita di QT lungo, anamnesi familiare di prolungamento del QT o altre condizioni cliniche che predispongano ad aritmie (per es. ipopotassiemia, ipomagnesemia, bradicardia, infarto acuto del miocardio o insufficienza cardiaca scompensata) oppure ad aumentata esposizione alla fluoxetina (per es. insufficienza epatica).

Documento reso disponibile da AIFA il 27/04/2021

In pazienti con cardiopatia stabile, prima di iniziare il trattamento deve essere presa in considerazione l'esecuzione di un ECG (Elettrocardi­ogramma).

Se durante il trattamento con fluoxetina compaiono segni di aritmia cardiaca, il trattamento deve essere sospeso e deve essere eseguito un ECG.

Diabete

Nei pazienti diabetici, il trattamento con un SSRI può alterare il controllo glicemico. Durante la terapia con la fluoxetina si è verificata ipoglicemia, mentre iperglicemia si è sviluppata dopo sospensione del farmaco. Può essere necessario un aggiustamento del dosaggio dell’insulina e/o dell’ipogli­cemizzante ora­le.

Suicidio/ideazione suicidaria o peggioramento del quadro clinico

La depressione è associata ad un aumento del rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (eventi correlati al suicidio).Tale rischio persiste fino a che non si verifica una remissione significativa dalla malattia. Poiché possono non verificarsi miglioramenti durante le prime settimane o più di trattamento, i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglioramento. E’ esperienza clinica comune che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del processo di guarigione.

Anche altre condizioni psichiatriche per le quali Fluoxeren è prescritto possono essere associate ad un aumento del rischio di comportamenti suicidari. Inoltre, queste patologie possono essere associate al disturbo depressivo maggiore. Di conseguenza, quando si trattano pazienti con altri disturbi psichiatrici si devono osservare le stesse precauzioni seguite durante il trattamento di pazienti con disturbo depressivo maggiore.

Pazienti con anamnesi positiva di eventi correlati al suicidio, o che manifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell’inizio del trattamento, sono a rischio maggiore di pensieri suicidi o di tentativi di suicidio e devono essere attentamente controllati durante il trattamento. Una metanalisi di studi clinici, controllati con placebo ed effettuati in pazienti adulti con disturbi psichiatrici in trattamento con antidepressivi, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nei pazienti con meno di 25 anni di età trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo..

Durante la terapia è necessario un attento controllo dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, soprattutto all’inizio del trattamento e in seguito a cambiamenti della dose. I pazienti (e chi si prende cura di loro) devono essere avvertiti della necessità di controllare ogni peggioramento clinico, la comparsa di comportamento o pensieri suicidari e cambiamenti insoliti nel comportamento, e di consultare immediatamente il proprio medico se questi sintomi si presentassero.

Acatisia/irre­quietezza psicomotoria

L’uso di fluoxetina è stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da una sensazione soggettivamente spiacevole o penosa di irrequietezza e di agitazione psicomotoria spesso accompagnata dall’impossibilità di stare seduti immobili. Ciò è più probabile che accada entro le prime settimane di trattamento. Nei pazienti che presentano tali sintomi, l’aumento della dose può essere dannoso.

Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento con SSRI I sintomi da sospensione osservati sono comuni quando il trattamento è interrotto, in particolare in caso di brusca interruzione (vedere paragrafo “Effetti indesiderati”).

Documento reso disponibile da AIFA il 27/04/2021

Negli studi clinici gli eventi indesiderati osservati con l’interruzione del trattamento si sono verificati nel 60% dei pazienti in entrambi i gruppi trattati con fluoxetina e con placebo. Di questi eventi avversi, il 17% nel gruppo della fluoxetina ed il 12% nel gruppo del placebo sono stati di grado severo.

Il rischio di comparsa dei sintomi da sospensione può dipendere da diversi fattori, compresi la durata della terapia, il dosaggio e la rapidità con cui si riduce il dosaggio.

Le reazioni più comunemente riportate sono capogiri, disturbi del sensorio (compresa parestesia), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), astenia, agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore e cefalea. Generalmente l’intensità di tali sintomi è da lieve a moderata, tuttavia in alcuni pazienti può essere severa. In genere compaiono entro i primi giorni di sospensione del trattamento. Generalmente tali sintomi sono auto-limitanti, e di solito si risolvono entro due settimane, sebbene in alcuni individui possano durare più a lungo (2–3 mesi o più). Si consiglia, pertanto, di ridurre gradualmente la dose di Fluoxeren quando si sospende il trattamento, nel corso di un periodo di almeno 1 o 2 settimane, in base alle necessità del paziente (vedere paragrafo “Dose, modo di somministrazione”, Sintomi da sospensione osservati all’interruzione della terapia con Fluoxeren ).

Emorragia

Con l’impiego di SSRI sono state riportate manifestazioni di sanguinamento a livello cutaneo, come l’ecchimosi e la porpora. Durante il trattamento con fluoxetina l’ecchimosi è stata riportata come un evento non frequente. Altre manifestazioni emorragiche (per es. emorragie ginecologiche, sanguinamenti a carico del tratto gastrointestinale ed altri sanguinamenti a livello cutaneo o mucoso) sono stati riportati raramente. Nei pazienti che assumono SSRI si consiglia cautela, specialmente durante l’uso contemporaneo di anticoagulanti orali, farmaci noti per influenzare la funzione piastrinica o altri farmaci che possono aumentare il rischio di sanguinamento, (per es. gli antipsicotici atipici come la clozapina, le fenotiazine, la maggior parte degli antidepressivi triciclici, l’aspirina, i FANS) così come nei pazienti con anamnesi positiva per manifestazioni patologiche caratterizzate da sanguinamento (vedere paragrafo “Interazioni”).

Midriasi

E’ stata riferita midriasi in associazione con fluoxetina; si deve quindi usare cautela nel prescrivere fluoxetina in pazienti con pressione intraoculare elevata o in pazienti a rischio di glaucoma acuto ad angolo stretto.

Erba di S. Giovanni

Quando gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e le preparazioni a base di erbe contenenti Erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum ) sono usati insieme, può verificarsi un aumento degli effetti di tipo serotoninergico, come la sindrome serotoninergica.

Sindrome serotoninergica o di eventi simili alla sindrome maligna da neurolettici

In rare occasioni lo sviluppo di una sindrome serotoninergica o di eventi simili alla sindrome maligna da neurolettici sono stati riferiti in associazione al trattamento con fluoxetina, particolarmente quando la fluoxetina viene somministrata in combinazione con altri farmaci serotoninergici (fra gli altri L-triptofano) e/o neurolettici (vedere “Interazioni”). Poiché queste sindromi possono dare luogo a condizioni potenzialmente

Documento reso disponibile da AIFA il 27/04/2021

pericolose per la vita del paziente, se si verificano tali eventi (caratterizzati da un insieme di sintomi quali ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, modificazioni dello stato mentale che comprendono stato confusionale, irritabilità ed agitazione estrema fino al delirio ed al coma) deve essere sospeso il trattamento con fluoxetina e deve essere iniziato un trattamento sintomatico di supporto.

Inibitori irreversibili non selettivi della monoamino ossidasi (ad es. iproniazide)

Sono stati segnalati casi di reazioni gravi e talvolta letali in pazienti che assumevano un SSRI in combinazione con un inibitore della monoamino ossidasi (IMAO) non selettivo irreversibile.

Questi casi presentano caratteristiche simili alla sindrome serotoninergica e possono essere confusi con (o diagnosticati come) una sindrome maligna da neurolettici. La ciproeptadina o il dantrolene possono essere di beneficio ai pazienti che presentano tali reazioni. Sintomi di un’interazione farmacologica con un IMAO comprendono: ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, modificazioni dello stato mentale che comprendono stato confusionale, irritabilità e agitazione estrema fino a delirio e coma.

Pertanto, la fluoxetina è controindicata in associazione con un IMAO non selettivo irreversibile (vedere paragrafo “Controindica­zioni”). Poiché quest’ultimo ha un effetto che dura 2 settimane, il trattamento con fluoxetina deve essere iniziato solo 2 settimane dopo la sospensione di un IMAO non selettivo irreversibile Allo stesso modo, devono trascorrere almeno 5 settimane dopo la sospensione del trattamento con fluoxetina prima dell’inizio della terapia con un IMAO non selettivo irreversibile.

Medicinali quali FLUOXEREN (i cosiddetti inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e della serotonina-noradrenalina (SNRI) possono causare sintomi di disfunzione sessuale (vedere paragrafo 4). In alcuni casi, si è osservata la persistenza di questi sintomi dopo l’interruzione del trattamento.

INTERAZIONI

Informare il medico o il farmacista se si è recentemente assunto qualsiasi altro medicinale, anche quelli senza prescrizione medica.

Sono stati effettuati studi d’interazione solo negli adulti.

Associazioni controindicate

Inibitori irreversibili non selettivi della monoamino ossidasi (per es. iproniazide)

Sono stati segnalati casi di reazioni gravi e talvolta letali in pazienti che assumevano un SSRI in combinazione con un inibitore irreversibile non selettivo della monoamino ossidasi (IMAO).

Questi casi presentano caratteristiche simili alla sindrome serotoninergica e possono essere confusi con (o diagnosticati come) una sindrome maligna da neurolettici

La ciproeptadina o il dantrolene possono essere di beneficio ai pazienti che presentano tali reazioni. Sintomi di un’interazione farmacologica con un IMAO comprendono: ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, modificazioni dello stato mentale che comprendono stato confusionale, irritabilità e agitazione estrema fino a delirio e coma.

Documento reso disponibile da AIFA il 27/04/2021

Pertanto, la fluoxetina è controindicata in associazione con un IMAO non selettivo irreversibile (vedere paragrafo “Controindica­zioni”). Poiché quest’ultimo ha un effetto che dura 2 settimane, il trattamento con fluoxetina deve essere iniziato solo 2 settimane dopo la sospensione di un IMAO non selettivo irreversibile. Allo stesso modo, devono trascorrere almeno 5 settimane dopo la sospensione del trattamento con fluoxetina prima dell’inizio della terapia con un IMAO non selettivo irreversibile.

Metoprololo usato nell’insufficienza cardiaca: il rischio di eventi avversi da metoprololo, tra cui una bradicardia eccessiva, può aumentare a causa dell'inibizione del suo metabolismo da parte della fluoxetina (vedere paragrafo “Controindica­zioni”).

Associazioni non raccomandate

Tamoxifene: in letteratura è stata riportata l'interazione farmacocinetica tra inibitori del CYP2D6 e tamoxifene, con una riduzione del 65–75% dei livelli plasmatici di una delle forme più attive di tamoxifene, cioè l'endoxifene. In alcuni studi è stata riportata una riduzione dell'efficacia del tamoxifene somministrato in concomitanza con alcuni antidepressivi SSRI. Poiché tale riduzione dell'effetto del tamoxifene non può essere esclusa, ogni qualvolta è possibile deve essere evitata la somministrazione concomitante di potenti inibitori del CYP2D6 (fluoxetina compresa) (vedere paragrafo “Precauzioni per l’uso”).

Alcool: nei test abituali, la fluoxetina non determina un aumento dei livelli di alcolemia né potenzia gli effetti dell’alcool. Tuttavia, la combinazione di un trattamento con SSRI ed alcool non è consigliabile.

IMAO-tipo A, compresi linezolide e metiltioninio cloruro (blu di metilene): rischio di sindrome serotoninergica comprendente diarrea, tachicardia, sudorazione, tremore, stato confusionale o coma. Se non è possibile evitare l'uso concomitante di questi principi attivi insieme alla fluoxetina, deve essere eseguito un rigoroso monitoraggio clinico e la somministrazione degli agenti concomitanti deve iniziare alle dosi raccomandate più basse possibili (vedere paragrafo 4.4).

Mequitazina: può aversi un aumento del rischio di eventi avversi da mequitazina (come un prolungamento del QT) a causa dell'inibizione del suo metabolismo da parte della fluoxetina.

Associazioni che richiedono cautela

Fenitoina: s ono state osservate alterazioni dei livelli ematici quando viene associata con fluoxetina. In alcuni casi si sono verificate manifestazioni di tossicità. Si consiglia pertanto di somministrare il farmaco concomitante secondo schemi terapeutici conservativi e di seguire attentamente le condizioni cliniche del paziente.

Documento reso disponibile da AIFA il 27/04/2021

Farmaci serotoninergici (litio, tramadolo, triptani, triptofano, selegilina (IMAO-tipo B), erba di S.Giovanni (Hypericum perforatum)): sono state riportate segnalazioni una lieve sindrome serotoninergica in seguito a somministrazione di SSRI in associazione farmaci aventi anch'essi un effetto serotoninergico. Il contemporaneo impiego di fluoxetina con questi farmaci deve quindi essere effettuato con cautela, con un monitoraggio clinico più mirato e più frequente (vedere paragrafo “Precauzioni per l’uso”).

L’associazione con triptani aggiunge un ulteriore rischio di vasocostrizione coronarica ed ipertensione.

Prolungamento dell'intervallo QT: pur non essendo stati effettuati studi clinici sull'associazione tra fluoxetina e altri medicinali che prolungano l'intervallo QT, non può essere escluso un effetto additivo di fluoxetina e di tali medicinali. Di conseguenza, la somministrazione concomitante di fluoxetina e medicinali che prolungano l'intervallo QT – come antiaritmici di classe IA e III, antipsicotici (per esempio derivati della fenotiazina, pimozide, aloperidolo), antidepressivi triciclici, alcuni agenti antimicrobici (per esempio sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina), terapia antimalarica, soprattutto alofantrina, alcuni antistaminici (astemizolo, mizolastina) -richiede cautela (vedere paragrafi “Precauzioni per l’uso”, “Effetti indesiderati” e “Sovradosaggio”).

Medicinali che influenzano l’emostasi (anticoagulanti orali, qualunque sia il loro meccanismo d'azione, antiaggreganti piastrinici, compresa aspirina e FANS): rischio di aumentato sanguinamento. Con gli anticoagulanti orali deve essere eseguito un monitoraggio clinico e un monitoraggio più frequente del INR. Può essere opportuno un aggiustamento della dose durante il trattamento con fluoxetina e dopo la sua interruzione (vedere paragrafi “Precauzioni per l’uso” e “Effetti indesiderati”).

Ciproeptadina: sono stati riportati singoli casi di riduzione dell'attività antidepressiva della fluoxetina quando utilizzata in associazione con ciproeptadina.

Medicinali che inducono iponatremia: l'iponatremia è un effetto indesiderato della fluoxetina. L'impiego insieme ad altri agenti associati a iponatremia (per es. diuretici, desmopressina, carbamazepina e oxcarbazepina) può causare un aumento del rischio (vedere paragrafo “Effetti indesiderati”).

Medicinali che abbassano la soglia convulsiva le convulsioni sono un effetto indesiderato della fluoxetina. Il rischio può essere aumentato dall'impiego in associazione con altri agenti in grado di abbassare la soglia convulsiva (per es. TCA, altri SSRI, fenotiazine, butirofenoni, mefloquina, cloroquina, buproprione, tramadolo).

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Altri farmaci metabolizzati dal CYP2D6: la fluoxetina è un forte inibitore dell’enzima CYP2D6, quindi una terapia concomitante con farmaci metabolizzati anch’essi da questo sistema enzimatico può causare interazioni farmacologiche, soprattutto nel caso di farmaci che hanno un indice terapeutico ristretto (flecainide, encainide, propafenone e nebivololo) e di farmaci titolati, ma anche con atomoxetina, carbamazepina, antidepressivi triciclici e risperidone. La loro somministrazione deve essere iniziata o adattata a partire dal valore più basso del range di dosaggio. Ciò dovrà essere attuato anche quanto c’è stata assunzione di fluoxetina nelle 5 settimane precedenti.

AVVERTENZE SPECIALI

Perdita di peso

Nei pazienti che assumono fluoxetina può verificarsi perdita di peso, anche se questa diminuzione di solito è proporzionale al peso corporeo di partenza.

Eruzione cutanea e reazioni allergiche

Sono stati segnalati eruzione cutanea, eventi anafilattoidi ed eventi sistemici progressivi, talvolta gravi (che hanno coinvolto cute, reni, fegato e polmoni).

Il paziente deve avvertire immediatamente il proprio medico della eventuale comparsa di eruzioni cutanee e/o orticaria o di altri eventi di natura allergica che si possono manifestare con difficoltà respiratoria (vedere “Effetti Indesiderati”).

Deve essere sospesa la somministrazione di fluoxetina in caso di comparsa di eruzione cutanea o altri fenomeni di natura allergica per i quali non può essere identificata una diversa eziologia.

Fertilità, gravidanza e allattamento

Gravidanza

Se è in corso una gravidanza, se sospetta o sta pianificando una gravidanza, o se sta allattando con latte materno, chieda consiglio al medico prima di prendere questo medicinale.

Alcuni studi epidemiologici suggeriscono un aumentato rischio di difetti cardiovascolari associati all'uso della fluoxetina durante il primo trimestre. Il meccanismo non è noto. Nel complesso i dati suggeriscono un rischio di avere un neonato con un difetto cardiovascolare in seguito ad esposizione materna alla fluoxetina.

Nella popolazione generale circa un bambino su cento nasce con un difetto cardiaco; questa percentuale aumenta a 2 bambini su cento in madri che assumevano la fluoxetina.

I dati epidemiologici hanno suggerito che l'uso di SSRI in gravidanza, soprattutto nelle fasi finali della gravidanza, può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato (PPHN).

Inoltre, anche se la fluoxetina può essere usata durante la gravidanza, deve essere usata cautela, specialmente nelle ultime fasi di gravidanza o subito prima dell’inizio del travaglio di parto, poiché nei neonati sono stati riportati i seguenti effetti: irritabilità, tremore, ipotonia, pianto persistente, difficoltà a succhiare o a dormire. Questi sintomi possono indicare sia effetti serotoninergici, sia una sindrome da sospensione. Il momento di insorgenza e la durata di questi sintomi possono essere correlati alla lunga

Documento reso disponibile da AIFA il 27/04/2021

emivita della fluoxetina (4–6 giorni) e del suo metabolita attivo, la norfluoxetina (4–16 giorni).

Allattamento

E’ noto che la fluoxetina ed il suo metabolita attivo norfluoxetina vengono escreti nel latte materno umano, eventi avversi sono stati riportati nei neonati allattati al seno. Se il trattamento con fluoxetina è ritenuto necessario, deve essere presa in considerazione la sospensione dell’allattamento al seno; comunque, se l’allattamento al seno viene continuato, deve essere prescritta la più bassa dose efficace di fluoxetina.

Fertilità

I dati sugli animali hanno dimostrato che la fluoxetina può influire sulla qualità dello sperma. Segnalazioni di casi umani con alcuni SSRI hanno dimostrato che un effetto sulla qualità dello sperma è reversibile. Finora non è stato osservato un impatto sulla fertilità umana.

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Fluoxeren non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. I pazienti devono evitare di guidare un veicolo o di usare macchinari pericolosi finchè non siano ragionevolmente certi che le loro capacità non siano alterate.

Informazioni importanti su alcuni eccipienti

FLUOXEREN 20 mg/5 ml soluzione orale contiene saccarosio. Se il medico le ha diagnosticato una intolleranza ad alcuni zuccheri, lo contatti prima di prendere questo medicinale. FLUOXEREN 20 mg compresse dispersibili contiene sorbitolo. Se il medico le ha diagnosticato una intolleranza ad alcuni zuccheri, lo contatti prima di prendere questo medicinale.

DOSE, MODO E TEMPO DI SOMMINISTRAZIONE Per somministrazi­one orale.

Episodi di depressione maggiore

Adulti ed anziani: la dose raccomandata è di 20 mg al giorno (1 capsula rigida, o 1 compressa dispersibile, o 5 ml di soluzione orale). Se necessario, il dosaggio deve essere rivisto o aggiustato entro 3 – 4 settimane dall’inizio della terapia e successivamente come clinicamente appropriato. Sebbene a dosi più elevate ci possa essere un potenziale aumento del rischio di comparsa di effetti indesiderati, in alcuni pazienti, con risposta terapeutica insufficiente a 20 mg, la dose può essere aumentata gradualmente fino ad un massimo di 60 mg. Gli aggiustamenti della dose devono essere effettuati con cautela per ogni singolo paziente, in modo da mantenere i pazienti alla dose efficace più bassa.

I pazienti con depressione devono essere trattati per un periodo sufficiente di almeno 6 mesi, per assicurarsi che siano liberi dai sintomi.

Disturbo ossessivo compulsivo

Adulti ed anziani: la dose raccomandata è di 20 mg al giorno (1 capsula rigida, o 1 compressa dispersibile, o 5 ml di soluzione orale). Sebbene a dosi più elevate ci possa essere un potenziale aumento di comparsa di effetti indesiderati, in caso di risposta

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terapeutica insufficiente dopo 2 settimane di trattamento a 20 mg, è possibile aumentare fino ad un massimo di 60 mg. Se entro 10 settimane non si osserva un miglioramento, occorre riconsiderare il trattamento con fluoxetina. Se è stata ottenuta una buona risposta terapeutica, il trattamento può essere continuato ad un dosaggio aggiustato su base individuale. Anche se non sono stati condotti studi sistematici che consentano di stabilire per quanto tempo continuare il trattamento con fluoxetina, il disturbo ossessivo compulsivo è una condizione cronica ed è ragionevole considerare un prolungamento della terapia oltre le 10 settimane nei pazienti che rispondono al trattamento. Variazioni del dosaggio devono essere effettuate con attenzione su ogni singolo individuo, per mantenere il paziente alla dose efficace più bassa. Occorre rivalutare periodicamente la necessità del trattamento. Alcuni medici ritengono utile una concomitante psicoterapia comportamentale nei pazienti che hanno risposto bene alla terapia farmacologica.

Nel disturbo ossessivo compulsivo non è stata dimostrata una efficacia a lungo termine (oltre le 24 settimane).

Bulimia nervosa

Adulti ed anziani: la dose raccomandata è di 60 mg al giorno in un’unica somministrazione al mattino per via orale (3 capsule rigide, o 3 compresse dispersibili, o 15 ml di soluzione orale). Nella bulimia nervosa non è stata dimostrata una efficacia a lungo termine (oltre i 3 mesi).

Adulti – In tutte le indicazioni

La dose raccomandata può essere aumentata o diminuita. Non sono state valutate in maniera sistematica dosi giornaliere superiori agli 80 mg.

Fluoxetina può essere somministrata in dose singola o frazionata, durante o lontano dai pasti.

Se la dose giornaliera supera i 20 mg si consiglia di somministrare FLUOXEREN due volte al dì, a colazione ed a pranzo.

Quando la somministrazione viene sospesa, le sostanze farmacologicamente attive persisteranno nell’organismo per settimane. Occorre tener conto di ciò quando si inizia o si interrompe il trattamento.

La forma in capsule e quella liquida sono bioequivalenti.

Bambini e adolescenti da 8 anni in poi (episodio di depressione maggiore da moderato a grave).

Il trattamento deve essere iniziato e monitorato sotto la supervisione di uno specialista. La dose iniziale è di 10 mg al giorno somministrata come 2,5 ml della soluzione orale di Fluoxeren. Gli aggiustamenti della dose devono essere effettuati con cautela, su base individuale, per mantenere il paziente alla dose efficace più bassa.

Dopo 1 o 2 settimane la dose può essere aumentata a 20 mg al giorno. L’esperienza clinica con dosi giornaliere superiori a 20 mg è minima. Ci sono solo dati limitati circa il trattamento oltre le 9 settimane.

Bambini con peso corporeo ridotto

A causa di livelli plasmatici più elevati nei bambini con peso ridotto, l’effetto terapeutico può essere raggiunto con dosi più basse.

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Per i pazienti pediatrici che rispondono al trattamento, deve essere rivalutata la necessità di continuare il trattamento dopo 6 mesi. Se entro 9 settimane non si raggiunge alcun beneficio clinico, occorre riconsiderare il trattamento.

Anziani

Si raccomanda cautela quando si aumenta la dose e, in generale, la dose giornaliera non deve superare i 40 mg. La dose massima raccomandata è 60 mg al giorno.

Si consiglia cautela nel paziente anziano con malattie sistemiche concomitanti o che assume altri farmaci.

Nei pazienti con insufficienza epatica, o nei pazienti in cui vi è la possibilità di un’interazione tra Fluoxeren e medicinali assunti in concomitanza deve essere presa in considerazione una dose più bassa o meno frequente (per es. 20 mg a giorni alterni) (vedere paragrafo “Interazioni”).

Nei soggetti con ridotta funzionalità epatica o renale e negli anziani, nei soggetti con malattie intercorrenti o che stanno assumendo altri farmaci la dose di FLUOXEREN deve essere opportunamente ridotta o l'intervallo fra le somministrazioni aumentato (per es. 20 mg a giorni alterni).

Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento con Fluoxeren

Si deve evitare un’interruzione brusca del trattamento. Quando si interrompe il trattamento con Fluoxeren la dose deve essere ridotta gradualmente in un periodo di almeno 1–2 settimane per ridurre il rischio di reazioni da sospensione (vedere paragrafi “Precauzioni per l’uso”” ed “Effetti indesiderati”).

Se a seguito della riduzione della dose o al momento dell’ interruzione del trattamento, dovessero manifestarsi sintomi non tollerabili, si può prendere in considerazione il ripristino della dose prescritta in precedenza. Successivamente il medico può continuare a ridurre la dose, ma in modo più graduale.

L’esatta dose di FLUOXEREN soluzione consigliata dal medico può essere facilmente

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Le compresse dispersibili di FLUOXEREN possono essere deglutite senza masticare, oppure disciolte in acqua diluendo a piacere.

SOVRADOSAGGIO

In caso di ingestione/as­sunzione accidentale di una dose eccessiva di FLUOXEREN avvertire immediatamente il medico o rivolgersi al più vicino ospedale.

Se si ha qualsiasi dubbio sull’uso di FLUOXEREN rivolgersi al medico o al farmacista.

Sintomi

Casi di sovradosaggio dovuti a fluoxetina hanno generalmente un decorso lieve. I sintomi di sovradosaggio comprendono nausea, vomito, convulsioni, disfunzione cardiovascolare variabile da aritmie asintomatiche (comprese aritmie del ritmo nodale e aritmie ventricolari) o alterazioni dell’ECG indicative di un prolungamento del QT fino ad arresto cardiaco, disfunzione polmonare e segni di una condizione alterata del Sistema Nervoso Centrale variabili dall’eccitazione al coma. Esito fatale attribuito a sovradosaggio di fluoxetina è stato estremamente raro.

Trattamento

Si consiglia di tenere sotto controllo la funzione cardiaca e i segni vitali, oltre a misure generali sintomatiche e di supporto. Non si conoscono antidoti specifici.

La diuresi forzata, la dialisi, l'emoperfusione e la trasfusione di ricambio non sono probabilmente in grado di offrire benefici. Il carbone attivo, che può essere usato in associazione con il sorbitolo, può rappresentare un trattamento ancora più efficace dell’emesi o della lavanda gastrica. Nel trattare un sovradosaggio, si consideri la possibilità di un coinvolgimento di più farmaci. In pazienti che hanno assunto quantità eccessive di un antidepressivo triciclico può essere necessario un periodo di tempo più lungo per una stretta osservazione medica se essi stanno assumendo, o hanno recentemente assunto, anche fluoxetina.

Documento reso disponibile da AIFA il 27/04/2021

Omessa somministrazione: sindrome da astinenza. Nel caso accidentale di mancata assunzione di una o più dosi, il rischio della comparsa di una sindrome da astinenza è minimo.

EFFETTI INDESIDERATI

Come tutti i medicinali, FLUOXEREN può causare effetti indesiderati sebbene non tutte le persone li manifestino.

• a) Riassunto del profilo di sicurezza

Le reazioni avverse più comunemente riportate nei pazienti trattati con fluoxetina sono state cefalea, nausea, insonnia, affaticamento e diarrea. Gli effetti indesiderati possono diminuire di intensità e di frequenza con la prosecuzione del trattamento e in genere non rendono necessaria la cessazione della terapia.

• b) Tabella delle reazioni avverse

La tabella sotto riportata presenta le reazioni avverse osservate durante il trattamento con fluoxetina di popolazioni adulte e pediatriche. Alcune di queste reazioni avverse sono comuni anche ad altri SSRI.

Le frequenze sotto riportate sono state calcolate prendendo sulla base dei dati derivati da studi clinici condotti su adulti (n = 9297) e segnalazioni spontanee.

Frequenza stimata: molto comune (≥ 1/10); comune (da ≥ 1/100 a < 1/10); non comune (da ≥ 1/1.000 a < 1/100); raro (da ≥ 1/10.000 a < 1/1000).

Molto comune	Comune	Non comune	Raro
Disturbi del sistema emolinfopoietico
			Trombocitopenia Neutropenia Leucopenia
Disturbi del sistema immunitario
			Reazione anafilattica Malattia da siero
Patologie endocrine
			Secrezione inappropriata dell’ormone antidiuretico
Disturbi del metabolismo della nutrizione
	Diminuzione dell’appetito1		Iponatremia
Disturbi psichiatrici
Insonnia2	Ansia Nervosismo	Depersonalizzazion e	Ipomania Mania

Documento reso disponibile da AIFA il 27/04/2021

	Irrequietezza Tensione Diminuzione della libido3 Disturbi del sonno Sogni anomali4	Umore elevato Umore euforico Pensiero anormale Orgasmo anormale5 Bruxismo Pensiero e comportamento suicidario6	Allucinazioni Agitazione Attacchi di panico Stato confusionale Disfemia Aggressività
Patologie del sistema nervoso
Cefalea	Disturbi dell’attenzione Capogiri Disgeusia Letargia Sonnolenza7 Tremore	Iperattività psicomotoria Discinesia Atassia Disturbi dell’equilibrio Mioclono Compromissione della memoria	Convulsione Acatisia Sindrome bucco-linguale Sindrome serotoninergica
Patologie dell’occhio
	Visione offuscata	Midriasi
Patologie dell’orecchio e del labirinto
		Tinnito
Patologie cardiache
	Palpitazioni		Aritmia ventricolare, compresa la torsione di punta Prolungamento del QT in ECG
Patologie vascolari
	Rossore8	Ipotensione	Vasculite Vasodilatazione
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
	Sbadiglio	Dispnea Epistassi	Faringite Patologie polmonari (processi infiammatori con istopatologia variabile e/o fibrosi)9
Patologie gastrointestinali
Diarrea Nausea	Vomito Dispepsia Bocca secca	Disfagia Emorragia gastrointestinale10	Dolore esofageo
Patologie epatobiliari
			Epatite idiosincrasica

Documento reso disponibile da AIFA il 27/04/2021

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
	Eruzione cutanea11 Orticaria Prurito Iperidrosi	Alopecia Aumento della tendenza ai lividi Sudore freddo	Angioedema Ecchimosi Fotosensibilità Porpora Eritema multiforme Sindrome di Stevens-Johnson Necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell)
Patologie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo
	Artralgia	Contrazioni muscolari	Mialgia
Patologie renali ed urinari
	Minzione frequente 12	Disuria	Ritenzione urinaria Disturbo della minzione
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella
	Sanguinamento ginecologico13 Disfunzione erettile Disturbo dell’eiaculazione14	Disfunzione sessuale	Galattorrea Iperprolattinemia Priapismo
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Affaticamento15	Sentirsi nervoso Brividi	Malessere Sentirsi strano Sentire freddo Sentire caldo	Emorragia delle mucose
Esami diagnostici
	Calo di peso		Aumento delle transaminasi Aumento della gamma-glutamiltransferasi

• 1 Include anoressia

• 2 Include risveglio precoce al mattino, insonnia iniziale, insonnia intermedia

• 3 Include perdita della libido

• 4 Include incubi

• 5 Include anorgasmia

• 6 Include suicidio completato, depressione suicida, autolesionismo intenzionale, idee autolesionistiche, comportamento suicidario, ideazione suicidaria, tentativo di suicidio, pensieri morbosi, comportamento autolesionistico. Questi sintomi possono essere dovuti a malattia sottostante.

• 7 Include ipersonnia, sedazione

• 8 Include vampate di calore

Documento reso disponibile da AIFA il 27/04/2021

• 9 Include atelectasia, patologia polmonare interstiziale, polmonite

• 10 Include per lo più sanguinamento gengivale, ematemesi, ematochezia, emorragia rettale, diarrea emorragica, melena ed emorragia da ulcera gastrica

• 11 Include eritema, eruzione esfoliativa, eruzione da calore, eruzione cutanea, esantema eritematoso, esantema follicolare, eruzione cutanea generalizzata, esantema maculare, esantema maculo-papulare, esantema morbilliforme, esantema papulare, esantema pruriginoso, esantema vescicolare, esantema eritematoso ombelicale

• 12 Include pollachiuria

• 13 Include emorragia della cervice, disfunzione uterina, sanguinamento uterino, emorragia genitale, menometrorragia, menorragia, metrorragia, polimenorrea, emorragia postmenopausale, emorragia uterina, emorragia vaginale

• 14 Include mancata eiaculazione, disfunzione eiaculatoria, eiaculazione precoce, eiaculazione ritardata, eiaculazione retrograda

• 15 Include astenia.

Sono stati riportati inoltre alterazioni del gusto, vertigini, euforia, anorgasmia e iposodiemia.

• c) Descrizione di reazioni avverse selezionate

Suicidio/pensieri suicidari o peggioramento clinico: sono stati riportati casi di ideazione suicidaria e comportamenti suicidari durante la terapia con fluoxetina o subito dopo l’interruzione del trattamento (vedere paragrafo “Precauzioni per l’uso”).

Fratture ossee : studi epidemiologici, condotti principalmente su pazienti di età pari o superiore a 50 anni, mostrano un aumento del rischio di fratture ossee nei pazienti cui vengono somministrati SSRI e TCA. Il meccanismo alla base di questo aumento del rischio non è noto.

Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento con fluoxetina

L’interruzione del trattamento con fluoxetina causa comunemente sintomi da sospensione. Capogiri, disturbi del sensorio (compresa parestesia), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), astenia, agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore e cefalea sono le reazioni più comunemente riportate.

Generalmente tali eventi sono di grado lieve/moderato ed auto-limitanti, tuttavia in alcuni pazienti possono essere gravi e/o prolungati (vedere paragrafo “Precauzioni per l’uso”). Si raccomanda pertanto, quando il trattamento con Fluoxeren non è più necessario, di eseguire una graduale interruzione attraverso riduzione graduale della dose (vedere “Dose, modo e tempo di somministrazione” e “Precauzioni per l’uso”).

• d) Popolazione pediatrica (vedere paragrafi “Precauzioni per l’uso”)

In studi clinici pediatrici, comportamenti correlati al suicidio (tentativo di suicidio e pensieri suicidari), ostilità (gli eventi riferiti sono stati: collera, irritabilità, aggressività, agitazione, sindrome da iperattività), reazioni maniacali, comprese mania e ipomania (senza episodi precedenti riferiti in questi pazienti) ed epistassi, sono stati comunemente riportati e più frequentemente osservati tra bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo.

Documento reso disponibile da AIFA il 27/04/2021

La sicurezza della fluoxetina non è stata sistematicamente valutata per il trattamento cronico per più di 19 settimane.

In studi clinici pediatrici sono state riportate reazioni maniacali, incluse mania e ipomania (2,6% dei pazienti trattati con fluoxetina vs 0% nei placebo controllati), che hanno portato nella maggior parte dei casi all’interruzione. Questi pazienti non avevano avuto prima episodi di ipomania/mania.

Dopo 19 settimane di trattamento, i soggetti pediatrici trattati nello studio clinico con fluoxetina hanno riportato una crescita media di 1,1 centimetri in meno in (p=0.004) e 1,1 kg in meno di peso (p=0.008) rispetto ai soggetti trattati con placebo.

Durante l’utilizzo clinico sono stati anche riportati casi isolati di ritardo nella crescita.

In studi clinici condotti su una popolazione pediatrica il trattamento con fluoxetina è stato associato ad una diminuzione dei livelli di fosfatasi alcalina.

Nell’uso clinico pediatrico sono stati riportati casi isolati di eventi avversi che potenzialmente indicano ritardo della maturazione sessuale o disfunzioni sessuali.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo

SCADENZA E CONSERVAZIONE

Scadenza: vedere la data di scadenza indicata sulla confezione.

La data di scadenza si riferisce al prodotto in confezionamento integro, correttamente conservato.

ATTENZIONE: NON UTILIZZARE IL MEDICINALE DOPO LA DATA DI SCADENZA INDICATA SULLA CONFEZIONE

FLUOXEREN 20 mg capsule rigide e FLUOXEREN 20 mg/5 ml soluzione orale Conservare a temperatura inferiore a 25°C.

FLUOXEREN 20 mg compresse dispersibili

Conservare a temperatura inferiore a 30°C.

I medicinali non devono essere gettati nell’acqua di scarico e nei rifiuti domestici. Chiedere al farmacista come eliminare i medicinali che non si utilizzano più. Questo aiuterà a proteggere l’ambiente.

TENERE IL MEDICINALE FUORI DALLA VISTA E DALLA PORTATA DEI BAMBINI

COMPOSIZIONE

FLUOXEREN 20 mg capsule rigide

Ogni capsula rigida contiene:

principio attivo : fluoxetina cloridrato 22,36 mg equivalente a fluoxetina 20,00 mg eccipienti : amido di mais, dimeticone, patent blu V E-131, ossido di ferro giallo E-172, titanio diossido E-171, gelatina

FLUOXEREN 20 mg/5 ml soluzione orale

• 5 ml di soluzione orale contengono:

Documento reso disponibile da AIFA il 27/04/2021

principio attivo : fluoxetina cloridrato 22,36 mg equivalente a fluoxetina 20,00 mg eccipienti : acido benzoico, saccarosio, glicerina, aroma di menta, acqua depurata

FLUOXEREN 20 mg compresse dispersibili

Ogni compressa dispersibile contiene:

principio attivo : fluoxetina cloridrato 22,36 mg equivalente a fluoxetina 20,00 mg

eccipienti : cellulosa microcristallina, saccarina sodica, mannitolo, sorbitolo, aroma di anice, aroma di menta piperita, silice colloidale anidra, amido pregelatinizzato, sodio stearil fumarato, crospovidone

FORMA FARMACEUTICA E CONTENUTO

12 e 28 capsule rigide da 20 mg ciascuna

60 ml di soluzione orale da 20 mg/5 ml

• 12 e 28 compresse dispersibili da 20 mg ciascuna

TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

• A. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite s.r.l., via Sette Santi 3, Firenze.

PRODUTTORE

FLUOXEREN 20 mg capsule rigide:

A. Menarini Manufacturing Logistics and Services s.r.l., Campo di Pile, L'Aquila Laboratorios Menarini S.A., Alfonso XII n. 587, Badalona – Barcellona (Spagna) FLUOXEREN 20 mg/5 ml soluzione orale:

Laboratorios Menarini S.A, Alfonso XII n. 587, Badalona – Barcellona (Spagna)

FLUOXEREN 20 mg compresse dispersibili:

A. Menarini Manufacturing Logistics and Services s.r.l., Campo di Pile, L'Aquila.

Menarini Von Heyden GmbH – Leipziger Strasse 7–13 – Dresda (Germania).

REVISIONE DEL FOGLIO ILLUSTRATIVO DA PARTE DELL’AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO:

Documento reso disponibile da AIFA il 27/04/2021

Esula dalla competenza dell’AIFA ogni eventuale disputa concernente i diritti di proprietà industriale e la tutela brevettuale dei dati relativi all’AIC dei

medicinali e, pertanto, l’Agenzia non può essere ritenuta responsabile in alcun modo di eventuali violazioni da parte del titolare dell'autorizza­zione

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