Riassunto delle caratteristiche del prodotto - EVEROLIMUS ACCORD
1. denominazione del medicinale
Everolimus Accord 2,5 mg compresse
Everolimus Accord 5 mg compresse
Everolimus Accord 10 mg compresse
2. composizione qualitativa e quantitativa
Everolimus Accord 2,5 mg compresse
Ogni compressa contiene 2,5 mg di everolimus.
Eccipiente con effetti noti:
Ogni compressa contiene 74,3 mg di lattosio.
Everolimus Accord 5 mg compresse
Ogni compressa contiene 5 mg di everolimus
Eccipiente con effetti noti:
Ogni compressa contiene 148,5 mg di lattosio.
Everolimus Accord 10 mg compresse
Ogni compressa contiene 10 mg di everolimus
Eccipiente con effetti noti:
Ogni compressa contiene 297,0 mg di lattosio.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
3. forma farmaceutica
Compressa.
Compressa da 2,5 mg: compresse biconvesse ovali di colore da bianco a biancastro (circa 10 × 5 mm), con impresso E9VS su un lato e 2,5 sull'altro lato.
Compressa da 5 mg: compresse ovali e biconvesse di colore da bianco a biancastro (circa 13 × 6 mm), con impresso E9VS 5 su un lato.
Compressa da 10 mg: compresse ovali e biconvesse di colore da bianco a biancastro (circa 16 × 8 mm), con impresso E9VS 10 su un lato.
4. informazioni cliniche
4.1 indicazioni terapeutiche
Carcinoma mammario avanzato con stato recettoriale ormonale positivo
Everolimus Accord è indicato per il trattamento del carcinoma mammario avanzato con stato recettoriale ormonale positivo, HER2/neu negativo, in combinazione con exemestane, in donne in postmenopausa in assenza di malattia viscerale sintomatica dopo recidiva o progressione a seguito di trattamento con un inibitore dell’aromatasi non steroideo.
Tumori neuroendocrini di origine pancreatica
Documento reso disponibile da AIFA il 01/01/2020
Everolimus Accord è indicato per il trattamento di tumori neuroendocrini di origine pancreatica, bene o moderatamente differenziati, non operabili o metastatici, in progressione di malattia, negli adulti.
Tumori neuroendocrini di origine gastrointestinale o polmonare
Everolimus Accord è indicato per il trattamento di tumori neuroendocrini di origine gastrointestinale o polmonare, ben differenziati (Grado 1 o Grado 2), non funzionanti, non operabili o metastatici, in progressione di malattia, negli adulti (vedere paragrafi 4.4 e 5.1).
Carcinoma renale
Everolimus Accord è indicato per il trattamento di pazienti con carcinoma renale avanzato, che hanno presentato progressione durante o dopo trattamento con terapia mirata anti-VEGF.
4.2 posologia e modo di somministrazione
Il trattamento con Everolimus Accord deve essere iniziato e supervisionato da un medico esperto nell’utilizzo di terapie antitumorali.
Posologia
Per i differenti regimi di dosaggio Everolimus Accord è disponibile in compresse da 2,5 mg, 5 mg e 10 mg.
La dose raccomandata di everolimus è di 10 mg una volta al giorno. Il trattamento deve continuare fino a quando si osserva un beneficio clinico o finché non compaia tossicità inaccettabile.
Se una dose viene omessa, il paziente non deve assumere una dose aggiuntiva, ma assumere la successiva dose abituale prescritta.
Aggiustamento della dose a causa di reazioni avverse
La gestione di sospette reazioni avverse gravi e/o intollerabili può richiedere una riduzione della dose e/o una temporanea interruzione di Everolimus Accord. Per reazioni avverse di Grado 1, normalmente non è richiesto un aggiustamento della dose. Se la riduzione della dose è necessaria, la dose raccomandata è 5 mg/die e non deve essere più bassa di 5 mg/die.
La Tabella 1 riassume le raccomandazioni per un aggiustamento della dose per specifiche reazioni avverse (vedere anche paragrafo 4.4).
Tabella 1 Raccomandazioni per l’aggiustamento della dose di Everolimus Accord
| Reazione avversa | Gravità1 | Aggiustamento della dose di Everolimus Accord |
| Polmonite non infettiva | Grado 2 | Considerare l’interruzione della terapia fino al miglioramento dei sintomi a Grado ≤1. Riprendere il trattamento a 5 mg die. Sospendere il trattamento se non c’è un recupero entro 4 settimane. |
| Grado 3 | Interrompere il trattamento fino a che i sintomi ritornino a Grado ≤1. Considerare la ripresa del trattamento a 5 mg die. Se la tossicità ritorna a Grado 3, considerare la sospensione della terapia. | |
| Grado 4 | Sospendere il trattamento. |
Documento reso disponibile da AIFA il 01/01/2020
| Stomatite | Grado 2 | Temporanea interruzione della somministrazione della dose fino al recupero a Grado ≤1. Riprendere il trattamento alla stessa dose. Se la stomatite ritorna a Grado 2, interrompere la somministrazione della dose fino al raggiungimento del Grado ≤1. Riprendere il trattamento a 5 mg die. |
| Grado 3 | Temporanea interruzione della dose fino al recupero a Grado ≤1. Riprendere il trattamento a 5 mg die. | |
| Grado 4 | Sospendere il trattamento. | |
| Altre tossicità non-ematologiche (esclusi eventi metabolici) | Grado 2 | Se la tossicità è tollerabile, non è richiesto un aggiustamento della dose. Se la tossicità diventa intollerabile, interrompere temporaneamente la dose fino al recupero a Grado ≤1. Riprendere il trattamento alla stessa dose. Se la tossicità ritorna a Grado 2, interrompere il trattamento fino al recupero a Grado ≤1. Riprendere il trattamento a 5 mg die. |
| Grado 3 | Interrompere temporaneamente la dose fino al recupero a Grado ≤1. Considerare la ripresa del trattamento a 5 mg die. Se la tossicità ritorna a Grado 3, considerare la sospensione della terapia. | |
| Grado 4 | Sospendere il trattamento. | |
| Eventi metabolici (per esempio iperglicemia, dislipidemia) | Grado 2 | Non è richiesto un aggiustamento della dose. |
| Grado 3 | Temporanea interruzione della dose. Riprendere il trattamento a 5 mg die. | |
| Grado 4 | Sospendere il trattamento. | |
| Trombocitopenia | Grado 2 (<75, ≥50×109/l) | Temporanea interruzione della dose fino al recupero a Grado ≤1 (≥75×109/l). Riprendere il trattamento alla stessa dose. |
| Grado 3 & 4 (<50×109/l) | Temporanea interruzione della dose fino al recupero a Grado ≤1 (≥75×109/l). Riprendere il trattamento a 5 mg die. | |
| Neutropenia | Grado 2 (≥1×109/l) | Non è richiesto un aggiustamento della dose. |
| Grado 3 (<1, ≥0,5×109/l) | Temporanea interruzione della dose fino al recupero a Grado ≤2 (≥1×109/l). Riprendere il trattamento alla stessa dose. | |
| Grado 4 (<0,5×109/l) | Temporanea interruzione della dose fino al recupero a Grado ≤2 (≥1×109/l). Riprendere il trattamento a 5 mg die. | |
| Neutropenia febbrile | Grado 3 | Temporanea interruzione della dose fino al recupero a Grado ≤2 (≥1,25×109/l) e assenza di febbre. Riprendere il trattamento a 5 mg die. |
| Grado 4 | Sospendere il trattamento. | |
| 1 Classificazione in base ai National Cancer Institute (NCI) Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v3.0 | ||
Categorie particolari di pazienti
Pazienti anziani (≥65 anni di età)
Non è necessario alcun aggiustamento della dose (vedere paragrafo 5.2).
Danno renale
Non è necessario alcun aggiustamento della dose (vedere paragrafo 5.2).
Documento reso disponibile da AIFA il 01/01/2020
Compromissione epatica
– Compromissione epatica lieve (Child-Pugh A) – la dose raccomandata è 7,5 mg al giorno.
– Compromissione epatica moderata (Child-Pugh B) – la dose raccomandata è 5 mg al giorno.
– Compromissione epatica grave (Child-Pugh C) – Everolimus Accord è raccomandato solo se il beneficio atteso supera il rischio. In questo caso, non deve essere superata la dose di 2,5 mg al giorno.
Devono essere apportati aggiustamenti della dose se la condizione epatica del paziente cambia durante il trattamento (vedere anche paragrafi 4.4 e 5.2).
Popolazione pediatrica
La sicurezza e l’efficacia di Everolimus Accord nei bambini di età compresa tra 0 e 18 anni non sono state stabilite. Non ci sono dati disponibili.
Modo di somministrazione
Everolimus Accord deve essere somministrato per via orale una volta al giorno alla stessa ora, regolarmente con o senza cibo (vedere paragrafo 5.2). Le compresse di Everolimus Accord devono essere deglutite intere con un bicchiere d’acqua. Le compresse non devono essere masticate o frantumate.
4.3 controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo, ad altri derivati della rapamicina o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
4.4 avvertenze speciali e precauzioni di impiego
Polmonite non infettiva
La polmonite non infettiva è un effetto di classe dei derivati della rapamicina, everolimus incluso. La polmonite non infettiva (compresa la malattia polmonare interstiziale) è stata frequentemente riportata in pazienti trattati con Everolimus Accord (vedere paragrafo 4.8). Alcuni casi sono stati gravi e, in rare occasioni, è stato riportato esito fatale. Una diagnosi di polmonite non infettiva deve essere presa in considerazione nei pazienti che manifestano segni respiratori non specifici e sintomi quali ipossia, versamento pleurico, tosse o dispnea per i quali siano state escluse, dopo appropriate analisi, cause infettive, neoplastiche e altre motivazioni non correlate al farmaco. Le infezioni opportunistiche come la polmonite da pneumocystis jirovecii (carinii) (PJP, PCP) devono essere escluse nella diagnosi differenziale di polmonite non infettiva (vedere “Infezioni” di seguito). I pazienti devono essere avvisati di riportare prontamente ogni sintomo respiratorio nuovo o in peggioramento.
I pazienti che presentano modificazioni radiologiche indicative di una polmonite non infettiva ed hanno pochi sintomi o nessun sintomo possono continuare la terapia con Everolimus Accord senza aggiustare la dose. Se i sintomi sono moderati (Grado 2) o severi (Grado 3) può essere necessario l’uso di corticosteroidi fino a quando i sintomi clinici non sono risolti.
Per i pazienti che richiedono l’uso di corticosteroidi per il trattamento della polmonite non infettiva, può essere considerata una profilassi per la polmonite da pneumocystis jirovecii (carinii) (PJP, PCP).
Infezioni
Everolimus ha proprietà immunosoppressive e può predisporre i pazienti ad infezioni batteriche, micotiche, virali o da protozoi, comprese infezioni con patogeni opportunistici (vedere paragrafo 4.8). In pazienti in trattamento con everolimus sono state descritte infezioni localizzate e sistemiche, compresa la polmonite, altre infezioni batteriche, infezioni micotiche invasive, come aspergillosi, candidosi o polmonite da pneumocystis jirovecii (carinii) (PJP, PCP) e infezioni virali compresa la riattivazione del virus dell’epatite B. Alcune di queste infezioni sono state gravi (es. portando a sepsi, insufficienza respiratoria o epatica) e occasionalmente fatali.
Documento reso disponibile da AIFA il 01/01/2020
I medici e i pazienti devono essere consapevoli dell’aumentato rischio di infezioni con Everolimus Accord. Infezioni preesistenti devono essere trattate in modo appropriato e devono essere completamente risolte prima di iniziare il trattamento con Everolimus Accord. Durante il trattamento con Everolimus Accord si deve prestare attenzione ai sintomi e ai segni di un’infezione; se viene diagnosticata un’infezione si deve intraprendere prontamente un trattamento appropriato e considerare la sospensione o l’interruzione di Everolimus Accord.
Se viene diagnosticata un’infezione micotica sistemica invasiva, il trattamento con Everolimus Accord deve essere prontamente e permanentemente interrotto e il paziente deve essere trattato con una terapia antifungina appropriata.
In pazienti in trattamento con everolimus, sono stati riportati casi di polmonite da pneumocystis jirovecii (carinii) (PJP, PCP), alcuni con esito fatale. La PJP/PCP può essere associata con l’uso concomitante di corticosteroidi o altri agenti immunosoppressivi. La profilassi della PJP/PCP deve essere considerata quando è richiesto l’uso concomitante di corticosteroidi o altri agenti immunosoppressivi.
Reazioni di ipersensibilità
Reazioni di ipersensibilità che si sono manifestate con sintomi comprendenti, ma non limitati a, anafilassi, dispnea, vampate, dolore al torace o angioedema (es. gonfiore delle vie respiratorie o della lingua, con o senza compromissione respiratoria) sono state osservate con everolimus (vedere paragrafo 4.3).
Uso concomitante con gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE)
I pazienti che assumono ACE-inibitori come terapia concomitante (ad esempio ramipril) possono presentare un aumento del rischio di angioedema (ad esempio gonfiore delle vie respiratorie o della lingua, con o senza compromissione respiratoria) (vedere paragrafo 4.5).
Stomatiti
La stomatite, comprese le ulcerazioni della bocca e le mucositi del cavo orale, è la reazione avversa più comunemente riportata nei pazienti trattati con everolimus (vedere paragrafo 4.8). La stomatite si verifica soprattutto nelle prime 8 settimane di trattamento. Uno studio a singolo braccio in pazienti in postmenopausa affette da carcinoma mammario trattate con everolimus e exemestane ha evidenziato che una soluzione orale con corticosteroide senza alcol, somministrata come colluttorio durante le prime 8 settimane di trattamento, può ridurre l'incidenza e la gravità della stomatite (vedere paragrafo 5.1). La gestione della stomatite può quindi comprendere l’uso terapeutico e/o la profilassi con trattamenti topici, come una soluzione orale con corticosteroide senza alcol in colluttorio. Comunque devono essere evitati prodotti contenenti alcol, perossido di idrogeno, prodotti iodati e derivati del timo perché possono peggiorare la condizione. È raccomandato il monitoraggio e il trattamento delle infezioni fungine, in particolare nei pazienti trattati con medicinali a base di steroidi. Non si devono usare agenti antifungini se non è stata diagnosticata un’infezione micotica (vedere paragrafo 4.5).
Eventi di insufficienza renale
Casi di insufficienza renale (compresa insufficienza renale acuta), alcuni con esito fatale, sono stati osservati in pazienti trattati con everolimus (vedere paragrafo 4.8). La funzionalità renale deve essere monitorata in particolare quando i pazienti hanno fattori di rischio aggiuntivi che possono compromettere ulteriormente la funzionalità renale.
Analisi di laboratorio e monitoraggio
Funzione renale
Sono stati riportati aumenti della creatinina sierica, generalmente lievi, e della proteinuria (vedere paragrafo 4.8). Si raccomanda di monitorare la funzione renale, includendo la misurazione dei livelli di azoto ureico ematico (BUN), delle proteine urinarie o della creatinina sierica, prima di iniziare la terapia con Everolimus Accord e periodicamente durante la terapia.
Documento reso disponibile da AIFA il 01/01/2020
Glicemia
Sono stati riportati casi di iperglicemia (vedere paragrafo 4.8). Si raccomanda di monitorare la glicemia a digiuno prima di iniziare la terapia con Everolimus Accord e periodicamente durante la terapia. Si raccomanda un monitoraggio più frequente quando Everolimus Accord è somministrato contemporaneamente con altri medicinali che possono indurre iperglicemia. Quando possibile si deve ottenere un controllo ottimale della glicemia prima di trattare un paziente con Everolimus Accord.
Lipidi
Sono stati riportati casi di dislipidemia (comprendenti ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia). Si raccomanda un controllo del colesterolo e dei trigliceridi ematici prima dell’inizio della terapia con Everolimus Accord e in seguito periodicamente, così come una gestione con appropriata terapia farmacologica.
Parametri ematologici
Sono state riportate riduzioni dell’emoglobina, dei linfociti, dei neutrofili e delle piastrine (vedere paragrafo 4.8). Si raccomanda di monitorare la conta ematica completa prima di iniziare la terapia con Everolimus Accord e periodicamente durante la terapia.
Tumori carcinoidi funzionanti
In uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, su pazienti con tumori carcinoidi funzionanti, everolimus più octreotide a lento rilascio è stato confrontato con placebo più octreotide a lento rilascio. Lo studio non ha raggiunto l’endpoint primario di efficacia (sopravvivenza libera da progressione [progression-free-survival, PFS]) e l’analisi ad interim sulla sopravvivenza complessiva (overall survival, OS) è risultata numericamente favorevole al braccio di trattamento placebo più octreotide a lento rilascio. Pertanto, la sicurezza e l’efficacia di everolimus nei pazienti con tumori carcinoidi funzionanti non è stata stabilita.
Documento reso disponibile da AIFA il 01/01/2020
Fattori prognostici nei tumori neuroendocrini di origine gastrointestinale o polmonare
Nei pazienti con tumori neuroendocrini gastrointestinali o polmonari non-funzionanti e con buoni fattori prognostici al basale, ad esempio ileo come sede del tumore primitivo e normali valori di cromogranina A o senza coinvolgimento osseo, deve essere effettuata una valutazione individuale di beneficio-rischio prima dell'inizio della terapia con Everolimus Accord. Nel sottogruppo di pazienti con l’ileo come sede del tumore primitivo è stata riportata una limitata evidenza di beneficio in PFS (vedere paragrafo 5.1).
Interazioni
La co-somministrazione con inibitori e induttori del CYP3A4 e/o della pompa di efflusso multifarmaco, P-glicoproteina (PgP), deve essere evitata. Se la co-somministrazione di un moderato inibitore o di un induttore del CYP3A4 e/o della PgP non può essere evitata, si può prendere in considerazione un aggiustamento della dose di Everolimus Accord sulla base dell’AUC prevista (vedere paragrafo 4.5).
Il trattamento concomitante con potenti inibitori del CYP3A4 aumenta drammaticamente le concentrazioni plasmatiche di everolimus (vedere paragrafo 4.5). Attualmente non ci sono dati sufficienti per permettere raccomandazioni sulla dose in questa situazione. Quindi, il trattamento concomitante di Everolimus Accord con potenti inibitori non è raccomandato.
Si deve esercitare cautela quando Everolimus Accord è assunto in combinazione con substrati del CYP3A4 con uno stretto indice terapeutico somministrati oralmente a causa del potenziale di interazione tra farmaci. Se Everolimus Accord è assunto con substrati del CYP3A4 somministrati oralmente con uno stretto indice terapeutico (ad es. pimozide, terfenadina, astemizolo, cisapride, chinidina o derivati degli alcaloidi dell’ergot), il paziente deve essere monitorato per gli effetti indesiderati descritti nel foglio illustrativo del substrato del CYP3A4 somministrato oralmente (vedere paragrafo 4.5).
Compromissione epatica
L’esposizione a everolimus aumentava nei pazienti con lieve (Child-Pugh A), moderata (Child-Pugh B) e grave (Child-Pugh C) compromissione epatica (vedere paragrafo 5.2).
Everolimus Accord è raccomandato nei pazienti con una compromissione epatica grave (Child-Pugh C) solo se il potenziale beneficio supera il rischio (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).
Al momento non sono disponibili dati clinici di efficacia e sicurezza per supportare un aggiustamento della dose per la gestione delle reazioni avverse in pazienti con compromissione epatica.
Vaccinazioni
Deve essere evitato l’uso di vaccini vivi durante il trattamento con Everolimus Accord (vedere paragrafo 4.5).
Complicazioni nella guarigione delle ferite
Una rallentata guarigione delle ferite è un effetto di classe dei derivati della rapamicina, everolimus incluso. Pertanto Everolimus Accord deve essere usato con cautela nel periodo peri-chirurgico.
Avvertenze relative agli eccipienti
I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit totale di lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale.
Documento reso disponibile da AIFA il 01/01/2020
4.5 interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazione
Everolimus è un substrato del CYP3A4, e anche un substrato e un moderato inibitore della PgP. Pertanto l’assorbimento e la successiva eliminazione di everolimus possono essere influenzati da sostanze che interferiscono con il CYP3A4 e/o la PgP. In vitro , everolimus è un inibitore competitivo del CYP3A4 e un inibitore misto del CYP2D6.
Interazioni note e teoriche con selezionati inibitori e induttori del CYP3A4 e della PgP sono elencate nella Tabella 2 sotto riportata.
Inibitori del CYP3A4 e della PgP che aumentano le concentrazioni di everolimus
Le sostanze che sono inibitori del CYP3A4 o della PgP possono aumentare le concentrazioni ematiche di everolimus diminuendo il metabolismo o l’efflusso di everolimus dalle cellule intestinali.
Induttori del CYP3A4 e della PgP che diminuiscono le concentrazioni di everolimus
Le sostanze che sono induttori del CYP3A4 o della PgP possono diminuire le concentrazioni ematiche di everolimus aumentando il metabolismo o l’efflusso di everolimus dalle cellule intestinali.
Tabella 2 Effetti di altre sostanze attive su everolimus
| Sostanze attive per tipo d’interazione | Interazione – Modifica di AUC/C max di everolimus Rapporto della media geometrica (intervallo osservato) | Raccomandazioni riguardanti la co-somministrazione |
| Potenti inibitori di CYP3A4/PgP | ||
| Ketoconazolo | Aumento dell’AUC di un fattore pari a 15,3 (intervallo 11,2–22,5) Aumento della Cmax di un fattore pari a 4,1 (intervallo 2,6–7,0) | Il trattamento concomitante di Everolimus Accord con potenti inibitori non è raccomandato. |
| Itraconazolo, posaconazolo, voriconazolo | Non studiata. Atteso un forte aumento della concentrazione di everolimus. | |
| Telitromicina, claritromicina | ||
| Nefazodone | ||
| Ritonavir, atazanavir, saquinavir, darunavir, indinavir, nelfinavir | ||
| Moderati inibitori di CYP3A4/PgP | ||
| Eritromicina | Aumento dell’AUC di un fattore pari a 4,4 (intervallo 2,0–12,6) Aumento della Cmax di un fattore pari a 2,0 (intervallo 0,9–3,5) | Usare cautela quando la co-somministrazione di moderati inibitori del CYP3A4 o della PgP non può essere evitata. Se i pazienti richiedono la co-somministrazione di un moderato inibitore del CYP3A4 o della PgP, si può considerare una riduzione della dose a 5 mg/die o a 2,5 mg/die. Tuttavia, non ci sono dati clinici a sostegno di questo aggiustamento della dose. A causa della variabilità tra soggetti, |
| Imatinib | Aumento dell’AUC di un fattore pari a 3,7 Aumento della Cmax t di un fattore pari a 2,2 | |
| Verapamil | Aumento dell’AUC di un fattore pari a 3,5 (intervallo 2,2–6,3) Aumento della Cmax di un fattore pari a 2,3 (intervallo 1,3–3,8) | |
Documento reso disponibile da AIFA il 01/01/2020
| Ciclosporina orale | Aumento dell’AUC di un fattore pari a 2,7 (intervallo 1,5–4,7) Aumento della Cmax di un fattore pari a 1,8 (intervallo 1,3–2,6) | gli aggiustamenti raccomandati della dose possono non essere ottimali in tutti gli individui, pertanto è raccomandato un attento monitoraggio degli effetti indesiderati. Se l’inibitore moderato viene interrotto, si deve considerare un periodo di washout di almeno 2–3 giorni (tempo medio di eliminazione per gli inibitori moderati più comuni) prima di ritornare alla dose di Everolimus Accord usata precedentemente alla co-somministrazione. |
| Fluconazolo Diltiazem | Non studiata. Atteso un aumento dell’esposizione. | |
| Dronedarone | Non studiata. Atteso un aumento dell’esposizione. | |
| Amprenavir, fosamprenavir | Non studiata. Atteso un aumento dell’esposizione. | |
| Succo di pompelmo o altri cibi che influenzano CYP3A4/PgP | Non studiata. Atteso un aumento dell’esposizione (l’effetto varia grandemente). | La combinazione deve essere evitata. |
| Potenti e moderati induttori del CYP3A4 | ||
| Rifampicina | Riduzione dell’AUC del 63% (intervallo 0–80%) Riduzione della Cmax del 58% (intervallo 10–70%) | Evitare l’uso concomitante con potenti induttori del CYP3A4. Se i pazienti richiedono la co-somministrazione di un potente induttore del CYP3A4, si deve considerare un aumento della dose di Everolimus Accord da 10 mg/die fino a 20 mg/die, utilizzando incrementi di 5 mg o inferiori applicati al giorno 4 e 8 dopo l’inizio del trattamento con l’induttore. Si stima che questa dose di Everolimus Accord adatti l’AUC all’intervallo osservato in assenza di induttori. Tuttavia, non ci sono dati clinici a sostegno di questo aggiustamento della dose. Se il trattamento con l’induttore viene interrotto, si deve considerare un periodo di washout di almeno 3–5 giorni (tempo ragionevole per la deinduzione significativa dell’enzima) prima di ritornare alla dose di Everolimus Accord usata precedentemente alla co-somministrazione. |
| Desametasone | Non studiata. Attesa riduzione dell’esposizione. | |
| Carbamazepina, fenobarbital, fenitoina | Non studiata. Attesa riduzione dell’esposizione. | |
| Efavirenz, nevirapina | Non studiata. Attesa riduzione dell’esposizione. | |
| Erba di San Giovanni ( Hypericum Perforatum ) | Non studiata. Attesa una forte riduzione dell’esposizione. | Preparazioni contenenti l’erba di San Giovanni non devono essere utilizzate durante il trattamento con everolimus. |
Documento reso disponibile da AIFA il 01/01/2020
Agenti la cui concentrazione plasmatica può essere alterata da everolimus
Sulla base di risultati in vitro , è improbabile che le concentrazioni sistemiche ottenute dopo dosi orali giornaliere di 10 mg determinino un’inibizione della PgP, del CYP3A4 e del CYP2D6. Tuttavia, una inibizione del CYP3A4 e della PgP nell’intestino non può essere esclusa. Uno studio di interazione su soggetti sani ha dimostrato che la co-somministrazione di una dose orale di midazolam, un substrato sensibile validato del CYP3A, e di everolimus ha portato ad un aumento del 25% della Cmax di midazolam e un aumento del 30% della AUC(0-inf) di midazolam. E’ probabile che l’effetto sia causato dall’inibizione del CYP3A4 intestinale da parte di everolimus. Quindi everolimus può influenzare la biodisponibilità di substrati del CYP3A4 co-somministrati oralmente. Tuttavia, non è atteso un effetto clinicamente rilevante sull’esposizione di substrati del CYP3A4 somministrati oralmente (vedere paragrafo 4.4).
La co-somministrazione di everolimus e octreotide a lento rilascio ha aumentato la Cmin di octreotide con un rapporto della media geometrica (everolimus/placebo) di 1,47. Non è stato possibile stabilire un effetto clinicamente significativo sulla risposta di efficacia a everolimus nei pazienti con tumori neuroendocrini in stadio avanzato.
La co-somministrazione di everolimus ed exemestane ha aumentato la Cmine la C2h di exemestane rispettivamente del 45% e del 64%. Tuttavia, i corrispondenti livelli di estradiolo allo steady state (4 settimane) non erano diversi nei due bracci di trattamento. Nelle pazienti con carcinoma mammario con stato recettoriale ormonale positivo in stadio avanzato che ricevevano l’associazione non è stato osservato un aumento degli eventi avversi correlati all’exemestane. E’ poco probabile che l’aumento dei livelli di exemestane possa avere un impatto sull’efficacia o sulla sicurezza.
Uso concomitante con gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE)
I pazienti che assumono ACE-inibitori come terapia concomitante (ad esempio ramipril) possono presentare un aumento del rischio di angioedema (vedere paragrafo 4.4).
Vaccinazioni
Everolimus Accord può influenzare la risposta immunitaria alle vaccinazioni e, quindi, le vaccinazioni effettuate durante il trattamento con Everolimus Accord possono essere meno efficaci. L’uso di vaccini vivi deve essere evitato durante il trattamento con Everolimus Accord (vedere paragrafo 4.4). Esempi di vaccini vivi sono i seguenti: influenza intranasale, morbillo, parotite, rosolia, polio orale, BCG (Bacillus Calmette-Guérin), febbre gialla, varicella, e TY21a tifoide.
4.6 fertilità, gravidanza e allattamento
Donne potenzialmente fertili/Contraccezione negli uomini e nelle donne
Le donne in età fertile devono fare uso di un metodo contraccettivo di elevata efficacia (per esempio metodo ormonale di controllo delle nascite non contenente estrogeni per via orale, iniezione o impianto, contraccettivi a base di progesterone, isterectomia, legatura delle tube, astinenza completa, metodi di barriera, dispositivo intrauterino [IUD], e/o sterilizzazione femminile/maschile) durante l’utilizzo di everolimus, e fino a 8 settimane dopo la fine del trattamento. Ai pazienti di sesso maschile non deve essere proibito concepire dei figli.
Gravidanza
Non vi sono dati adeguati riguardanti l’uso di everolimus in donne in gravidanza. Gli studi condotti su animali hanno evidenziato effetti di tossicità riproduttiva inclusa embriotossicità e fetotossicità (vedere paragrafo 5.3). Il rischio potenziale per gli esseri umani non è noto.
Everolimus non è raccomandato durante la gravidanza e in donne in età fertile che non usano contraccettivi.
Documento reso disponibile da AIFA il 01/01/2020
Allattamento
Non è noto se everolimus sia escreto nel latte umano. Tuttavia, nei ratti, everolimus e/o i suoi metaboliti passano rapidamente nel latte (vedere paragrafo 5.3). Pertanto, le donne in trattamento con everolimus non devono allattare al seno durante il trattamento e per 2 settimane dopo l'ultima dose.
Fertilità
Il rischio di everolimus di causare infertilità in pazienti maschi e femmine non è noto, tuttavia in pazienti femmine è stata osservata amenorrea (amenorrea secondaria ed altre irregolarità del ciclo mestruale) associata a squilibrio del rapporto ormone luteinizzante (LH)/ormone follicolo-stimolante (FSH). La fertilità maschile e femminile, sulla base dei risultati non clinici, può essere compromessa dal trattamento con everolimus (vedere paragrafo 5.3).
4.7 effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
Everolimus Accord può alterare lievemente o moderatamente la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. I pazienti devono essere avvisati di essere prudenti quando guidano o usano macchinari se accusano stanchezza durante il trattamento con Everolimus Accord.
4.8 effetti indesiderati
Sintesi del profilo di sicurezza
Il profilo di sicurezza si basa sull’insieme dei dati raccolti da 2.672 pazienti trattati con everolimus in dieci studi clinici, che comprendono cinque studi randomizzati di fase III, in doppio cieco, controllati verso placebo e cinque studi di fase I e fase II in aperto nelle indicazioni approvate.
Dall’insieme dei dati di sicurezza le reazioni avverse più comuni (incidenza ≥1/10) sono state (in ordine decrescente): stomatite, eruzione cutanea, affaticamento, diarrea, infezioni, nausea, diminuzione dell’appetito, anemia, disgeusia, polmonite, edema periferico, iperglicemia, astenia, prurito, riduzione di peso, ipercolesterolemia, epistassi, tosse e cefalea.
Le reazioni avverse di Grado 3–4 più frequenti (incidenza ≥1/100 a <1/10) sono state stomatite, anemia, iperglicemia, infezioni, affaticamento, diarrea, polmonite astenia, trombocitopenia, neutropenia, dispnea, proteinuria, linfopenia, emorragia, ipofosfatemia, eruzione cutanea, ipertensione, polmonite, aumento dell’alanina aminotransferasi (ALT) aumento dell’aspartato aminotransferasi (AST) e diabete mellito. La classificazione per gradi si attiene alla versione 3.0 e 4.03 del CTCAE.
Tabella delle reazioni avverse
La Tabella 3 elenca la categoria di frequenza delle reazioni avverse riportate nell’analisi aggregata per i dati di sicurezza. Le reazioni avverse sono elencate secondo la classificazione per sistemi e organi MedDRA e la categoria di frequenza. Le categorie di frequenza sono definite utilizzando la seguente convenzione: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1.000); molto raro (<1/10.000). All’interno di ciascuna classe di frequenza, le reazioni avverse sono riportate in ordine decrescente di gravità.
Tabella 3 Reazioni avverse riportate negli studi clinici
| Infezioni ed infestazioni | |
| Molto comune | Infezioni a, |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | |
| Molto comune | Anemia |
| Comune | Trombocitopenia, neutropenia, leucopenia, linfopenia |
| Non comune | Pancitopenia |
| Raro | Aplasia eritroide pura |
| Disturbi del sistema immunitario | |
| Non comune | Ipersensibilità |
Documento reso disponibile da AIFA il 01/01/2020
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | |
| Molto comune | Diminuzione dell’appetito, iperglicemia, ipercolesterolemia |
| Comune | Ipertrigliceridemia, ipofosfatemia, diabete mellito, iperlipidemia, ipokaliemia, disidratazione, ipocalcemia |
| Disturbi psichiatrici | |
| Comune | Insonnia |
| Patologie del sistema nervoso | |
| Molto comune | Disgeusia, cefalea |
| Non comune | Ageusia |
| Patologie dell'occhio | |
| Comune | Edema delle palpebre |
| Non comune | Congiuntivite |
| Patologie cardiache | |
| Non comune | Insufficienza cardiaca congestizia |
| Patologie vasco | lari |
| Comune | Emorragia b, ipertensione |
| Non comune | Vampate, trombosi venosa profonda |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | |
| Molto comune | Polmonite c, epistassi, tosse |
| Comune | Dispnea |
| Non comune | Emottisi, embolia polmonare |
| Raro | Sindrome da distress respiratorio acuto |
| Patologie gastrointestinali | |
| Molto comune | Stomatite d, diarrea, nausea |
| Comune | Vomito, secchezza della bocca, dolore addominale, infiammazione delle mucose, dolore del cavo orale, dispepsia, disfagia |
| Patologie epato | biliari |
| Comune | Aumento dell’aspartato aminotransferasi, aumento dell’alanina aminotransferasi |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | |
| Molto comune | Eruzione cutanea, prurito |
| Comune | Secchezza della pelle, disturbi dell’unghia, alopecia lieve, acne, eritema, onicoclasia, sindrome da eritrodisestesia palmo-plantare, esfoliazione della pelle, lesione cutanea |
| Raro | Angioedema |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | |
| Comune | Artralgia |
| Patologie renali | e urinarie |
| Comune | Proteinuria, aumento della creatinina nel sangue, insufficienza renale* |
| Non comune | Aumento della minzione durante il giorno, insufficienza renale acuta * |
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella | |
| Comune | Mestruazioni irregolarie |
| Non comune | Amenorreae |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | |
| Molto comune | Affaticamento, astenia, edema periferico |
| Comune | Piressia |
| Non comune | Dolore toracico non cardiaco, compromessa guarigione delle ferite |
| Esami diagnostici | |
| Molto comune | Riduzione di peso |
Documento reso disponibile da AIFA il 01/01/2020
Vedere anche il sottoparagrafo “Descrizione di reazioni avverse selezionate”
Comprende tutte le reazioni nell’ambito della classificazione per sistemi e organi ‘infezioni e infestazioni’ comprese (comune) polmonite, infezione del tratto urinario; (non comune) bronchite, herpes zoster, sepsi, ascesso e casi isolati di infezioni opportunistiche [es. aspergillosi, candidiasi, polmonite da pneumocystis jirovecii (carinii) (PJP, PCP) e epatite B (vedere anche paragrafo 4.4)] e (raro) miocardite virale
Comprende vari eventi di sanguinamento da sedi differenti non elencati singolarmente Comprende (comune) polmonite, malattia polmonare interstiziale, infiltrazione polmonare e (raro) emorragia polmonare alveolare, tossicità polmonare, e alveolite
Comprende (molto comune) stomatite, (comune) stomatite aftosa, ulcerazioni alla bocca e alla lingua e (non comune) glossodinia e glossite
Frequenza in base al numero di donne dai 10 ai 55 anni di età nei dati aggregati
Descrizione di reazioni avverse selezionate
In studi clinici e in segnalazioni spontanee post-marketing, everolimus è stato associato a casi gravi di riattivazione dell’epatite B, inclusi esiti fatali. Durante periodi di immunosoppressione la riattivazione di una infezione è un evento atteso.
In studi clinici e in segnalazioni spontanee post-marketing, everolimus è stato associato a eventi di insufficienza renale (compresi casi con esito fatale) e proteinuria. Si raccomanda di monitorare la funzionalità renale (vedere paragrafo 4.4).
In studi clinici e in segnalazioni spontanee post-marketing, everolimus è stato associato a casi di amenorrea (amenorrea secondaria ed altre irregolarità del ciclo mestruale).
In studi clinici e in segnalazioni spontanee post-marketing, everolimus è stato associato a casi di polmonite da pneumocystis jirovecii (carinii) (PJP, PCP), alcuni con esito fatale (vedere paragrafo 4.4).
In studi clinici e in segnalazioni spontanee post-marketing, è stato riportato angioedema con o senza l’uso concomitante di ACE inibitori (vedere paragrafo 4.4).
Pazienti anziani
Nell’insieme dei dati di sicurezza, il 37% dei pazienti trattati con everolimus erano di età ≥65 anni.
Il numero dei pazienti con una reazione avversa che ha portato alla sospensione del medicinale è stato più alto nei pazienti con età ≥65 anni (20% vs 13%). Le reazioni avverse più comuni che hanno portato alla sospensione del medicinale sono state polmonite (inclusa malattia polmonare interstiziale), stomatite, affaticamento e dispnea.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/…ione-avversa
4.9 sovradosaggio
Nell’uomo l’esperienza di sovradosaggio è molto limitata. Dosi singole fino a 70 mg sono state somministrate con una tollerabilità acuta accettabile. In tutti i casi di sovradosaggio, devono essere adottate le misure generali di supporto.
5. proprietà farmacologiche
5.1 proprietà farmacodinamiche
Documento reso disponibile da AIFA il 01/01/2020
Categoria farmacoterapeutica: Agenti antineoplastici, altri agenti antineoplastici, inibitori della protein-chinasi, codice ATC: L01XE10
Meccanismo d’azione
Everolimus è un inibitore selettivo del mTOR (mammalian target of rapamycin ). mTOR è una serin-treonin chinasi chiave la cui attività è nota per essere sovraregolata in numerosi tumori nell’uomo. Everolimus si lega alla proteina intracellulare FKBP-12, formando un complesso che inibisce l’attività di mTOR complex-1 (mTORC1). L’inibizione della via del segnale di mTORC1 interferisce con la traduzione e la sintesi di proteine riducendo l’attività della protein chinasi S6 ribosomiale (S6K1) e la proteina eucariotica di legame del fattore 4E di allungamento della traduzione (4EBP-1) che regolano le proteine coinvolte nel ciclo cellulare, nell’angiogenesi e nella glicolisi. Si ritiene che S6K1 fosforili il dominio funzionale 1 di attivazione del recettore per gli estrogeni, che è responsabile dell’attivazione ligando-indipendente del recettore. Everolimus riduce i livelli del fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF), che potenzia i processi angiogenici tumorali. Everolimus è un potente inibitore della crescita e della proliferazione delle cellule tumorali, delle cellule endoteliali, dei fibroblasti e delle cellule muscolari lisce associate ai vasi sanguigni e ha mostrato di ridurre la glicolisi nei tumori solidi in vitro e in vivo.
Efficacia e sicurezza clinica
Carcinoma mammario avanzato con stato recettoriale ormonale positivo
Lo studio BOLERO-2 (CRAD001Y2301), randomizzato, in doppio cieco, multicentrico di fase III, di everolimus + exemestane verso placebo + exemestane, è stato condotto in donne in postmenopausa con carcinoma mammario con stato recettoriale ormonale positivo, HER2/neu negativo in stadio avanzato con recidiva o progressione dopo una precedente terapia con letrozolo o anastrozolo. La randomizzazione è stata stratificata per la documentata sensibilità alla terapia ormonale precedente e in base alla presenza di metastasi viscerali. La sensibilità alla terapia ormonale precedente è stata definita come (1) beneficio clinico documentato (risposta completa [RC], risposta parziale [RP], malattia stabile ≥24 settimane) ad almeno una terapia ormonale precedente nel setting avanzato oppure (2) almeno 24 mesi di terapia ormonale adiuvante prima dell’insorgenza della recidiva.
L’end point primario per lo studio era la sopravvivenza libera da progressione (PFS) valutata secondo i criteri RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors), basata sulla valutazione dello sperimentatore (valutazione radiologica locale). Le analisi di supporto per la PFS erano basate sulla revisione radiologica centralizzata indipendente.
Gli endpoints secondari comprendevano la sopravvivenza globale (OS), il tasso di risposta obiettiva, il tasso di beneficio clinico, il profilo di sicurezza, il cambiamento nella qualità di vita (QoL) e il tempo al peggioramento dell’ECOG PS (Eastern Cooperative Oncology Group performance status).
Documento reso disponibile da AIFA il 01/01/2020
Un totale di 724 pazienti sono state randomizzate in rapporto di 2:1 alla combinazione everolimus (10 mg al giorno) + exemestane (25 mg al giorno) (n=485) o a placebo + exemestane (25 mg al giorno) (n=239). Al momento dell’analisi finale per l’OS, la durata mediana del trattamento con everolimus è stata di 24,0 settimane (range 1,0–199,1 settimane). La durata mediana del trattamento con exemestane è stata maggiore nel gruppo everolimus + exemestane pari a 29,5 settimane (1,0–199,1) rispetto a 14,1 settimane (1,0–156,0) nel gruppo placebo+exemestane.
I risultati di efficacia per l’endpoint primario sono stati ottenuti dall’analisi finale di PFS (vedere Tabella 4 e Figura 1 ). Le pazienti del braccio placebo + exemestane non effettuavano il cross over ad everolimus al momento della progressione.
Tabella 4 BOLERO-2 risultati di efficacia
| Analisi | Everolimusa n=485 | Placeboa n=239 | Hazard ratio | p value |
| Sopravvivenza libera da progressione mediana (mesi) (95% IC) | ||||
| Revisione radiologica dello sperimentatore | 7,8 (6,9 – 8,5) | 3,2 (2,8 – 4,1) | 0,45 (0,38 – 0,54) | <0,0001 |
| Revisione radiologica indipendente | 11,0 (9,7 – 15,0) | 4,1 (2,9 – 5,6) | 0,38 (0,31 – 0,48) | <0,0001 |
| Sopravvivenza globale mediana | (mesi) (95% IC) | |||
| Sopravvivenza globale mediana | 31,0 (28,0 – 34,6) | 26,6 (22,6 – 33,1) | 0,89 (0,73 – 1,10) | 0,1426 |
| Miglior risposta globale (%) (95% IC) | ||||
| Tasso di risposta obiettivab | 12,6% (9,8 – 15,9) | 1,7% (0,5 – 4,2) | n/ad | <0,0001e |
| Tasso di beneficio clinicoc | 51,3% (46,8 – 55,9) | 26,4% (20,9 – 32,4) | n/ad | <0,0001e |
| a Più exemestane b Tasso di risposta obiettiva = proporzione di pazienti con risposta completa o parziale c Tasso di beneficio clinico = proporzione di pazienti con risposta completa o parziale o malattia stabile ≥24 settimane d Non applicabile e p value è ottenuto con il test esatto di Cochran-Mantel-Haenszel usando una versione stratificata del test di permutazione di Cochran-Armitage. | ||||
Documento reso disponibile da AIFA il 01/01/2020
100
80
Pr ob ab ilit à de ll’e
60
ve
nt o 40 (%
20
Tempi censurati
Everolimus 10 mg + exemestane: n/N= 310/485
Placebo + exemestane: n/N= 200/239
Hazard Ratio = 0,45 95% IC [0,38, 0,54]
Logrank p value = <0,0001
Mediane dalla Kaplan-Meier
Everolimus 10 mg + exemestane: 7,82 mesi
Placebo + exemestane: 3,19 mesi
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 102 108 114 120
Numero di Pazienti ancora a rischio
Tempo (settimane)
Documento reso disponibile da AIFA il 01/01/2020
| Tempo(settimane) | 0 | 6 | 12 | 18 | 24 | 30 | 36 | 42 | 48 | 54 | 60 |
| Everolimus | 485 | 436 | 366 | 304 | 257 | 221 | 185 | 158 | 124 | 91 | 66 |
| Placebo | 239 | 190 | 132 | 96 | 67 | 50 | 39 | 30 | 21 | 15 | 10 |
L’effetto stimato del trattamento sulla PFS è stato supportato da un’analisi per sottogruppo pianificata della PFS basata sulla valutazione dello sperimentatore. Per tutti i sottogruppi analizzati (età, sensibilità alla precedente terapia ormonale, numero di organi coinvolti, stato di sole lesioni ossee al basale e presenza di metastasi viscerali, e attraverso i principali sottogruppi demografici e prognostici) è stato notato un effetto positivo del trattamento con everolimus + exemestane rispetto a placebo + exemestane con un hazard ratio stimato compreso tra 0,25 a 0,60.
Non sono state osservate differenze nei due bracci nel tempo al peggioramento ≥5% dei punteggi di dominio globale e funzionale QLQ-C30.
Tumori neuroendocrini di origine pancreatica (pNET) in stadio avanzato
Lo studio RADIANT-3 (CRAD001C2324), di fase III, multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, di everolimus più la migliore terapia di supporto (best supportive care, BSC) verso placebo più BSC in pazienti con pNET in stadio avanzato, ha dimostrato un beneficio clinico statisticamente significativo di everolimus rispetto a placebo con un prolungamento di 2,4 volte della sopravvivenza libera da progressione (progression free survival, PFS) mediana (11,04 mesi verso 4,6 mesi), (HR 0,35; 95% IC: 0,27, 0,45; p<0,0001) (vedere Tabella 5 e Figura 2).
Documento reso disponibile da AIFA il 01/01/2020
Nello studio RADIANT-3 sono stati arruolati pazienti con tumori neuroendocrini di origine pancreatica (pNET) in stadio avanzato bene o moderatamente differenziati la cui malattia era progredita nei 12 mesi precedenti. Il trattamento con analoghi della somatostatina era permesso come parte della BSC.
L’endpoint primario dello studio era la PFS valutata secondo i criteri RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours). A seguito di progressione radiologicamente documentata, il medico poteva aprire il codice di randomizzazione dei pazienti. I pazienti in trattamento con placebo potevano allora essere trattati con everolimus in aperto.
Gli endpoint secondari comprendevano il profilo di sicurezza, il tasso di risposte obiettive, la durata della risposta e la sopravvivenza complessiva (overall survival, OS).
In totale, 410 pazienti sono stati randomizzati, in un rapporto 1:1, per ricevere everolimus 10 mg/die (n=207) o placebo (n=203). I dati demografici erano ben bilanciati (età mediana 58 anni, 55% maschi, 78,5% di razza caucasica). Il cinquantotto per cento dei pazienti in entrambi i bracci aveva ricevuto precedenti terapie sistemiche. La durata mediana del trattamento in cieco nello studio è stata di 37,8 settimane (intervallo 1,1–129,9 settimane) per i pazienti che hanno ricevuto everolimus e 16,1 settimane (intervallo 0,4–147,0 settimane) per quelli che hanno ricevuto placebo.
A seguito di progressione della malattia o dopo l’apertura del cieco dello studio, 172 dei 203 pazienti (84,7%) inizialmente randomizzati a placebo sono passati al trattamento in aperto con everolimus. La durata mediana del trattamento in aperto è stata 47,7 settimane tra tutti i pazienti; 67,1 settimane nei 53 pazienti randomizzati a everolimus che sono passati ad everolimus in aperto e 44,1 settimane nei 172 pazienti randomizzati a placebo che sono passati ad everolimus in aperto.
Tabella 5 RADIANT-3 – Risultati di efficacia
| Popolazione | Everolimus n=207 | Placebo n=203 | Hazard ratio (95% IC) | p value |
| Sopravvivenza libera da progressione mediana (mesi) (95% IC) | ||||
| Revisione radiologica dello sperimentatore | 11,04 (8,41 – 13,86) | 4,60 (3,06 – 5,39) | 0,35 (0,27 – 0,45) | <0,0001 |
| Revisione radiologica indipendente | 13,67 (11,17 – 18,79) | 5,68 (5,39 – 8,31) | 0,38 (0,28 – 0,51) | <0,0001 |
| Sopravvivenza globale mediana (mesi) (95%IC | ) | |||
| Sopravvivenza globale mediana | 44,02 (35,61, 51,75) | 37,68 (29,14, 45,77) | 0,94 (0,73, 1,20) | 0,300 |
Documento reso disponibile da AIFA il 01/01/2020
0246
8 10 12 14 16
Tempo (mesi)
18
20 22 24 26 28 30
Numero dei pazienti ancora a rischio
21
3
10 6 2 0 0 0
21 1 1 1 0
Tumori neuroendocrini di origine gastrointestinale o polmonare
Lo studio RADIANT-4 (studio CRAD001T2302), di fase III, multicentrico, randomizzato, in doppio cieco di everolimus più la migliore terapia di supporto (best supportive care, BSC) verso placebo più BSC è stato condotto in pazienti con tumori neuroendocrini di origine gastrointestinale o polmonare, ben differenziati (Grado 1 o Grado 2) non funzionanti, non operabili o metastatici senza sintomatologia passata o attiva correlabile alla sindrome da carcinoide.
L’end point primario dello studio era la sopravvivenza libera da progressione (progression free survival, PFS) valutata secondo i criteri RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours), basata su una revisione radiologica indipendente. Un’analisi di supporto della PFS era basata sulla revisione radiologica dello sperimentatore locale. Gli endpoint secondari comprendevano la sopravvivenza complessiva (overall survival, OS), il tasso di risposta complessiva, il tasso di controllo della malattia, la sicurezza, il cambiamento nella qualità di vita (FACT-G) e il tempo al deterioramento del WHO PS (World Health Organisation performance status).
In totale, 302 pazienti sono stati randomizzati in un rapporto 2:1 a ricevere o everolimus (10 mg al giorno) (n=205) o placebo (n=97). I dati demografici e le caratteristiche della malattia erano generalmente bilanciati (età mediana 63 anni [range 22–86], 76% caucasici, uso di un precedente analogo della somatostatina [SSA]). La durata mediana del trattamento in cieco è stata di 40,4 settimane per i pazienti che hanno ricevuto everolimus e 19,6 settimane per quelli che hanno ricevuto placebo. I pazienti nel braccio placebo non sono passati a everolimus al momento della progressione.
Documento reso disponibile da AIFA il 01/01/2020
I risultati di efficacia per l’endpoint primario sono stati ottenuti dall’analisi della PFS finale (vedere Tabella 6 e Figura 3 ).
Tabella 6 RADIANT-4 – Risultati della sopravvivenza libera da progressione
| Popolazione | Everolimus n=205 | Placebo n=97 | Hazard ratio (95% IC) | p valuea |
| Sopravvivenza libera da progressione mediana (mesi) (95% IC) | ||||
| Revisione radiologica indipendente | 11,01 (9,2, 13,3) | 3,91 (3,6, 7,4) | 0,48 (0,35, 0,67) | <0,0001 |
| Revisione radiologica dello sperimentatore | 13,96 (11,2, 17,7) | 5,45 (3,7, 7,4) | 0,39 (0,28, 0,54) | <0,0001 |
| ap value ad una coda del log-rank test stratificato | ||||
Numero di Pazienti ancora a rischio
| Tempo (mesi) | 0 | 2 | 4 | 6 | 8 | 10 | 12 | 15 | 18 | 21 | 24 | 27 | 30 |
| Everolimus | 205 | 168 | 145 | 124 | 101 | 81 | 65 | 52 | 26 | 10 | 3 | 0 | 0 |
| Placebo | 97 | 65 | 39 | 30 | 24 | 21 | 17 | 15 | 11 | 6 | 5 | 1 | 0 |
Documento reso disponibile da AIFA il 01/01/2020
Nelle analisi di supporto, l'effetto positivo del trattamento è stato osservato in tutti i sottogruppi con l'eccezione del sottogruppo di pazienti con l’ileo come sede di origine del tumore primitivo (ileo: HR=1,22 [IC 95%: 0,56–2,65]; non ileo: HR=0,34 [IC 95%: 0,22–0,54]; polmone: HR=0,43 [IC 95%: 0,24–0,79]) (vedere Figura 4 ).
Figura 4
Stadiazione del tumore
Burden tumore epatico
RADIANT-4 – Risultati della sopravvivenza libera da progressione in sottogruppi di pazienti pre-specificati (valutazione radiologica indipendente)
Tutti (N=302)
<65 anni (N=159)
≥65 anni (N=143)
0 (N=216)
1 (N=86)
Sì (N=157)
No (N=145)
Sì (N=77)
Età
WHO PS
Precedente SSA
NSE basale
Precedente chemioterapia
Origine tumore primitivo
CgA basale
Everolimus + BSC
a favore di
Placebo + BSC
No (N=225) Polmone (N=90) Ileo (N=71) Non-ileo* (N=141) Grado 1 (N=194) Grado 2 (N=107) ≤10% (N=228) >10% (N=72) >2×ULN (N=139) ≤2×ULN (N=138)
>ULN (N=87) ≤ULN (N=188)
Documento reso disponibile da AIFA il 01/01/2020
*Non-ileo: stomaco, colon, retto, appendice, cieco, duodeno, digiuno, carcinoma con origine primitiva sconosciuta e altra origine gastrointestinale
ULN: Limite normale superiore
CgA: Cromogranina A
NSE: Enolasi neurone specifica
Hazard ratio (95% IC) dal modello di Cox stratificato.
L'analisi ad interim pre-pianificata dell’OS dopo 101 decessi (su 191 necessari per l'analisi finale) e 33 mesi di follow-up ha favorito il braccio di everolimus; tuttavia, non è stata osservata nessuna differenza statisticamente significativa in OS (HR=0,73 [IC 95%: 0,48–1,11; p=0,071]).
Non sono state osservate differenze nei due bracci tra il tempo al deterioramento definitivo del PS WHO (≥1 punto) e il tempo al deterioramento definitivo nella qualità di vita (punteggio totale FACT-G ≥7 punti).
Carcinoma renale avanzato
Lo studio RECORD-1 (CRAD001C2240), di fase III, internazionale, multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, per confrontare everolimus alla dose di 10 mg/die verso placebo, entrambi i trattamenti in associazione alla migliore terapia di supporto, è stato condotto in pazienti con carcinoma renale metastatico che avevano presentato progressione durante o dopo la terapia con VEGFR-TKIs (inibitori della tirosin chinasi del recettore del fattore di crescita endoteliale vascolare: sunitinib, sorafenib, o entrambi). Era consentita anche precedente terapia con bevacizumab e interferone-alfa. I pazienti sono stati stratificati secondo i criteri prognostici del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) (gruppi di rischio favorevole vs. intermedio vs. sfavorevole) e la terapia antitumorale precedente (1 vs. 2 precedenti VEGFR-TKIs).
L’endpoint primario era la sopravvivenza libera da progressione, documentato utilizzando i criteri RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours) e valutato mediante una revisione centralizzata indipendente condotta in cieco. Gli endpoint secondari comprendevano il profilo di sicurezza, il tasso di risposta tumorale obiettiva, la sopravvivenza complessiva, i sintomi correlati alla malattia e la qualità della vita. A seguito di progressione radiologicamente documentata, il medico poteva aprire il codice di randomizzazione dei pazienti: i pazienti in trattamento con placebo potevano allora essere trattati con everolimus 10 mg/die in aperto. L’Independent Data Monitoring Committee (Comitato indipendente per il controllo dei dati ) ha raccomandato l’interruzione dello studio al tempo della seconda analisi ad interim poiché l’endpoint primario era stato raggiunto.
In totale, 416 pazienti sono stati randomizzati, in un rapporto 2:1, per ricevere everolimus (n=277) o placebo (n=139). I dati demografici erano ben bilanciati (età mediana raggruppata [61 anni; intervallo 27–85], 78% maschi, 88% di razza caucasica, numero di precedenti terapie con VEGFR-TKI [1–74%, 2–26%]). La durata mediana del trattamento in cieco nello studio è stata di 141 giorni (intervallo 19–451) per i pazienti che hanno ricevuto everolimus e 60 giorni (intervallo 21–295) per quelli che hanno ricevuto placebo.
Everolimus è risultato superiore al placebo rispetto all’endpoint primario della sopravvivenza libera da progressione, con una riduzione statisticamente significativa del 67% del rischio di progressione o morte (vedere Tabella 7 e Figura 5 ).
Documento reso disponibile da AIFA il 01/01/2020
Tabella 7 RECORD-1 – Risultati della sopravvivenza libera da progressione
| Popolazione | n | Everolimus n=277 | Placebo n=139 | Hazard ratio (95%IC) | p value |
| Mediana della sopravvivenza libera da progressione (mesi) (95% IC) | |||||
| Analisi primaria | |||||
| Tutti (revisione centralizzata indipendente in cieco) | 416 | 4,9 (4,0–5,5) | 1,9 (1,8–1,9) | 0,33 (0,25–0,43) | <0,0001a |
| Analisi supportive/di sensitività | |||||
| Tutti (revisione locale dello sperimentatore) | 416 | 5,5 (4,6–5,8) | 1,9 (1,8–2,2) | 0,32 (0,25–0,41) | <0,0001a |
| Criteri di rischio prognostici MSKCC (revisione centralizzata indipendente in cieco) | |||||
| Rischio favorevole | 120 | 5,8 (4,0–7,4) | 1,9 (1,9–2,8) | 0,31 (0,19–0,50) | <0,0001 |
| Rischio intermedio | 235 | 4,5 (3,8–5,5) | 1,8 (1,8–1,9) | 0,32 (0,22–0,44) | <0,0001 |
| Rischio sfavorevole | 61 | 3,6 (1,9–4,6) | 1,8 (1,8–3,6) | 0,44 (0,22–0,85) | 0,007 |
| a log-rank test stratificato | |||||
Documento reso disponibile da AIFA il 01/01/2020
Numero dei pazienti ancora a rischio Tempo (mesi) Everolimus
Placebo
Documento reso disponibile da AIFA il 01/01/2020
Il tasso di PFS a 6 mesi era del 36% per everolimus rispetto al 9% per placebo.
Risposte tumorali obiettive confermate sono state osservate in 5 pazienti (2%) trattati con everolimus, mentre nessuna risposta è stata osservata nei pazienti trattati con placebo. Pertanto, il vantaggio in sopravvivenza libera da progressione riflette principalmente la popolazione con stabilizzazione della malattia (corrispondente al 67% del gruppo di trattamento con everolimus). Nessuna differenza statisticamente significativa correlata al trattamento è stata notata in relazione alla sopravvivenza complessiva (hazard ratio 0,87; intervallo di confidenza: 0,65–1,17; p=0,177). Il passaggio al trattamento in aperto con everolimus dei pazienti assegnati a placebo, a seguito della progressione della malattia, ha influenzato la determinazione di ogni differenza correlata al trattamento in relazione alla sopravvivenza complessiva.
Altri studi
La stomatite è la reazione avversa più comunemente riportata nei pazienti trattati con everolimus (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). In uno studio post-marketing a singolo braccio in donne in postmenopausa con carcinoma mammario in stadio avanzato (N=92), è stato somministrato un trattamento topico con desametasone 0,5 mg/5 ml di soluzione orale senza alcol come colluttorio (4 volte al giorno per le prime 8 settimane di trattamento) alle pazienti al momento dell'inizio del trattamento con everolimus (10 mg/die) più examestane (25 mg/die) per ridurre l'incidenza e la gravità della stomatite. L'incidenza della stomatite di grado ≥2 a 8 settimane era del 2,4% (n=2/85 pazienti valutabili) che era inferiore a quanto riportato in passato. L'incidenza della stomatite di grado 1 è stata del 18,8% (n = 16/85) e non sono stati riportati casi di stomatite di grado 3 o 4. Il profilo di sicurezza complessivo in questo studio è stato coerente con quello stabilito per everolimus in oncologia e nella sclerosi tuberosa (TSC), ad eccezione di un lieve aumento della frequenza di candidosi orale che è stata riportata nel 2,2% (n=2/92) delle pazienti.
Popolazione pediatrica
L’Agenzia europea dei medicinali ha previsto l’esonero dall’obbligo di presentare i risultati degli studi con il medicinale di riferimento contenente everolimus in tutti i sottogruppi della popolazione pediatrica per i tumori neuroendocrini di origine pancreatica, i tumori neuroendocrini toracici e il carcinoma renale (vedere paragrafo 4.2 per informazioni sull’uso pediatrico).
5.2 proprietà farmacocinetiche
Assorbimento
Nei pazienti con tumori solidi in fase avanzata, la concentrazione di picco (Cmax) di everolimus si raggiunge in media 1 ora dopo la somministrazione di 5 e 10 mg/die di everolimus a digiuno o con uno spuntino leggero senza grassi. La Cmax è proporzionale alla dose tra 5 e 10 mg. Everolimus è un substrato e un moderato inibitore della PgP.
Effetto del cibo
In soggetti sani, pasti ad alto contenuto di grassi riducevano l’esposizione sistemica di everolimus 10 mg (misurata come AUC) del 22% e i picchi di concentrazione plasmatici della Cmax del 54%. Pasti a basso contenuto di grassi riducevano l’AUC del 32% e la Cmax del 42%. Il cibo, tuttavia, non ha avuto un evidente effetto sul profilo concentrazione-tempo della fase post-assorbimento.
Distribuzione
Il rapporto sangue-plasma di everolimus, che è dipendente dalla concentrazione nel range da 5 a 5.000 ng/ml, varia da 17% a 73%. Nei pazienti oncologici trattati con everolimus 10 mg/die approssimativamente il 20% della concentrazione di everolimus nel sangue intero è confinata nel plasma. Il legame con le proteine plasmatiche è pari a circa il 74% nei soggetti sani e nei pazienti con insufficienza epatica moderata. Nei pazienti con tumori solidi in fase avanzata, il Vd era 191 l nel compartimento centrale apparente e 517 l nel compartimento periferico apparente.
Biotrasformazione
Everolimus è un substrato del CYP3A4 e della PgP. In seguito a somministrazione orale, everolimus è il principale componente circolante nel sangue umano. Sei metaboliti principali di everolimus sono Documento reso disponibile da AIFA il 01/01/2020
Esula dalla competenza dell’AIFA ogni eventuale disputa concernente i diritti di proprietà industriale e la tutela brevettuale dei dati relativi all’AIC dei medicinali e, pertanto, l’Agenzia non può essere ritenuta responsabile in alcun modo di eventuali violazioni da parte del titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio (o titolare AIC).
stati identificati nel sangue umano, comprendenti tre metaboliti monoidrossilati, due prodotti formati per apertura idrolitica dell’anello ciclico, e una fosfatidilcolina coniugata di everolimus. Questi metaboliti sono stati identificati anche nelle specie animali utilizzate negli studi di tossicità, e hanno mostrato un’attività approssimativamente 100 volte inferiore a quella di everolimus. Everolimus è quindi considerato contribuire alla maggior parte dell’attività farmacologica complessiva.
Eliminazione
La clearance orale (CL/F) media di everolimus dopo una dose di 10 mg/die in pazienti con tumori solidi in fase avanzata era 24,5 l/h. L’emivita media di eliminazione di everolimus è approssimativamente 30 ore.
Non sono stati condotti studi specifici di escrezione in pazienti oncologici; tuttavia, sono disponibili dati da studi in pazienti sottoposti a trapianto. In seguito alla somministrazione di una singola dose di everolimus radioattivo in combinazione con ciclosporina, l’80% della radioattività è stata ritrovata nelle feci, mentre il 5% è stata escreta nelle urine. Il prodotto d’origine non è stato rilevato nelle urine e nelle feci.
Farmacocinetica allo steady-state
Dopo somministrazione di everolimus in pazienti con tumori solidi in fase avanzata, l’AUC0-τ allo steady-state è risultata proporzionale alla dose nell’intervallo di dosaggio da 5 a 10 mg/die. Lo steady-state viene raggiunto entro due settimane. La Cmax è proporzionale alla dose tra 5 e 10 mg. Il tmax si raggiunge 1–2 ore dopo l’assunzione della dose. Allo steady-state l’AUC0-τ è significativamente correlata ai livelli ematici pre-dose.
Categorie particolari di pazienti
Compromissione epatica
La sicurezza, la tollerabilità e la farmacocinetica di everolimus sono state valutate in due studi con singola dose orale di Everolimus Accord compresse in 8 e 34 soggetti con funzione epatica compromessa rispetto a soggetti con una funzione epatica normale.
Nel primo studio, l’AUC media di everolimus in 8 soggetti con compromissione epatica moderata (Child-Pugh B) è stata doppia rispetto a quella trovata in 8 soggetti con funzione epatica normale.
Nel secondo studio condotto su 34 soggetti con compromissione epatica di vario grado, rispetto ai soggetti con funzione epatica normale, si è verificato un aumento nell’esposizione di 1,6-volte, 3,3-volte e 3,6-volte (AUC0-inf) rispettivamente per i soggetti con lieve (Child-Pugh A), moderata (Child-Pugh B) e grave (Child-Pugh C) compromissione epatica.
Simulazioni di farmacocinetica per dosi multiple supportano le raccomandazioni sulla dose nei soggetti con compromissione epatica, in base al loro stato Child-Pugh.
Sulla base dei risultati dei due studi, è raccomandato un aggiustamento della dose per pazienti con compromissione epatica (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).
Compromissione renale
In un’analisi della farmacocinetica di popolazione in 170 pazienti con tumori solidi in fase avanzata, non è stata notata alcuna significativa influenza della clearance della creatinina (25–178 ml/min) sulla CL/F di everolimus. La compromissione renale insorta dopo trapianto (range di clearance della creatinina: 11–107 ml/min) non ha influito sulla farmacocinetica di everolimus in pazienti trapiantati.
Pazienti anziani
Da una valutazione della farmacocinetica di popolazione in pazienti oncologici, non è stata notata alcuna significativa influenza dell’età (27–85 anni) sulla clearance orale di everolimus.
Etnicità
In pazienti oncologici giapponesi e caucasici, con analoga funzionalità epatica, la clearance orale (CL/F) è simile. Da un’analisi della farmacocinetica di popolazione, la CL/F è, in media, del 20% superiore nei pazienti di razza nera sottoposti a trapianto.
Documento reso disponibile da AIFA il 01/01/2020
Esula dalla competenza dell’AIFA ogni eventuale disputa concernente i diritti di proprietà industriale e la tutela brevettuale dei dati relativi all’AIC dei medicinali e, pertanto, l’Agenzia non può essere ritenuta responsabile in alcun modo di eventuali violazioni da parte del titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio (o titolare AIC).
5.3 dati preclinici di sicurezza
Il profilo preclinico di sicurezza di everolimus è stato valutato nel topo, nel ratto, nel maialino, nella scimmia e nel coniglio. I principali organi bersaglio identificati in diverse specie animali sono stati gli organi riproduttivi maschili e femminili (degenerazione tubulare testicolare, contenuto spermatico ridotto nell’epididimo ed atrofia dell’utero); i polmoni (aumento dei macrofagi alveolari) nel ratto e nel topo; il pancreas (degranulazione e vacuolizzazione delle cellule esocrine rispettivamente nella scimmia e nel maialino, e degenerazione delle cellule delle isole nella scimmia), e gli occhi (opacità della linea di sutura lenticolare anteriore) solo nel ratto. Variazioni renali di minore entità sono state osservate nel ratto (esacerbazione della lipofuscina correlata con l’età nell’epitelio tubulare, aumenti in idronefrosi) e nel topo (esacerbazione delle lesioni di fondo). Non vi è stata indicazione di tossicità renale nella scimmia o nel maialino.
Malattie di fondo verificatesi spontaneamente (miocardite cronica nel ratto, infezione plasmatica e cardiaca da Coxsackie virus nella scimmia, infestazione coccidiale del tratto gastrointestinale nel maialino, lesioni cutanee nel topo e nella scimmia) sembrano esacerbate dal trattamento con everolimus. Tali evidenze sono state di solito osservate in presenza di livelli di esposizione sistemica nell’intervallo terapeutico o al di sopra, ad eccezione del ratto, dove, a causa di una elevata distribuzione tissutale, tali evidenze insorgono al di sotto dell’esposizione terapeutica.
In uno studio sulla fertilità maschile nel ratto, la morfologia testicolare è stata influenzata a dosi pari a 0,5 mg/kg o superiori e la motilità degli spermatozoi, la conta spermatica, e i livelli di testosterone nel plasma risultavano ridotti a 5 mg/kg, valore che comporta una riduzione della fertilità maschile. C’è stata evidenza di reversibilità.
In studi sulla riproduttività condotti sugli animali, non vi è stata una variazione della fertilità femminile. Comunque, dosi orali di everolimus ≥0,1 mg/kg in ratti femmine (approssimativamente 4% dell’AUC0–24h in pazienti in trattamento con la dose giornaliera di 10 mg) avevano determinato un aumento nella perdita di embrioni pre-impiantati.
Everolimus attraversa la placenta e si è dimostrato tossico nei confronti del feto. Nel ratto, everolimus ha causato embriotossicità e tossicità fetale, manifestata come mortalità e ridotto peso fetale in presenza di esposizione sistemica al di sotto dell’intervallo terapeutico. L’incidenza di modificazioni scheletriche e delle malformazioni a 0,3 e 0,9 mg/kg (schisi dello sterno) è aumentata. Nei conigli, l’embriotossicità si è manifestata con un aumento del riassorbimento ritardato.
Gli studi sulla genotossicità, che valutano tutti gli aspetti principali di genotossicità, non hanno mostrato evidenza di attività clastogenica o mutagena. La somministrazione di everolimus per un periodo massimo di 2 anni non ha indicato alcun potenziale oncogeno nel topo e nel ratto fino ai dosaggi più elevati corrispondenti rispettivamente a 3,9 e 0,2 volte l’esposizione sistemica prevista in clinica.
6. informazioni farmaceutiche
6.1 elenco degli eccipienti
Butilidrossitoluene (E321)
Ipromellosa (E464)
Lattosio
Lattosio monoidrato
Crospovidone (E1202)
Magnesio stearato (E470b)
6.2 incompatibilità
Non pertinente.
6.3 periodo di validità
2 anni
6.4 precauzioni particolari per la conservazione
Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dalla luce e dall’umidità.
Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione
6.5 natura e contenuto del contenitore
Blister OPA/Al/PVC/Al
Everolimus Accord 2,5 mg è disponibile in confezioni contenenti 30 e 90 compresse.
Everolimus Accord 5 mg e Everolimus Accord10 mg sono disponibili in confezioni contenenti 10, 30 e 90 compresse.
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento
Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.
7. titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio
Accord Healthcare S.L.U.
World Trade Center,
Moll de Barcelona,
s/n, Edifici Est 6ª planta,
08039 Barcelona,
Spagna
8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
045600018 – „2,5 Mg Compresse“ 30 Compresse In Blister Opa/Al/Pvc/Al
045600020 – „2,5 Mg Compresse“ 90 Compresse In Blister Opa/Al/Pvc/Al
045600032 – „5 Mg Compresse“ 10 Compresse In Blister Opa/Al/Pvc/Al
045600044 – „5 Mg Compresse“ 30 Compresse In Blister Opa/Al/Pvc/Al
045600057 – „5 Mg Compresse“ 90 Compresse In Blister Opa/Al/Pvc/Al
045600069 – „10 Mg Compresse“ 10 Compresse In Blister Opa/Al/Pvc/Al
045600071 – „10 Mg Compresse“ 30 Compresse In Blister Opa/Al/Pvc/Al
045600083 – „10 Mg Compresse“ 90 Compresse In Blister Opa/Al/Pvc/Al
9. data della prima autorizzazione/rinnovo dell’autorizzazione
Data della prima autorizzazione:
Data del rinnovo più recente: