CLOFARABINA IBISQUS - riassunto delle caratteristiche del prodotto

1.

Clofarabina Ibisqus 1 mg/ml concentrato per soluzione per infusione

2.

Ogni ml di concentrato contiene 1 mg di clofarabina

Ogni flaconcino da 20 ml contiene 20 mg di clofarabina

Eccipiente con effetti noti

Ogni flaconcino da 20 ml contiene 180 mg di sodio cloruro, equivalente a 3.08 millimoli (o 70.77 mg) di sodio.

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1

3.

Concentrato per soluzione per infusione.

Soluzione limpida, incolore, praticamente libera da particelle con pH compreso tra 4,5 e 7,5 e osmolarità tra 270 e 310 mOsm/l.

4. informazioni cliniche

4.1 indicazioni terapeutiche

Trattamento della leucemia linfoblastica acuta (LLA) in pazienti pediatrici in recidiva o refrattari che abbiano ricevuto almeno due precedenti regimi terapeutici e qualora non vi siano altre possibilità di trattamento prevedibilmente in grado di offrire una risposta duratura. La sicurezza e l’efficacia sono state valutate in studi condotti su pazienti di età ≤ 21 anni alla diagnosi iniziale (vedere paragrafo 5.1).

4.2 posologia e modo di somministrazione

La terapia deve essere iniziata e supervisionata da un medico con esperienza nella gestione dei pazienti affetti da leucemie acute.

Posologia

Popolazione adulta (compresi gli anziani)

Attualmente non vi sono dati sufficienti a stabilire la sicurezza e l’efficacia della clofarabina nei pazienti adulti (vedere paragrafo 5.2).

Popolazione pediatrica

Bambini e adolescenti (≥1 anno di età)

La dose raccomandata in monoterapia è di 52 mg/m2 di superficie corporea somministrati per infusione endovenosa nell’arco di 2 ore, ogni giorno per 5 giorni consecutivi. La superficie corporea deve essere calcolata in base all’altezza e al peso effettivi del paziente prima dell’inizio di ciascun ciclo. I cicli di trattamento devono essere ripetuti ogni 2–6 settimane (dal giorno di inizio del ciclo precedente) dopo il recupero di una emopoiesi normale (cioè ANC ≥ 0,75 × 109/l) e il ritorno al livello basale di funzionalità degli organi. Una riduzione della dose del 25% può essere giustificata nei pazienti che presentano tossicità significative (vedere sotto). Attualmente l’esperienza della somministrazione ai pazienti di più di 3 cicli di trattamento è limitata (vedere paragrafo 4.4).

Documento reso disponibile da AIFA il 29/03/2018

La maggior parte dei pazienti che rispondono alla clofarabina, ottiene una risposta dopo 1 o 2 cicli di trattamento (vedere paragrafo 5.1). Spetta quindi al medico che segue il trattamento valutare i vantaggi e i rischi potenziali associati alla prosecuzione della terapia nei pazienti che non mostrano un miglioramento ematologico e/o clinico dopo 2 cicli di trattamento (vedere paragrafo 4.4).

Bambini con peso < 20 kg

Deve essere preso in considerazione il prolungamento del tempo di infusione oltre le 2 ore per cercare di ridurre i sintomi di ansia e irritabilità ed evitare concentrazioni massime di clofarabina eccessivamente elevate (vedere paragrafo 5.2).

Bambini < 1 anno di età

Non vi sono dati sulla farmacocinetica, la sicurezza o l’efficacia della clofarabina nei bambini di questa età. Quindi, una raccomandazione sul dosaggio sicuro ed efficace per i pazienti di età < 1 anno non è stata ancora stabilita.

Riduzione della dose nei pazienti che presentano tossicità ematologiche

Qualora l’ANC non si ristabilisca entro 6 settimane dall’inizio di un ciclo di trattamento, deve essere effettuato un aspirato midollare o biopsia, per accertare una possibile malattia refrattaria. Se non ci sono segni di leucemia persistente si raccomanda di ridurre del 25% la dose del ciclo successivo rispetto al precedente, una volta recuperato un livello di ANC ≥ 0,75 × 109/l. Se i pazienti presentano una ANC < 0,5 × 109/l per più di 4 settimane dall’inizio dell’ultimo ciclo si raccomanda di ridurre del 25% la dose del ciclo successivo.

Riduzione della dose per i pazienti che presentano tossicità non ematologiche

Eventi infettivi

Se un paziente sviluppa un’infezione clinicamente significativa si può interrompere il trattamento con la clofarabina fino a quando l’infezione non sia clinicamente sotto controllo. A quel punto si può iniziare di nuovo il trattamento alla dose piena. Nel caso di una seconda infezione clinicamente significativa il trattamento con la clofarabina deve essere sospeso fino a quando l’infezione non sia clinicamente sotto controllo e può essere quindi ripreso riducendo la dose del 25%.

Eventi non infettivi

Se un paziente presenta una o più tossicità severe (tossicità di grado 3 secondo i criteri comuni di tossicità (CTC, Common Toxicity Criteria) del National Cancer Institute (NCI) statunitense, esclusi nausea e vomito), il trattamento deve essere procrastinato fino a quando le tossicità non si risolvano con il ritorno ai parametri basali o cessino di essere severe e il vantaggio potenziale della prosecuzione del trattamento con la clofarabina sia superiore al rischio. In seguito si raccomanda di somministrare la clofarabina ad una dose ridotta del 25%.

Se un paziente va incontro allo stesso tipo di tossicità severa in una seconda occasione, il trattamento deve essere procrastinato fino a quando la tossicità non si risolva con il ritorno ai parametri basali o cessi di essere severa e il vantaggio potenziale della prosecuzione del trattamento con la clofarabina sia superiore al rischio. In seguito si raccomanda di somministrare la clofarabina ad una dose ridotta di un ulteriore 25%.

Nel caso in cui il paziente vada incontro a una tossicità severa per una terza volta, una tossicità severa che non si risolve entro 14 giorni (vedere sopra le esclusioni), o una tossicità potenzialmente fatale o invalidante (tossicità di grado 4 secondo i CTC dell’NCI statunitense), il trattamento con la clofarabina deve essere sospeso (vedere paragrafo 4.4).

Popolazioni Speciali

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Danno renale

I limitati dati disponibili indicano che la clofarabina si può accumulare nei pazienti con clearance della creatinina ridotta (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). La clofarabina è controindicata nei pazienti con insufficienza renale severa (vedere paragrafo 4.3) e deve essere usata con cautela nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata (vedere paragrafo 4.4).

I pazienti condanno renale moderato (clearance della creatinina 30 – < 60 ml/min) richiedono una riduzione della dose del 50% (vedere paragrafo 5.2).

Compromissione epatica

Non esistono dati sui pazienti con compromissione epatica (bilirubina sierica > 1,5 volte l’ULN e AST e ALT > 5 volte l’ULN) e il fegato è un potenziale organo bersaglio per la tossicità. Per questo la clofarabina è controindicata nei pazienti con compromissione epatica severa (vedere paragrafo 4.3) e deve essere usata con cautela nei pazienti con compromissione epatica da lieve a moderata (vedere paragrafo 4.4).

Modo di somministrazione

Il dosaggio raccomandato deve essere somministrato per infusione endovenosa, anche se negli studi clinici in corso è stato somministrato attraverso un catetere venoso centrale. Clofarabina Ibisqus non deve essere miscelato con altri medicinali né somministrato in concomitanza impiegando la stessa linea endovenosa (vedere paragrafo 6.2). Per le istruzioni sulla diluizione del medicinale prima della somministrazione (vedere paragrafo 6.6).

4.3 controindicazioni

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

Uso in pazienti con severa insufficienza renale o severa compromissione epatica.

Allattamento al seno (vedere paragrafo 4.6).

4.4 avvertenze speciali e precauzioni d’impiego

Clofarabina Ibisqus è un potente agente antineoplastico che può causare notevoli reazioni avverse di tipo ematologico e non ematologico (vedere paragrafo 4.8). Nei pazienti in trattamento con clofarabina è necessario effettuare un attento monitoraggio dei seguenti parametri:

Deve essere prevista la possibilità che si sviluppi i una soppressione del midollo osseo, che è in genere reversibile e sembra essere dose-dipendente. Nei pazienti trattati con clofarabina, è stata osservata una grave soppressione del midollo osseo che include neutropenia, anemia e trombocitopenia. È stata osservata emorragia, inclusa quella cerebrale, gastrointestinale e polmonare, che potrebbe essere associata ad esito fatale. La maggior parte dei casi sono stati associati a trombocitopenia (vedere paragrafo 4.8). Inoltre, all’inizio del trattamento, la maggioranza dei pazienti degli studi clinici ha evidenziato alterazioni ematologiche come manifestazione della leucemia. A causa della condizione di immuno-compromessa preesistente di tali pazienti e della neutropenia prolungata che può manifestarsi a seguito del trattamento

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con clofarabina, i pazienti presentano un rischio maggiore di sviluppare infezioni opportunistiche severe, tra cui sepsi severa con esiti potenzialmente fatali. I pazienti devono essere monitorati per rilevare eventuali segni e sintomi di infezione, in modo da instaurare cure immediate.

Durante il trattamento con clofarabina, sono state riportate enterocoliti, incluse la colite neutropenica, tiflite, e la colite da C. difficile. Ciò si è verificato più frequentemente entro 30 giorni dal trattamento e nel contesto di una chemioterapia di associazione. L’enterocolite può condurre a necrosi, perforazione o complicazioni settiche e può essere associata a esito fatale (vedere paragrafo 4.8). I pazienti devono essere monitorati per segni e sintomi di enterocolite.

Sono state riportate sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e necrolisi epidermica tossica (TEN), inclusi casi fatali (vedere paragrafo 4.8). La clofarabina deve essere sospesa laddove si sospetti eritema esfoliativo o bolloso o laddove si sospetti SJS o TEN.

La somministrazione di clofarabina comporta una riduzione rapida delle cellule leucemiche periferiche. Nei pazienti sottoposti al trattamento con la clofarabina è necessario valutare e tenere sotto controllo i segni e i sintomi della sindrome da lisi tumorale e del rilascio di citochine (es. tachipnea, tachicardia, ipotensione, edema polmonare) che potrebbero evolvere nella sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS), nella sindrome da aumentata permeabilità capillare e/o nella disfunzione d’organo (vedere paragrafo 4.8).

Qualora i pazienti mostrino segni o sintomi iniziali di SIRS/sindrome da aumentata permeabilità capillare o una notevole disfunzione d’organo si deve immediatamente sospendere la clofarabina e si devono prendere adeguate misure di supporto. Inoltre, il trattamento con clofarabina deve essere interrotto qualora il paziente sviluppi un’ipotensione per qualsiasi motivo durante i 5 giorni di somministrazione. Un ulteriore trattamento con clofarabina, di solito ad una dose inferiore, può essere preso in considerazione quando i pazienti si siano stabilizzati e la funzione d’organo sia tornata ai livelli iniziali.

La maggior parte dei pazienti che rispondono alla clofarabina ottiene una risposta dopo 1 o 2 cicli di trattamento (vedere paragrafo 5.1). Spetta quindi al medico che segue il trattamento valutare i vantaggi e i rischi potenziali associati alla prosecuzione della terapia nei pazienti che non mostrano un miglioramento ematologico e/o clinico dopo 2 cicli di trattamento.

I pazienti cardiopatici e coloro che assumono medicinali che agiscono sulla pressione arteriosa o sulla funzione cardiaca devono essere rigorosamente monitorati durante il trattamento con la clofarabina (vedere paragrafi 4.5 e 4.8).

Non esistono studi clinici sui pazienti pediatrici con insufficienza renale (definita negli studi clinici come creatinina sierica ≥ 2 volte l’ULN per l’età) e la clofarabina viene escreta principalmente attraverso i reni. I dati farmacocinetici indicano che la clofarabina si può accumulare nei pazienti con una ridotta clearance della creatinina (vedere paragrafo 5.2). Quindi, la clofarabina deve essere usata con cautela nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata (vedere paragrafo 4.2 per aggiustamenti della dose). Il profilo di sicurezza della clofarabina non è stato determinato nei pazienti

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con un danno renale severo o nei pazienti trattati con terapia sostitutiva renale (vedere paragrafo 4.3). L’uso concomitante dei medicinali associati a tossicità renale e di quelli eliminati per secrezione tubulare, come NSAID, amfotericina B, metotrexato, aminosidi, organoplatino, foscarnet, pentamidina, ciclosporina, tacrolimus, aciclovir e valganciclovir, deve essere evitato soprattutto durante i 5 giorni di somministrazione della clofarabina; dare precedenza ai medicinali non considerati nefrotossici (vedere paragrafi 4.5 e 4.8). Insufficienza renale o insufficienza renale acuta sono state osservate in conseguenza di infezioni, sepsi e sindrome da lisi tumorale (vedere paragrafo 4.8). I pazienti devono essere monitorati per tossicità renale e ,se necessario ,clofarabina deve essere interrotta.

È stato osservato che la frequenza e la severità delle reazioni avverse, in particolare infezione, mielo-soppressione (neutropenia) ed epatotossicità, sono aumentate quando clofarabina è usata in associazione. Perciò, i pazienti devono essere strettamente monitorati quando clofarabina è usata in regimi combinati.

I pazienti che assumono clofarabina possono manifestare vomito e diarrea; devono pertanto essere consigliati in merito a misure appropriate per evitare la disidratazione. I pazienti devono essere istruiti a cercare l’assistenza medica qualora manifestino sintomi quali capogiro, episodi di svenimento o riduzione della produzione di urina. Dovranno essere presi in considerazione medicinali antiemetici profilattici.

Non esistono dati sui pazienti con compromissione epatica (bilirubina sierica > 1,5 volte l’ULN e AST e ALT > 5 volte l’ULN) e il fegato è un potenziale organo bersaglio per la tossicità. Per questo si raccomanda cautela nell’uso della clofarabina nei pazienti con compromissione epatica da lieve a moderata (vedere paragrafi 4.2 e 4.3). Nei limiti del possibile l’uso concomitante dei medicinali associati a tossicità epatica deve essere evitato (vedere paragrafi 4.5 e 4.8).

Se un paziente manifesta una tossicità ematologica con neutropenia di grado 4 (ANC < 0,5 × 109/l) per una durata ≥ 4 settimane, la dose dovrà essere ridotta del 25% per il ciclo successivo.

In qualunque paziente che sperimenti una tossicità severa non ematologica (tossicità di grado 3 secondo i CTC dell’NCI statunitense) per una terza volta, una tossicità severa che non si risolva entro 14 giorni (esclusi nausea e vomito) o una tossicità non ematologica non infettiva potenzialmente fatale o invalidante (tossicità di grado 4 secondo i CTC dell’NCI statunitense) il trattamento con clofarabina deve essere sospeso (vedere paragrafo 4.2).

I pazienti che hanno precedentemente ricevuto un trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT) possono presentare un rischio maggiore di epatotossicità indicativa di una malattia veno-occlusiva

(VOD) a seguito del trattamento con clofarabina (40 mg/m2) se usata in associazione con etoposide (100 mg/m2) e ciclofosfamide (440 mg/m2). Durante il periodo post-marketing, a seguito del trattamento con clofarabina, gravi reazioni avverse epatotossiche di VOD sono state associate ad esito fatale in pazienti pediatrici e adulti. Con il trattamento con clofarabina, sono stati riportati casi di epatite e insufficienza epatica inclusi esiti fatali (vedere paragrafo 4.8).

La maggior parte dei pazienti hanno ricevuto regimi di condizionamento, che includevano busulfan, melfalan, e/o la combinazione ciclofosfamide e irradiazione total body. In uno studio di associazione di fase 1/2 di clofarabina in pazienti pediatrici con leucemia acuta recidiva o refrattaria sono stati riportati severi eventi epatotossici.

Al momento i dati sulla sicurezza e l’efficacia della clofarabina somministrata per più di 3 cicli di trattamento sono limitati.

Ogni flaconcino di Clofarabina Ibisqus contiene 180 mg di sodio cloruro, equivalenti a 3,08 mmol (o 70,77 mg)

di sodio e di ciò va tenuto conto nei pazienti che seguono una dieta a contenuto di sodio controllato.

4.5

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Non sono stati effettuati studi di interazione. Tuttavia non sono note interazioni clinicamente significative con altri medicinali o con test di laboratorio.

La clofarabina non è metabolizzata in quantità rilevabili dal sistema enzimatico del citocromo P450 (CYP) per cui è improbabile che interagisca con principi attivi che inibiscono o inducono gli enzimi del citocromo P450. Inoltre, alle concentrazioni plasmatiche raggiunte con l’infusione endovenosa di 52 mg/m2/die è improbabile che la clofarabina inibisca qualcuna delle cinque principali isoforme umane del CYP (1A2, 2C9, 2C19, 2D6 e 3A4) o che induca 2 di queste isoforme (1A2 e 3A4). Di conseguenza non ci si aspetta che influisca sul metabolismo dei principi attivi noti come substrati di questi enzimi.

La clofarabina è escreta prevalentemente attraverso i reni, per cui l’uso concomitante dei medicinali associati a tossicità renale e di quelli eliminati per secrezione tubulare, come NSAID, amfotericina B, metotrexato, aminosidi, organoplatino, foscarnet, pentamidina, ciclosporina, tacrolimus, aciclovir e valganciclovir, va evitato soprattutto durante i 5 giorni di somministrazione della clofarabina (vedere paragrafi 4.4, 4.8 e 5.2).

Il fegato è un potenziale organo bersaglio per la tossicità, pertanto nei limiti del possibile deve essere evitato l’uso concomitante dei medicinali associati a tossicità epatica (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).

I pazienti che assumono medicinali che agiscono sulla pressione arteriosa o sulla funzione cardiaca devono essere rigorosamente monitorati durante il trattamento con la clofarabina (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).

4.6 fertilità, gravidanza e allattamento

Contraccezione negli uomini e nelle donne

Durante il trattamento le donne in età fertile e gli uomini sessualmente attivi devono utilizzare metodi contraccettivi efficaci.

Gravidanza

Non vi sono dati riguardanti l’uso della clofarabina in donne in gravidanza. Gli studi condotti su animali hanno evidenziato tossicità riproduttiva compresa teratogenicità (vedere paragrafo 5.3). La clofarabina può causare gravi anomalie congenite se somministrata durante la gravidanza. Quindi Clofarabina Ibisqus non deve essere usato in gravidanza, soprattutto nel primo trimestre, se non strettamente necessario (cioè solo se il potenziale vantaggio per la madre sia superiore al rischio per il feto). Se una paziente rimane incinta durante il trattamento con la clofarabina, deve essere informata del possibile rischio per il feto.

Allattamento

Non è noto se la clofarabina o i suoi metaboliti siano escreti nel latte umano. L’escrezione della clofarabina nel latte non è stata studiata negli animali. Tuttavia a causa della possibilità di gravi reazioni avverse in bambini allattati, l’allattamento al seno deve essere sospeso prima, durante e dopo il trattamento con Clofarabina Ibisqus (vedere paragrafo 4.3).

Fertilità

Tossicità correlate alla dose sono state osservate sugli organi riproduttivi maschili nei topi, nei ratti e nei cani e sugli organi riproduttivi femminili nei topi (vedere paragrafo 5.3). Gli effetti del trattamento con la clofarabina sulla fertilità umana non sono noti per cui è necessario discutere della pianificazione delle nascite con i pazienti in maniera adeguata.

4.7 effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

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Non sono stati condotti studi sugli effetti della clofarabina sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Tuttavia i pazienti devono essere avvisati della possibilità di sviluppare effetti indesiderati come capogiro, senso di testa vuota o episodi di svenimento durante il trattamento e di non guidare né far funzionare macchinari in tali circostanze.

4.8 effetti indesiderati

4.9 sovradosaggio

Sintomi

Non sono stati riportati casi di sovradosaggio. Tuttavia è prevedibile che tra i possibili sintomi da sovradosaggio figurino nausea, vomito, diarrea e soppressione grave del midollo osseo. Fino ad oggi la massima dose giornaliera somministrata nell’uomo è stata di 70 mg/m2 per 5 giorni consecutivi (2 pazienti pediatrici con LLA). Tra le tossicità osservate in questi pazienti: vomito, iperbilirubinemia, incremento dei livelli delle transaminasi ed eruzione maculo-papulare.

Gestione

Non esiste una terapia con un antidoto specifico. Si raccomanda la sospensione immediata del trattamento, un’attenta osservazione e l’assunzione di adeguate misure di supporto.

5. proprietà farmacologiche

5.1 proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: agenti antineoplastici, antimetaboliti, analoghi della purina codice ATC L01BB06

Meccanismo d’azione

La clofarabina è un nucleoside purinico che agisce come antimetabolita. Si ritiene che esplichi l’attività antitumorale attraverso 3 meccanismi:

In primo luogo la clofarabina deve diffondere o essere trasportata all’interno delle cellule bersaglio dove viene fosforilata in modo sequenziale a mono- e di-fosfato dalle chinasi intracellulari fino a trasformarsi nel coniugato attivo, la clofarabina 5’-trifosfato. La clofarabina possiede un’elevata affinità per uno degli enzimi fosforilanti di attivazione, la deossicitidina chinasi, superiore a quella del substrato naturale deossicitidina.

Inoltre la clofarabina è dotata di maggiore resistenza alla degradazione cellulare da parte dell’adenosina deaminasi e di una ridotta sensibilità al clivaggio fosforolitico rispetto ad altri principi attivi della sua classe mentre l’affinità della clofarabina trifosfato per la DNA polimerasi α e la ribonuocleotide riduttasi è simile o superiore a quella della deossiadenosina trifosfato.

Effetti farmacodinamici

Studi in vitro hanno dimostrato che la clofarabina inibisce la crescita cellulare ed è citotossica per diversi tipi di linee cellulari di neoplasie solide ed ematologiche in rapida proliferazione. È risultata attiva anche nei confronti di linfociti e macrofagi quiescenti. Inoltre la clofarabina ha ritardato la crescita tumorale e, in alcuni casi, ha determinato la regressione del tumore in una gamma di xenotrapianti di tumori umani e murini impiantati nei topi.

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Efficacia e sicurezza clinica

Efficacia clinica

Per rendere possibile una valutazione sistematica delle risposte osservate nei pazienti, un gruppo indipendente per la revisione delle risposte (IRRP, Independent Response Review Panel) ha fissato i seguenti livelli di risposta sulla base delle definizioni fornite dal Children’s On­cology Group:

La sicurezza e l’efficacia della clofarabina sono state valutate in uno studio di fase I, in aperto, non comparativo, a intensificazione di dose, su 25 pazienti pediatrici affetti da leucemia recidivante o refrattaria (17 LLA; 8 LMA) che non avevano risposto alla terapia standard o per i quali non era disponibile alcuna altra terapia. Si è iniziato somministrando 11,25 mg/m2/die per poi passare a 15, 30, 40, 52 e 70 mg/m2/die, per infusione endovenosa per 5 giorni ogni 2–6 settimane, in base alla tossicità e alla risposta. Nove dei 17 pazienti affetti da LLA sono stati trattati con 52 mg/m2/die di clofarabina. Dei 17 pazienti affetti da LLA, 2 hanno ottenuto una remissione completa (12%; RC) e 2 una remissione parziale (12%; RP) a dosi diverse. In questo studio le tossicità dose limitanti sono state l’iperbilirubi­nemia, elevati livelli di transaminasi e l’eruzione maculo-papulare sviluppati a 70 mg/m2/die (2 pazienti con LLA; vedere paragrafo 4.9).

Per determinare il tasso di remissione complessivo in pazienti pesantemente pretrattati (età ≤ 21 anni al momento della diagnosi iniziale) affetti da LLA recidivante o refrattaria definita in base alla classificazione franco-statunitense-britannica è stato condotto uno studio multicentrico, di fase II, in aperto, non comparativo sulla clofarabina. La dose massima tollerata individuata nello studio di fase I descritto sopra di 52 mg/m2/die di clofarabina è stata somministrata per infusione endovenosa per 5 giorni consecutivi ogni 2–6 settimane. La tabella qui sotto riassume i principali risultati di efficacia di questo studio.

Documento reso disponibile da AIFA il 29/03/2018

I pazienti affetti da LLA non dovevano essere idonei a un trattamento con maggiori potenzialità curative e dovevano presentare almeno la seconda recidiva o una forma refrattaria, cioè che non aveva raggiunto la remissione dopo almeno due regimi terapeutici precedenti. Prima del reclutamento nello studio 58 dei 61 pazienti (95%) avevano assunto da 2 a 4 diversi regimi di induzione e 18/61 (30%) di questi pazienti si erano sottoposti ad almeno un trapianto di cellule staminali ematologiche (TCSE) in precedenza. L’età mediana dei pazienti trattati (37 di sesso maschile, 24 di sesso femminile) è stata di 12 anni.

La somministrazione della clofarabina ha dato luogo a una marcata e rapida riduzione delle cellule leucemiche periferiche in 31 dei 33 pazienti (94%) che avevano una conta assoluta dei blasti misurabile all’inizio. Alla data di interruzione per la raccolta dei dati i 12 pazienti che hanno ottenuto una remissione complessiva (RC + RCp) avevano un tempo di sopravvivenza mediana di 66,6 settimane. Le risposte sono state osservate in immuno-fenotipi diversi di LLA, comprese il pre-B e il T. Benché il tasso di trapianto non fosse un endpoint dello studio, 10/61 pazienti (16%) si sono sottoposti al TCSE dopo il trattamento con la clofarabina (3 dopo aver ottenuto una RC, 2 dopo una CRp, 3 dopo una RP, 1 paziente che secondo l’IRRP non aveva risposto al trattamento e 1 che era stato considerato non valutabile dall’IRRP). Il TCSE rappresenta un fattore confondente ai fini della durata della risposta.

Documento reso disponibile da AIFA il 29/03/2018

Questo medicinale è stato autorizzato in “circostanze eccezionali”. Ciò significa che data la rarità della malattia non è stato possibile ottenere informazioni complete su questo medicinale.

L’Agenzia Europea dei Medicinali esaminerà annualmente qualsiasi nuova informazione che si renderà disponibile sul medicinale e questo Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP) verrà aggiornato, se necessario

5.2 proprietà farmacocinetiche

Assorbimento e distribuzione

La farmacocinetica della clofarabina è stata studiata in 40 pazienti di età compresa fra 2 e 19 anni con una LLA o LMA recidivante o refrattaria. I pazienti sono stati reclutati in un unico studio di fase I (n = 12) o in due studi di fase II (n = 14 / n = 14) sulla sicurezza e l’efficacia e sono stati trattati con dosi multiple di clofarabina per infusione endovenosa (vedere paragrafo 5.1).

Documento reso disponibile da AIFA il 29/03/2018

L’analisi multivariata ha dimostrato che la farmacocinetica della clofarabina è in funzione del peso ed è stata individuata una certa influenza del numero dei globuli bianchi (GB) sulla farmacocinetica che però non è stata considerata sufficiente a personalizzare il regime del paziente sulla base del numero dei GB. L’infusione endovenosa di 52 mg/m2 di clofarabina ha determinato un’esposizione equivalente in un ampio intervallo di pesi. Tuttavia la Cmax è inversamente proporzionale al peso del paziente e, quindi, nei bambini piccoli la Cmax alla fine dell’infusione può essere più elevata rispetto a quella di un bambino tipo di 40 kg al quale venga somministrata la stessa dose di clofarabina per m2. Di conseguenza, nei bambini di peso inferiore a 20 Kg si deve considerare la possibilità di prolungare i tempi di infusione (vedere paragrafo 4.2).

Biotrasformazione ed eliminazione

L’eliminazione della clofarabina avviene tramite escrezione renale e non renale. Dopo 24 ore, il 60% circa della dose viene escreta immodificata nelle urine. I tassi di clearance della clofarabina sembrano essere più elevati rispetto alla velocità di filtrazione glomerulare facendo pensare alla filtrazione e alla secrezione tubulare come meccanismi di eliminazione renale. Comunque, dal momento che non è possibile individuare un metabolismo della clofarabina da parte del sistema enzimatico del citocromo P450 (CYP), le vie di eliminazione non renali sono per ora sconosciute.

Al momento non esistono differenze apparenti nella farmacocinetica tra pazienti con LLA o LMA, o tra soggetti di sesso maschile e femminile.

In questa popolazione di pazienti non è stata accertata alcuna correlazione tra l’esposizione alla clofarabina o alla clofarabina trifosfato e l’efficacia o la tossicità.

Documento reso disponibile da AIFA il 29/03/2018

Adulti (di età > 21 anni e < 65 anni)

Al momento non vi sono dati sufficienti a stabilire la sicurezza e l’efficacia della clofarabina nei pazienti adulti. Tuttavia la farmacocinetica della clofarabina in soggetti adulti con LMA recidivante o refrattaria dopo somministrazione di una singola dose di 40 mg/m2 di clofarabina, per infusione endovenosa nell’arco di 1 ora, è risultata simile a quella descritta nei pazienti di età compresa tra 2 e 19 anni con LLA o LMA recidivante o refrattaria dopo somministrazione di 52 mg/m2 di clofarabina, per infusione endovenosa nell’arco di 2 ore per 5 giorni consecutivi.

Anziani (≥ 65 anni)

Al momento non vi sono dati sufficienti a stabilire la sicurezza e l’efficacia della clofarabina nei pazienti di età pari o superiore ai 65 anni.

Danno renale

A tutt’oggi i dati sulla farmacocinetica della clofarabina nei pazienti pediatrici con clearance della creatinina ridotta sono limitati. Tuttavia questi dati indicano un possibile accumulo della clofarabina in questi pazienti (vedere il grafico qui sotto).

I dati di farmacocinetica della popolazione composta da pazienti da adulti a pediatrici suggeriscono che i pazienti con danno renale moderato e, stabile (clearance della creatinine 30 – < 60 ml/min) che ricevono una dose ridotta del 50%, raggiungono un’esposizione alla clofarabina simile a quella di coloro con funzione renale normale che ricevono una dose standard.

AUC0–24 ore della clofarabina in base alla clearance della creatinina stimata all’ingresso in pazienti di età compresa tra 2 e 19 anni con LLA o LMA recidivante o refrattaria (n = 11 / n = 12) dopo somministrazione di dosi multiple di clofarabina per infusione endovenosa (stima della clearance della creatinina con la formula di Schwartz)

Clearance della creatinina stimata (ml/min)

Compromissione epatica

Non esistono dati sui pazienti con compromissione epatica (bilirubina sierica > 1,5 volte l’ULN, e AST e ALT > 5 volte l’ULN) e il fegato è un potenziale organo bersaglio per la tossicità (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).

Documento reso disponibile da AIFA il 29/03/2018

5.3 dati preclinici di sicurezza

Gli studi di tossicologia con clofarabina nei topi, nei ratti e nei cani hanno identificato nei tessuti in rapida proliferazione i principali organi bersaglio della tossicità.

Nei ratti sono stati osservati effetti cardiaci compatibili con cardiomiopatia che hanno contribuito alla comparsa di scompenso cardiaco dopo cicli ripetuti di trattamento. L’incidenza di queste tossicità è risultata correlata sia alla dose di clofarabina somministrata che alla durata del trattamento. Le tossicità sono state riportate a livelli di esposizione (Cmax) più elevati di circa 7–13 volte (dopo 3 o più cicli di somministrazione) o di 16–35 volte (dopo uno o più cicli di somministrazione) rispetto alle esposizioni cliniche. Gli effetti minimi osservati con dosaggi inferiori suggeriscono l’esistenza di una soglia per le tossicità cardiache e la farmacocinetica plasmatica non lineare nel ratto può avere un ruolo negli effetti osservati. Il rischio potenziale per gli esseri umani non è noto.

Nei ratti è stata riportata nefropatia glomerulare per livelli di esposizione da 3 a 5 volte superiori all’AUC clinica dopo 6 cicli di somministrazione della clofarabina. La patologia era caratterizzata da un lieve ispessimento della membrana basale del glomerulo con danno tubulare di scarsa entità e non era associata a modificazioni ematochimiche.

Effetti sul fegato sono stati osservati nei ratti dopo somministrazione cronica di clofarabina. Questi rappresentano probabilmente la superimposizione di alterazioni di tipo degenerativo e rigenerativo come risultato dei cicli di trattamento, e non sono risultati associati a modificazioni ematochimiche. Evidenze istologiche degli effetti sul fegato sono state osservate nei cani dopo somministrazione acuta di dosi elevate, ma anche in questo caso non sono comparse modificazioni ematochimiche.

Tossicità correlate alla dose sugli organi riproduttivi maschili sono state osservate nei topi, nei ratti e nei cani. Tra questi effetti figurano la degenerazione bilaterale dell’epitelio seminifero con ritenzione di spermatidi e l’atrofia delle cellule interstiziali nei ratti per livelli eccessivi di esposizione (150 mg/m2/die) e la degenerazione cellulare dell’epididimo e la degenerazione dell’epitelio seminifero nei cani a livelli di esposizione clinicamente rilevanti (≥ 7,5 mg/m2/die di clofarabina).

Atrofia tardiva dell’ovaio o degenerazione e apoptosi della mucosa uterina sono state osservate in topi femmina, all’unica dose impiegato di 225 mg/m2/die di clofarabina.

La clofarabina è risultata teratogena nei ratti e nei conigli. Incrementi della perdita dell’embrione dopo l’impianto, riduzioni del peso corporeo fetale e delle dimensioni dei cuccioli insieme a un maggior numero di malformazioni (gravi esterne, a carico dei tessuti molli) e delle alterazioni scheletriche (compresi i ritardi di ossificazione) sono stati riportati nei ratti trattati con dosi tali da produrre una esposizione pari a circa 2 o 3 volte l’esposizione clinica (54 mg/m2/die) e nei conigli trattati con 12 mg/m2/die di clofarabina (non esistono dati sull’esposizione nei conigli.). La soglia per la tossicità dello sviluppo è stata considerata pari a 6 mg/m2/die nei ratti e a 1,2 mg/m2/die nei conigli. Il livello di dose senza effetto per la tossicità materna è risultato pari a 18 mg/m2/die nei ratti mentre nei conigli superiore a 12 mg/m2/die. Non sono stati condotti studi sulla fertilità.

Gli studi di genotossicità hanno dimostrato che la clofarabina non è mutagena nel test della mutazione inversa nei batteri, ma induce effetti clastogeni nel test di aberrazione cromosomica non attivata su cellule ovariche del criceto cinese (Chinese hamster ovary, CHO) e nel test del micronucleo di ratto in vivo. Non sono stati effettuati studi sulla cancerogenesi.

Documento reso disponibile da AIFA il 29/03/2018

6. informazioni farmaceutiche

6.1 elenco degli eccipienti

Sodio cloruro

Acqua per preparazioni iniettabili

6.2 incompatibilità

Questo medicinale non deve essere miscelato con altri medicinali ad eccezione di quelli menzionati nel paragrafo 6.6.

6.3 periodo di validità

Il concentrato diluito è chimicamente e fisicamente stabile per 3 giorni a 2°- 8°C e a temperatura ambiente (fino a 25°C). Dal punto di vista microbiologico deve essere utilizzato immediatamente. Se non viene utilizzato immediatamente, l’utente è responsabile dei tempi e delle condizioni di conservazione prima dell’uso, che di solito non dovrebbero superare le 24 ore a 2°- 8 °C, a meno che la diluizione non abbia avuto luogo in condizioni di asepsi controllate e validate.

6.4 speciali precauzioni per la conservazione

Non congelare.

Per le condizioni di conservazione dopo la diluizione del medicinale, vedere paragrafo 6.3.

6.5 natura e contenuto del contenitore

Flaconcino in vetro di tipo I con tappo in gomma bromobutilica, capsula di chiusura a strappo in polipropilene e sigillo in alluminio.

I flaconcini contengono 20 ml di concentrato per soluzione di infusione e sono confezionati in una scatola.

Ogni scatola contiene 1, 3, 4, 10 o 20 flaconcini.

È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione

Precauzioni particolari per la somministrazione

Clofarabina Ibisqus 1 mg/ml concentrato per soluzione per infusione deve essere diluito prima della somministrazione. Deve essere filtrato attraverso un filtro a siringa sterile da 0,2 micrometri e quindi diluito con una infusione endovenosa con 9 mg/ml (0,9%) di sodio cloruro per produrre un volume totale in conformità con gli esempi forniti dalla tabella qui sotto. In ogni caso il volume della diluizione finale può variare in base allo stato clinico del paziente e a discrezione del medico. (Qualora non sia possibile utilizzare un filtro a siringa da 0,2 micrometri il concentrato deve essere pre-filtrato con un filtro da 5 micrometri, diluito e quindi somministrato attraverso un filtro in linea da 0,22 micrometri).

Documento reso disponibile da AIFA il 29/03/2018

*Ogni ml di concentrato contiene 1 mg di clofarabina. Ogni flaconcino da 20 ml contiene 20 mg di clofarabina, quindi per i pazienti con una superficie corporea ≤ 0,38 m2, per produrre il dosaggio giornaliero raccomandato di clofarabina sarà necessaria una porzione del contenuto di un singolo flaconcino. Viceversa per i pazienti con una superficie corporea > 0,38 m2, per produrre il dosaggio giornaliero raccomandato di clofarabina sarà necessario il contenuto di 1–7 flaconcini.

Il concentrato diluito deve essere una soluzione limpida, incolore. Prima della somministrazione deve essere ispezionato visivamente per evidenziare l’eventuale presenza di particelle estranee e di decolorazione.

Clofarabina Ibisqus per soluzione per infusione preparate come sopra indicato sono compatibili con i sacchetti di infusione di polipropilene e PVC.

Istruzioni per la manipolazione

Rispettare le procedure per una corretta manipolazione degli agenti antineoplastici. I medicinali citotossici devono essere manipolati con cautela.

Nel manipolare Clofarabina Ibisqus si raccomanda l’impiego di guanti monouso e indumenti protettivi. Qualora il prodotto venisse a contatto con gli occhi, la cute o le mucose sciacquare immediatamente con abbondante acqua.

Evitare la manipolazione di Clofarabina Ibisqus da parte delle donne in gravidanza.

Smaltimento

Clofarabina Ibisqus è esclusivamente monouso. Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.

7.

Istituto Biochimico Italiano G. Lorenzini S.p.A.

Via Fossignano 2 – Aprilia (LT)

Italy

e-mail:

8.

045216013 – „1 mg/ml concentrato per soluzione per infusione“ 1 flaconcino in vetro da 20 ml

045216025 – „1 mg/ml concentrato per soluzione per infusione“ 3 flaconcini in vetro da 20 ml

045216037 – „1 mg/ml concentrato per soluzione per infusione“ 4 flaconcini in vetro da 20 ml

045216049 – „1 mg/ml concentrato per soluzione per infusione“ 10 flaconcini in vetro da 20 ml

045216052 – „1 mg/ml concentrato per soluzione per infusione“ 20 flaconcini in vetro da 20 ml

9.