TRIAPIN - riassunto delle caratteristiche del prodotto

1. denominazione del medicinale

TRIAPIN 5 mg/5 mg compresse a rilascio prolungato

2. composizione qualitativa e quantitativa

Ciascuna compressa contiene 5 mg di ramipril e 5 mg di felodipina.

Ciascuna compressa contiene 51,5 mg di lattosio anidro.

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3. forma farmaceutica

TRIAPIN 5 mg/5 mg compresse sono compresse tonde (con un diametro di circa 9 mm), di colore marrone-rossiccio, biconvesse, con inciso OHEsu di un lato e 5 sull’altro.

4. informazioni cliniche

4.1indicazioni terapeutiche

Trattamento dell’ipertensione essenziale. La combinazione fissa di TRIAPIN è indicata in pazienti la cui pressione arteriosa non sia adeguatamente controllata da felodipina o da ramipril assunti singolarmente.

4.2posologia e modo di somministrazione

Posologia

Uso negli adulti, inclusa la popolazione anziana:

Una compressa di TRIAPIN una volta al giorno, che è peraltro la dose massima giornaliera.

Popolazioni speciali

Uso in pazienti con insufficienza epatica:

Vedere paragrafi 4.3 e 4.4.

Uso in pazienti con insufficienza renale o pazienti già in trattamento con diuretici:

Vedere paragrafi 4.3 e 4.4.

Può essere raccomandata una titolazione individuale della dose dei singoli componenti e, se clinicamente appropriato, si può prendere in considerazione un passaggio diretto dalla monoterapia alla combinazione fissa.

Documento reso disponibile da AIFA il 10/06/2016

Popolazione pediatrica:

L’uso di TRIAPIN non è raccomandato nei bambini per la mancanza di dati.

Modo di somministrazione :

Le compresse di TRIAPIN devono essere ingerite intere con una sufficiente quantità di liquido. Le compresse non devono essere spezzate, frantumate o masticate.

Le compresse possono essere assunte senza cibo o dopo un pasto leggero non ricco di grassi o di carboidrati.

4.3Controindicazioni

insufficienza cardiaca non trattata, infarto miocardico acuto, angina pectoris instabile, ictus;

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego

Angioedema

L’angioedema che si verifica durante il trattamento con un ACE inibitore richiede l’immediata sospensione del medicinale. L’angioedema può coinvolgere lingua, glottide o laringe e in tal caso possono essere necessarie misure di emergenza.

Nei pazienti in terapia con ACE-inibitori è stato riportato angioedema al volto, estremità, labbra, lingua, glottide o laringe. Deve essere instaurata una terapia di emergenza che includa, senza escludere altre eventuali terapie, un’immediata somministrazione sottocutanea di adrenalina in soluzione 1:1000 (da 0,3 a 0,5 ml) o la somministrazione endovenosa lenta di adrenalina 1 mg/ml (osservare le istruzioni sulla diluizione) con controllo dell’elettrocar­diogramma e della pressione arteriosa. Il paziente deve essere ricoverato e tenuto in osservazione per almeno 12 – 24 ore e non deve essere dimesso fino alla completa risoluzione dei sintomi.

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Nei pazienti in terapia con ACE-inibitori è stato riportato angioedema intestinale. Questi pazienti hanno presentato dolore addominale (con o senza nausea o vomito); in alcuni casi non vi era storia pregressa di angioedema facciale e i livelli di esterasi-C1 erano normali. L’angioedema è stato diagnosticato con tecniche quali TAC addominale o ecografia, o all’ intervento chirurgico, e i sintomi si sono risolti dopo l’interruzione dell’ ACE-inibitore. L’angioedema intestinale deve essere incluso nella diagnosi differenziale di pazienti trattati con ACE-inibitori che presentano dolore addominale.

Rispetto ai pazienti non neri è stata riportata una più alta incidenza di angioedema nei pazienti neri trattati con ACE inibitori.

Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS)

Esiste l’evidenza che l'uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1).

Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna.

Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica.

Funzionalità renale

La funzionalità renale deve essere controllata, in particolare durante le prime settimane di trattamento con ACE inibitori. Particolare attenzione deve essere riservata a quei pazienti con attivazione del sistema renina-angiotensina.

Per i pazienti con compromissione della funzionalità renale di lieve/moderata gravità (clearance della creatininina 20–60 ml/min) e per i pazienti già in trattamento con diuretici: si veda il dosaggio dei rispettivi monocomponenti.

Monitoraggio elettrolitico: Iperkaliemia

In alcuni pazienti in terapia con ACE-inibitori, compreso ramipril, sono state osservate elevate concentrazioni sieriche di potassio. Pazienti a rischio per lo sviluppo di iperkaliemia comprendono quelli con insufficienza renale, diabete mellito, o quelli che assumono diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio; o pazienti in terapia con altri medicinali associati a aumenti del potassio sierico (ad esempio eparina). Se si ritiene necessario l’uso concomitante dei prodotti sopra menzionati, si raccomanda di monitorare regolarmente la concentrazione sierica di potassio.

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Monitoraggio elettrolitico: Iponatriemia

Sindrome da inappropriata secrezione di ormone anti-diuretico (SIADH) e conseguente iponatriemia è stata osservata in alcuni pazienti trattati con ramipril. Si raccomanda che i livelli sierici di sodio siano regolarmente monitorati nella popolazione anziana e in altri pazienti a rischio di iponatriemia.

Proteinuria

Si può verificare in particolare nei pazienti con preesistente insufficienza renale o in trattamento con dosi relativamente alte di ACE inibitori.

Ipertensione renovascolare/ste­nosi dell’arteria re­nale

Nei pazienti con ipertensione renovascolare e preesistente stenosi bilaterale dell’arteria renale, o stenosi unilaterale dell’arteria renale in pazienti con un solo rene, trattati con ACE inibitori, aumenta il rischio di grave ipotensione e di insufficienza renale. La perdita della funzionalità renale può verificarsi con solo lievi variazioni nei livelli di creatinina anche in pazienti con stenosi unilaterale dell’arteria renale.

Non c’è alcuna esperienza sulla somministrazione di TRIAPIN in pazienti che hanno subito di recente un trapianto renale.

Insufficienza epatica

Raramente gli ACE inibitori sono stati associati ad una sindrome che inizia con un ittero colestatico e progredisce a necrosi epatica fulminante e (talvolta) a morte. Il meccanismo di questa sindrome non è noto. I pazienti in trattamento con ACE inibitori che sviluppano ittero o un significativo innalzamento degli enzimi epatici devono interrompere il trattamento con ACE inibitori e ricevere un appropriato trattamento medico.

Pazienti con insufficienza epatica da lieve a moderata: per il dosaggio vedere i rispettivi monoprodotti.

Chirurgia/anes­tesia

Può manifestarsi ipotensione nei pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore o durante il trattamento con agenti anestetici che notoriamente riducono la pressione sanguigna. Se si manifesta ipotensione, può essere corretta mediante espansione del volume plasmatico.

Stenosi aortica/cardi­omiopatia ipertrofica

Gli ACE inibitori devono essere utilizzati con cautela nei pazienti con impedimenti emodinamicamente rilevanti della funzione ventricolare sinistra o dello svuotamento del ventricolo (es. stenosi della valvola aortica o mitrale, cardiomiopatia ostruttiva). La fase iniziale del trattamento richiede uno speciale controllo medico.

Ipotensione sintomatica

In alcuni pazienti, dopo la prima dose, si può riscontrare ipotensione sintomatica, ciò avviene principalmente nei pazienti con insufficienza cardiaca (con o senza insufficienza renale) trattati con alte dosi di diuretici dell’ansa, in situazioni di iposodiemia o di ridotta funzionalità renale. A tali

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pazienti deve essere somministrato TRIAPIN solamente dopo appropriate valutazioni e dopo che le dosi dei singoli componenti siano state aumentate gradualmente. TRIAPIN deve essere somministrato unicamente se il paziente è emodinamicamente stabile (vedere paragrafo 4.3 ). Si può verificare ipotensione in pazienti ipertesi senza insufficienza cardiaca e renale, particolarmente in quelli con ipovolemia da terapia diuretica, regime iposodico, diarrea o vomito.

I pazienti che sono particolarmente a rischio di eccessiva riduzione della pressione arteriosa (pazienti con insufficienza coronarica o cerebrovascolare) devono essere trattati con ramipril e felodipina in associazione libera. Se si raggiunge un controllo della pressione arteriosa stabile e soddisfacente con le dosi di ramipril e felodipina contenute in TRIAPIN, il paziente può passare all’associazione fissa. In alcuni casi felodipina può causare ipotensione con tachicardia, che possono aggravare una concomitante angina pectoris.

Neutropenia/A­granulocitosi

TRIAPIN può causare agranulocitosi e neutropenia. Questi effetti indesiderati sono stati osservati anche con altri ACE inibitori, raramente in pazienti senza complicanze, ma più frequentemente in pazienti con insufficienza renale, specialmente quando associata a collagenopatia vascolare (lupus eritematoso sistemico, sclerodermia) e in terapia con agenti immunosoppressori. Nei pazienti con collagenopatia vascolare si deve monitorare la conta dei globuli bianchi, specialmente se la malattia è associata ad alterata funzionalità renale. La neutropenia e l’agranulocitosi sono reversibili dopo interruzione del trattamento con ACE inibitori. Se nel corso della terapia con TRIAPIN dovessero comparire sintomi quali febbre, ingrossamento dei linfonodi, e/o infiammazione della gola, va consultato il medico e va verificata immediatamente la conta dei globuli bianchi.

Tosse

Durante il trattamento con ACE-inibitori può manifestarsi tosse secca che scompare dopo l’interruzione del trattamento.

Trattamento concomitante con ACE-inibitori e antidiabetici

Il trattamento concomitante con ACE-inibitori e antidiabetici (insulina ed ipoglicemizzanti orali) può aumentare l’effetto ipoglicemico con rischio di ipoglicemia. Tale effetto può essere particolarmente pronunciato all’inizio del trattamento e in pazienti con compromessa funzionalità renale.

La felodipina viene metabolizzata dal CYP3A4. Pertanto deve essere evitata l’associazione con prodotti medicinali che sono potenti inibitori o induttori di CYP3A4. Per la stessa ragione, la concomitante assunzione di succo di pompelmo deve essere evitata (vedere paragrafo 4.5 ).

Litio

La combinazione di litio e ACE-inibitori non è raccomandata. (vedere paragrafo 4.5 ).

LDL-aferesi

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Deve essere evitato l’uso concomitante di ACE-inibitori e di trattamenti extracorporei che portano il sangue a contatto con superfici a carica negativa poichè ciò può provocare gravi reazioni anafilattoidi. Tali trattamenti extracorporei includono dialisi o emofiltrazione con talune membrane ad alto flusso (ad es. poliacrilonitrile) e aferesi delle lipoproteine a bassa densità con destrano-solfato.

Terapia desensibilizzante

Aumentata probabilità e maggior gravità delle reazioni anafilattiche e anafilattoidi al veleno degli insetti (ad es. api e vespe) come per gli altri ACE-inibitori.

Gravidanza :

Le pazienti che stanno pianificando una gravidanza devono ricorrere ad un trattamento antipertensivo alternativo, con comprovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con gli ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se necessario, occorre iniziare una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6).

Differenze etniche

Come con altri ACE-inibitori, ramipril è apparentemente meno efficace nel ridurre la pressione sanguigna in pazienti neri rispetto a pazienti non neri, probabilmente a causa di una più alta prevalenza di stati di bassa renina nella popolazione nera ipertesa.

Bambini, pazienti con clearance della creatinina < 20 ml/min, e pazienti in dialisi

Non c’è alcuna esperienza. TRIAPIN non deve essere somministrato a questi gruppi di pazienti.

Iperplasia gengivale

Nei pazienti trattati con felodipina è stata segnalata lieve iperplasia gengivale con pronunciata gengivite / periodontite. L’iperplasia può essere evitata o risolta mediante un' accurata igiene dentale.

Lattosio

Questo prodotto contiene lattosio. Pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.

4.5 interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

I dati degli studi clinici hanno dimostrato che il duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren, è associato ad una maggiore frequenza di eventi avversi quali ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza

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renale acuta) rispetto all'uso di un singolo agente attivo sul sistema RAAS (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.1).

Associazioni non raccomandate

Sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio: si può verificare aumento della potassiemia. Il trattamento concomitante con diuretici risparmiatori di potassio (es.spironolattone, triamterene o amiloride) o sali di potassio richiedono un attento monitoraggio del potassio sierico.

La felodipina è un substrato di CYP3A4. I medicinali che inducono o inibiscono il CYP3A4 hanno grande influenza sulle concentrazioni plasmatiche di felodipina.

I medicinali che aumentano il metabolismo della felodipina attraverso l’induzione del citocromo P450 3A4 comprendono carbamazepina, fenitoina, fenobarbitale e rifampicina come pure l’iperico (Hypericum perforatum ). Durante la somministrazione concomitante di felodipina con carbamazepina, fenitoina e fenobarbitale, la AUC diminuisce del 93% e la Cmax dell’82%. Ci si aspetta un effetto simile con l’iperico. Deve essere evitata la combinazione con induttori di CYP3A4.

Tra i potenti inibitori del citocromo P450 3A4 si includono gli antimicotici azolici, i macrolidi, la telitromicina e gli inibitori delle proteasi HIV. Durante la somministrazione concomitante di felodipina con itraconazolo, la Cmax è aumentata di 8 volte e l’AUC di 6 volte. Durante la somministrazione concomitante di felodipina con eritromicina, la Cmax e l’AUC sono aumentate approssimativamente di 2,5 volte.

Deve essere evitata la combinazione con potenti inibitori di CYP3A4.

Il succo di pompelmo inibisce il citocromo P450 3A4. La somministrazione concomitante di felodipina con succo di pompelmo ne aumenta la Cmax e l’AUC di circa 2 volte. Tale combinazione deve essere evitata.

Una maggiore incidenza di angioedema è stata riscontrata in pazienti che assumono ACE-inibitori e vildagliptin

Associazioni da considerare con particolare cautela

Litio

Gli ACE inibitori possono ridurre l’escrezione di litio causando tossicità da litio. I livelli di litio devono essere controllati.

Agenti antipertensivi e altre sostanze con potenziale effetto ipotensivo (es.nitrati, antipsicotici, narcotici, anestetici)

L’effetto antipertensivo di TRIAPIN può essere potenziato.

Allopurinolo, immunosoppressori, corticosteroidi, procainamide, citostatici e altri farmaci che possono alterare il quadro ematico

Possono aumentare la probabilità di reazioni ematologiche.

Farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS)

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Possono determinare una riduzione dell’effetto di ramipril. Inoltre, il trattamento concomitante con gli ACE-inibitori e tali medicinali può aumentare il rischio di peggioramento della funzionalità renale e un aumento della potassiemia.

Farmaci simpaticomimetici

Questi farmaci possono ridurre l’effetto antipertensivo di TRIAPIN. Si raccomanda un particolare e attento monitoraggio della pressione arteriosa.

Insulina, metformina, sulfoniluree

Il concomitante trattamento con ACE-inibitori e farmaci antidiabetici può causare un pronunciato effetto ipoglicemico con rischio di ipoglicemia. Questo effetto è più pronunciato all’inizio del trattamento.

Teofillina

Il trattamento concomitante di felodipina e teofillina orale riduce l’assorbimento di teofillina di circa il 20%. Questo è probabilmente un effetto clinicamente di minor importanza.

Tacrolimus

La felodipina può aumentare la concentrazione di tacrolimus. Quando usati insieme, la concentrazione sierica di tacrolimus deve essere monitorata e il dosaggio di tacrolimus può richiedere un adeguamento.

Eparina

Possibile aumento della potassiemia.

Sale

Un aumento dell’apporto salino con la dieta può attenuare l’effetto antipertensivo di TRIAPIN.

Alcool

Aumenta la vasodilatazione. Può aumentare l’effetto antipertensivo di TRIAPIN.

4.6 Fertilità, gravidanza ed allattamento

Gravidanza

TRIAPIN è controindicato (vedere paragrafo 4.3 ) in gravidanza.

I calcio-antagonisti possono inibire le contrazioni uterine durante il parto. Non è ancora stato stabilito se il prodotto prolunghi il travaglio a fine gravidanza. Può verificarsi il rischio di ipossia fetale in caso di ipotensione materna e di ridotta perfusione dell’utero, dovuta a ridistribuzione del flusso ematico attraverso la vasodilatazione periferica. Negli animali da esperimento, i calcio-antagonisti hanno causato embriotossicità e/o effetti teratogeni, in particolare malformazioni scheletriche distali in diverse specie animali.

Non sono stati condotti studi appropriati e ben controllati nell’essere umano con ramipril. Gli ACE inibitori attraversano la barriera placentare e

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possono causare morbilità e mortalità fetale e neonatale quando vengono somministrati in gravidanza. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con gli ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se necessario, occorre iniziare una terapia alternativa.

E’ noto che l’esposizione alla terapia con ACE inibitori/Anta­gonisti del recettore dell'angiotensina II (AIIRA) durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicità fetale (ridotta funzionalità renale, oligoidramnios, ritardata ossificazione del cranio) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia) (vedere anche paragrafo 5.3). In caso di esposizione ad un ACE inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalità renale e del cranio. I neonati le cui madri hanno assunto ACE inibitori devono essere attentamente osservati per ipotensione, oliguria e iperkaliemia (vedere anche paragrafi 4.3 e 4.4).

Allattamento

Negli animali ramipril viene escreto nel latte. Non sono disponibili informazioni circa l’escrezione di ramipril nel latte umano. Felodipina è escreta nel latte umano.

Le donne non devono allattare al seno durante il trattamento con TRIAPIN (vedere il paragrafo 4.3 ).

Fertilità

Non sono disponibili dati sulla fertilità maschile e femminile dei pazienti (vedere paragrafo 5.3)

4.7Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Alcuni effetti indesiderati (ad es. alcuni sintomi da ipotensione come vertigine) possono essere accompagnati da una riduzione della capacità di concentrazione e di reazione. Ciò può rappresentare un rischio in situazioni dove queste capacità sono di particolare importanza, ad es. guidare veicoli o utilizzare macchinari.

4.8Effetti indesiderati

Le frequenze utilizzate nelle tabelle di questo paragrafo sono:

molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1000, <1/100), raro (≥1/10.000, <1/1000) e molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

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Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo ”.

4.9 sovradosaggioil sovradosaggio può causare un’eccessiva vasodilatazione periferica con accentuata ipotensione, bradicardia, shock, alterazione degli elettroliti e insufficienza renale.

Il primo trattamento per disintossicare il paziente è, per esempio, la lavanda gastrica, la somministrazione di farmaci adsorbenti e/o di solfato di sodio (possibilmente nei primi 30 minuti). In caso di ipotensione deve essere considerato l’impiego di simpaticomimetici α1-adrenergici e angiotensina II in aggiunta ad infusioni saline e di liquidi. Bradicardia o imponenti reazioni vagali dovrebbero essere trattate mediante somministrazione di atropina.

Non c’è alcuna esperienza sull’efficacia di una diuresi forzata, correzione del pH urinario, emofiltrazione, o dialisi per aumentare l’eliminazione di ramipril o ramiprilato. Se tuttavia vengono prese in considerazione la dialisi o l’emofiltrazione, si veda anche il paragrafo 4.4 – Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego.

5. proprietà farmacologiche

5.1 proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica : farmaci antiipertensivi. Codice ATC: C09B B05.

Entrambi, il calcio-antagonista felodipina e l’ACE-inibitore ramipril, riducono la pressione arteriosa dilatando i vasi sanguigni periferici. I calcio antagonisti dilatano le arterie mentre gli ACE inibitori dilatano sia le arterie che le vene. La vasodilatazione, e quindi la riduzione della pressione arteriosa, possono portare all’attivazione del sistema nervoso simpatico e del sistema renina-angiotensina. L’inibizione dell’ACE determina una riduzione della concentrazione plasmatica di angiotensina II.

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L’inizio dell’effetto antiipertensivo di una singola dose di TRIAPIN si manifesta dopo 1 o 2 ore. Il massimo effetto antiipertensivo si raggiunge entro 2–4 settimane ed è mantenuto per tutta la durata della terapia a lungo termine. La riduzione della pressione è mantenuta per tutto l’intervallo fra dosi (24 ore). Non sono disponibili dati sulla morbilità e sulla mortalità.

Felodipina è un calcio-antagonista vasoselettivo, che riduce la pressione arteriosa diminuendo le resistenze vascolari periferiche, grazie ad una diretta azione inibitrice sulla muscolatura liscia vascolare. Grazie alla sua selettività sulla muscolatura liscia delle arteriole, felodipina, somministrata a dosi terapeutiche, non ha alcun effetto diretto sulla contrattilità cardiaca o sulla conduzione. Felodipina riduce la resistenza vascolare renale e non influenza la normale velocità di filtrazione glomerulare. In pazienti con alterata funzionalità renale, può aumentare la velocità di filtrazione glomerulare. Felodipina esercita un lieve effetto natriuretico/di­uretico e non determina ritenzione di liquidi.

Ramipril è un profarmaco che viene idrolizzato nel metabolita attivo ramiprilato, un potente ACE (enzima di conversione dell’angiotensina) inibitore a lunga durata. A livello plasmatico e tissutale l’enzima di conversione catalizza la conversione dell’angiotensina I nell’angiotensina II che ha attività vasocostrittrice e la degradazione del vasodilatatore bradichinina. La vasodilatazione indotta dall’ACE inibitore riduce la pressione arteriosa, il pre-carico e il post-carico.

Poiché l’angiotensina II stimola anche il rilascio dell’aldosterone, ramiprilato riduce la secrezione di aldosterone. Ramipril riduce la resistenza arteriosa periferica senza causare modifiche rilevanti del flusso plasmatico renale e della velocità di filtrazione glomerulare. La somministrazione di ramipril a pazienti ipertesi provoca una riduzione della pressione arteriosa sia in clino- che in ortostatismo senza aumento compensatorio della frequenza cardiaca.

Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS)

Due grandi studi randomizzati e controllati (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) e VA Nephron-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) hanno esaminato l'uso della combinazione di un ACE-inibitore con un antagonista del recettore dell’angioten­sina II.

ONTARGET è stato uno studio condotto in pazienti con anamnesi di patologia cardiovascolare o cerebrovascolare, o diabete mellito tipo 2 associato all’evidenza di danno d'organo. VA NEPHRON-D è stato uno studio condotto in pazienti con diabete mellito tipo 2 e nefropatia diabetica.

Questi studi non hanno dimostrato alcun significativo effetto benefico sui risultati e sulla mortalità renale e/o cardiovas­colare, mentre è stato osservato un aumento del rischio di iperpotassiemia, danno renale acuto e/o ipotensione rispetto alla monoterapia.

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Questi risultati sono pertinenti anche per gli altri ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II, date le loro simili proprietà farmacodinamiche.

Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono quindi essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica.

ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) è stato uno studio volto a verificare il vantaggio di aggiungere aliskiren ad una terapia standard di un ACE-inibitore o un antagonista del recettore dell'angiotensina II in pazienti con diabete mellito di tipo 2 e malattia renale cronica, malattia cardiovascolare, o entrambe. Lo studio è stato interrotto precocemente a causa di un aumentato rischio di eventi avversi. Morte cardiovascolare e ictus sono stati numericamente più frequenti nel gruppo aliskiren rispetto al gruppo placebo e gli eventi avversi e gli eventi avversi gravi specifici (iperpotassiemia, ipotensione e disfunzione renale) sono stati più frequentemente riportati nel gruppo aliskiren rispetto al gruppo placebo.

5.2 proprietà farmacocinetichefelodipina (formulazione a lento rilascio):

La biodisponibilità è di circa il 15 % e non è influenzata dalla concomitante assunzione di cibo. La massima concentrazione plasmatica è raggiunta dopo 3–5 ore. Il legame con le proteine plasmatiche è superiore al 99%. Il volume di distribuzione, in situazione di stato stazionario, è di 10 l/kg. L’emivita di eliminazione di felodipina è di circa 25 ore e lo stato stazionario è raggiunto dopo 5 giorni.

Non esiste alcun rischio di accumulo durante il trattamento a lungo termine. La clearance media è di 1200 ml/min. Una riduzione della clearance nella popolazione anziana porta a concentrazioni plasmatiche più alte di felodipina; tuttavia l’età spiega solo in parte le variazioni, interindividuali, delle concentrazioni plasmatiche. Felodipina è metabolizzata nel fegato e tutti i metaboliti identificati sono privi di attività vasodilatatrice. Circa il 70% della dose somministrata viene escreta sotto forma di metaboliti nelle urine e circa il 10% nelle feci. Meno dello 0,5% della dose è escreto in forma immodificata nelle urine. Alterazioni della funzionalità renale non influenzano la concentrazione plasmatica di felodipina.

Ramipril :

I parametri farmacocinetici di ramiprilato sono calcolati dopo somministrazione per via endovenosa di ramipril. Ramipril è metabolizzato nel fegato e, oltre al metabolita attivo ramiprilato, sono stati identificati altri metaboliti, farmacologicamente inattivi. In pazienti con insufficienza epatica, la formazione del metabolita attivo ramiprilato, può risultare ridotta. I metaboliti sono principalmente escreti dai reni. La biodisponibilità di ramiprilato è circa del 28% dopo somministrazione orale di ramipril. Dopo somministrazione per via endovenosa di 2,5 mg di ramipril, circa il

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53% della dose si è trasformata in ramiprilato e la massima concentrazione sierica di ramiprilato è raggiunta dopo 2–4 ore.

L’assorbimento e la biodisponibilità non sono influenzate dalla concomitante assunzione di cibo. Il legame proteico di ramiprilato è di circa il 55%. Il volume di distribuzione è di circa 500 litri; l’emivita effettiva, dopo somministrazione ripetuta di dosi giornaliere di 5–10 mg, è di 13–17 ore. Lo stato stazionario è raggiunto dopo circa 4 giorni. La clearance renale è di 70–100 ml/min e la clearance totale è di circa 380 ml/min. Alterazioni della funzionalità renale ritardano l’eliminazione di ramiprilato e riducono la sua escrezione urinaria.

Caratteristiche del prodotto in combinazione

In TRIAPIN, le farmacocinetiche di ramipril, ramiprilato e felodipina sono praticamente immutate rispetto ai monocomponenti, alla felodipina a rilascio prolungato e ramipril compresse. Felodipina non influenza l’ACE inibizione determinata da ramiprilato. Le compresse contenenti l’associazione fissa sono da considerarsi bioequivalenti ai singoli prodotti somministrati in associazione.

5.3 dati preclinici di sicurezza

Gli studi di tossicità a dosi ripetute eseguiti con la combinazione nei ratti e nelle scimmie non ha mostrato alcuna effetto sinergico.

Dati non clinici, ottenuti da studi convenzionali di genotossicità e potenziale carcinogenetico per felodipina e ramipril, non hanno rivelato nessun particolare rischio per gli uomini.

Tossicità riproduttiva

Felodipina : Negli studi sulla fertilità e sulla riproduzione in generale, eseguiti nei ratti, è stato osservato un prolungamento del parto, comportante un travaglio difficoltoso/au­mento di morti fetali e di mortalità postnatale precoce. Studi di tossicità sulla riproduzione, condotti sui conigli, hanno dimostrato un ingrossamento reversibile dose-correlato delle ghiandole mammarie nelle madri e delle anomalie digitali dosecorrelate a carico dei feti.

Ramipril : Studi condotti su ratti, conigli e scimmie non hanno rilevato attività teratogena. Dosi giornaliere date a femmine di ratto durante la gravidanza e l’allattamento hanno provocato una dilatazione irreversibile della pelvi renale nei nuovi nati.

6. informazioni farmaceutiche

6.1 elenco degli eccipienti

cellulosa microcristallina

iprolosa

ipromellosa

ossidi di ferro E172

lattosio anidro

macrogol 6000

macrogolglicerol idrossistearato

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amido di mais

paraffina

propilgallato

silicato sodico di alluminio

sodio stearilfumarato

titanio diossido E171

6.2 incompatibilità

Non pertinente

6.3 periodo di validità

TRIAPIN: 3 anni

6.4 precauzioni particolari per la conservazione

Non conservare a temperatura superiore ai 25°C.

6.5 natura e contenuto del contenitore

Blister in PVC/PVDC da 10, 14, 15, 21, 28, 30, 50, 98 e 100 compresse.

È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6. precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione nessuna istruzione particolare.

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN

Sanofi S.p.A – Viale L. Bodio, 37/B – 20158 Milano

8. NUMERO (I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

TRIAPIN – 5 mg/5 mg compresse a rilascio prolungato – 14 compresse in blister PVC/PVDC- AIC n. 034095036

TRIAPIN – 5 mg/5 mg compresse a rilascio prolungato 28 compresse in blister PVC/PVDC- AIC n. 034095048

9. data      di      prima      autorizzazione/rinnovodata della prima autorizzazione: 3.11.1998

Data del rinnovo più recente: 19.09.2007

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO:

1. denominazione del medicinale

TRIAPIN mite 2,5 mg/2,5 mg compresse a rilascio prolungato

2. composizione qualitativa e quantitativa

Ciascuna compressa contiene 2,5 mg di ramipril e 2,5 mg di felodipina.

Ciascuna compressa contiene 52 mg di lattosio anidro.

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3. forma farmaceutica

TRIAPIN mite 2,5 mg/2,5 mg compresse sono compresse tonde (con un diametro di circa 9 mm ), di color albicocca, biconvesse, con inciso OHDsu di un lato e 2,5 sull’altro.

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4. INFORMAZIONI CLINICHE

4. 1Indicazioni terapeutiche

Trattamento dell’ipertensione essenziale. La combinazione fissa di TRIAPIN mite è indicata in pazienti la cui pressione arteriosa non sia adeguatamente controllata da felodipina o da ramipril assunti singolarmente.

4. 2posologia e modo di somministrazione

Posologia

Uso negli adulti, compresa la popolazione anziana:

Una compressa di TRIAPIN mite una volta al giorno. La dose massima giornaliera è di due compresse di TRIAPIN mite una volta al giorno.

Popolazioni speciali

Uso in pazienti con insufficienza epatica:

Vedere paragrafi 4.3 e 4.4.

Uso in pazienti con insufficienza renale o pazienti già in trattamento con diuretici:

Vedere paragrafi 4.3 e 4.4.

Può essere raccomandata una titolazione individuale della dose dei singoli componenti e, se clinicamente appropriato, si può prendere in considerazione un passaggio diretto dalla monoterapia alla combinazione fissa.

Popolazione pediatrica:

L’uso di TRIAPIN MITE non è raccomandato nei bambini per la mancanza di dati.

Modo di somministrazione

Le compresse di TRIAPIN MITE devono essere ingerite intere con una sufficiente quantità di liquido. Le compresse non devono essere spezzate, frantumate o masticate.

Le compresse possono essere assunte senza cibo o dopo un pasto leggero non ricco di grassi o di carboidrati.

4. 3controindicazioni

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pectoris instabile, ictus;

L'uso concomitante di TRIAPIN MITE con medicinali contenenti aliskiren è controindicato nei pazienti affetti da diabete mellito o compromissione renale (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (vedere paragrafi 4.5 e 5.1).

4.4 avvertenze speciali e precauzioni di impiego

Angioedema

L’angioedema che si verifica durante il trattamento con un ACE inibitore richiede l’immediata sospensione del medicinale. L’angioedema può coinvolgere lingua, glottide o laringe; in tal caso possono essere necessarie misure di emergenza.

Nei pazienti in terapia con ACE-inibitori è stato riportato angioedema al volto, estremità, labbra, lingua, glottide o laringe. Deve essere instaurata una terapia di emergenza che includa, senza escludere altre eventuali terapie, un’immediata somministrazione sottocutanea di adrenalina in soluzione 1:1000 (da 0,3 a 0,5 ml) o la somministrazione endovenosa lenta di adrenalina 1 mg/ml (osservare le istruzioni sulla diluizione) con controllo dell’elettrocar­diogramma e della pressione arteriosa. Il paziente deve essere ricoverato e tenuto in osservazione per almeno 12 – 24 ore e non deve essere dimesso fino alla completa risoluzione dei sintomi.

Nei pazienti in terapia con ACE-inibitori è stato riportato angioedema intestinale. Questi pazienti hanno presentato dolore addominale (con o senza nausea o vomito); in alcuni casi non vi era storia pregressa di angioedema facciale e i livelli di esterasi-C1 erano normali. L’angioedema è stato diagnosticato con tecniche quali TAC addominale o ecografia, o all’intervento chirurgico, e i sintomi si sono risolti dopo l’interruzione dell’ ACE-inibitore. L’angioedema intestinale deve essere incluso nella diagnosi differenziale di pazienti trattati con ACE-inibitori che presentano dolore addominale.

Rispetto ai pazienti non neri è stata riportata una più alta incidenza di angioedema nei pazienti neri trattati con ACE inibitori.

Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS)

Esiste l’evidenza che l'uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l'uso combinato di

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ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1).

Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna.

Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica.

Funzionalità renale

La funzionalità renale deve essere controllata, in particolare durante le prime settimane di trattamento con ACE inibitori. Particolare attenzione deve essere riservata a quei pazienti con attivazione del sistema renina-angiotensina.

Per i pazienti con compromissione della funzionalità renale di lieve/moderata gravità (clearance della creatininina 20–60 ml/min) e per i pazienti già in trattamento con diuretici: si veda il dosaggio dei rispettivi monocomponenti.

Monitoraggio elettrolitico: Iperkaliemia

In alcuni pazienti in terapia con ACE-inibitori, compreso ramipril, sono state osservate elevate concentrazioni sieriche di potassio. Pazienti a rischio per lo sviluppo di iperkaliemia comprendono quelli con insufficienza renale, diabete mellito, o quelli che assumono diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio; o pazienti in terapia con altri medicinali associati a aumenti del potassio sierico (ad esempio eparina). Se si ritiene necessario l’uso concomitante dei prodotti sopra menzionati, si raccomanda di monitorare regolarmente la concentrazione sierica di potassio.

Monitoraggio elettrolitico: Iponatriemia

Sindrome da inappropriata secrezione di ormone anti-diuretico (SIADH) e conseguente iponatriemia è stata osservata in alcuni pazienti trattati con ramipril. Si raccomanda che i livelli sierici di sodio siano regolarmente monitorati nella popolazione anziana e in altri pazienti a rischio di iponatriemia.

Proteinuria

Si può verificare in particolare nei pazienti con preesistente insufficienza renale o in trattamento con dosi relativamente alte di ACE inibitori.

Ipertensione renovascolare/ste­nosi dell’arteria re­nale

Nei pazienti con ipertensione renovascolare e preesistente stenosi bilaterale dell’arteria renale, o stenosi unilaterale dell’arteria renale in pazienti con un solo rene, trattati con ACE inibitori, aumenta il rischio di grave ipotensione e di insufficienza renale. La perdita della funzionalità renale può verificarsi con solo lievi variazioni nei livelli di creatinina anche in pazienti con stenosi unilaterale dell’arteria renale.

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Non c’è alcuna esperienza sulla somministrazione di TRIAPIN mite in pazienti che hanno subito di recente un trapianto renale.

Insufficienza epatica

Raramente gli ACE inibitori sono stati associati ad una sindrome che inizia con un ittero colestatico e progredisce a necrosi epatica fulminante e (talvolta) a morte. Il meccanismo di questa sindrome non è noto. I pazienti in trattamento con ACE inibitori che sviluppano ittero o un significativo innalzamento degli enzimi epatici devono interrompere il trattamento con ACE inibitori e ricevere un appropriato trattamento medico.

Pazienti con insufficienza epatica da lieve a moderata

Per il dosaggio vedere i rispettivi monoprodotti.

Chirurgia/anes­tesia

Può manifestarsi ipotensione nei pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore o durante il trattamento con agenti anestetici che notoriamente riducono la pressione sanguigna. Se si manifesta ipotensione, può essere corretta mediante espansione del volume plasmatico.

Stenosi aortica/cardi­omiopatia ipertrofica

Gli ACE inibitori devono essere utilizzati con cautela nei pazienti con impedimenti emodinamicamente rilevanti della funzione di riempimento o svuotamento del ventricolo sinistro (es. stenosi della valvola aortica o mitrale, cardiomiopatia ostruttiva). La fase iniziale del trattamento richiede uno speciale controllo medico.

Ipotensione sintomatica

In alcuni pazienti, dopo la prima dose, si può riscontrare ipotensione sintomatica, ciò avviene principalmente nei pazienti con insufficienza cardiaca (con o senza insufficienza renale) trattati con alte dosi di diuretici dell’ansa, in situazioni di iposodiemia o di ridotta funzionalità renale. A tali pazienti deve essere somministrato TRIAPIN mite solamente dopo appropriate valutazioni e dopo che le dosi dei singoli componenti siano state aumentate gradualmente. TRIAPIN mite deve essere somministrato unicamente se il paziente è emodinamicamente stabile (vedere paragrafo 4.3 ). Si può verificare ipotensione in pazienti ipertesi senza insufficienza cardiaca e renale, particolarmente in quelli con ipovolemia da terapia diuretica, regime iposodico, diarrea o vomito.

I pazienti che sono particolarmente a rischio di eccessiva riduzione della pressione arteriosa (pazienti con insufficienza coronarica o cerebrovascolare) devono essere trattati con ramipril e felodipina in associazione libera. Se si raggiunge un controllo della pressione arteriosa stabile e soddisfacente con le dosi di ramipril e felodipina contenute in TRIAPIN mite, il paziente può passare all’associazione fissa. In alcuni casi felodipina può causare ipotensione con tachicardia, che possono aggravare una concomitante angina pectoris.

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Neutropenia/A­granulocitosi

TRIAPIN mite può causare agranulocitosi e neutropenia. Questi effetti indesiderati sono stati osservati anche con altri ACE inibitori, raramente in pazienti senza complicanze, ma più frequentemente in pazienti con insufficienza renale, specialmente quando associata a collagenopatia vascolare (lupus eritematoso sistemico, sclerodermia) e in terapia con agenti immunosoppressori. Nei pazienti con collagenopatia vascolare si deve monitorare la conta dei globuli bianchi, specialmente se la malattia è associata ad alterata funzionalità renale. La neutropenia e l’agranulocitosi sono reversibili dopo interruzione del trattamento con ACE inibitori. Se nel corso della terapia con TRIAPIN mite dovessero comparire sintomi quali febbre, ingrossamento dei linfonodi, e/o infiammazione della gola, va consultato il medico e va verificata immediatamente la conta dei globuli bianchi.

Tosse

Durante la terapia con un ACE-inibitore può manifestarsi tosse secca che scompare dopo l’interruzione del trattamento.

Trattamento concomitante con ACE-inibitori e antidiabetici

Il trattamento concomitante con ACE-inibitori e antidiabetici (insulina ed ipoglicemizzanti orali) può aumentare l’effetto ipoglicemico con rischio di ipoglicemia. Tale effetto può essere particolarmente pronunciato all’inizio del trattamento e in pazienti con compromessa funzionalità renale.

La felodipina viene metabolizzata dal CYP3A4. Pertanto deve essere evitata l’associazione con prodotti medicinali che sono potenti inibitori o induttori di CYP3A4. Per la stessa ragione, la concomitante assunzione di succo di pompelmo deve essere evitata (vedere paragrafo 4.5 ).

Litio

La combinazione di litio e ACE-inibitori non è raccomandata. (vedere paragrafo 4.5 )

LDL-aferesi

Deve essere evitato l’uso concomitante di ACE-inibitori e di trattamenti extracorporei che portano il sangue a contatto con superfici a carica negativa poichè ciò può provocare gravi reazioni anafilattoidi. Tali trattamenti extracorporei includono dialisi o emofiltrazione con talune membrane ad alto flusso (ad es. poliacrilonitrile) e aferesi delle lipoproteine a bassa densità con destrano-solfato.

Terapia desensibilizzante

Aumentata probabilità e maggior gravità delle reazioni anafilattiche e anafilattoidi al veleno degli insetti (ad es. api e vespe) come per gli altri ACE-inibitori.

Gravidanza :

Le pazienti che stanno pianificando una gravidanza devono ricorrere ad un trattamento antipertensivo alternativo, con comprovato profilo di sicurezza

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per l'uso in gravidanza. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con gli ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se necessario, occorre iniziare una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6).

Differenze etniche

Come con altri ACE-inibitori, ramipril è apparentemente meno efficace nel ridurre la pressione sanguigna in pazienti neri rispetto a pazienti non neri, probabilmente a causa di una più alta prevalenza di stati di bassa renina nella popolazione nera ipertesa.

Bambini, pazienti con clearance della creatinina < 20 ml/min, e pazienti in dialisi

Non c’è alcuna esperienza. TRIAPIN mite non deve essere somministrato a questi gruppi di pazienti.

Iperplasia gengivale

Nei pazienti trattati con felodipina è stata segnalata lieve iperplasia gengivale con pronunciata gengivite / periodontite. L’iperplasia può essere evitata o risolta mediante un' accurata igiene dentale.

Lattosio

Questo prodotto contiene lattosio. Pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.

4.5Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

I dati degli studi clinici hanno dimostrato che il duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren, è associato ad una maggiore frequenza di eventi avversi quali ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta) rispetto all'uso di un singolo agente attivo sul sistema RAAS (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.1).

Associazioni non raccomandate

Sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio: si può verificare aumento della potassiemia. Il trattamento concomitante con diuretici risparmiatori di potassio (es.spironolattone, triamterene o amiloride) o sali di potassio richiedono un attento monitoraggio del potassio sierico.

La felodipina è un substrato di CYP3A4. I medicinali che inducono o inibiscono il CYP3A4 hanno grande influenza sulle concentrazioni plasmatiche di felodipina.

I medicinali che aumentano il metabolismo della felodipina attraverso

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l’induzione del citocromo P450 3A4 comprendono carbamazepina, fenitoina, fenobarbitale e rifampicina come pure l’iperico (Hypericum perforatum ). Durante la somministrazione concomitante di felodipina con carbamazepina, fenitoina e fenobarbitale, la AUC diminuisce del 93% e la Cmax dell’82%. Ci si aspetta un effetto simile con l’iperico. Deve essere evitata la combinazione con induttori di CYP3A4.

Tra i potenti inibitori del citocromo P450 3A4 si includono gli antimicotici azolici, i macrolidi, la telitromicina e gli inibitori delle proteasi HIV. Durante la somministrazione concomitante di felodipina con itraconazolo, la Cmax è aumentata di 8 volte e l’AUC di 6 volte. Durante la somministrazione concomitante di felodipina con eritromicina, la Cmax e l’AUC sono aumentate approssimativamente di 2,5 volte.

Deve essere evitata la combinazione con potenti inibitori di CYP3A4.

Il succo di pompelmo inibisce il citocromo P450 3A4. La somministrazione concomitante di felodipina con succo di pompelmo ne aumenta la Cmax e l’AUC di circa 2 volte. Tale combinazione deve essere evitata.

Una maggiore incidenza di angioedema è stata riscontrata in pazienti che assumono ACE-inibitori e vildagliptin.

Associazioni da considerare con particolare cautela

Litio

Gli ACE inibitori possono ridurre l’escrezione di litio causando tossicità da litio. I livelli di litio devono essere controllati.

Agenti antipertensivi e altre sostanze con potenziale effetto ipotensivo (es.nitrati, antipsicotici, narcotici, anestetici)

L’effetto antipertensivo di TRIAPIN mite può essere potenziato.

Allopurinolo, immunosoppressori, corticosteroidi, procainamide, citostatici e altri farmaci che possono alterare il quadro ematico

Possono aumentare la probabilità di reazioni ematologiche.

Farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS)

Possono determinare una riduzione dell’effetto di ramipril. Inoltre, il trattamento concomitante con gli ACE-inibitori e tali medicinali può aumentare il rischio di peggioramento della funzionalità renale e un aumento della potassiemia.

Farmaci simpaticomimetici

Questi farmaci possono ridurre l’effetto antipertensivo di TRIAPIN mite. Si raccomanda un particolare e attento monitoraggio della pressione arteriosa.

Insulina, metformina, sulfoniluree

Il concomitante trattamento con ACE-inibitori e farmaci antidiabetici può causare un pronunciato effetto ipoglicemico con rischio di ipoglicemia.

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Questo effetto è più pronunciato all’inizio del trattamento.

Teofillina

Il trattamento concomitante di felodipina e teofillina orale riduce l’assorbimento di teofillina di circa il 20%. Questo è probabilmente un effetto clinicamente di minor importanza.

Tacrolimus

La felodipina può aumentare la concentrazione di tacrolimus. Quando usati insieme, la concentrazione sierica di tacrolimus deve essere monitorata e il dosaggio di tacrolimus può richiedere un adeguamento.

Eparina

Possibile aumento della potassiemia.

Sale

Un aumento dell’apporto salino con la dieta può attenuare l’effetto antipertensivo di TRIAPIN mite.

Alcool

Aumenta la vasodilatazione. Può aumentare l’effetto antipertensivo di TRIAPIN mite.

4.6 fertilità, gravidanza e allattamento

Gravidanza

TRIAPIN mite è controindicato (vedere paragrafo 4.3 ) in gravidanza.

I calcio-antagonisti possono inibire le contrazioni uterine durante il parto. Non è ancora stato stabilito se il prodotto prolunghi il travaglio a fine gravidanza. Può verificarsi il rischio di ipossia fetale in caso di ipotensione materna e di ridotta perfusione dell’utero, dovuta a ridistribuzione del flusso ematico attraverso la vasodilatazione periferica. Negli animali da esperimento, i calcio-antagonisti hanno causato embriotossicità e/o effetti teratogeni, in particolare malformazioni scheletriche distali in diverse specie animali.

Non sono stati condotti studi appropriati e ben controllati nell’essere umano con ramipril. Gli ACE inibitori attraversano la barriera placentare e possono causare morbilità e mortalità fetale e neonatale quando vengono somministrati in gravidanza. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con gli ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se necessario, occorre iniziare una terapia alternativa.

E’ noto che l’esposizione alla terapia con ACE inibitori/Anta­gonisti del recettore dell'angiotensina II (AIIRA) durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicità fetale (ridotta funzionalità renale, oligoidramnios, ritardata ossificazione del cranio) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia) (vedere anche paragrafo 5.3). In caso di esposizione ad un ACE inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalità renale e del cranio. I neonati le cui madri hanno assunto ACE inibitori devono

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essere attentamente osservati per ipotensione, oliguria e iperkaliemia (vedere anche paragrafi 4.3 e 4.4).

Allattamento

Negli animali ramipril viene escreto nel latte. Non sono disponibili informazioni circa l’escrezione di ramipril nel latte umano. Felodipina è escreta nel latte umano.

Le donne non devono allattare al seno durante il trattamento con TRIAPIN mite (vedere il paragrafo 4.3).

Fertilità

Non sono disponibili dati sulla fertilità maschile e femminile dei pazienti (vedere paragrafo 5.3)

4.7 effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Alcuni effetti indesiderati (ad es. alcuni sintomi da ipotensione come vertigini) possono essere accompagnati da una riduzione della capacità di concentrazione e di reazione. Ciò può rappresentare un rischio in situazioni dove queste capacità sono di particolare importanza, ad es. guidare veicoli o utilizzare macchinari.

4.8 effetti indesiderati

Le frequenze utilizzate nelle tabelle di questo paragrafo sono: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥ 1/1000, <1/100), raro (≥1/10000, <1/1000) e molto raro (<1/10000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

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Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo “”.

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4.9Sovradosaggio

Il sovradosaggio può causare una eccessiva vasodilatazione periferica con accentuata ipotensione, bradicardia, shock, alterazione degli elettroliti e insufficienza renale.

Il primo trattamento per disintossicare il paziente è, per esempio, la lavanda gastrica, la somministrazione di farmaci adsorbenti e/o di solfato di sodio (possibilmente nei primi 30 minuti). In caso di ipotensione deve essere considerato l’impiego di simpaticomimetici α1-adrenergici e angiotensina II in aggiunta ad infusioni saline e di liquidi. Bradicardia o imponenti reazioni vagali dovrebbero essere trattate mediante somministrazione di atropina.

Non c’è alcuna esperienza sull’efficacia di una diuresi forzata, correzione del pH urinario, emofiltrazione, o dialisi per aumentare l’eliminazione di ramipril o ramiprilato. Se tuttavia vengono prese in considerazione la dialisi o l’emofiltrazione, si veda anche paragrafo 4.4.

5. proprietà farmacologiche

5.1 proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica : farmaci antiipertensivi. Codice ATC: C09B B05.

Entrambi, il calcio-antagonista felodipina e l’ACE-inibitore ramipril, riducono la pressione arteriosa dilatando i vasi sanguigni periferici. I calcio antagonisti dilatano le arterie mentre gli ACE inibitori dilatano sia le arterie che le vene. La vasodilatazione, e quindi la riduzione della pressione arteriosa, possono portare all’attivazione del sistema nervoso simpatico e del sistema renina-angiotensina. L’inibizione dell’ACE determina una riduzione della concentrazione plasmatica di angiotensina II.

L’inizio dell’effetto antiipertensivo di una singola dose di TRIAPIN mite si manifesta dopo 1 o 2 ore. Il massimo effetto antiipertensivo si raggiunge entro 2–4 settimane ed è mantenuto per tutta la durata della terapia a lungo termine. La riduzione della pressione è mantenuta per tutto l’intervallo fra dosi (24 ore). Non sono disponibili dati sulla morbilità e sulla mortalità.

Felodipina è un calcio-antagonista vasoselettivo, che riduce la pressione arteriosa diminuendo le resistenze vascolari periferiche, grazie ad una diretta azione inibitrice sulla muscolatura liscia vascolare. Grazie alla sua selettività sulla muscolatura liscia delle arteriole, felodipina, somministrata

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a dosi terapeutiche, non ha alcun effetto diretto sulla contrattilità cardiaca o sulla conduzione. Felodipina riduce la resistenza vascolare renale e non influenza la normale velocità di filtrazione glomerulare. In pazienti con alterata funzionalità renale, può aumentare la velocità di filtrazione glomerulare. Felodipina esercita un lieve effetto natriuretico/di­uretico e non determina ritenzione di liquidi.

Ramipril è un profarmaco che viene idrolizzato nel metabolita attivo ramiprilato, un potente ACE (enzima di conversione dell’angiotensina) inibitore a lunga durata. A livello plasmatico e tissutale l’enzima di conversione catalizza la conversione dell’angiotensina I nell’angiotensina II che ha attività vasocostrittrice ed inoltre riduce la degradazione della bradichinina dotata di attività vasodilatatrice. La vasodilatazione indotta dall’ACE inibitore riduce la pressione arteriosa, il pre-carico e il post-carico. Poiché l’angiotensina II stimola anche il rilascio dell’aldosterone, ramiprilato riduce la secrezione di aldosterone. Ramipril riduce la resistenza arteriosa periferica senza causare modifiche rilevanti del flusso plasmatico renale e della velocità di filtrazione glomerulare. La somministrazione di ramipril a pazienti ipertesi provoca una riduzione della pressione arteriosa sia in clino- che in ortostatismo senza aumento compensatorio della frequenza cardiaca.

Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS)

Due grandi studi randomizzati e controllati (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) e VA Nephron-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) hanno esaminato l'uso della combinazione di un ACE-inibitore con un antagonista del recettore dell’angioten­sina II.

ONTARGET è stato uno studio condotto in pazienti con anamnesi di patologia cardiovascolare o cerebrovascolare, o diabete mellito tipo 2 associato all’evidenza di danno d'organo. VA NEPHRON-D è stato uno studio condotto in pazienti con diabete mellito tipo 2 e nefropatia diabetica.

Questi studi non hanno dimostrato alcun significativo effetto benefico sui risultati e sulla mortalità renale e/o cardiovas­colare, mentre è stato osservato un aumento del rischio di iperpotassiemia, danno renale acuto e/o ipotensione rispetto alla monoterapia.

Questi risultati sono pertinenti anche per gli altri ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II, date le loro simili proprietà farmacodinamiche.

Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono quindi essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica.

ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) è stato uno studio volto a verificare il vantaggio di aggiungere aliskiren ad una terapia standard di un ACE-inibitore o un antagonista del recettore dell'angiotensina II in pazienti con diabete mellito di tipo 2 e malattia renale cronica, malattia cardiovascolare, o entrambe. Lo studio è stato interrotto precocemente a causa di un aumentato rischio di eventi avversi. Morte cardiovascolare e ictus sono

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stati numericamente più frequenti nel gruppo aliskiren rispetto al gruppo placebo e gli eventi avversi e gli eventi avversi gravi specifici (iperpotassiemia, ipotensione e disfunzione renale) sono stati più frequentemente riportati nel gruppo aliskiren rispetto al gruppo placebo.

5.2 proprietà farmacocinetichefelodipina (formulazione a lento rilascio):

La biodisponibilità è di circa il 15 % e non è influenzata dalla concomitante assunzione di cibo. La massima concentrazione plasmatica è raggiunta dopo 3–5 ore. Il legame con le proteine plasmatiche è superiore al 99%. Il volume di distribuzione, in situazione di stato stazionario, è di 10 l/kg. L’emivita di eliminazione di felodipina è di circa 25 ore e lo stato stazionario è raggiunto dopo 5 giorni. Non esiste alcun rischio di accumulo durante il trattamento a lungo termine. La clearance media è di 1200 ml/min. Una riduzione della clearance nella popolazione anziana porta a concentrazioni plasmatiche più alte di felodipina; tuttavia l’età spiega solo in parte le variazioni, interindividuali, delle concentrazioni plasmatiche. Felodipina è metabolizzata nel fegato e tutti i metaboliti identificati sono privi di attività vasodilatatrice. Circa il 70% della dose somministrata viene escreta sotto forma di metaboliti nelle urine e circa il 10% nelle feci. Meno dello 0,5% della dose è escreto in forma immodificata nelle urine. Alterazioni della funzionalità renale non influenzano la concentrazione plasmatica di felodipina.

Ramipril :

I parametri farmacocinetici di ramiprilato sono calcolati dopo somministrazione per via endovenosa di ramipril. Ramipril è metabolizzato nel fegato e, oltre al metabolita attivo ramiprilato, sono stati identificati altri metaboliti, farmacologicamente inattivi. In pazienti con insufficienza epatica, la formazione del metabolita attivo ramiprilato, può risultare ridotta. I metaboliti sono principalmente escreti dai reni. La biodisponibilità di ramiprilato è circa del 28% dopo somministrazione orale di ramipril. Dopo somministrazione per via endovenosa di 2,5 mg di ramipril, circa il 53% della dose si è trasformata in ramiprilato e la massima concentrazione sierica di ramiprilato è raggiunta dopo 2–4 ore. L’assorbimento e la biodisponibilità non sono influenzate dalla concomitante assunzione di cibo. Il legame proteico di ramiprilato è di circa il 55%. Il volume di distribuzione è di circa 500 litri; l’emivita effettiva, dopo somministrazione ripetuta di dosi giornaliere di 5–10 mg, è di 13–17 ore. Lo stato stazionario è raggiunto dopo circa 4 giorni. La clearance renale è di 70–100 ml/min e la clearance totale è di circa 380 ml/min. Alterazioni della funzionalità renale ritardano l’eliminazione di ramiprilato e riducono la sua escrezione urinaria.

Caratteristiche del prodotto in combinazione

In TRIAPIN mite, le farmacocinetiche di ramipril, ramiprilato e felodipina sono praticamente immutate rispetto ai monocomponenti, alla felodipina a rilascio prolungato ed a ramipril compresse.

Documento reso disponibile da AIFA il 10/06/2016

Felodipina non influenza l’ACE inibizione determinata da ramiprilato. Le compresse contenenti l’associazione fissa sono da considerarsi bioequivalenti ai singoli prodotti somministrati in associazione.

5.3 dati preclinici di sicurezza

Gli studi di tossicità a dosi ripetute eseguiti con la combinazione nei ratti e nelle scimmie non ha mostrato alcuna effetto sinergico.

Dati non clinici, ottenuti da studi convenzionali di genotossicità e potenziale carcinogenetico per felodipina e ramipril, non hanno rivelato nessun particolare rischio per gli uomini.

Tossicità riproduttiva

Felodipina : Negli studi sulla fertilità e sulla riproduzione in generale, eseguiti nei ratti, è stato osservato un prolungamento del parto, comportante un travaglio difficoltoso/au­mento di morti fetali e di mortalità postnatale precoce. Studi di tossicità sulla riproduzione, condotti sui conigli, hanno dimostrato un ingrossamento reversibile dose-correlato delle ghiandole mammarie nelle madri e delle anomalie digitali dosecorrelate a carico dei feti.

Ramipril : Studi condotti su ratti, conigli e scimmie non hanno rilevato attività teratogena. Dosi giornaliere date a femmine di ratto durante la gravidanza e l’allattamento hanno provocato una dilatazione irreversibile della pelvi renale nei nuovi nati.

6. informazioni farmaceutiche

6.1 elenco degli eccipienti

cellulosa microcristallina

iprolosa

ipromellosa

ossidi di ferro E 172

lattosio anidro

macrogol 6000

macrogolglicerol idrossistearato

amido di mais

paraffina

propilgallato

silicato sodico di alluminio

sodio stearilfumarato

titanio diossido E 171

6.2Incompatibilità

Non pertinente

6.3 periodo di validità

Triapin mite: 3 anni

Documento reso disponibile da AIFA il 10/06/2016

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione

Non conservare a temperatura superiore ai 25°C.

6.5 Natura e contenuto del contenitore

Blister in PVC/PVDC da 10, 14, 15, 21, 28, 30, 50, 98 e 100 compresse.

È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6. precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione

Nessuna istruzione particolare.

7. titolare dell’autorizzazione all’immissione insanofi s.p.a

Viale L. Bodio, 37/B – 20158 Milano

8. NUMERO (I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

TRIAPIN mite 2,5mg/2,5mg compresse a rilascio prolungato – 14

compresse in blister PVC/PVDC AIC n. 034095012

TRIAPIN mite 2,5mg/2,5mg compresse a rilascio prolungato – 28

compresse in blister PVC/PVDC AIC n. 034095024

9. DATA      DI      PRIMA

Data della prima autorizzazione:

Data del rinnovo più recente :

3.11.1998

19.9.2007