Riassunto delle caratteristiche del prodotto - TACNI
1. denominazione del medicinale
TACNI capsule rigide da 0,5 mg
TACNI capsule rigide da 1 mg
TACNI capsule rigide da 5 mg
2. composizione qualitativa e quantitativa
Ogni capsula rigida da 0,5 mg di TACNI contiene 0,5 mg di tacrolimus
Ogni capsula rigida da 1 mg di TACNI contiene 1 mg di tacrolimus
Ogni capsula rigida da 5 mg di TACNI contiene 5 mg di tacrolimus
Eccipienti:
Ogni capsula rigida da 0,5 mg di TACNI contiene 109,1 mg di lattosio anidro
Ogni capsula rigida da 1 mg di TACNI contiene 108,6 mg di lattosio anidro
Ogni capsula rigida da 5 mg di TACNI contiene 104,6 mg di lattosio anidro
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
3. forma farmaceutica
Capsule rigide.
TACNI capsula rigida da 0,5 mg: capsule a involucro rigido con corpo avorio e cappuccio avorio, contenenti polvere di colore bianco.
TACNI capsula rigida da 1 mg: capsule a involucro rigido con corpo bianco e cappuccio bianco, contenenti polvere di colore bianco.
TACNI capsula rigida da 5 mg: capsule a involucro rigido con corpo rosso e cappuccio rosso, contenenti polvere di colore bianco.
4. informazioni cliniche
4.1 indicazioni terapeutiche
Profilassi del rigetto del trapianto nei pazienti riceventi trapianto allogenico di fegato, rene o cuore.
Trattamento del rigetto allogenico resistente al trattamento con altri medicinali immunosoppressivi.
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4.2 posologia e modo di somministrazione
La terapia con TACNI richiede un attento monitoraggio da parte di personale adeguatamente qualificato e attrezzato.
La prescrizione del medicinale, così come le modifiche della terapia immunosoppressiva in corso, devono essere effettuate soltanto da medici con esperienza nella terapia immunosoppressiva e nella gestione dei pazienti trapiantati.
Lo scambio involontario, non intenzionale o senza supervisione tra le formulazioni a rilascio immediato o a rilascio prolungato di tacrolimus è pericoloso. Ciò può portare al rigetto dell'organo o a un aumento dell'incidenza degli effetti indesiderati, compresa una scarsa o eccessiva immunosoppressione, effetti dovuti a differenze clinicamente rilevanti dell'esposizione sistemica al tacrolimus. I pazienti devono essere tenuti in terapia con una sola formulazione di tacrolimus con il regime posologico quotidiano corrispondente; cambi della formulazione o del regime devono essere effettuati solo sotto la stretta supervisione di uno specialista in trapianti (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). Dopo il passaggio a qualsiasi formulazione alternativa, deve essere effettuato un monitoraggio terapeutico del farmaco e devono essere effettuati aggiustamenti della dose per assicurare che sia mantenuta l'esposizione sistemica al tacrolimus.
Le dosi iniziali raccomandate, presentate qui di seguito, devono servire soltanto come indicazione generale. La dose di tacrolimus deve essere stabilita innanzitutto in base alle valutazioni dei segni clinici di rigetto e sulla tollerabilità del singolo paziente, con l'ausilio del monitoraggio del livello ematico (vedere di seguito per le concentrazioni target raccomandate nel sangue intero). Se sono evidenti segni clinici di rigetto, deve essere presa in considerazione una variazione del regime di immunosoppressione.
Il tacrolimus può essere somministrato per endovena o per via orale. Generalmente, l'assunzione di tacrolimus può essere iniziata per via orale, se necessario, somministrando il contenuto della capsula sospeso in acqua, tramite intubazione naso-gastrica. Nella fase iniziale del periodo post-operatorio, tacrolimus viene normalmente somministrato in associazione ad altri farmaci immunosoppressori. La dose di TACNI può variare in base al regime immunosoppressore prescelto.
La dose giornaliera deve essere somministrata in due dosi separate (ad es. al mattino e alla sera). Le capsule devono essere assunte immediatamente dopo la rimozione dal blister. I pazienti devono essere informati di non ingerire il dessiccante. Le capsule devono essere deglutite con un liquido (preferibilmente acqua).
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Per raggiungere un assorbimento ottimale, generalmente le capsule devono essere assunte a stomaco vuoto o almeno 1 ora prima oppure 2–3 ore dopo i pasti (vedere paragrafo 5.2).
Per impedire il rigetto dell'organo trapiantato, occorre mantenere lo stato di immunosoppressione; di conseguenza, non è possibile stabilire un limite per la durata della terapia orale.
Profilassi del rigetto del trapianto – adulti
La terapia per via orale con tacrolimus deve cominciare con 0,10 – 0,20 mg/kg/die somministrati in due dosi separate (ad es. al mattino e alla sera). La somministrazione deve cominciare circa 12 ore dopo il termine dell'intervento chirurgico.
Se la dose non può essere somministrata per via orale a causa delle condizioni cliniche del paziente, si deve iniziare la terapia mediante infusione endovenosa continua per 24 ore con una dose di 0,01 – 0,05 mg/kg/die.
Profilassi del rigetto del trapianto – pazienti pediatrici
Deve essere somministrata una dose orale iniziale pari a 0,30 mg/kg/die in due dosi separate (ad es. al mattino e alla sera). Se le condizioni cliniche del paziente impediscono la somministrazione per via orale, si deve iniziare la terapia mediante infusione endovenosa continua per 24 ore con una dose di 0,05 mg/kg/die.
Aggiustamenti posologici durante il periodo post-trapianto in pazienti adulti e pediatrici
Le dosi di tacrolimus vengono generalmente ridotte nel periodo post-trapianto. È possibile, in alcuni casi, sospendere le terapie immunosoppressive concomitanti fino alla monoterapia con tacrolimus. I miglioramenti clinici del paziente nel periodo post-trapianto possono modificare la farmacocinetica del tacrolimus con la necessità di ulteriori aggiustamenti posologici.
Terapia del rigetto – pazienti adulti e pediatrici
Per controllare episodi di rigetto, si è ricorso all'aumento della dose di tacrolimus, all'associazione di terapie aggiuntive a base di corticosteroidi e all'introduzione di brevi cicli di trattamento con anticorpi mono/policlonali. Se vengono notati segni di tossicità (come gravi reazioni avverse – vedere paragrafo 4.8), potrebbe rendersi necessaria la riduzione della dose di tacrolimus.
Per la conversione a tacrolimus, il trattamento deve cominciare con la dose iniziale per via orale consigliata per l'immunosoppressione primaria.
Per informazioni sulla conversione da ciclosporina a TACNI, vedere di seguito „Aggiustamenti posologici in popolazioni specifiche di pazienti“.
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Profilassi del rigetto del trapianto – adulti
La terapia per via orale con tacrolimus deve cominciare con 0,20 – 0,30 mg/kg/die somministrati in due dosi separate (ad es. al mattino e alla sera). La somministrazione deve cominciare entro le 24 ore dopo il termine dell'intervento chirurgico.
Se la dose non può essere somministrata per via orale a causa delle condizioni cliniche del paziente, si deve iniziare la terapia mediante infusione endovenosa continua per 24 ore con un una dose di 0,05–0,10 mg/kg/die.
Profilassi del rigetto del trapianto – pazienti pediatrici
Deve essere somministrata una dose orale iniziale pari a 0,30 mg/kg/die in due dosi separate (ad es. al mattino e alla sera). Se le condizioni cliniche del paziente impediscono la somministrazione per via orale, si deve iniziare la terapia mediante infusione endovenosa continua per 24 ore con un una dose di 0,0750,100 mg/kg/die.
Aggiustamenti posologici durante il periodo post-trapianto in pazienti adulti e pediatrici
Le dosi di tacrolimus vengono generalmente ridotte nel periodo post-trapianto. È possibile, in alcuni casi, sospendere le terapie immunosoppressive concomitanti fino alla duplice terapia a base di tacrolimus. I miglioramenti clinici del paziente nel periodo post-trapianto possono modificare la farmacocinetica del tacrolimus con la necessità di ulteriori aggiustamenti posologici.
Terapia del rigetto – pazienti adulti e pediatrici
Per controllare episodi di rigetto, si è ricorso all'aumento della dose di tacrolimus, all'associazione di terapie aggiuntive a base di corticosteroidi e all'introduzione di brevi cicli di trattamento con anticorpi mono/policlonali. Se vengono notati segni di tossicità (come gravi reazioni avverse – vedere paragrafo 4.8), potrebbe rendersi necessaria la riduzione della dose di TACNI.
Per la conversione a tacrolimus, il trattamento deve cominciare con la dose iniziale per via orale consigliata per l'immunosoppressione primaria.
Per informazioni sulla conversione da ciclosporina a TACNI, vedere di seguito „Aggiustamenti posologici in popolazioni specifiche di pazienti“.
Profilassi del rigetto del trapianto – adulti
Il tacrolimus può essere utilizzato contemporaneamente con l'induzione con anticorpi (permettendo un'introduzione ritardata della terapia con tacrolimus) o, in alternativa, in pazienti clinicamente stabili senza induzione con anticorpi.
In seguito all'induzione con anticorpi, la terapia per via orale con tacrolimus deve cominciare con 0,075 mg/kg/die somministrati in due dosi separate (ad es. al mattino e alla sera). La somministrazione deve cominciare entro 5 giorni dal completamento dell'intervento chirurgico, appena le condizioni cliniche del
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paziente sono stabilizzate. Se la dose non può essere somministrata per via orale a causa delle condizioni cliniche del paziente, deve essere iniziata una terapia di tacrolimus per via endovenosa alla dose di 0,01–0,02 mg/kg/die come infusione continua per 24 ore.
È stata pubblicata una strategia alternativa in cui il tacrolimus era stato somministrato per via orale entro 12 ore dal trapianto. Questo approccio era stato riservato a pazienti senza disfunzione di organo (ad es. disfunzione renale). In questo caso, è stata utilizzata una dose orale iniziale di tacrolimus da 2 a 4 mg al giorno in associazione con micofenolato mofetil e corticosteroidi o in associazione con sirolimus e corticosteroidi.
Profilassi del rigetto del trapianto – pazienti pediatrici
Il tacrolimus è stato utilizzato con o senza induzione con anticorpi nei trapianti di cuore pediatrici. Nei pazienti senza induzione con anticorpi, se la terapia con tacrolimus viene iniziata per via endovenosa, la dose raccomandata d'inizio è 0,03 – 0,05 mg/kg/die come infusione continua di 24 ore finalizzata al raggiungimento della concentrazione ematica complessiva di tacrolimus di 15 – 25 ng/ml. I pazienti devono essere convertiti alla terapia orale non appena clinicamente possibile. La prima dose di terapia orale deve essere di 0,30 mg/kg/die iniziando dalle 8 alle 12 ore dopo l'interruzione della terapia endovenosa.
In seguito all'induzione con anticorpi, se la terapia con tacrolimus è iniziata per via orale, la dose d'inizio raccomandata è 0,10 – 0,30 mg/kg/die somministrata in due dosi separate (ad es. al mattino e alla sera).
Aggiustamenti posologici durante il periodo post-trapianto in pazienti adulti e pediatrici
Le dosi di tacrolimus vengono generalmente ridotte nel periodo post-trapianto. I miglioramenti clinici del paziente nel periodo post-trapianto possono modificare la farmacocinetica di tacrolimus con la necessità di ulteriori aggiustamenti posologici.
Terapia del rigetto – pazienti adulti e pediatrici
Per controllare episodi di rigetto, si è ricorso all'aumento della dose di tacrolimus, all'associazione di terapie aggiuntive a base di corticosteroidi e all'introduzione di brevi cicli di trattamento con anticorpi mono/policlonali. Nei pazienti adulti convertiti al tacrolimus, deve essere somministrata una dose orale iniziale di 0,15 mg/kg/die in due dosi separate (ad es. al mattino e alla sera).
Nei pazienti pediatrici convertiti al tacrolimus, deve essere somministrata una dose orale iniziale di 0,20 – 0,30 mg/kg/die in due dosi separate (ad es. al mattino e alla sera).
Per informazioni sulla conversione da ciclosporina a TACNI, vedere di seguito „Aggiustamenti posologici in popolazioni specifiche di pazienti“.
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Le dosi raccomandate per il trapianto di polmone, pancreas e intestino sono basate su limitati dati di studi clinici prospettici. In pazienti sottoposti a trapianto di polmone, il tacrolimus è stato utilizzato alla dose iniziale di 0,10 – 0,15 mg/kg/die, in pazienti sottoposti a trapianto di pancreas il tacrolimus è stato utilizzato alla dose iniziale di 0,2 mg/kg/die e in pazienti sottoposti a trapianto di intestino il tacrolimus è stato utilizzato alla dose iniziale di 0,3 mg/kg/die.
Pazienti con insufficienza epatica
Nei pazienti con grave compromissione epatica può rendersi necessaria una riduzione della dose per mantenere i livelli ematici minimi nei limiti raccomandati.
Pazienti con insufficienza renale
Poiché la farmacocinetica di tacrolimus non è influenzata dalla funzionalità renale, non deve essere richiesto alcun aggiustamento posologico. Tuttavia, a causa del potenziale nefrotossico del tacrolimus, si raccomanda un attento monitoraggio della funzionalità renale (incluse valutazioni periodiche delle concentrazioni di creatinina sierica, il calcolo della clearance della creatinina e il controllo della diuresi).
Pazienti in età pediatrica
In generale, i pazienti pediatrici richiedono dosi ½ – 2 volte più elevate delle dosi per pazienti adulti per raggiungere livelli ematici simili.
Pazienti anziani
I dati attualmente disponibili non suggeriscono la necessità di aggiustamenti posologici nei pazienti anziani.
Conversione da ciclosporina
Occorre prestare attenzione prima di passare dalla terapia con ciclosporina alla terapia con tacrolimus (vedere paragrafi 4.4 e 4.5). La terapia a base di tacrolimus deve essere iniziata soltanto dopo aver preso in considerazione le concentrazioni ematiche di ciclosporina e le condizioni cliniche del paziente. In presenza di elevati livelli ematici di ciclosporina, la somministrazione deve essere ritardata. In pratica, la terapia con tacrolimus viene iniziata 12 – 24 ore dopo l'interruzione della ciclosporina. Il controllo dei livelli ematici di ciclosporina deve proseguire anche dopo il passaggio alla nuova terapia dal momento che la clearance della ciclosporina può esserne influenzata.
La dose deve essere basata principalmente sulla valutazione clinica del rigetto e sulla tollerabilità di ogni singolo paziente.
Quale aiuto per ottimizzare il dosaggio, sono disponibili vari test immunologici per determinare le concentrazioni di tacrolimus nel sangue intero, incluso un test
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immunoenzimatico microparticellare (MEIA) semi-automatizzato. Il confronto dei livelli ematici del singolo paziente con quelli pubblicati in letteratura deve essere fatto con attenzione e con conoscenza del metodo d'analisi impiegato. Nella pratica clinica attuale, i livelli ematici di tacrolimus sono determinati con dosaggio immunologico su sangue intero.
I livelli ematici di valle di tacrolimus devono essere monitorati nel periodo posttrapianto. Quando viene somministrato per via orale, i livelli ematici di valle di tacrolimus devono essere rilevati dopo 12 ore circa dall'ultima somministrazione, appena prima della somministrazione successiva. La frequenza del monitoraggio dei livelli ematici si deve basare sulle esigenze cliniche. Poiché TACNI è un prodotto medicinale a bassa clearance, dopo gli aggiustamenti al regime posologico possono essere necessari diversi giorni prima che le variazioni nei livelli ematici siano visibili. I livelli ematici di valle devono essere monitorati circa due volte alla settimana nel primo periodo successivo al trapianto e periodicamente durante la terapia di mantenimento. I livelli ematici di valle di tacrolimus devono essere monitorati anche in seguito ad aggiustamenti della dose, a cambiamenti del regime immunosoppressivo, o a co-somministrazione di sostanze che possono alterare le concentrazioni di tacrolimus nel sangue intero (vedere paragrafo 4.5).
L'analisi degli studi clinici suggerisce che la maggior parte dei pazienti può essere trattata con successo quando le concentrazioni ematiche di valle di tacrolimus vengono mantenute sotto i 20 ng/ml. È necessario considerare le condizioni cliniche del paziente quando si interpretano le concentrazioni ematiche.
Nella pratica clinica, nel periodo immediatamente successivo al trapianto, i livelli ematici di valle sono generalmente compresi nell'intervallo 5 – 20 ng/ml nei pazienti trapiantati di fegato e nell'intervallo 10 – 20 ng/ml nei pazienti trapiantati di rene e cuore. Successivamente, durante la terapia di mantenimento, le concentrazioni ematiche sono state generalmente comprese nell'intervallo 5 – 15 ng/ml nei pazienti sottoposti a trapianto di fegato, rene e cuore.
4.3 controindicazioni
Ipersensibilità al tacrolimus o ad altri macrolidi.
Ipersensibilità ad uno qualsiasi degli eccipienti.
4.4 avvertenze speciali e precauzioni di impiego
Durante il periodo iniziale post-trapianto, è richiesto il monitoraggio di routine dei seguenti parametri: pressione arteriosa, ECG, controllo neurologico e oculistico, livello di glucosio a digiuno, elettroliti (in particolare potassio), test relativi alla funzionalità epatica e renale, parametri ematologici, parametri della coagulazione e determinazione delle proteine plasmatiche. Se vengono osservate variazioni
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clinicamente rilevanti, occorre considerare degli aggiustamenti al regime immunosoppressivo.
Sono stati segnalati errori di terapia, compreso lo scambio involontario o non intenzionale o senza supervisione tra le formulazioni a rilascio immediato o a rilascio prolungato di tacrolimus. Ciò ha portato a eventi avversi gravi, compreso il rigetto dell'organo o altri effetti indesiderati che possono essere la conseguenza della sottoesposizione o della sovraesposizione al tacrolimus. I pazienti devono essere tenuti in terapia con una sola formulazione di tacrolimus con il regime posologico quotidiano corrispondente; cambi della formulazione o del regime devono essere effettuati solo sotto la stretta supervisione di uno specialista in trapianti (vedere paragrafi 4.2 e 4.8).
Durante la terapia con TACNI devono essere evitate le preparazioni erboristiche contenenti l’erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) o altre preparazioni erboristiche a causa del rischio di interazioni che possono provocare la diminuzione delle concentrazioni di tacrolimus nel sangue e possono ridurre l’efficacia clinica del tacrolimus (vedere paragrafo 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione). Poiché i livelli di tacrolimus nel sangue possono significativamente cambiare durante gli episodi diarroici, viene raccomandato un ulteriore monitoraggio del tacrolimus durante gli episodi di diarrea.
La somministrazione di ciclosporina e tacrolimus in associazione deve essere evitata ed è necessario porre attenzione quando viene somministrato il tacrolimus a pazienti precedentemente in terapia con ciclosporina (vedere paragrafi 4.2 e 4.5).
In rari casi, sono state osservate ipertrofia ventricolare o ipertrofia del setto, riportate come cardiomiopatie. Nella maggior parte dei casi esse si sono rivelate reversibili, in quanto si sono verificate principalmente nei bambini in presenza di concentrazioni ematiche di valle di tacrolimus molto più elevate dei livelli massimi consigliati. Altri fattori ritenuti in grado di aumentare il rischio di queste condizioni cliniche includevano malattie cardiache preesistenti, uso di corticosteroidi, ipertensione, disfunzione renale o epatica, infezioni, sovraccarico di fluidi ed edema. Di conseguenza, i pazienti ad alto rischio, in particolare i bambini piccoli e i pazienti che ricevono una forte immunosoppressione, devono essere controllati mediante procedure quali ecocardiografia o ECG prima e dopo il trapianto (ad esempio inizialmente, dopo tre mesi e, successivamente, dopo 9–12 mesi). In caso di alterazioni, si deve prendere in considerazione la riduzione della dose di tacrolimus oppure il passaggio al trattamento con un altro farmaco immunosoppressore. Il tacrolimus può causare il prolungamento dell’intervallo QT, ma attualmente non ci sono prove fondate che possa causare torsioni di punta. Si raccomanda cautela in pazienti con diagnosi o con sospetto di sindrome congenita di prolungamento dell’intervallo QT.
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Ci sono state segnalazioni di pazienti trattati con tacrolimus che hanno sviluppato disordini linfoproliferativi EBV-associati. I pazienti trasferiti a terapia con tacrolimus non devono ricevere un trattamento antilinfocitario concomitante. È stato osservato che bambini molto piccoli (< 2 anni) EBV-VCA negativi presentano un rischio maggiore di comparsa di malattie linfoproliferative. Di conseguenza, in questo gruppo di pazienti si deve verificare la sierologia EBV-VCA prima di cominciare il trattamento con tacrolimus. Durante il trattamento si consiglia uno stretto monitoraggio con EBV-PCR. EBV-PCR positive possono persistere per mesi e non sono di per sé indicative di malattie linfoproliferative o di linfoma.
E’ stato segnalato che pazienti in terapia con tacrolimus hanno sviluppato sindrome da encefalopatia posteriore reversibile (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome – PRES). Se i pazienti che assumono tacrolimus presentano sintomi da PRES quali cefalea, stato mentale alterato, convulsioni e disturbi visivi, deve essere effettuata una indagine radiologica (ad esempio una risonanza magnetica). Se viene diagnosticata la PRES, si raccomanda un opportuno controllo della pressione sanguigna e si consiglia l’immediata sospensione di tacrolimus sistemico. La maggior parte dei pazienti si è ristabilita completamente dopo che sono state adottate le misure opportune.
I pazienti trattati con immunosoppressori, incluso tacrolimus, sono esposti a un maggior rischio di infezioni, incluse infezioni opportunistiche (batteriche, fungine, virali e da protozoi) quali la nefropatia associata al virus BK e la leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML) associata al virus JC. I pazienti sono esposti anche a un maggior rischio di infezioni da epatite virale (ad esempio, riattivazione di epatite B e C e infezione de novo, oltre a epatite E, che può diventare cronica). Tali infezioni sono spesso associate a un alto carico immunosoppressivo totale e possono avere esiti gravi o addirittura fatali che i medici devono tenere in considerazione nei pazienti con funzione epatica o renale in progressivo peggioramento o con sintomi neurologici. La prevenzione e la gestione devono essere conformi alle linee guida cliniche di riferimento.
Sono stati riportati casi di aplasia pura delle cellule della serie rossa (PRCA) in pazienti trattati con tacrolimus. Tutti i pazienti presentavano fattori di rischio per la PRCA quali infezione da parvovirus B19, malattie latenti o terapie concomitanti in genere associate a PRCA.
Come nel caso di altri agenti immunosoppressori, a causa del rischio potenziale di alterazioni maligne della pelle, l'esposizione al sole e ai raggi UV deve essere limitata indossando indumenti protettivi e utilizzando un filtro solare con un alto fattore di protezione.
Come nel caso di altri potenti medicinali immunosoppressori, il rischio di un tumore secondario non è noto (vedere paragrafo 4.8).
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Poiché TACNI contiene lattosio, particolare attenzione deve essere posta ai pazienti con problemi ereditari rari quali intolleranza al galattosio, deficit di lattasi oppure malassorbimento di glucosio-galattosio.
4.5 interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione
Interazioni metaboliche
Il tacrolimus disponibile a livello sistemico è metabolizzato dal CYP3A4 epatico. Esistono inoltre prove di un metabolismo gastrointestinale da parte del CYP3A4 nella parete intestinale. L'uso concomitante di medicinali o rimedi erboristici notoriamente in grado di provocare inibizione o induzione del CYP3A4 può influire sul metabolismo di tacrolimus e quindi aumentarne o diminuirne i livelli ematici. Si consiglia pertanto di monitorare i livelli ematici di tacrolimus quando sostanze in grado di alterare il metabolismo del CYP3A4 vengono utilizzate simultaneamente e di aggiustare la dose di tacrolimus in modo appropriato per mantenere una costante esposizione al tacrolimus (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).
Inibitori del metabolismo
Nella clinica, le seguenti sostanze hanno dimostrato di aumentare i livelli ematici di tacrolimus: sono state osservate forti interazioni con farmaci antifungini quali ketoconazolo, fluconazolo, itraconazolo e voriconazolo, l'antibiotico macrolide eritromicina o gli inibitori della proteasi HIV (ad es. ritonavir). L'uso concomitante di tali sostanze può richiedere, nella quasi totalità dei pazienti, la diminuzione delle dosi di tacrolimus.
Interazioni più deboli sono state riscontrate con clotrimazolo, claritromicina, josamicina, nifedipina, nicardipina, diltiazem, verapamil, danazolo, etinilestradiolo, omeprazolo e nefazodone.
Le seguenti sostanze hanno dimostrato in vitro di essere potenziali inibitori del metabolismo di tacrolimus: bromocriptina, cortisone, dapsone, ergotamina, gestodene, lidocaina, mefenitoina, miconazolo, midazolam, nilvadipina, noretisterone, chinidina, tamoxifene, troleandomicina.
È stato segnalato che l'assunzione di succo di pompelmo provoca un aumento del livello ematico di tacrolimus e deve quindi essere evitata.
Il lansoprazolo e la ciclosporina possono inibire potenzialmente il metabolismo del tacrolimus mediato da CYP3A4 e quindi aumentare le concentrazioni di tacrolimus nel sangue intero.
Induttori del metabolismo
In clinica, le seguenti sostanze hanno dimostrato di diminuire i livelli ematici di tacrolimus: sono state rilevate forti interazioni con rifampicina, fenitoina, l'erba di San Giovanni (Hypericum perforatum ) che possono richiedere, nella quasi totalità dei pazienti, dosi superiori di tacrolimus. Interazioni clinicamente rilevanti sono
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state osservate anche con fenobarbital. I corticosteroidi alle dosi di mantenimento hanno dimostrato di ridurre i livelli ematici di tacrolimus.
Dosi elevate di prednisolone o di metilprednisolone somministrate per il trattamento del rigetto acuto, hanno il potenziale di aumentare o di diminuire i livelli ematici di tacrolimus.
Carbamazepina, metamizolo e isoniazide possono diminuire le concentrazioni di tacrolimus.
Effetti del tacrolimus sul metabolismo di altri medicinali
Il tacrolimus è noto quale inibitore del CYP3A4; l'uso concomitante di tacrolimus con medicinali noti per essere metabolizzati dal CYP3A4 può interferire con il metabolismo di tali medicinali.
L'emivita della ciclosporina aumenta in caso di somministrazione contemporanea di tacrolimus. Inoltre, si possono verificare effetti nefrotossici sinergici/additivi. Per questo motivo, la somministrazione concomitante di ciclosporina e tacrolimus non è consigliata e si raccomanda attenzione quando tacrolimus viene somministrato a pazienti precedentemente trattati con ciclosporina (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).
È dimostrato che tacrolimus determina un aumento del livello ematico di fenitoina.
Poiché tacrolimus potrebbe ridurre la clearance dei contraccettivi a base di steroidi, portando a una aumentata esposizione ormonale, occorre prestare particolare attenzione al momento di decidere quali misure contraccettive utilizzare.
Sono disponibili dati limitati riguardo le interazioni del tacrolimus con le statine. I dati disponibili suggeriscono che la farmacocinetica delle statine è in gran parte immutata dalla co-somministrazione di tacrolimus.
Dati derivati dagli studi negli animali hanno mostrato che il tacrolimus potrebbe potenzialmente diminuire la clearance e aumentare l'emivita del pentobarbital e del fenazone.
Altre interazioni che hanno condotto a effetti clinicamente negativi
L'uso concomitante di tacrolimus con altri medicinali noti per i loro effetti nefrotossici o neurotossici può aumentare questi effetti (ad es. aminoglicosidi, inibitori della girasi, vancomicina, sulfametossazolo+trimetoprim, anti-infiammatori non steroidei, ganciclovir o aciclovir).
Durante la somministrazione di amfotericina B e ibuprofene in associazione con il tacrolimus è stata osservata un’accresciuta nefrotossicità.
Poiché il trattamento con tacrolimus può essere associato con iperkaliemia o con l'aumento di iperkaliemia pre-esistente, occorre evitare l'assunzione di potassio a dosi elevate oppure evitare l'assunzione di diuretici risparmiatori di potassio (ad es. amiloride, triamterene o spironolattone).
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Gli immunosoppressori possono avere effetto sulla risposta alle vaccinazioni e la vaccinazione stessa effettuata durante il trattamento con tacrolimus può risultare meno efficace. Deve essere evitato l'impiego di vaccini vivi attenuati.
Considerazioni relative al legame con le proteine
Il tacrolimus è ampiamente legato alle proteine plasmatiche. Devono essere considerate le possibili interazioni con altri medicinali noti per la grande affinità con le proteine plasmatiche (ad es. antiinfiammatori non steroidei, anticoagulanti orali oppure antidiabetici orali).
4.6 gravidanza e allattamento
Gravidanza
I dati nell'uomo mostrano che il tacrolimus è in grado di attraversare la placenta. I limitati dati disponibili in pazienti sottoposte a trapianto di organo mostrano che non c'è evidenza di un aumentato rischio di eventi avversi sul decorso e sull'esito della gravidanza durante il trattamento con tacrolimus in confronto ad altri medicinali immunosoppressori. Tuttavia, sono stati riportati casi di aborto spontaneo. Ad oggi, non sono disponibili altri dati epidemiologici di rilievo.
Se il trattamento è necessario, tacrolimus può essere preso in considerazione nelle donne in gravidanza quando non esiste alcuna alternativa più sicura e quando i benefici percepiti giustifichino il rischio potenziale per il feto. In caso di esposizione in utero è raccomandato il monitoraggio del neonato per controllare i potenziali eventi avversi del tacrolimus (in particolare gli effetti sui reni). Esiste un rischio di parto prematuro (<37 settimane), come anche di iperkaliemia nel neonato, la quale comunque si normalizza spontaneamente.
Nei ratti e nei conigli, tacrolimus ha causato tossicità embriofetale a dosi che hanno dimostrato tossicità materna (vedere paragrafo 5.3).
Allattamento
I dati sull'uomo dimostrano che tacrolimus viene escreto nel latte materno. Poiché non si possono escludere effetti negativi sul neonato, le donne in terapia con TACNI non devono allattare.
Fertilità
Il tacrolimus ha influenzato la fertilità maschile nei ratti (vedere paragrafo 5.3).
4.7 effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
Il tacrolimus può causare disturbi visivi e neurologici. Questi disturbi possono accentuarsi se TACNI viene somministrato insieme ad alcolici.
4.8 effetti indesiderati
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Il profilo delle reazioni avverse al farmaco associate all'impiego di immunosoppressori è spesso difficile da definire a causa della patologia di base e dell'uso concomitante di più farmaci.
Molte delle reazioni avverse al farmaco di seguito riportate sono reversibili e/o rispondono a una riduzione della dose. La somministrazione orale sembra essere associata ad una minore incidenza di reazioni avverse al farmaco rispetto all’uso endovenoso. Le reazioni avverse al farmaco sono elencate di seguito in ordine decrescente in base alla frequenza: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1000); molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
Patologie cardiache
Comune: ischemia delle coronarie, tachicardia
Non comune: aritmie ventricolari e arresto cardiaco, insufficienza cardiaca,
cardiomiopatie, ipertrofia ventricolare, aritmie sopraventricolari, palpitazioni, esami ECG alterati, esami del ritmo e frequenza cardiaca alterati
Raro: versamento pericardico
Molto raro: ecocardiogramma alterato
Patologie del sistema emolinfopoietico
Comune: anemia, leucopenia, trombocitopenia, leucocitosi, anomalie delle analisi eritrocitarie
Non comune: coagulopatie, anomalie delle prove di coagulazione e di
sanguinamento, pancitopenia, neutropenia
Raro: porpora trombotica trombocitopenica, ipoprotrombinemia
Non noto: aplasia pura delle cellule della serie rossa, agranulocitosi, anemia emolitica
Patologie del sistema nervoso
Molto comune: cefalea, tremore
Comune: convulsioni, alterazioni della coscienza, parestesia e disestesia, neuropatie periferiche, capogiro, incapacità di scrivere, disturbi del sistema nervoso
Non comune: coma, emorragie del sistema nervoso centrale e accidenti
cerebrovascolari, paralisi e paresi, encefalopatia, alterazioni del linguaggio e dell'espressione, amnesia
Raro: ipertonia
Molto raro: miastenia
Patologie dell’occhio
Comune: visione sfocata, fotofobia, disturbi dell'occhio
Non comune: cataratta
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Raro:
cecità
Patologie dell’orecchio e del labirinto
Comune: tinnito
Non comune: ipoacusia
Raro: sordità neurosensoriale
Molto raro: compromissione dell'udito
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Comune: dispnea, disturbi del parenchima polmonare, versamento pleurico, faringite, tosse, congestione nasale e infiammazioni
Non comune: insufficienza respiratoria, disturbi dell'apparato respiratorio,
asma
Raro: sindrome da distress respiratorio acuto
Patologie gastrointestinali
Molto comune: diarrea, nausea
Comune: condizioni di infiammazione del tratto gastrointestinale, ulcerazione e perforazione del tratto gastrointestinale, emorragie gastrointestinali, stomatiti e ulcera, ascite, vomito, dolori gastrointestinali e addominali segni e sintomi di dispepsia, costipazione, flatulenza, gonfiore e distensione, feci molli, segni e sintomi gastrointestinali
Non comune: ileo paralitico, peritonite, pancreatite acuta e cronica, aumento
dell'amilasi nel sangue, reflusso gastroesofageo, compromissione dello svuotamento gastrico
Raro: ileo subocclusivo, pseudocisti pancreatica
Patologie renali e delle vie urinarie
Molto comune: insufficienza renale
Comune: insufficienza renale, insufficienza renale acuta, oliguria, necrosi tubulo renale, nefropatia tossica, alterazioni urinarie, sintomi uretrali e vescicali
Non comune: anuria, sindrome emolitica uremica
Molto raro: nefropatia, cistite emorragica
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Comune: prurito, eruzione cutanea, alopecia, acne, aumentata sudorazione
Non comune: dermatite, fotosensibilità
Raro: necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell)
Molto raro: sindrome di Stevens-Johnson
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
Comune: artralgia, crampi muscolari, dolori agli arti, dolore alla schiena
Non comune: artropatie
Patologie endocrine
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Raro:
irsutismo
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Molto comune: iperglicemia, diabete mellito, iperkaliemia
Comune: ipomagnesiemia, ipofosfatemia, ipokaliemia, ipocalcemia, iponatriemia, sovraccarico di liquidi, iperuricemia, diminuzione dell'appetito, anoressia, acidosi metabolica, iperlipidemia,
ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, altre alterazioni degli elettroliti
Non comune: disidratazione, ipoproteinemia, iperfosfatemia, ipoglicemia
Infezioni ed infestazioni
Come già noto nel caso di altri potenti immunosoppressori, la predisposizione a infezioni (virali, batteriche, fungine, da protozoi) è spesso maggiore in pazienti trattati con tacrolimus. Il decorso di malattie infettive preesistenti può risultare aggravato. Le infezioni possono verificarsi sia in forma generalizzata sia in forma localizzata. In pazienti trattati con immunosoppressori, tacrolimus compreso, sono stati segnalati casi di nefropatia associata al virus BK, come casi di leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML) associata al virus JC.
Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura
Comune: disfunzione da trapianto primario
Sono stati segnalati errori di terapia, compreso lo scambio involontario o non intenzionale o senza supervisione tra le formulazioni a rilascio immediato o a rilascio prolungato di tacrolimus. È stato segnalato un certo numero di casi di rigetto dell'organo a essi associati (la frequenza non può essere stimata in base ai dati disponibili).
Tumori benigni, maligni e non specificati (inclusi cisti e polipi)
I pazienti trattati con terapia immunosoppressiva sono a maggior rischio di comparsa di neoplasie maligne. In associazione al trattamento con tacrolimus, sono stati segnalati tumori benigni e maligni, inclusi disturbi linfoproliferativi associati a infezioni da EBV e tumori cutanei maligni.
Patologie vascolari
Molto comune: ipertensione
Comune: emorragia, eventi tromboembolici e ischemici, disturbi vascolari periferici, disturbi ipotensivi vascolari
Non comune: infarto, trombosi venosa profonda dell'arto, shock
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Comune: stati di astenia, disturbi febbrili, edema, dolore e sensazione di disagio, aumento della fosfatasi alcalina ematica, aumento di peso, alterazione della percezione della temperatura corporea
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Non comune: compromissione della funzionalità di più organi, malattia simil-
influenzale, intolleranza alla temperatura, sensazione di oppressione toracica, sensazione di irrequietezza, sensazione di anormalità, aumento della lattato deidrogenasi ematica, perdita di peso
Raro: sete, lipotimia, costrizione toracica, diminuzione della mobilità, ulcera
Molto raro: aumento del tessuto adiposo
Disturbi del sistema immunitario
In pazienti in terapia con tacrolimus sono state osservate reazioni allergiche e anafilattoidi (vedere paragrafo 4.4).
Patologie epatobiliari
Comune: anomalie della funzionalità e degli enzimi epatici, colestasi e ittero, danno epatocellulare ed epatite, colangite
Raro: trombosi dell'arteria epatica, malattia veno-occlusiva epatica
Molto raro: insufficienza epatica, stenosi del dotto biliare
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella
Non comune: dismenorrea e sanguinamento uterino
Disturbi psichiatrici
Molto comune: insonnia
Comune: sintomatologia ansiosa, stato confusionale e disorientamento, depressione, umore depresso, alterazioni e turbe dell'umore, incubi, allucinazioni, disturbi mentali
Non comune: disturbi psicotici
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo:.
4.9 sovradosaggio
Esiste una limitata esperienza di sovradosaggio. Sono stati segnalati diversi casi di sovradosaggio accidentale; i sintomi includevano tremore, cefalea, nausea e vomito, infezioni, orticaria, letargia, incremento dei livelli ematici di azoto ureico ed aumento delle concentrazioni di creatinina sierica e dei livelli di alanina aminotrasferasi.
Non è disponibile alcun antidoto specifico per la terapia con TACNI. In caso di sovradosaggio, si deve intervenire con misure generali di sostegno e con il trattamento sintomatico.
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A causa dell'elevato peso molecolare, della scarsa solubilità in acqua e dell'elevato legame alle proteine plasmatiche e agli eritrociti, è prevedibile che tacrolimus non sia dializzabile. In singoli pazienti con elevati livelli plasmatici, l'emofiltrazione o la diafiltrazione sono state efficaci nel ridurre le concentrazioni tossiche. In caso di intossicazione orale, può essere di aiuto la lavanda gastrica e/o l'uso di adsorbenti (come il carbone attivo) se assunti immediatamente dopo l'ingestione.
5. proprietà farmacologiche
5.1 proprietà farmacodinamiche
Categoria farmacoterapeutica: inibitori della calcineurina, codice ATC: L04AD02
Meccanismo di azione ed effetti farmacodinamici
A livello molecolare, gli effetti del tacrolimus appaiono mediati dal legame ad una proteina citosolica (FKBP12) che è responsabile dell'accumulo intracellulare del composto. Il complesso FKBP12-tacrolimus si lega specificamente e competitivamente alle calcineurine provocandone l'inibizione; questo comporta un'inibizione calcio-dipendente del meccanismo di trasduzione del segnale delle cellule T. In tal modo si impedisce la trascrizione di un gruppo discreto di geni per le citochine.
Il tacrolimus è un immunosoppressore molto potente la cui attività è stata dimostrata in vitro e in vivo.
In particolare, tacrolimus inibisce la formazione di linfociti citotossici che sono i principali responsabili del rigetto del trapianto. Il tacrolimus inibisce l'attivazione dei linfociti T e la proliferazione dei linfociti B dipendenti dai T-helper, come pure la formazione di linfochine (quali interleuchina-2, –3 e γ-interferone), nonché l'espressione del recettore dell'interleuchina-2.
Risultati derivanti da dati pubblicati in altri trapianti d'organo primari
TACNI è oramai considerato un trattamento accettato quale medicinale immunosoppressore primario in seguito a trapianto di pancreas, polmone e intestino.
In studi prospettici pubblicati, il tacrolimus è stato studiato quale immunosoppressore primario in circa 175 pazienti sottoposti a trapianto di polmone, in 475 pazienti sottoposti a trapianto di pancreas e in 630 pazienti sottoposti a trapianto di intestino. Nel complesso, il profilo di tollerabilità di tacrolimus in questi studi pubblicati è apparso simile a quello segnalato in studi a numerosità maggiore, dove tacrolimus è stato studiato quale trattamento immunosoppressore primario nel trapianto di fegato, rene e cuore. I risultati di efficacia degli studi a più alta numerosità in ciascuna indicazione sono riassunti di seguito.
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Trapianto di polmone
L'analisi ad interim di un recente studio multicentrico ha valutato 110 pazienti assegnati con randomizzazione 1:1 a gruppi di trattamento con tacrolimus o ciclosporina. Il tacrolimus è stato somministrato all'inizio per infusione endovenosa continua alla dose di 0,01–0,03 mg/kg/die e il tacrolimus orale è stato somministrato alla dose di 0,05–0,3 mg/kg/die. Nel primo anno di trattamento dopo il trapianto sono state rilevate una incidenza inferiore di episodi di rigetto acuto nei pazienti trattati con tacrolimus rispetto a quelli trattati con ciclosporina (11,5 % contro 22,6 %) ed una più bassa incidenza di rigetto cronico, la sindrome da bronchiolite obliterante (2,86 % contro 8,57 %). La sopravvivenza a 1 anno è risultata dell’80,8 % nel gruppo tacrolimus e dell’83 % nel gruppo ciclosporina (Treede et al., 3rd ICI San Diego, US, 2004;Astratto 22).
In un altro studio randomizzato, 66 pazienti sono stati trattati con tacrolimus e 67 con ciclosporina. Il tacrolimus è stato somministrato all'inizio come infusione endovenosa alla dose di 0,025 mg/kg/die e la terapia orale è stata somministrata alla dose di 0,15 mg/kg/die con successivi aggiustamenti della dose verso livelli ematici minimi di 10–20 ng/ml. La sopravvivenza a 1 anno è risultata dell'83 % nel gruppo tacrolimus e del 71 % nel gruppo ciclosporina, mentre quella a 2 anni è risultata rispettivamente del 76 % e del 66 %. Gli episodi di rigetto acuto per 100 giorni-paziente sono risultati numericamente inferiori nel gruppo tacrolimus (0,85 episodi) rispetto al gruppo ciclosporina (1,09 episodi). La bronchiolite obliterante si è manifestata nel 21,7 % dei pazienti nel gruppo tacrolimus rispetto al 38,0 % di pazienti trattati con ciclosporina (p=0,025). Un numero significativamente maggiore di pazienti trattati con ciclosporina (n=13) ha richiesto un cambio di terapia verso tacrolimus rispetto a quelli trattati con tacrolimus verso ciclosporina (n=2) (p=0,02) (Keenan et al. , Ann Thoracic Surg 1995;60:580).
In un ulteriore studio che ha coinvolto 2 centri, 26 pazienti sono stati randomizzati al trattamento con tacrolimus e 24 pazienti sono stati randomizzati al gruppo di trattamento con ciclosporina. Il tacrolimus è stato somministrato all'inizio come infusione endovenosa alla dose di 0,05 mg/kg/die e la terapia orale è stata somministrata alla dose di 0,1–0,3 mg/kg/die con successivi aggiustamenti della dose verso livelli ematici minimi compresi tra 12 e 15 ng/ml. La sopravvivenza a 1 anno è risultata del 73,1 % nel gruppo trattato con tacrolimus contro il 79,2 % nel gruppo trattato con ciclosporina. La libertà dal rigetto acuto è risultata più elevata nel gruppo trattato con tacrolimus a 6 mesi (57,7 % contro 45,8 %) e a 1 anno a seguito di trapianto di polmone (50 % contro 33,3 %) (Treede et al., J Heart Lung Transplant 2001;20:511).
I tre studi hanno dimostrato tassi di sopravvivenza simili. L'incidenza di rigetto acuto è risultata numericamente più bassa con tacrolimus in tutti e tre gli studi e uno degli studi ha evidenziato un'incidenza significativamente inferiore di sindrome da bronchiolite obliterante con tacrolimus.
Trapianto di pancreas
Uno studio multicentrico ha coinvolto 205 pazienti sottoposti a trapianto simultaneo di rene e pancreas, assegnati mediante randomizzazione al gruppo di
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trattamento con tacrolimus (n=103) o con ciclosporina (n=102). La dose orale iniziale da protocollo di tacrolimus era 0,2 mg/kg/die con aggiustamenti successivi della dose verso livelli ematici minimi compresi tra 8 e 15 ng/ml entro il giorno 5 e tra 5 e 10 ng/ml dopo il mese 6. La sopravvivenza nel trapianto di pancreas a 1 anno era significativamente superiore con tacrolimus: 91,3 % contro 74,5 % con la ciclosporina (p < 0,0005), mentre la sopravvivenza nel trapianto di rene è risultata simile in entrambi i gruppi. In totale, 34 pazienti hanno cambiato terapia passando dal trattamento con ciclosporina al trattamento con tacrolimus, mentre solo 6 pazienti del gruppo tacrolimus hanno richiesto una terapia alternativa (Bechstein et al., Transplantation 2004;77:1221).
Trapianto di intestino
Esperienze cliniche pubblicate da un unico centro sull'uso di tacrolimus per il trattamento primario in seguito al trapianto di intestino hanno dimostrato che il tasso di sopravvivenza attuariale di 155 pazienti (65 solo intestino, 75 fegato e intestino e 25 multiviscerale) sottoposti a terapia con tacrolimus e prednisone era del 75 % a 1 anno, del 54 % a 5 anni e del 42 % a 10 anni. Nei primi anni di utilizzo del farmaco, la dose iniziale orale di tacrolimus era 0,3 mg/kg/die. I risultati sono continuamente migliorati con l'aumentare dell'esperienza clinica nel corso di 11 anni.
Una serie di innovazioni, quali le tecniche di rilevamento precoce delle infezioni da Epstein-Barr (EBV) e CMV, i fattori di crescita del midollo osseo, l'introduzione, in aggiunta, di daclizumab, antagonista dell'interleuchina-2, dosi iniziali più basse di tacrolimus con livelli di valle compresi tra 10 e 15 ng/ml e, più recentemente, l'irradiazione del trapianto sono stati considerati fattori che hanno contribuito a migliorare i risultati in questa indicazione nel tempo (Abu-Elmagd et al., Ann Surg 2001;234:404).
5.2 proprietà farmacocinetiche
Assorbimento
Nell'uomo, è stato dimostrato che il tacrolimus può essere assorbito attraverso il tratto gastrointestinale. In seguito a somministrazione orale di tacrolimus in capsule, le concentrazioni di picco (Cmax) di tacrolimus nel sangue vengono raggiunte in circa 1 – 3 ore. In alcuni pazienti, tacrolimus sembra essere assorbito in continuo per un periodo di tempo prolungato, con un profilo di assorbimento relativamente piatto. La biodisponibilità orale media di tacrolimus varia in media dal 20 % al 25 %.
Dopo la somministrazione orale (0,30 mg/kg/die) in pazienti trapiantati di fegato, le concentrazioni del tacrolimus allo stato stazionario sono state raggiunte entro 3 giorni nella maggioranza dei pazienti.
In soggetti sani, le capsule di tacrolimus 0,5 mg, 1 mg e 0,5 mg hanno dimostrato di essere bioequivalenti se somministrate alla stessa dose.
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La velocità e l'intensità dell'assorbimento del tacrolimus sono maggiori in condizioni di digiuno. La presenza di cibo riduce sia la velocità sia l'intensità dell'assorbimento del tacrolimus, con un effetto più pronunciato in seguito a un pasto ad alto contenuto di grassi. L'effetto di un pasto ad alto contenuto di carboidrati è meno pronunciato.
In pazienti trapiantati di fegato stabili, la biodisponibilità orale del tacrolimus era ridotta se la somministrazione avveniva dopo un pasto a moderato contenuto di grassi (34 % delle calorie). Erano evidenti la riduzione dell'AUC (27 %) e della Cmax (50 %), e l'aumento del tmax (173 %) nel sangue intero.
In uno studio in pazienti trapiantati di rene stabilizzati ai quali è stato somministrato tacrolimus immediatamente dopo una colazione standard di tipo continentale, l'effetto sulla biodisponibilità per via orale era meno pronunciato. Erano evidenti la riduzione dell'AUC (dal 2 % al 12 %) e della Cmax (dal 15 % al 38 %), e l'aumento del tmax (dal 38 % all’80 %) nel sangue intero.
Il flusso di bile non influenza l'assorbimento di tacrolimus.
Esiste una forte correlazione tra AUC e livelli ematici di valle allo stato stazionario. Il monitoraggio dei livelli ematici minimi rappresenta quindi una stima attendibile dell'esposizione sistemica.
Distribuzione ed eliminazione
Dopo infusione endovenosa, la distribuzione del tacrolimus nell'uomo può essere descritta come bifasica. Nella circolazione sistemica, tacrolimus si lega saldamente agli eritrociti, determinando un rapporto di distribuzione delle concentrazioni di sangue intero/plasma approssimativamente di 20:1. Nel plasma, tacrolimus è notevolmente legato (> 98,8 %) alle proteine plasmatiche, principalmente all'albumina sierica e alla glicoproteina acida α-1.
Il tacrolimus è ampiamente distribuito nel corpo. Il volume di distribuzione, allo stato stazionario, basato sulle concentrazioni nel plasma, è di circa 1.300 l (soggetti sani). I dati corrispondenti, su sangue intero, sono in media di 47,6 l.
Il tacrolimus è una sostanza a bassa clearance. In soggetti sani, la clearance totale media valutata sulle concentrazioni nel sangue intero è risultata di 2,25 l/h. Nei pazienti adulti trapiantati di fegato, di rene e cuore, sono stati osservati rispettivamente valori di 4,1 l/h, 6,7 l/h e 3,9 l/h. In pazienti pediatrici trapiantati di fegato, la TBC è circa due volte maggiore rispetto ai pazienti adulti trapiantati di fegato. Fattori quali livelli bassi di ematocrito e di proteine, che determinano un incremento della frazione non legata di tacrolimus, oppure l'incremento del metabolismo indotto dai corticosteroidi, sono considerati responsabili delle maggiori velocità di clearance osservate dopo il trapianto.
L'emivita del tacrolimus è prolungata e variabile. Nei soggetti sani, l'emivita media nel sangue intero risulta di circa 43 ore. In pazienti adulti e pediatrici trapiantati di fegato, l'emivita ha valori medi di 11,7 e 12,4 ore rispettivamente, confrontate con le 15,6 ore riscontrate nei pazienti adulti trapiantati di rene. L'aumento della velocità di clearance contribuisce alla riduzione dell'emivita osservata nei pazienti trapiantati.
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Metabolismo e biotrasformazione
Il tacrolimus è ampiamente metabolizzato dal fegato, principalmente dal citocromo P450–3A4. Il tacrolimus è anche metabolizzato in maniera considerevole dalle pareti intestinali. Ci sono diversi metaboliti identificati. Solo uno di questi ha dimostrato di avere un'attività immunosoppressiva in vitro simile a quella del tacrolimus. Gli altri metaboliti hanno un'attività immunosoppressiva debole o nulla. Nella circolazione sistemica, solo uno dei metaboliti inattivi è presente a basse concentrazioni. I metaboliti non contribuiscono quindi all'attività farmacologica del tacrolimus.
Escrezione
Dopo la somministrazione orale ed endovenosa di tacrolimus 14C-marcato, gran parte della radioattività viene eliminata nelle feci. Il 2 % circa della radioattività viene eliminato nelle urine. Meno dell'1 % del tacrolimus è stato rilevato immodificato nelle urine e nelle feci, indicando la sua quasi completa metabolizzazione prima dell'eliminazione: la bile risulta essere la via principale di eliminazione.
5.3 dati preclinici di sicurezza
Il rene e il pancreas sono stati gli organi più coinvolti negli studi di tossicità effettuati nel ratto e nel babbuino. Nel ratto sono stati osservati effetti tossici a carico di tacrolimus sul sistema nervoso e sugli occhi. In seguito alla somministrazione endovenosa di tacrolimus nel coniglio sono stati osservati effetti cardiotossici reversibili. Nei ratti e nei conigli è stata osservata tossicità embrionale e fetale, limitata a dosi che causavano tossicità significativa nelle madri. Nei ratti, la funzione riproduttiva femminile, compresa la nascita, è risultata compromessa a dosi tossiche e la prole ha mostrato peso ridotto alla nascita, così come vitalità e crescita ridotte.
Nei ratti è stato osservato un effetto negativo di tacrolimus sulla fertilità maschile che si è manifestato come riduzione della conta e della motilità degli spermatozoi.
6. informazioni farmaceutiche
6.1 elenco degli eccipienti
Contenuto delle capsule:
Povidone K-30
Croscarmellosa sodica (E468)
Lattosio anidro
Magnesio stearato
TACNI involucro della capsula da 0,5 mg:
Titanio biossido (E171)
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Ferro ossido giallo (E172)
Gelatina
TACNI involucro della capsula da 1 mg:
Titanio biossido (E171)
Gelatina
TACNI involucro della capsula da 5 mg:
Titanio biossido (E171)
Ferro ossido rosso (E172)
Gelatina
6.2 incompatibilità
Il tacrolimus non è compatibile con il PVC. Le sonde, le siringhe o altri materiali utilizzati per preparare o somministrare la sospensione del contenuto delle capsule di TACNI non devono contenere PVC.
6.3 periodo di validità
2 anni
Dopo l'apertura dell'involucro di alluminio: 1 anno.
6.4 precauzioni particolari per la conservazione
Conservare a temperatura inferiore a 30°C, nella confezione originale, per proteggere il medicinale dall'umidità e dalla luce.
6.5 natura e contenuto del contenitore
Blister di alluminio in PVC/PVdC
10 capsule per blister. Blister inseriti con unità dessiccante in bustina di alluminio.
Formati delle confezioni: 20, 30, 50, 50X1, 60, 90 e 100 capsule
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
6.6 precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione
Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.
7. titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio
Documento reso disponibile da AIFA il 12/02/2022
Teva Italia S.r.l. – Piazzale Luigi Cadorna, 4 – 20123 Milano
8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
A.I.C. n. 040254017 – „0,5 mg capsule rigide“ 20 capsule
A.I.C. n. 040254029 – „0,5 mg capsule rigide“ 30 capsule
A.I.C. n. 040254031 – „0,5 mg capsule rigide“ 50 capsule
A.I.C. n. 040254043 – "0,5 mg capsule rigide " 50×1 capsule
A.I.C. n. 040254056 – "0,5 mg capsule rigide” 60 capsule
A.I.C. n. 040254068 – "0,5 mg capsule rigide” 90 capsule
A.I.C. n. 040254070 – "0,5 mg capsule rigide” 100 capsule
A.I.C. n. 040254082 – "1 mg capsule rigide” 20 capsule
A.I.C. n. 040254094 – "1 mg capsule rigide” 30 capsule
A.I.C. n. 040254106 – „1 mg capsule rigide“ 50 capsule
A.I.C. n. 040254118 – „1 mg capsule rigide“ 50×1 capsule
A.I.C. n. 040254120 – „1 mg capsule rigide“ 60 capsule
A.I.C. n. 040254132 – „1 mg capsule rigide“ 90 capsule
A.I.C. n. 040254144 – „1 mg capsule rigide“ 100 capsule
A.I.C. n. 040254157 – „5 mg capsule rigide“ 20 capsule
A.I.C. n. 040254169 – „5 mg capsule rigide“ 30 capsule
A.I.C. n. 040254171 – „5 mg capsule rigide“ 50 capsule
A.I.C. n. 040254183 – „5 mg capsule rigide“ 50×1 capsule
A.I.C. n. 040254195 – „5 mg capsule rigide“ 60 capsule
A.I.C. n. 040254207 – „5 mg capsule rigide“ 90 capsule
A.I.C. n. 040254219 – „5 mg capsule rigide“ 100 capsule
9. data della prima autorizzazione/rinnovodata della prima autorizzazione: 3 maggio 2011
Data del rinnovo più recente: 7 marzo 2018