PRILOTEKAL - riassunto delle caratteristiche del prodotto

1. denominazione del medicinale

Prilotekal 20 mg/ml soluzione iniettabile

2. composizione qualitativa e quantitativa

1 ml di soluzione iniettabile contiene 20 mg di prilocaina cloridrato (equivalente al 2%).

1 fiala da 5 ml di soluzione contiene 100 mg di prilocaina cloridrato

Eccipienti:

0,0086 mg di sodio per 1 ml

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3. forma farmaceutica

Soluzione iniettabile. Soluzione limpida e incolore.

Il pH è compreso tra 5,0 e 5,6. La soluzione è iperbarica con osmolalità compresa tra 490 e 540 mOsm/Kg.

4. informazioni cliniche

4.1 indicazioni terapeutiche

Prilotekal è indicato negli adulti per l’anestesia spinale nel caso di interventi chirurgici di breve durata (vedere paragrafo 4.2)

4.2 posologia e modo di somministrazione

Limitato al solo uso ospedaliero

L’anestesia spinale deve essere eseguita solo da (o sotto la supervisione di) personale medico con esperienza acquisita (vedere paragrafo 4.4).

E` necessario avere la disponibilità immediata dellequipaggi­amento, dei farmaci e del personale idonei al trattamento di emergenza, per esempio per il mantenimento della pervietà delle vie aeree e per la somministrazione di ossigeno, poiche in casi rari sono state riferite, a seguito delluso di anestetici locali, reazioni gravi, talora ad esito fatale, anche in assenza di ipersensibilita individuale nell`anamnesi. Se si osservano segni di tossicità acuta sistemica o di blocco spinale completo, la somministrazione dell’anestetico locale deve essere sospesa immediatamente (vedere paragrafo 4.4).

La posologia va stabilita su base individuale, secondo le caratteristiche del caso specifico. Nel determinare la dose, bisogna prendere in considerazione le condizioni fisiche del paziente e la somministrazione concomitante di altri medicinali. Deve essere somministrata la dose minima possibile.

La durata d’azione è dose-dipendente.

Le indicazioni relative alle dosi raccomandate sono valide negli adulti di altezza e peso medi (circa 70 kg) per ottenere un blocco efficace con una singola somministrazione. L’entità e la durata d’azione sono molto variabili individualmente. L’esperienza dell’anestesista e la conoscenza delle condizioni generali del paziente sono essenziali per stabilire la dose.

Documento reso disponibile da AIFA il 14/03/2020

Per la posologia, si applicano le seguenti linee guida:

Popolazione adulta

Come linea guida generale, la dose massima raccomandata è di 80 mg di prilocaina cloridrato (= 4 ml di Prilotekal).

Popolazione pediatrica

La sicurezza e l’efficacia di Prilotekal in pediatria non sono state stabilite.

Non ci sono dati disponibili.

Non è raccomandato l’uso di Prilotekal nei bambini e negli adolescenti.

L’uso di Prilotekal nei bambini di età inferiore ai 6 mesi è controindicato (vedere paragrafo 4.3).

Popolazioni speciali

È consigliabile ridurre la dose nei pazienti le cui condizioni generali sono compromesse.

Inoltre, è indicata una dose ridotta nei pazienti con patologie concomitanti accertate (es. occlusione vascolare, arteriosclerosi, polineuropatia diabetica).

Nel caso di compromissione della funzione epatica o renale, si raccomanda di utilizzare un intervallo posologico inferiore.

Modo di somministrazione

Prilotekal deve essere usato solo per l’anestesia spinale, dato il contenuto di glucosio.

L’uso nell’anestesia epidurale non è consigliato.

Iniettare Prilotekal per via intratecale negli spazi intervertebrali L2/L3, L3/L4 e L4/L5.

Iniettare lentamente, dopo aver aspirato una minima quantità di CSF, per avere conferma che la posizione sia corretta e controllare le funzioni vitali del paziente in maniera estremamente cauta, mantenendo sempre un contatto verbale.

Se si osservano segni di tossicità sistemica acuta o blocco spinale completo, la somministrazione dell’anestetico locale deve essere sospesa immediatamente (vedere paragrafo 4.4).

Se il paziente è seduto, la soluzione iniettata si diffonde principalmente in direzione caudale (in direzione dell’osso sacro); se il paziente è sdraiato, l’anestetico si diffonde per gravità, a seconda della posizione del paziente (Trendelenburg e anti-Trendelenburg).

La presenza di glucosio tra gli eccipienti, determina una densità di Prilotekal pari a 1,026 g/g a 20°C, che corrisponde a 1,021 g/g a 37°C.

4.3 controindicazioni

Prilotekal non va usato nei pazienti con:

– ipersensibilità alla prilocaina cloridrato, agli anestetici locali di tipo ammidico o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati nel paragrafo 6.1,

– gravi problemi di conduzione cardiaca,

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– anemia severa,

– scompenso cardiaco,

– shock cardiogeno e ipovolemico,

– metemoglobinemia congenita o acquisita,

– concomitante terapia anticoagulante,

– controindicazioni generali e specifiche della tecnica di anestesia subaracnoidea.

L’uso di Prilotekal in bambini di età inferiore ai 6 mesi è controindicato perché il rischio che si manifesti metemoglobinemia è molto alto.

L’iniezione intravascolare di Prilotekal 20 mg/ml iperbarica è controindicata.

Prilotekal non deve essere iniettata in aree infette.

4.4 avvertenze speciali e precauzioni di impiego

Prilotekal contiene glucosio e deve essere utilizzato solo per l’anestesia spinale. Esso non è raccomandato per l’uso in anestesia epidurale.

La Prilocaina può potenziare la formazione di metemoglobina da parte di farmaci che inducono la metemoglobina (vedere paragrafo 4.5).

L’anestesia spinale va somministrata solo da (o sotto il controllo di) personale medico specialistico, dotato delle necessarie conoscenze ed esperienze. Il medico preposto è responsabile delle misure prese per prevenire un’iniezione intravascolare.

Inoltre, il medico deve saper riconoscere e trattare gli effetti indesiderati, la tossicità sistemica e altre complicanze. Se compaiono segnali di tossicità sistemica acuta o di blocco spinale totale, l’iniezione dell’anestetico locale va immediatamente interrotta (vedere paragrafo 4.9).

Alcuni pazienti richiedono un’attenzione speciale per ridurre il rischio di gravi effetti indesiderati, anche quando l’anestesia locoregionale costituisce la scelta ideale per l’intervento chirurgico:

– Pazienti con blocco cardiaco completo o parziale, poiché gli anestetici locali possono sopprimere la conduzione miocardica.

– Pazienti con scompenso cardiaco di grado elevato. Va anche preso in considerazione il rischio di metemoglobinemia (vedere paragrafo 4.8).

– Pazienti con compromissione avanzata del fegato o dei reni.

– Pazienti anziani e pazienti in condizioni generali compromesse.

– Pazienti trattati con agenti antiaritmici di classe III (es. amiodarone). Questi pazienti devono essere sottoposti a un’attenta osservazione ed a monitoraggio ECG, poiché gli effetti cardiaci potrebbero sommarsi (vedere paragrafo 4.5). Nei pazienti con porfiria acuta, Prilotekal va somministrato solo in presenza di un’indicazione imperativa per il suo impiego, poiché Prilotekal può potenzialmente causare porfiria. In tutti i pazienti con porfiria vanno prese appropriate precauzioni.

Si raccomanda di accertarsi della presenza di un accesso venoso sicuro.

Come per tutti gli anestetici locali, può verificarsi una caduta della pressione arteriosa e un rallentamento della frequenza cardiaca.

Nei pazienti a rischio elevato, si raccomanda di migliorare le loro condizioni generali prima dell’intervento.

Un effetto indesiderato raro, ma grave, dell’anestesia spinale è il blocco spinale alto o totale, con conseguente depressione cardiovascolare e respiratoria. La depressione cardiovascolare viene indotta da un blocco esteso del sistema nervoso simpatico, che può indurre severa ipotensione e bradicardia, fino all’arresto cardiaco. La depressione respiratoria viene indotta dal blocco della muscolatura respiratoria e del diaframma.

Il rischio di blocco spinale alto o totale è aumentato particolarmente nei pazienti anziani e nelle pazienti nel periodo finale della gravidanza: di conseguenza, è consigliabile ridurre la dose dell’anestetico.

Particolarmente nei pazienti anziani, come complicanza dell’anestesia spinale, può verificarsi un’inattesa caduta della pressione arteriosa.

Raramente, dopo anestesia spinale può comparire un danno neurologico, che si manifesta con parestesie, perdita di sensibilità, debolezza muscolare e paralisi. Occasionalmente, questi sintomi persistono.

Non esiste evidenza di un effetto negativo dell’anestesia spinale su disordini neurologici quali sclerosi multipla, emiplegia, paraplegia o disordini neuromuscolari. Ciò nonostante, essa va somministrata con cautela. Prima del trattamento, si raccomanda di effettuare un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per dose (dose massima uguale a 4 ml di Prilotekal), cioè praticamente “priva di sodio”.

4.5 interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

La prilocaina può potenziare la formazione di metemoglobina provocata da medicinali che inducono notoriamente la metemoglobina (es. sulfonamidi, antimalarici, nitroprussiato sodico e nitroglicerina).

Nel caso di uso concomitante di prilocaina e altri anestetici locali o medicinali con struttura chimica simile a quella della prilocaina, come ad esempio determinati antiaritmici quali aprindina, lidocaina, mexiletina e tocainide, gli effetti indesiderati posso sommarsi. Non sono stati condotti studi sulle interazioni tra prilocaina e antiaritmici di classe III (es. amiodarone), ma anche in questo caso bisogna adoperare cautela (vedere anche paragrafo 4.4).

L’associazione di vari anestetici locali induce effetti additivi a carico del sistema cardiovascolare e del SNC.

4.6 fertilità, gravidanza e allattamentonon vi sono dati adeguati riguardanti l’uso della prilocaina in donne in gravidanza. la prilocaina è in grado di attraversare la placenta. in seguito a blocco paracervicale o anestesia del nervo pudendo con prilocaina durante l’uso ostetrico, sono stati riportati casi di metemoglobinemia neonatale che hanno richiesto il trattamento. con altri anestetici locali di tipo ammidico dopo blocco paracervicale, sono comparsi casi di bradicardia fetale con episodi fatali. gli studi condotti su animali hanno evidenziato una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). quindi, prilotekal può essere somministrato solo in presenza di un’indicazione imperativa per il suo impiego. va evitato l’uso della prilocaina per il blocco paracervicale o per l’anestesia del nervo pudendo.

Non è noto se la prilocaina sia escreta nel latte materno. Se la somministrazione è necessaria durante la lattazione, l’allattamento può essere ripreso all’incirca 24 ore dopo il trattamento.

Non sono disponibili dati sull’uomo riguardanti l’effetto della prilocaina sulla fertilità.

La prilocaina non ha alterato la fertilità di ratti maschi e femmine (vedere paragrafo 5.3).

4.7 effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

In caso di uso di Prilotekal, è responsabilità del medico decidere in ogni singolo caso se il paziente è in grado di guidare veicoli o di usare macchinari.

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4.8 effetti indesiderati

I possibili effetti indesiderati dovuti all’uso di Prilotekal sono in genere simili agli effetti indesiderati di altri anestetici locali di tipo ammidico, usati in anestesia spinale. Gli effetti indesiderati indotti dal medicinale sono difficili da differenziare dagli effetti fisiologici del blocco nervoso (es. riduzione della pressione arteriosa, bradicardia, ritenzione urinaria temporanea), dagli effetti diretti (es. ematoma spinale) o dagli effetti indiretti (es. meningite) dell’iniezione o dagli effetti dovuti alla perdita di liquido cerebrospinale (es. cefalea post-spinale).

La frequenza di comparsa degli effetti indesiderati viene classificata come segue: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1000, <1/100), raro (≥1/10000, <1/1000), molto raro (<1/10000).

All’interno di ciascun gruppo di frequenza, gli effetti indesiderati sono elencati in ordine decrescente di severità.

I segni di intossicazione da anestetici locali sono simili per tutti i preparati iniettati, sia per quanto riguarda la loro manifestazione sia per il loro trattamento.

Nonostante l’elevata tollerabilità clinica dimostrata da Prilotekal, non è possibile escludere effetti tossici indesiderati in presenza di livelli plasmatici al di sopra di una soglia critica. Questi effetti indesiderati si manifestano per lo più come sintomi a carico del sistema nervoso centrale e cardiovascolare.

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Le misure preventive più efficaci sono costituite dalla scrupolosa osservanza della posologia raccomandata per Prilotekal e dal controllo esclusivo da parte del medico della sua azione (contatto visivo e verbale con il paziente), oltre che dalla attenta aspirazione prima di iniettare la soluzione.

Lievi effetti indesiderati (capogiri o stordimento) possono essere attribuiti a moderato sovradosaggio e, generalmente, regrediscono rapidamente dopo riduzione della dose o sospensione della somministrazione di Prilotekal.

Effetti indesiderati gravi sono attribuibili a un significativo sovradosaggio e/o all’iniezione accidentale dell’anestetico locale in un vaso sanguigno. Questi si manifestano come sintomi a carico del sistema nervoso centrale (agitazione, problemi del linguaggio, disorientamento, capogiri, contratture muscolari, crampi, vomito, perdita di coscienza, arresto respiratorio e midriasi) e del sistema cardiovascolare (aumento della pressione arteriosa e della frequenza del polso, aritmie, caduta della pressione arteriosa, asistolia) conseguenti a irritazione e/o depressione della corteccia cerebrale e della materia cerebrale. (vedere paragrafo 4.9).

Inoltre, in seguito a inibizione o blocco del sistema di conduzione cardiaco, la frequenza cardiaca può diminuire e può comparire una depressione miocardica.

Come possibile causa di effetti indesiderati, va considerato anche qualsiasi problema correlato al metabolismo (fegato) o all’escrezione (rene) di Prilotekal.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione.

4.9 sovradosaggio

È improbabile che Prilotekal, alla posologia raccomandata, dia luogo a livelli plasmatici in grado di indurre tossicità sistemica.

Tossicità sistemica acuta

Gli effetti indesiderati sistemici, che possono comparire in presenza di livelli plasmatici di oltre 5–10 microgrammi di prilocaina/ml, sono di origine iatrogena, farmacodinamica o farmacocinetica e riguardano il sistema nervoso centrale e il sistema cardiocircolatorio.

Gli effetti indesiderati iatrogeni compaiono a causa di

– iniezione di una quantità eccessiva di soluzione

– iniezione accidentale in un vaso sanguigno

– posizione errata del paziente

– anestesia spinale alta (marcata caduta della pressione arteriosa)

In caso di somministrazione endovenosa accidentale, l’effetto tossico compare entro 1–3 minuti. Al contrario, in caso di sovradosaggio, le concentrazioni plasmatiche massime vengono raggiunte solo dopo 20–30 minuti, a seconda del sito di iniezione, e la comparsa dei segni di tossicità è ritardata.

I segni di sovradosaggio possono essere classificati in due distinti gruppi di sintomi, che differiscono tra loro in termini di qualità e di intensità:

a) Sintomi a carico del sistema nervoso centrale

In generale, i primi sintomi sono parestesie della regione della bocca, sensazione di insensibilità della lingua, stordimento, problemi uditivi e tinnito. I problemi visivi e le contratture muscolari sono più severe e precedono una convulsione generalizzata. Questi segni non vanno confusi con un comportamento nevrotico. Successivamente, possono comparire perdita di coscienza e convulsioni tonico-cloniche, che generalmente durano da pochi secondi a pochi minuti. Le convulsioni vengono

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immediatamente seguite dall’ipossia e da livelli aumentati di diossido di carbonio nel sangue (ipercapnia), attribuibili all’aumento dell’attività muscolare associata a problemi respiratori. In casi gravi, può comparire arresto respiratorio. L’acidosi potenzia gli effetti tossici degli anestetici locali.

La riduzione o il miglioramento dei sintomi a carico del sistema nervoso centrale possono essere attribuiti alla ridistribuzione dell’anestetico locale al di fuori del SNC, con suo conseguente metabolismo ed escrezione. La regressione può essere rapida, tranne quando non siano state usate quantità enormi.

b) Sintomi cardiovascolari

In casi gravi, può comparire tossicità cardiovascolare. In presenza di un’elevata concentrazione sistemica di anestetici locali, possono comparire ipotensione, bradicardia, aritmie e anche arresto cardiaco.

I primi segni dei sintomi di tossicità a carico del sistema nervoso centrale precedono generalmente gli effetti tossici cardiovascolari. Ciò non vale se il paziente è in anestesia generale o viene sottoposto a forte sedazione con medicinali quali le benzodiazepine o barbiturici.

Trattamento della tossicità sistemica acuta

Vanno prese immediatamente le seguenti misure:

– Interruzione della somministrazione di Prilotekal.

– Adeguata somministrazione di ossigeno: mantenere pervie le vie respiratorie, somministrare O2, se necessario ventilazione artificiale (intubazione).

Nel caso di una depressione cardiovascolare, va stabilizzata la circolazione. Se compaiono convulsioni che non regrediscono spontaneamente dopo 15–20 secondi, si raccomanda la somministrazione di un anticonvulsivante per via endovenosa.

Gli analettici ad azione centrale sono controindicati in caso di intossicazione causata da anestetici locali!

In caso di gravi complicanze, nel trattamento del paziente è consigliabile richiedere l’assistenza di un medico specialista in medicina d’urgenza e rianimazione (es. anestesista).

Metemoglobinemia

La metemoglobinemia può conseguire alla somministrazione di prilocaina. Prilotekal è controindicato per le tecniche di anestesia regionale che richiedono la somministrazione continua. Le dosi impiegate in anestesia subaracnoidea non danno luogo a livelli ematici in grado di indurre metemoglobinemia, che compare se la quantità di prilocaina cloridrato somministrata è uguale o superiore a 600 mg.

Un metabolita della prilocaina, la o-toluidina, può indurre formazione di metemoglobina. In generale, la formazione di metemoglobina è clinicamente trascurabile, tranne in caso di anemia estremamente severa e di scompenso cardiaco di grado elevato.

I pazienti con severa anemia possono sviluppare un’ipossia. È importante escludere altre gravi cause di cianosi, quali ad esempio l’ipossia acuta e/o l’insufficienza cardiaca.

Trattamento della metemoglobinemia

La metemoglobinemia accertata regredisce 15 minuti dopo l’iniezione e.v. di 2–4 mg/kg di peso corporeo di blu di toluidina.

Informazioni aggiuntive:

Anche concentrazioni basse di metemoglobina possono alterare le misurazioni della pulsossimetria.

5. proprietà farmacologiche

Documento reso disponibile da AIFA il 14/03/2020

5.1 proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: anestetici, locali; ammidi

Codice ATC: N01BB04

Meccanismo d’azione

La prilocaina è un anestetico locale di tipo ammidico. La prilocaina inibisce la funzione delle strutture eccitabili (es. tutti i tipi di fibre nervose [sensitive, motorie, autonome]).

Effetto farmacodinamico

La prilocaina inibisce l’eccitabilità dei recettori sensibili al dolore e la conduttività delle fibre nervose sensoriali, a livello locale e in modo reversibile, riducendo la percezione del dolore e, di conseguenza, quella del freddo, del caldo, del tatto e della pressione.

Efficacia e sicurezza clinica

La prilocaina riduce la permeabilità di membrana al sodio. Ciò riduce l’eccitabilità delle fibre nervose a seconda della concentrazione, attraverso la riduzione del picco improvviso di permeabilità della membrana al sodio, necessario per dar luogo al potenziale d’azione. L’effetto dipende dal pH della sostanza e dal pH dell’ambiente. L’effetto dell’anestetico locale è dovuto alla forma protonata. Nei tessuti infiammati, l’effetto degli anestetici locali è minore, a causa del minore pH dell’ambiente.

5.2 proprietà farmacocinetiche

Assorbimento e Distribuzione

La concentrazione plasmatica dovrebbe essere trascurabile nell’uso intratecale.

Biotrasformazione ed Eliminazione

Il legame alle proteine plasmatiche è approssimativamente del 55%.

La biodisponibilità della prilocaina nel sito di applicazione è del 100%.

I principali metaboliti della prilocaina sono la o-toluidina e la N-n-propilalanina, prodotti nel fegato e nei reni dalle amidasi. o-toluidina va incontro a metabolismo idrolitico in vivo, e la maggior parte della dose è escreta nelle urine entro le 24 ore. Come altre ammine aromatiche, si suppone che l’attivazione metabolica avvenga inizialmente con una N-idrossilazione, con conseguente legame covalente con le macromolecole tissutali. o-toluidina è un potente ossidante del ferro dell’emoglobina.

L’emivita terminale di eliminazione della prilocaina è di 1,6 ore.

5.3 dati preclinici di sicurezza

La dose terapeutica usata localmente nell’uomo è vicina alla dose tossica negli animali dopo somministrazione endovenosa. Negli animali, i segni di tossicità acuta sono ridotta attività, convulsioni, dispnea, cianosi e morte a causa di insufficienza cardiaca.

L’iniezione sottocutanea di 3 ml/kg di peso corporeo di prilocaina cloridrato ha indotto necrosi locale reversibile nel ratto. Alla stessa posologia, non si sono osservati effetti dannosi nella scimmia.

La somministrazione di 60 mg/kg di peso corporeo di prilocaina, 5 giorni la settimana per 7 settimane, ha indotto una lieve perdita di peso nel ratto.

In test di mutagenesi, la prilocaina non ha dimostrato alcun effetto mutageno. Gli indici di una potenziale mutagenicità si basano sulla conoscenza correlata al metabolita o-toluidina, che ha causato un danno genetico e proliferazione cellulare (mutazioni cromosomiche, aneuploidia, riparazione del DNA, conversione cellulare) in vari test in vitro.

Negli studi di carcinogenesi condotti sul ratto e sul topo con dosi elevate del metabolita o-toluidina, si è osservato un aumento della frequenza dei tumori della milza e della vescica.

Nessuno dei risultati sembra significativo per l’uomo nel caso di uso terapeutico a breve termine della prilocaina; ciò nonostante, per ragioni di sicurezza, si raccomanda di evitare la somministrazione di dosi elevate per periodi prolungati.

La prilocaina non ha alcun effetto sulla fertilità di ratti maschi e femmine. Tuttavia, la sopravvivenza post-natale della prole delle femmine trattate è risultata ridotta. In uno studio sull’embriotos­sicità nel ratto, si sono osservati effetti letali sul feto e nei feti è comparsa idronefrosi dose-dipendente.

6. informazioni farmaceutiche

6.1 elenco degli eccipienti

Glucosio anidro

Idrossido di sodio 1N (per la correzione del pH)

Acqua per preparazioni iniettabili

6.2 incompatibilità

Non pertinente.

6.3 periodo di validità

3 anni

Il medicinale va usato subito dopo la prima apertura.

6.4 precauzioni particolari per la conservazione

Non conservare a temperatura superiore ai 25 °C.

Non refrigerare.

Conservare nella confezione originale, per proteggere il medicinale dalla luce.

6.5 natura e contenuto del contenitore

Fiala di vetro trasparente, incolore, tipo I

Scatola da 10 fiale, ciascuna contenente 5 ml di soluzione iniettabile

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento

Le fiale da 5ml di soluzione iniettabile sono esclusivamente monouso.

Il medicinale residuo non utilizzato va smaltito.

Il medicinale va controllato visivamente prima dell’uso. Va usata solo la soluzione limpida e praticamente priva di particelle in sospensione.

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

B. Braun Melsungen AG Carl-Braun-Straße, 1 34212 Melsungen Germania

Documento reso disponibile da AIFA il 14/03/2020

8. numero dell’autorizzazione all’immissione in commercio

040712010 20 mg/ml soluzione iniettabile 10 fiale in vetro da 5 ml