PERCITALE - riassunto delle caratteristiche del prodotto

1. denominazione del medicinale

PERCITALE 20 mg compresse rivestite con film

PERCITALE 40 mg compresse rivestite con film

2. composizione qualitativa e quantitativa

Principio attivo:

citalopram bromidrato 25,00 mg pari a citalopram 20 mg

Principio attivo:

citalopram bromidrato 50,00 mg pari a citalopram 40 mg

Eccipienti:

lattosio monoidrato

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3.

Compresse rivestite con film.

4. informazioni cliniche

4.1 indicazioni terapeutiche

Sindromi depressive endogene e prevenzione delle ricadute e delle ricorrenze.

Disturbi d'ansia con crisi di panico, con o senza agorafobia.

4.2

Sindromi depressive endogene

Adulti:

Citalopram deve essere somministrato come singola dose orale giornaliera da 20 mg.

Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 40 mg al giorno.

Solo se necessario, la dose potrà essere ulteriormente aumentata fino a 60 mg/die (dose massima).

L’effetto antidepressivo si manifesta in genere entro 2–4 settimane dall’inizio della terapia; è opportuno che il paziente venga seguito dal medico fino a remissione dello stato depressivo.

Poiché il trattamento con antidepressivo è sintomatico, deve essere continuato per un appropriato periodo di tempo, in genere 4–6 mesi nelle malattie maniacodepressive.

In pazienti con depressione unipolare ricorrente può essere necessario continuare la terapia di mantenimento per lungo tempo al fine di prevenire nuovi episodi depressivi.

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Documento reso disponibile da AIFA il 01/04/2022

Esula dalla competenza dell’AIFA ogni eventuale disputa concernente i diritti di proprietà industriale e la tutela brevettuale dei dati relativi all’AIC dei medicinali e, pertanto, l’Agenzia non può essere ritenuta responsabile in alcun modo di eventuali violazioni da parte del titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio (o titolare AIC).

Disturbi d’ansia con crisi di panico, con o senza agorafobia

Adulti:

Per la prima settimana di trattamento la dose raccomandata è di 10 mg, successivamente la dose viene aumentata a 20 mg al giorno. Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 40 mg al giorno.

La massima efficacia viene raggiunta dopo circa 3 mesi di trattamento.

Nei disturbi con crisi di panico il trattamento è a lungo termine.

Il mantenimento della risposta clinica è stato dimostrato durante il trattamento prolungato (1 anno).

In caso di insonnia o di forte irrequietezza si raccomanda un trattamento addizionale con sedativi in fase acuta.

Ridotta funzionalità epatica

Per i pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata, la dose iniziale raccomandata per le prime due settimane di trattamento è di 10 mg al giorno. Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 20 mg al giorno. Si consiglia cautela ed una attenzione maggiore nella titolazione posologica in pazienti con funzionalità epatica gravemente ridotta (vedere paragrafo 5.2).

Insufficienza renale:

In questi pazienti è consigliabile attenersi al dosaggio minimo consigliato.

Metabolizzatori lenti del CYP2C19

Per i pazienti noti per essere metabolizzatori lenti in merito al CYP2C19 è raccomandata una dose iniziale di 10 mg al giorno durante le prime due settimane di trattamento. Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 20 mg al giorno (vedere paragrafo 5.2).

Pazienti anziani (> 65 anni di età):

Per i pazienti anziani, la dose deve essere ridotta a metà della dose raccomandata, ad esempio 10–20 mg al giorno. La dose massima raccomandata per gli anziani è pari a 20 mg al giorno.

Assunzione da parte dei bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni:

PERCITALE non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età (vedere paragrafo 4.4 “Avvertenze speciali e precauzioni di impiego”).

Quando si decide di interrompere il trattamento le dosi devono essere ridotte in modo graduale per minimizzare l’entità dei sintomi di astinenza.

Si deve evitare un’interruzione brusca del trattamento. Quando si interrompe il trattamento con PERCITALE la dose deve essere ridotta gradualmente in un periodo di almeno 1–2 settimane per ridurre il rischio di reazione da sospensione (vedere paragrafo 4.4 “Avvertenze speciali e precauzioni di impiego” e paragrafo 4.8 “Effetti indesiderati”).

Se si dovessero manifestare, a seguito della riduzione della dose o al momento della interruzione del trattamento, sintomi non tollerabili, si può prendere in considerazione il ripristino della dose prescritta in precedenza. Successivamente il medico può continuare a ridurre la dose, ma in modo più graduale.

4.3 controindicazioni

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti (v. paragrafo 6.1.).

Età inferiore ai 18 anni.

MAOIs (Inibitori delle monoamino ossidasi)

Alcuni casi hanno presentato caratteristiche simili alla sindrome serotoninergica.

Citalopram non dovrebbe essere dato a pazienti che stanno assumendo Inibitori delle Monoamino Ossidasi (MAOIs) incluso selegilina in dosi giornaliere che superino i 10mg/dì.

Citalopram non dovrebbe essere dato per 14 giorni dopo l’interruzione di un MAOI irreversibile o per il tempo specificato dopo la sospensione di un MAOI reversibile (RIMA) come definito nella prescrizione del RIMA. MAOIs non dovrebbero essere introdotti per sette giorni dopo la sospensione del citalopram (v. sezione 4.5).

Citalopram è controindicato in associazione con linezolide a meno che non ci siano le condizioni per la stretta osservazione e il monitoraggio della pressione arteriosa (v. sezione 4.5).

Generalmente controindicato in gravidanza e durante l’allattamento.

Citalopram è controindicato per i pazienti di cui è noto che sono affetti da prolungamento dell’intervallo QT o sindrome congenita del QT lungo.

Citalopram è controindicato in co-somministrazione con medicinali noti per causare un prolungamento dell’intervallo QT (vedere paragrafo 4.5).

4.4 avvertenze speciali e precauzioni di impiego

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)/inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI) possono aumentare il rischio di emorragia postpartum (vedere paragrafi 4.6 e 4.8).

Trattamento di pazienti anziani e pazienti con ridotta funzionalità renale ed epatica, v. sezione 4.2.

Assunzione da parte di bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni di età PERCITALE non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età.

Comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilità (essenzialmente aggressività, comportamento di opposizione e collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Qualora, in base alle esigenze mediche, dovesse essere presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per quanto concerne la comparsa di sintomi suicidari. Per di più, non sono disponibili i dati sulla sicurezza a lungo termine per i bambini e gli adolescenti per quanto concerne la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale.

Ansia paradossale

Alcuni pazienti con disturbi di panico possono evidenziare un’intensificazione dei sintomi d’ansia all’inizio del trattamento con antidepressivi. Questa reazione paradossale di solito si esaurisce entro le prime due settimane dall’inizio del trattamento. Si consiglia una bassa dose di partenza per ridurre la probabilità di un effetto ansiogeno paradossale (v. sezione 4.2).

Iponatriemia

L’iponatriemia, probabilmente dovuta a inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico (SIADH), è stata riportata come reazione avversa rara con l’uso di SSRIs e generalmente si risolve con la sospensione della terapia. Pazienti femmina anziani sembrano essere a rischio particolarmen­te alto.

Suicidio/Ideazione suicidaria

La depressione è associata ad un aumentato rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (suicidio/eventi correlati). Tale rischio persiste fino a che si verifichi una remissione significativa. Poiché possono non verificarsi miglioramenti durante le prime settimane di trattamento o in quelle immediatamente successive, i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglioramento. E’ esperienza clinica in generale che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento.

Altre patologie psichiatriche per le quali PERCITALE è prescritto possono anche essere associate ad un aumentato rischio di comportamento suicidario. Inoltre, queste patologie possono essere associate al disturbo depressivo maggiore. Quando si trattano pazienti con altri disturbi depressivi maggiori si devono, pertanto, osservare le stesse precauzioni seguite durante il trattamento di pazienti con altre patologie psichiatriche.

Pazienti con anamnesi positiva per comportamento o pensieri suicidari, o che manifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell’inizio del trattamento, sono a rischio maggiore di ideazione suicidaria o di tentativi di suicidio e devono essere attentamente controllati durante il trattamento. Una metanalisi degli studi clinici condotti con farmaci antidepressivi in confronto con placebo nella terapia di disturbi psichiatrici ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nella fascia di età inferiore a 25 anni dei pazienti trattati con antidepressivi rispetto al placebo.

La terapia farmacologica con antidepressivi deve essere sempre associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo cambiamenti di dose. I pazienti (o chi si prende cura di loro) dovrebbero essere avvertiti della necessità di monitorare e di riportare immediatamente al proprio medico curante qualsiasi peggioramento del quadro clinico, l’insorgenza di comportamento o pensieri suicidari o di cambiamenti comportamentali.

Acatisia/Irre­quietezza Psicomotoria

L’uso di PERCITALE è stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da una sensazione interna di irrequietezza e di agitazione psicomotoria quale l’impossibilità di sedere o stare immobile, generalmente associate ad un malessere soggettivo. Ciò è più probabile che accada entro le prime settimane di trattamento. In pazienti che sviluppino questi sintomi, l’aumento del dosaggio può essere dannoso.

Mania

In pazienti con sindrome maniaco-depressiva si può verificare un cambiamento verso la fase maniacale. Qualora il paziente entrasse in una fase maniacale, il trattamento deve essere sospeso e si deve istituire un trattamento appropriato con neurolettici.

Convulsioni

Le convulsioni costituiscono un rischio potenziale con i farmaci antidepressivi. Citalopram deve essere interrotto nei pazienti che presentano convulsioni. Citalopram deve essere evitato in pazienti con epilessia instabile e i pazienti con epilessia controllata devono essere attentamente monitorati. Citalopram deve essere interrotto se si verifica un aumento della frequenza delle crisi.

Diabete

Nei pazienti con diabete, una terapia a base di SSRI può alterare il controllo glicemico; questo potrebbe essere una conseguenza del miglioramento della depressione.

E’ possibile che sia necessario aggiustare il dosaggio dell’insulina e/o di antidiabetici o­rali.

Sindrome serotoninica

In rari casi, in pazienti in terapia con SSRIs è stata riportata una sindrome serotoninica. Una combinazione di sintomi come agitazione, tremore, mioclone e ipertermia possono indicare lo sviluppo di questa condizione. Il trattamento con citalopram dovrebbe essere sospeso immediatamente e iniziato un trattamento sintomatico.

Medicinali serotoninergici

Citalopram non dovrebbe essere usato in associazione con prodotti medicinali con effetti serotoninergici, come sumatriptan o altri triptani, tramadolo, oxitriptano e triptofano.

Emorragia

Con gli SSRI sono state riportati prolungamenti del tempo di sanguinamento e/o anormalità nella coagulazione, come ecchimosi, emorragie ginecologiche, sanguinamento gastrointestinale, e altre manifestazioni cutanee o mucose SSRIs (v. sezione 4.8). Deve essere usata cautela in pazienti che assumono SSRIs, in particolare con uso concomitante di sostanze attive con attività nota sulla funzione piastrinica o altre sostanze attive che possono accrescere il rischio di emorragia, così come in pazienti con una storia di disturbi del sanguinamento (v. sezione 4.5).

ECT (terapia elettroconvulsiva)

L’esperienza clinica dell’uso contemporaneo di SSRIs ed ECT è limitata; pertanto è auspicabile la cautela.

Erba di San Giovanni

Si possono verificare con più frequenza effetti indesiderati con l’uso concomitante di citalopram e preparazioni erboristiche contenenti Hypericum perforatum. Pertanto citalopram e Iperico non dovrebbero essere assunti contemporaneamente (v. sezione 4.5).

Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento

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Documento reso disponibile da AIFA il 01/04/2022

Esula dalla competenza dell’AIFA ogni eventuale disputa concernente i diritti di proprietà industriale e la tutela brevettuale dei dati relativi all’AIC dei medicinali e, pertanto, l’Agenzia non può essere ritenuta responsabile in alcun modo di eventuali violazioni da parte del titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio (o titolare AIC).

I sintomi da sospensione osservati quando il trattamento è interrotto sono comuni, in particolare in caso di brusca interruzione (vedere paragrafo 4.8 “Effetti indesiderati”).

In uno studio clinico sulla prevenzione delle ricorrenze si sono manifestati eventi avversi nel 40% dei pazienti dopo l’interruzione del trattamento con citalopram rispetto al 20% dei pazienti che non hanno interrotto il trattamento.

Il rischio di comparsa dei sintomi da sospensione può dipendere da diversi fattori, compresi la durata della terapia, il dosaggio e il tasso di riduzione della dose.

Sono stati riportati vertigini, disturbi del sensorio (compreso parestesia e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione, sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi. Generalmente, l’intensità di tali sintomi è da lieve a moderata, tuttavia in alcuni pazienti può essere grave. In genere compaiono entro i primi giorni di sospensione del trattamento, ma vi sono stati casi molto rari nei quali sono comparsi in pazienti che avevano inavvertitamente saltato la dose. Generalmente tali sintomi sono auto-limitanti e di solito si risolvono entro due settimane, sebbene in alcuni individui possono durare più a lungo (2–3 mesi o più). Si consiglia, pertanto di ridurre gradualmente la dose di PERCITALE quando si sospende il trattamento, nel corso di un periodo di diverse settimane o mesi, in base alle necessità del paziente (vedere Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento, paragrafo 4.2 “Posologia e modo di somministrazione”).

Pazienti con insufficienza epatica devono iniziare il trattamento con una dose bassa ed essere attentamente monitorati.

Nei pazienti con funzionalità renale fortemente ridotta è consigliabile attenersi al dosaggio minimo consigliato.

Psicosi

Il trattamento di pazienti psicotici con episodi depressivi può accrescere i sintomi psicotici.

Prolungamento dell’intervallo QT

Citalopram è risultato causare un prolungamento dose dipendente dell’intervallo QT. Durante l’esperienza post-marketing sono stati segnalati casi di prolungamento dell’intervallo QT e di aritmie ventricolari, inclusa Torsione di Punta, prevalentemente in pazienti di sesso femminile, con ipopotassemia o con un preesistente prolungamento dell’intervallo QT o altre patologie cardiache (vedere paragrafi 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 e 5.1).

Si consiglia cautela con i pazienti affetti da significativa bradicardia, in pazienti con recente infarto acuto del miocardio o con insufficienza cardiaca non compensata. Squilibri elettrolitici come ipopotassiemia e ipomagnesemia aumentano il rischio di aritmie maligne e devono essere corretti prima di iniziare il trattamento con citalopram.

Se si trattano pazienti con patologia cardiaca stabile, si deve considerare l’opportunità di effettuare un controllo ECG prima di iniziare il trattamento.

Se durante il trattamento con citalopram si dovessero presentare segni di aritmia cardiaca, il trattamento deve essere sospeso e deve essere effettuato un ECG.

Glaucoma ad angolo chiuso

Gli SSRIs incluso il citalopram possono avere un effetto sulla dimensione della pupilla che risulta in una midriasi. Questo effetto midriatico ha la capacità di ridurre l’angolo oculare risultante in una aumentata pressione intraoculare e il glaucoma ad angolo chiuso, specialmente in pazienti predisposti. Citalopram dovrebbe pertanto essere usato con cautela in pazienti con galucoma ad angolo chiuso o precedenti di glaucoma.

Gli effetti indesiderati possono essere più frequenti durante l’uso contemporaneo di inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRIs), nefazodone, trazodone, triptani e preparazioni a base di Hypericum perforatum.

Disfunzione sessuale

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e della serotonina-noradrenalina (SNRI) possono causare sintomi di disfunzione sessuale (vedere paragrafo 4.8). Sono stati segnalati casi di disfunzione sessuale a lungo termine con persistenza dei sintomi dopo l’interruzione dell’uso di SSRI/SNRI.

Informazioni importanti su alcuni eccipienti

PERCITALE contiene lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale.

4.5 interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

Interazioni farmacodinamiche

A livello farmacodinamico sono stati riportati casi di sindrome serotoninica con citalopram e moclobemide e buspirone.

Combinazioni controindicate

MAO-inibitori

L’uso contemporaneo di citalopram e MAO-inibitori può portare a gravi effetti indesiderati, incluso la sindrome serotoninica (v. sezione 4.3).

Sono stati riportati casi di reazioni gravi e talvolta fatali in pazienti che assumevano un SSRI in combinazione con un inibitore delle mono amino ossidasi (MAOI), incluso il MAOI irreversibile selegilina e i MAOIs reversibili linezolide e moclobemide e in pazienti che avevano recentemente smesso SSRI e avevano iniziato la terapia con MAOI.

Alcuni casi si presentano con aspetti simili alla sindrome serotoninica. I sintomi di un’interazione di una sostanza attiva con un MAOI include: agitazione, tremori, mioclono ed ipertermia.

Prolungamento dell’intervallo QT

Non sono stati condotti studi di farmacocinetica e farmacodinamica sull’associazione tra citalopram e altri medicinali che prolungano l’intervallo QT. Non può essere escluso un effetto additivo di citalopram con tali medicinali. Di conseguenza è controindicata la co-somministrazione di citalopram con medicinali che prolungano l’intervallo QT, quali antiaritmici di classe IA e III, antipsicotici (come derivati fenotiazinici, pimozide, aloperidolo), antidepressivi triciclici, alcuni agenti antimicrobici (come sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina, trattamenti antimalarici, in particolare alofantrina), alcuni antistaminici (astemizolo, mizolastina), etc.

Pimozide

La co-somministrazione di una singola dose di 2 mg di pimozide a soggetti trattati con citalopram racemico 40 mg/giorno per 11 giorni ha causato un incremento nell’AUC e Cmax di pimozide, anche se non sempre nel corso dello studio. La co-somministrazione di pimozide e citalopram è risultato in un incremento medio dell’intervallo QTc approssimativamente di 10 msec. A causa dell’interazione osservata con una bassa dose di pimozide, la somministrazione concomitante di citalopram e pimozide è controindicata.

Combinazioni che richiedono precauzioni per l’uso

Selegilina (inibitore selettivo MAO B)

Uno studio di interazione farmacocinetica / farmacodinamica con la somministrazione concomitante di citalopram (20 mg/dì) e selegilina (10 mg/dì) (un inibitore selettivo MAO B) ha dimostrato che non esistono interazioni clinicamente rilevanti. L’uso concomitante di citalopram e selegilina (in dosi superiori ai 10 mg al giorno) è controindicato (v. sezione 4.3).

Prodotti medicinali serotoninergici

Litio e triptofano

Non sono state evidenziate interazoni farmacodinamiche in studi clinici in cui citalopram è stato somministrato assieme a litio. Tuttavia sono stati segnalati casi di potenziamento degli effetti quando SSRIs sono stati somministrati con litio o triptofano e pertanto, l’uso concomitante di citalopram con questi medicinali dovrebbe essere effettuato con cautela. Il monitoraggio di routine dei livelli di litio dovrebbe essere continuato come al solito.

La somministrazione concomitante di altri farmaci serotoninergici, quali il tramadolo ed il sumatriptan, può potenziare gli effetti 5-HT associati.

Finché non saranno disponibili ulteriori informazioni, si sconsiglia l’uso contemporaneo di citalopram e 5-HT agonisti, come sumatriptan e altri triptani (v. sezione 4.4).

Erba di San Giovanni

Si possono verificare interazioni dinamiche tra gli SSRIs e l’erba di San Giovanni (Hypericum perforatum), con un incremento negli effetti indesiderati (v. sezione 4.4). Non sono state studiate le interazioni farmacocinetiche.

Emorragia

Deve essere usata cautela per i pazienti che devono essere trattati contemporaneamente con anticoagulanti, prodotti medicinali che possono influire sulla funzione piastrinica, come farmacia antinfiammatori non steroidei (FANS), acido acetilsalicilico, dipiridamolo e ticlopidina o altri farmaci (p.es. antipsicotici atipici) che possono accrescere il rischio di emorragia (v. sezione 4.4).

ECT (terapia elettroconvulsiva)

Non esistono studi clinici che definiscano i rischi o i benefici nell’uso combinato della terapia elettroconvulsiva (ECT) e del citalopram (v. sezione 4.4).

Alcool

Non sono state riportate interazioni legate alla assunzione contemporanea di alcool. Tuttavia la combinazione di citalopram ed alcool non è consigliabile.

Prodotti medicinali che inducono ipokaliemia/i­pomagnesiemia

Si richiede particolare attenzione per l’uso concomitante di prodotti medicinali che inducano ipokaliemia/i­pomagnesiemia poiché tale condizione aumenta il rischio di aritmie maligne (v. sezione 4.4).

Medicinali che abbassano la soglia convulsiva

Gli SSRIs possono abbassare la soglia convulsiva. Deve essere usata cautela nell’uso concomitante di altri prodotti medicinali che abbassano la soglia convulsiva (p.es. antidepressivi [SSRIs], neurolettici [butirrofenoni, tioxanteni], mefloquin, bupropione e tramadolo).

Interazioni farmacocinetiche

La biotrasformazione di citalopram in demetilcitalopram è mediata da CYP2C19 (circa 38%), CYP3A4 (circa 31%) e CYP2D6 (circa 31%) isozimi del sistema citocromo P450. L’inibizione degli isoenzimi CYP2C9, CYP2E1 e CYP3A4 da parte di citalopram e demetilcitalopram è trascurabile ed i due composti sono solo inibitori deboli degli isoenzimi CYP1A2, CYP2C19 e CYP2D6 rispetto ad altri SSRI, con cui è stata dimostrata una inibizione significativa.

Il fatto che citalopram venga metabolizzato da più di un CYP significa che l’inibizione della loro biotrasformazione è meno probabile poiché l’inibizione di un enzima può essere compensata da un altro. Pertanto la co-somministrazione di citalopram con altri medicinali nella pratica clinica ha una probabilità molto bassa di produrre interazioni farmacocinetiche con prodotti medicinali.

Cibo

Non è stato evidenziato che l’assorbimento e le altre proprietà farmacocinetiche del citalopram vengano influenzate dal cibo.

Influenza di altri medicinali sulla farmacocinetica del citalopram

La co-somministrazione di ketoconazolo (potente inibitore del CYP3A4) non ha modificato la farmacocinetica del citalopram.

Uno studio sulle interazioni di litio e citalopram non ha evidenziato alcuna interazione farmacocinetica (si veda anche sopra).

Cimetidina

La cimetidina, un noto inibitore enzimatico, ha provocato un lieve aumento nello stato di equilibrion dinamico medio dei livelli di citalopram. Si raccomanda pertanto cautela nella somministrazione contemporanea di citalopram e cimetidina. La co-somministrazione di escitalopram (l’enantiomero attivo di citalopram) e 30 mg di omeprazolo (un inibitore del CYP2C19) in monosomministra­zione giornaliera ha portato ad un moderato (circa 50%) incremento nella concentrazione plasmatica di escitalopram. Occorre quindi usarecautela quando è utilizzato in concomitanza con inibitori del CYP2C19 (ad esempio omeprazolo, esomeprazolo, fluconazolo, fluvoxamina, lansoprazolo, ticlopidina) o cimetidina. Una riduzione della dose di citalopram può essere necessaria sulla base del monitoraggio degli effetti collaterali durante il trattamento concomitante (vedere paragrafo 4.4).

Metoprololo

Si raccomanda cautela quando citalopram viene somministrato in associazione con medicinali che sono prevalentemente metabolizzati da questo enzima e che hanno un basso indice terapeutico, p.es. flecainide, propafenone e metoprololo (quando usati nell’insufficienza cardiaca), o alcuni farmaci che agiscono sul SNC che vengono principalmente metabolizzati dal CYP2D6, p.es. antidepressivi come desipramina, clomipramina e nortriptilina o antipsicotici come risperidone, tioridazina e aloperidolo. Un aggiustamento posologico può essere giustificato. La co-somministrazione di metoprololo ha comportato un incremento di due volte dei livelli plasmatici di metoprololo, ma non un aumento statisticamente significativo dell’effetto del metoprololo sulla pressione sanguigna e sul ritmo cardiaco.

Effetti di citalopram su altri medicinali

Uno studio di interazione farmacocineti­ca/farmacodina­mica con la somministrazione concomitante di citalopram e metoprololo (un substrato di CYP2D6) ha mostrato un raddoppio delle concentrazioni di metoprololo, ma nessun aumento statisticamente significativo negli effetti del metoprololo sulla pressione sanguigna e sulla frequenza cardiaca in volontari sani.

Citalopram e demetilcitalopram sono inibitori trascurabili di CYP2C9, CYP2E1 e CYP3A4, e solo deboli inibitori di CYP1A2, CYP2C19 and CYP2D6 rispetto ad altri SSRIs definiti come inibitori significativi.

Levomepromazina, digossina, carbamazepina

Poichè non sono stati osservati cambiamenti o si sono rilevate soltanto piccole modifiche senza rilevanza clinica quando citalopram è stato dato assieme a substrati del CYP1A2 (clozapina e teofillina), CYP2C9 (warfarin), CYP2C19 (imipramina e mefenitoina), CYP2D6 (sparteina, imipramina, amitriptilina, risperidone) e CYP3A4 (warfarin, carbamazepina (e il suo metabolita carbamazepina epossido) e triazolam).

Nessuna interazione farmacocinetica è stata osservata tra citalopram e levomepromazina, o digossina, (ciò che indica che citalopram non induce né inibisce le P-glicoproteine).

Desipramina, imipramina

In uno studio farmacocinetico è stato dimostrato che non c’è nessun effetto né sui livelli di citalopram né su quelli di imipramina anche se il livello di desipramina, il metabolita primario della imipramina è risultato incrementato. Quando la desipramina è combinata con citalopram, è stato osservato un incremento della concentrazione plasmatica della desipramina. Può essere necessaria una riduzione della dose di desipramina.

4.6 fertilità, gravidanza e allattamento

L’innocuità di citalopram in gravidanza non è stata stabilita.

Sebbene gli studi effettuati sugli animali da esperimento non abbiano evidenziato segni di potenziale teratogenicità, né effetti sulla riproduzione o sulle condizioni perinatali, poiché il citalopram con i suoi metaboliti passa la barriera placentare e poiché una piccolissima quantità viene riscontrata nel latte materno, se ne sconsiglia l’uso durante la gravidanza e l’allattamento (vedere paragrafo 4.3 “Controindica­zioni”).

Gravidanza

I dati pubblicati su donne in gravidanza (più di 2500 risultati esposti) indicano l’assenza di malformazioni del feto/tossicità neonatale. Tuttavia il citalopram non deve essere usato in gravidanza se non strettamente necessario e solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

I neonati devono essere tenuti sotto controllo se l’uso di citalopram prosegue negli stadi più avanzati della gravidanza, in particolare nel terzo trimestre. Durante la gravidanza deve essere evitata la sospensione brusca.

I seguenti sintomi si possono manifestare nei neonati a seguito di assunzione di SSRI/SNRI da parte della madre negli stadi più avanzati della gravidanza: disturbi respiratori, cianosi, apnea, convulsioni, temperatura instabile, difficoltà di alimentazione, vomito, ipoglicemia, ipertonia, ipotonia, iperriflessia, tremore, nervosismo, irritabilità, letargia, pianto costante, sonnolenza e difficoltà a dormire. Questi sintomi possono essere dovuti sia ad effetti serotoninergici sia a sintomi da sospensione. Nella maggioranza dei casi le complicanze iniziano immediatamente o appena dopo (<24 ore) il parto.

Dati epidemiologici hanno suggerito che l'uso di SSRI in gravidanza, soprattutto verso il termine, può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato (PPHN). Il rischio osservato è stato di circa 5 casi ogni 1000 gravidanze. Nella popolazione generale la frequenza è di 1–2 casi di PPHN per 1000 gravidanze.

Post-partum

I dati osservazionali individuano un rischio aumentato (inferiore a 2 volte) di emorragia postpartum in seguito a esposizione a SSRI/SNRI nel mese precedente il parto (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).

Allattamento

Citalopram viene escreto nel latte materno. Si stima che il lattante possa ricevere circa il 5% del peso riferito alla dose materna (in mg/kg). Nei neonati non sono stati osservati eventi o solo eventi minori. Tuttavia, le informazioni esistenti sono insufficienti per una valutazione del rischio per il bambino. Si raccomanda cautela.

Fertilità maschile

I dati sugli animali hanno dimostrato che citalopram può influire sulla qualità dello sperma (vedere sezione 5.3).

Nell’uomo, segnalazioni provenienti da pazienti trattati con SSRI hanno dimostrato che l’effetto sulla qualità dello sperma è reversibile.

Finora non è stato osservato impatto sulla fertilità.

4.7 effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Citalopram ha un’influenza minima o moderata sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. I medicinali psicoattivi possono ridurre la capacità di giudizio e di reazione alle emergenze. I pazienti devono essere informati di questo effetto e avvertiti del fatto che la loro capacità di guidare veicoli e usare macchinari potrebbe essere influenzata.

4.8 effetti indesiderati

Le reazioni secondarie osservate sono in generale di lieve entità e di tipo transitorio. Esse si manifestano soprattutto nella prima o seconda settimana di terapia, per poi sparire con il miglioramento dello stato depressivo.

Le reazioni avverse sono presentate a livello di termini preferenziali del MedDRA.

Per le seguenti reazioni è stata scoperta una relazione dose-risposta: aumento della sudorazione, secchezza delle fauci, insonnia, sonnolenza, diarrea, nausea e affaticamento.

La tabella mostra la percentuale di reazioni avverse associate con SSRIs e/o citalopram osservate in ≥ 1% di pazienti sia in studi controllati in doppio cieco contro placebo o nel periodo post-marketing. Le frequenze sono definite come: molto comune (≥1/10); comune (da ≥1/100 a <1/10); non comune (da ≥1/1000 a <1/100); raro (da ≥1/10000 a <1/1000); molto raro (<1/10000), non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

1 Casi di ideazione suicidaria e comportamento suicida sono stati riportati durante la terapia con citalopram o subito dopo la sospensione del trattamento (v. sezione 4.4).

2 L’evento è stato riferito per la classe terapeutica di SSRI/SNRI (vedere paragrafi 4.4 e 4.6).

Fratture ossee

Studi epidemiologici, condotti principalmente su pazienti con 50 anni di età e oltre, mostrano un aumento del rischio di fratture nei pazienti trattati con SSRI. Il meccanismo con cui aumenta questo rischio è sconosciuto.

Prolungamento dell’intervallo QT

Durante l’esperienza post-marketing sono stati segnalati casi di prolungamento dell’intervallo QT e di aritmie ventricolari, inclusa Torsione di Punta, prevalentemente in pazienti di sesso femminile, con ipopotassemia o con un preesistente prolungamento dell’intervallo QT o altre patologie cardiache (vedere paragrafi 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 e 5.1).

Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento L’interruzione del trattamento con PERCITALE (soprattutto se brusca) porta in genere a sintomi da sospensione.

Sono stati riportati vertigini, disturbi del sensorio (comprese parestesia e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione, sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emozionale, irritabilità e disturbi visivi.

Generalmente tali eventi sono da lievi a moderati ed auto-limitanti, tuttavia in alcuni pazienti possono essere gravi e/o prolungati. Si consiglia pertanto che, se non è più richiesto il trattamento con PERCITALE, vi sia una graduale interruzione, condotta tramite un decremento graduale della dose (vedere paragrafo 4.2 “Posologia e modo di somministrazione” e paragrafo 4.4 “Avvertenze speciali e precauzioni di impiego”).

Segnalazione di sospette reazioni avverse

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo:.

4.9 sovradosaggio

Tossicità

I dati clinici comprensivi sul sovradosaggio da citalopram sono limitati e in molti casi coinvolgono sovradosaggi concomitanti di altri farmaci/alcool. Sono stati anche riportati casi fatali da sovradosaggio di citalopram con citalopram da solo; tuttavia, la maggior parte di casi fatali ha coinvolto sovradosaggi con altri medicinali concomitanti.

Sintomi

I seguenti sintomi sono stati osservati nei casi riportati di sovradosaggio da citalopram: convulsioni, tachicardia, sonnolenza, prolungamento dell’intervallo QT, coma, vomito, tremore, ipotensione, arresto cardiaco, nausea, sindrome serotoninergica, agitazione, bradicardia, vertigini, blocco di branca, prolungamento del QRS, ipertensione, midriasi, torsione di punta, stupore, sudorazione, cianosi, iperventilazione e aritmia atriale e ventricolare.

Gestione

Il trattamento del sovradosaggio è sintomatico e di supporto in quanto non esiste un antidoto specifico; una lavanda gastrica dovrebbe essere effettuata non appena possibile dopo l’ingestione orale e la pervietà delle vie aeree deve essere mantenuta, se necessario con intubazione.

Somministrare ossigeno in caso di ipossia e diazepam in caso di convulsioni.

È consigliabile la sorveglianza medica per circa 24 ore, nonché un monitoraggio ECG se la dose ingerita è superiore a 600 mg.

Un allargamento del complesso QRS può essere normalizzato da una infusione di NaCl ipertonica.

In caso di sovradosaggio è consigliabile un monitoraggio ECG in pazienti affetti da scompenso cardiaco congestizio/bra­diaritmie, in pazienti che utilizzano medicinali concomitanti che prolungano l’intervallo QT o in pazienti con alterazioni del metabolismo, ad esempio insufficienza epatica.

5. proprietà farmacologiche

5.1 proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: Antidepressivi; inibitori selettivi della serotonina-ricaptazione.

Codice ATC: N06AB04

Citalopram è un nuovo derivato biciclico ftalenico con effetto antidepressivo.

Studi biochimici e comportamentali hanno dimostrato che l’effetto farmacodinamico del citalopram è strettamente correlato a una potente inibizione dell’uptake della 5-HT (5-idrossitripta­mina=serotoni­na).

Citalopram non ha effetto sull’uptake della NA (noradrenalina) ed è quindi l’inibitore più selettivo dell’uptake della serotonina finora descritto, come dimostrato dal rapporto pari a 5000 tra le concentrazioni inibenti l’uptake della NA e della serotonina.

Citalopram non presenta alcuna influenza sull’uptake della DA (dopamina) o del GABA (acido gamma-aminobutirrico). Inoltre, né citalopram, né i suoi metaboliti hanno proprietà antidopaminergiche, antiadrenergiche, antiserotoniner­giche, antiistaminergiche o anticolinergiche e non inibiscono le MAO (monoaminoossi­dasi).

Citalopram non si lega ai recettori delle benzodiazepine, del GABA o degli oppioidi.

Dopo trattamento prolungato, l’efficacia inibitoria sull’uptake della 5-HT è invariata; inoltre citalopram non induce variazioni nella densità dei neurorecettori come accade con la maggior parte degli antidepressivi triciclici e con i più recenti antidepressivi atipici.

Sono assenti gli effetti sui recettori colinergici muscarinici, sui recettori istaminici e sugli alfa-adrenorecettori, con conseguente mancata insorgenza degli effetti collaterali legati alla inibizione di questi recettori: secchezza delle fauci, sedazione, ipotensione ortostatica, presenti dopo trattamento con molti farmaci antidepressivi.

Citalopram è unico per la sua estrema selettività di blocco dell’uptake e per l’assenza di attività agonista o antagonista sui recettori.

In uno studio in doppio cieco sull’ECG, controllato con placebo in volontari sani, la modifica dal basale nel QTc (correzione di Fridericia) è stata di 7.5 msec (90% CI 5.9–9.1) alla dose di 20 mg/die e di 16.7 msec (90% CI 15.0–18.4) alla dose di 60 mg/die (vedere sezioni 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 e 4.9).

5.2

Assorbimento

Citalopram è rapidamente assorbito dopo somministrazione orale (Tmax media di 2 ore dopo assunzione di gocce e Tmax media di 3 ore dopo assunzione di compresse). La biodisponibilità della formulazione in compresse è dell’80%. La biodisponibilità relativa alla formulazione in gocce è approssimativamente il 25% più elevata della formulazione in compresse.

Distribuzione

Il volume apparente di distribuzione è circa 14 l/Kg (range 12–16 l/Kg). Il legame alle proteine plasmatiche è inferiore all’80%.

Come altri farmaci psicotropi, citalopram si distribuisce nell’organismo; le concentrazioni più elevate di farmaco e di metaboliti demetilati si trovano nei polmoni, nel fegato, nei reni, concentrazioni inferiori nella milza, nel cuore e nel cervello.

Il farmaco e i suoi metaboliti passano la barriera placentare e si distribuiscono nel feto in modo simile a quanto visto nella madre.

Una piccolissima quantità di citalopram e dei suoi metaboliti sono secreti nel latte materno.

Biotrasformazione

Citalopram è metabolizzato a demetilcitalopram, didemetilcita­lopram, citalopram N-ossido e, per deaminazione, a un derivato deaminato dell’acido propionico.

Mentre il derivato dell’acido propionico è inattivo, demetilcitalopram, didemetilcitalopram e citalopram N-ossido sono pure inibitori selettivi dell’uptake della serotonina, sebbene più deboli del composto di origine.

Nei pazienti, il citalopram non metabolizzato è il composto predominante nel plasma.

Il rapporto di concentrazione citalopram/de­metilcitalopram nel plasma, allo stato stazionario, è mediamente di 3,4 dopo 15 ore e di 2 dopo 24 ore dalla somministrazione.

I livelli plasmatici di didemetilcitalopram e citalopram N-ossido sono generalmente molto bassi.

Eliminazione

L’emivita biologica è di circa un giorno e mezzo.

La clearance plasmatica sistemica è pari a circa 0,4 l/min.

L’escrezione avviene con le urine e con le feci.

Linearità

È stata dimostrata una relazione lineare tra le concentrazioni plasmatiche allo stato stazionario e la dose somministrata, e nella maggior parte dei pazienti lo stato stazionario è raggiunto entro la prima settimana di terapia.

Nella maggior parte dei pazienti i livelli dello stato stazionario sono compresi nel range 100–400 nM per una dose giornaliera pari a 40 mg.

Pazienti anziani ( > 65 anni)

Nei pazienti anziani, in seguito alla riduzione della velocità di metabolizzazione, l’emivita si allunga (1,5–3,75 giorni) ed i valori di clearance si riducono (0,08–0,3 l/min); le concentrazioni plasmatiche allo stato stazionario sono due volte più elevate che nei pazienti giovani trattati con la medesima dose.

Funzionalità epatica ridotta

Nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica citalopram viene eliminato più lentamente; l’emivita biologica raddoppia e le concentrazioni plasmatiche nello stato stazionario sono circa due volte più elevate che nei pazienti con funzionalità epatica normale.

Funzionalità renale ridotta

Citalopram viene eliminato più lentamente nei pazienti con compromissione della funzionalità renale da lieve a moderata, ma il fenomeno non ha alcuna influenza importante sulla farmacocinetica del farmaco. Attualmente non vi sono informazioni sulla farmacocinetica del citalopram nella insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 20 ml/min).

Rapporto farmacocineti­ca/farmacodina­mica

Non è stata effettuata una valutazione tra concentrazione plasmatica ed effetto; nemmeno gli effetti collaterali sembrano correlati alle concentrazioni plasmatiche del farmaco.

Il fattore di conversione da nM a ng/ml (riferito alla base) è 0,32 per il citalopram e 0,31 per il demetilcitalopram.

5.3 dati preclinici di sicurezza

Il farmaco non ha potere teratogeno e non influisce sulla riproduzione o sulle condizioni perinatali, non ha effetto mutageno né carcinogenetico.

I dati sugli animali hanno dimostrato che citalopram induce una riduzione dell’indice di fertilità e dell’indice di gravidanza, una riduzione nel numero di impianti, spermatozoi anormali a livelli di esposizione ben al di sopra dell’esposizi­one umana.

6. informazioni farmaceutiche

6.1 elenco degli eccipienti

Lattosio monoidrato , amido di mais, cellulosa microcristallina, glicerolo, copovidone, croscarmellosa sodica, magnesio stearato, opadry Y-1–7000 (ipromellosa (E464), titanio diossido (E171), macrogol 400).

6.2 incompatibilità

Nessuna

6.3 periodo di validità

3 anni.

6.4 precauzioni particolari per la conservazione

Conservare a temperatura non superiore ai 25°C nella confezione originale per tenerlo al riparo dalla luce.

6.5 natura e contenuto del contenitore

Le compresse vengono confezionate in blister PVC-PVDC/Alluminio.

28 compresse 20 mg

14 compresse 40 mg

6.6 precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione

Nessuna istruzione particolare.

7. titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio

PIAM FARMACEUTICI S.p.A. – Via Fieschi, 8 – 16121 Genova

8. numero dell’autorizzazione all'immissione in commercio

“20 mg compresse rivestite” 28 compresse: AIC n. 036302026

“40 mg compresse rivestite” 14 compresse: AIC n. 036302038

9. DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE

1. denominazione del medicinale

PERCITALE 40 mg/ml gocce orali, soluzione

2. composizione qualitativa e quantitativa

Gocce orali 40 mg/ml, soluzione.

Un ml (= 20 gocce) di soluzione contiene:

Principio attivo: Citalopram cloridrato 44,48 mg pari a citalopram 40

mg Eccipienti: Metile-paraidrossiben­zoato, propile-paraidrossiben­zoato, etanolo Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3. forma farmaceutica

Gocce orali, soluzione.

4. informazioni cliniche

4.1 indicazioni terapeutiche

Sindromi depressive endogene e prevenzione delle ricadute e delle ricorrenze. Disturbi d’ansia con crisi di panico, con o senza agorafobia.

4.2 posologia e modo di somministrazione

Sindromi depressive

endogene Adulti:

Citalopram deve essere somministrato come singola dose orale giornaliera da 16 mg (8 gocce).

Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 32 mg (16 gocce) al giorno.

L’effetto antidepressivo si manifesta in genere entro 2–4 settimane dall’inizio della terapia; è opportuno che il paziente venga seguito dal medico fino a remissione dello stato depressivo.

Poiché il trattamento con antidepressivo è sintomatico, deve essere continuato per un appropriato periodo di tempo, in genere 4–6 mesi nelle malattie maniaco-depressive.

In pazienti con depressione unipolare ricorrente può essere necessario continuare la terapia di mantenimento per lungo termine al fine di prevenire nuovi episodi depressivi.

Disturbi d’ansia con crisi di panico, con o senza

agorafobia Adulti:

Per la prima settimana di trattamento la dose raccomandata è di 8 mg (4 gocce), successivamente la dose viene aumentata a 16 mg (8 gocce) al giorno. Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 32 mg (16 gocce) al giorno.

Nei disturbi con crisi di panico il trattamento è a lungo termine. Il mantenimento della risposta clinica è stato dimostrato durante il trattamento prolungato (1 anno).

In caso di insonnia o di forte irrequietezza si raccomanda un trattamento addizionale con sedativi in fase acuta. Quando si decide di interrompere il trattamento le dosi devono essere ridotte in modo graduale per minimizzare l’entità dei sintomi di astinenza.

Pazienti anziani (> 65 anni di età):

Per i pazienti anziani, la dose deve essere ridotta a metà della dose raccomandata, ad esempio 8 mg (4 gocce) fino a 16 mg (8 gocce) al giorno. La dose massima raccomandata per gli anziani è pari a 16 mg (8 gocce) al giorno.

Assunzione da parte dei bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni:

PERCITALE non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di

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Documento reso disponibile da AIFA il 01/04/2022

Esula dalla competenza dell’AIFA ogni eventuale disputa concernente i diritti di proprietà industriale e la tutela brevettuale dei dati relativi all’AIC dei medicinali e, pertanto, l’Agenzia non può essere ritenuta responsabile in alcun modo di eventuali violazioni da parte del titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio (o titolare AIC).

età. Ridotta funzionalità epatica:

Per i pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata, la dose iniziale raccomandata per le prime due settimane di trattamento è di 8 mg (4 gocce) al giorno. Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 16 mg (8 gocce) al giorno. Si consiglia cautela ed una attenzione maggiore nella titolazione posologica in pazienti con funzionalità epatica gravemente ridotta (vedere paragrafo 5.2).

Insufficienza renale :

In questi pazienti è consigliabile attenersi al dosaggio minimo consigliato.

Metabolizzatori lenti del CYP2C19:

Per i pazienti noti per essere metabolizzatori lenti in merito al CYP2C19 è raccomandata una dose iniziale di 8 mg (4 gocce) al giorno durante le prime due settimane di trattamento. Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 16 mg (8 gocce) al giorno (vedere paragrafo 5.2).

Modalità di somministrazione:

Le gocce possono essere miscelate con acqua, succo d’arancia o succo di mela. 1 goccia= 2 mg di citalopram.

Citalopram gocce orali, soluzione ha una biodisponibilità più alta rispetto alle compresse approssimativamente del 25%. Di conseguenza, le corrispondenze tra le dosi delle compresse e quelle delle gocce sono le seguenti: Compresse Soluzione

10 mg 8 mg (4 gocce)

20 mg 16 mg (8 gocce)

30 mg 24 mg (12 gocce)

40 mg 32 mg (16 gocce)

Reazioni da sospensione

Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento

Si deve evitare un'interruzione brusca del trattamento. Quando si interrompe il trattamento con PERCITALE la dose deve essere ridotta gradualmente in un periodo di almeno 1–2 settimane per ridurre il rischio di reazioni da sospensione (vedere paragrafo 4.4 „Avvertenze speciali e precauzioni di impiego“ e paragrafo 4.8 „Effetti indesiderati“).

Se si dovessero manifestare, a seguito della riduzione della dose o al momento della interruzione del trattamento, sintomi non tollerabili, si può prendere in considerazione il ripristino della dose prescritta in precedenza. Successivamente il medico può continuare a ridurre la dose, ma in modo più graduale.

4.3 Controindicazioni

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti (v. paragrafo

6.1.) Età inferiore ai 18 anni.

MAOIs (Inibitori delle monoamino ossidasi)

Alcuni casi hanno presentato caratteristiche simili alla sindrome serotoninergica.

Citalopram non dovrebbe essere dato a pazienti che stanno assumendo Inibitori delle Monoamino Ossidasi (MAOIs) incluso selegilina in dosi giornaliere che superino i 10mg/dì.

Citalopram non dovrebbe essere dato per 14 giorni dopo l’interruzione di un MAOI irreversibile o per il tempo specificato dopo la sospensione di un MAOI reversibile (RIMA) come definito nella prescrizione del RIMA. MAOIs non dovrebbero essere introdotti per sette giorni dopo la sospensione del citalopram (v. sezione 4.5).

Citalopram è controindicato in associazione con linezolide a meno che non ci siano le condizioni per la stretta osservazione e il monitoraggio della pressione arteriosa (v. sezione 4.5).

Generalmente controindicato in gravidanza e durante l’allattamento.

Citalopram è controindicato per i pazienti di cui è noto che sono affetti da prolungamento dell’intervallo QT o sindrome congenita del QT lungo.

Citalopram è controindicato in co-somministrazione con medicinali noti per causare un prolungamento dell’intervallo QT (vedere paragrafo 4.5).

4.4 avvertenze speciali e precauzioni di impiego

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)/inibitori della ricaptazione della serotonina-

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Documento reso disponibile da AIFA il 01/04/2022

Esula dalla competenza dell’AIFA ogni eventuale disputa concernente i diritti di proprietà industriale e la tutela brevettuale dei dati relativi all’AIC dei medicinali e, pertanto, l’Agenzia non può essere ritenuta responsabile in alcun modo di eventuali violazioni da parte del titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio (o titolare AIC).

norepinefrina (SNRI) possono aumentare il rischio di emorragia postpartum (vedere paragrafi 4.6 e 4.8).

Trattamento di pazienti anziani e pazienti con ridotta funzionalità renale ed epatica, v. sezione 4.2.

Assunzione da parte di bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni.

PERCITALE non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età.

Comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilità (essenzialmente aggressività, comportamento di opposizione e collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Qualora, in base ad esigenze mediche, dovesse essere presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per quanto concerne la comparsa di sintomi suicidari.

Per di più, non sono disponibili i dati sulla sicurezza a lungo termine per i bambini e gli adolescenti per quanto concerne la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale.

Ansia paradossale

Alcuni pazienti con disturbi di panico possono evidenziare un’intensificazione dei sintomi d’ansia all’inizio del trattamento con antidepressivi. Questa reazione paradossale di solito si esaurisce entro le prime due settimane dall’inizio del trattamento. Si consiglia una bassa dose di partenza per ridurre la probabilità di un effetto ansiogeno paradossale (v. sezione 4.2).

Iponatriemia

L’iponatriemia, probabilmente dovuta a inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico (SIADH), è stata riportata come reazione avversa rara con l’uso di SSRIs e generalmente si risolve con la sospensione della terapia. Pazienti femmina anziani sembrano essere a rischio particolarmen­te alto.

Suicidio/Ideazione suicidaria

La depressione è associata ad aumentato rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (suicidio/eventi correlati).

Tale rischio persiste fino a che si verifichi una remissione significativa. Poiché possono non verificarsi miglioramenti durante le prime settimane di trattamento o in quelle immediatamente successive, i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglioramento. E' esperienza clinica in generale che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento.

Altre patologie psichiatriche per le quali PERCITALE è prescritto possono anche essere associate ad un aumentato rischio di comportamento suicidario. Inoltre, queste patologie possono essere associate al disturbo depressivo maggiore. Quando si trattano pazienti con disturbi depressivi maggiori si devono, pertanto, osservare le stesse precauzioni seguite durante il trattamento di pazienti con altre patologie psichiatriche.

Pazienti con anamnesi positiva per comportamento o pensieri suicidari, o che manifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell'inizio del trattamento, sono a rischio maggiore di ideazione suicidaria o di tentativi di suicidio e devono essere attentamente controllati durante il trattamento. Una metanalisi degli studi clinici condotti con farmaci antidepressivi in confronto con placebo nella terapia di disturbi psichiatrici ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nella fascia di età inferiore a 25 anni dei pazienti trattati con antidepressivi rispetto al placebo.

La terapia farmacologica con antidepressivi deve essere sempre associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo cambiamenti di dose. I pazienti (o chi si prende cura di loro) dovrebbero essere avvertiti della necessità di monitorare e di riportare immediatamente al proprio medico curante qualsiasi peggioramento del quadro clinico, l'insorgenza di comportamento o pensieri suicidari o di cambiamenti comportamentali.

Acatisia/irre­quietezza psicomotoria

L'uso di PERCITALE é stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da una sensazione interna di irrequietezza e di agitazione psicomotoria quale l'impossibilità di sedere o stare immobile, generalmente associate ad un malessere soggettivo. Ciò è più probabile che accada entro le prime settimane di trattamento. In pazienti che sviluppino questi sintomi, l'aumento del dosaggio può essere dannoso.

Mania

In pazienti con sindrome maniaco-depressiva si può verificare un cambiamento verso la fase maniacale. Qualora il paziente entrasse in una fase maniacale, il trattamento deve essere sospeso e si deve istituire un trattamento appropriato con neurolettici.

Convulsioni

Le convulsioni costituiscono un rischio potenziale con i farmaci antidepressivi. Citalopram deve essere interrotto nei pazienti che presentano convulsioni. Citalopram deve essere evitato in pazienti con epilessia instabile e i pazienti con epilessia controllata devono essere attentamente monitorati. Citalopram deve essere interrotto se si verifica un aumento della frequenza delle crisi.

Diabete

Nei pazienti con diabete, una terapia a base di SSRI può alterare il controllo glicemico; questo potrebbe essere una conseguenza del miglioramento della depressione. E’ possibile che sia necessario aggiustare il dosaggio dell’insulina e/o di antidiabetici o­rali.

Sindrome serotoninica

In rari casi, in pazienti in terapia con SSRIs è stata riportata una sindrome serotoninica. Una combinazione di sintomi come agitazione, tremore, mioclone e ipertermia possono indicare lo sviluppo di questa condizione. Il trattamento con citalopram dovrebbe essere sospeso immediatamente e iniziato un trattamento sintomatico.

Medicinali serotoninergici

Citalopram non dovrebbe essere usato in associazione con prodotti medicinali con effetti serotoninergici, come sumatriptan o altri triptani, tramadolo, oxitriptano e triptofano.

Emorragia

Con gli SSRI sono state riportati prolungamenti del tempo di sanguinamento e/o anormalità nella coagulazione, come ecchimosi, emorragie ginecologiche, sanguinamento gastrointestinale, e altre manifestazioni cutanee o mucose SSRIs (v. sezione 4.8). Deve essere usata cautela in pazienti che assumono SSRIs, in particolare con uso concomitante di sostanze attive con attività nota sulla funzione piastrinica o altre sostanze attive che possono accrescere il rischio di emorragia, così come in pazienti con una storia di disturbi del sanguinamento (v. sezione 4.5).

ECT (terapia elettroconvulsiva)

L’esperienza clinica dell’uso contemporaneo di SSRIs ed ECT è limitata; pertanto è auspicabile la cautela.

Erba di San Giovanni

Si possono verificare con più frequenza effetti indesiderati con l’uso concomitante di citalopram e preparazioni erboristiche contenenti Hypericum perforatum. Pertanto citalopram e Iperico non dovrebbero essere assunti contemporaneamente (v. sezione 4.5).

Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento

I sintomi da sospensione osservati quando il trattamento é interrotto sono comuni, in particolare in caso di brusca interruzione (vedere paragrafo 4.8 „Effetti indesiderati“).

In uno studio clinico sulla prevenzione delle ricorrenze, si sono manifestati eventi avversi nel 40% dei pazienti dopo l’interruzione del trattamento con citalopram, rispetto al 20% dei pazienti che non hanno interrotto il trattamento.

Il rischio di comparsa dei sintomi da sospensione può dipendere da diversi fattori, compresi la durata della terapia, il dosaggio e il tasso di riduzione della dose.

Sono stati riportati vertigini, disturbi del sensorio (comprese parestesia e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione, sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi.

Generalmente, l'intensità di tali sintomi é da lieve a moderata, tuttavia in alcuni pazienti può essere grave. In genere compaiono entro i primi giorni di sospensione del trattamento, ma vi sono stati casi molto rari nei quali sono comparsi in pazienti che avevano inavvertitamente saltato una dose. Generalmente tali sintomi sono auto-limitanti e di solito si risolvono entro due settimane, sebbene in alcuni individui possono durare più a lungo (2–3 mesi o più). Si consiglia, pertanto, di ridurre gradualmente la dose di PERCITALE quando si sospende il trattamento, nel corso di un periodo di diverse settimane o mesi, in base alle necessità del paziente (vedere Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento, paragrafo 4.2 „Posologia e modo di somministrazione“).

Psicosi

Il trattamento di pazienti psicotici con episodi depressivi può accrescere i sintomi psicotici.

Prolungamento dell’intervallo QT

Citalopram è risultato causare un prolungamento dose dipendente dell’intervallo QT. Durante l’esperienza postmarketing sono stati segnalati casi di prolungamento dell’intervallo QT e di aritmie ventricolari, inclusa Torsione di Punta, prevalentemente in pazienti di sesso femminile, con ipopotassemia o con un preesistente prolungamento dell’intervallo QT o altre patologie cardiache (vedere paragrafi 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 e 5.1).

Si consiglia cautela con i pazienti affetti da significativa bradicardia, in pazienti con recente infarto acuto del miocardio o con insufficienza cardiaca non compensata.

Squilibri elettrolitici come ipopotassiemia e ipomagnesemia aumentano il rischio di aritmie maligne e devono essere corretti prima di iniziare il trattamento con citalopram.

Se si trattano pazienti con patologia cardiaca stabile, si deve considerare l’opportunità di effettuare un controllo ECG prima di iniziare il trattamento.

Se durante il trattamento con citalopram si dovessero presentare segni di aritmia cardiaca, il trattamento deve essere sospeso e deve essere effettuato un ECG.

Glaucoma ad angolo chiuso

Gli SSRIs incluso il citalopram possono avere un effetto sulla dimensione della pupilla che risulta in una midriasi. Questo effetto midriatico ha la capacità di ridurre l’angolo oculare risultante in una aumentata pressione intraoculare e il glaucoma ad angolo chiuso, specialmente in pazienti predisposti. Citalopram dovrebbe pertanto essere usato con cautela in pazienti con galucoma ad angolo chiuso o precedenti di glaucoma.

Disfunzione sessuale

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e della serotonina-noradrenalina (SNRI) possono causare sintomi di disfunzione sessuale (vedere paragrafo 4.8). Sono stati segnalati casi di disfunzione sessuale a lungo termine con persistenza dei sintomi dopo l’interruzione dell’uso di SSRI/SNRI.

Informazioni importanti su alcuni eccipienti

PERCITALE contiene metile-paraidrossibenzoato e propile-paraidrossiben­zoato. Possono causare reazioni allergiche (anche ritardate).

PERCITALE contiene 76 mg di alcol (etanolo 96 %) in ogni mL (20 gocce) che è equivalente al 7,6% w/v. La quantità in 16 gocce di questo medicinale è equivalente a 1,5 ml di birra o 0,6 ml di vino. La piccola quantità di alcol in questo medicinale non produrrà effetti rilevanti.

Gli effetti indesiderati possono essere più frequenti durante l’uso contemporaneo di inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRIs) nefazodone, trazodone, triptani e preparazioni a base di Hypericum perforatum.

4.5 interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

Interazioni farmacodinamiche

A livello farmacodinamico sono stati riportati casi di sindrome serotoninica con citalopram e moclobemide e buspirone.

Combinazioni controindicate

MAO-inibitori

L’uso contemporaneo di citalopram e MAO-inibitori può portare a gravi effetti indesiderati, incluso la sindrome serotoninica (v. sezione 4.3).

Sono stati riportati casi di reazioni gravi e talvolta fatali in pazienti che assumevano un SSRI in combinazione con un inibitore delle mono amino ossidasi (MAOI), incluso il MAOI irreversibile selegilina e i MAOIs reversibili linezolide e moclobemide e in pazienti che avevano recentemente smesso SSRI e avevano iniziato la terapia con MAOI.

Alcuni casi si presentano con aspetti simili alla sindrome serotoninica. I sintomi di un’interazione di una sostanza attiva con un MAOI include: agitazione, tremori, mioclono ed ipertermia.

Prolungamento dell’intervallo QT

Non sono stati condotti studi di farmacocinetica e farmacodinamica sull’associazione tra citalopram e altri medicinali che prolungano l’intervallo QT. Non può essere escluso un effetto additivo di citalopram con tali medicinali. Di conseguenza è controindicata la co-somministrazione di citalopram con medicinali che prolungano l’intervallo QT, quali antiaritmici di classe IA e III, antipsicotici (come derivati fenotiazinici, pimozide, aloperidolo), antidepressivi triciclici, alcuni agenti antimicrobici (come sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina, trattamenti antimalarici, in particolare alofantrina), alcuni antistaminici (astemizolo, mizolastina), etc.

Pimozide

La co-somministrazione di una singola dose di 2 mg di pimozide a soggetti trattati con citalopram racemico 40 mg/giorno per 11 giorni ha causato un incremento nell’AUC e Cmax di pimozide, anche se non sempre nel corso dello studio. La co-somministrazione di pimozide e citalopram è risultato in un incremento medio dell’intervallo QTc approssimativamente di 10 msec. A causa dell’interazione osservata con una bassa dose di pimozide, la somministrazione concomitante di citalopram e pimozide è controindicata.

Combinazioni che richiedono precauzioni per l’uso

Selegilina (inibitore selettivo MAO-B)

Uno studio di interazione farmacocinetica / farmacodinamica con la somministrazione concomitante di citalopram (20 mg/dì) e selegilina (10 mg/dì) (un inibitore selettivo MAO-B) ha dimostrato che non esistono interazioni clinicamente rilevanti. L’uso concomitante di citalopram e selegilina (in dosi superiori ai 10 mg al giorno) è controindicato (v. sezione 4.3).

Prodotti medicinali serotoninergici

Litio e triptofano

Non sono state evidenziate interazoni farmacodinamiche in studi clinici in cui citalopram è stato somministrato assieme a litio. Tuttavia sono stati segnalati casi di potenziamento degli effetti quando SSRIs sono stati somministrati con litio o triptofano e pertanto, l’uso concomitante di citalopram con questi medicinali dovrebbe essere effettuato con cautela. Il monitoraggio di routine dei livelli di litio dovrebbe essere continuato come al solito.

La somministrazione concomitante di altri farmaci serotoninergici, quali il tramadolo ed il sumatriptan, può potenziare gli effetti 5HT associati.

Finché non saranno disponibili ulteriori informazioni, si sconsiglia l’uso contemporaneo di citalopram e 5-HT agonisti, come sumatriptan e altri triptani (v. sezione 4.4).

Erba di San Giovanni

Si possono verificare interazioni dinamiche tra gli SSRIs e l’erba di San Giovanni (Hypericum perforatum), con un incremento negli effetti indesiderati (v. sezione 4.4). Non sono state studiate le interazioni farmacocinetiche.

Emorragia

Deve essere usata cautela per i pazienti che devono essere trattati contemporaneamente con anticoagulanti, prodotti medicinali che possono influire sulla funzione piastrinica, come farmacia antinfiammatori non steroidei (FANS), acido acetilsalicilico, dipiridamolo e ticlopidina o altri farmaci (p.es. antipsicotici atipici) che possono accrescere il rischio di emorragia (v. sezione 4.4).

ECT (terapia elettroconvulsiva)

Non esistono studi clinici che definiscano i rischi o i benefici nell’uso combinato della terapia elettroconvulsiva (ECT) e del citalopram (v. sezione 4.4).

Alcool

Non sono state riportate interazioni legate alla assunzione contemporanea di alcool. Tuttavia la combinazione di citalopram ed alcool non è consigliabile.

Prodotti medicinali che inducono ipokaliemia/i­pomagnesiemia

Si richiede particolare attenzione per l’uso concomitante di prodotti medicinali che inducano ipokaliemia/i­pomagnesiemia poiché tale condizione aumenta il rischio di aritmie maligne (v. sezione 4.4).

Medicinali che abbassano la soglia convulsiva

Gli SSRIs possono abbassare la soglia convulsiva. Deve essere usata cautela nell’uso concomitante di altri prodotti medicinali che abbassano la soglia convulsiva (p.es. antidepressivi [SSRIs], neurolettici [butirrofenoni, tioxanteni], mefloquin, bupropione e tramadolo).

Interazioni farmacocinetiche

La biotrasformazione di citalopram in demetilcitalopram è mediata da CYP2C19 (circa 38%), CYP3A4 (circa 31%) e CYP2D6 (circa 31%) isozimi del sistema citocromo P450. L’inibizione degli isoenzimi CYP2C9, CYP2E1 e CYP3A4 da parte di citalopram e demetilcitalopram è trascurabile ed i suoi due composti sono solo inibitori deboli degli isoenzimi CYP1A2, CYP2C19 e CYP2D6 rispetto ad altri SSRI, con cui è stata dimostrata una inibizione significativa.

Il fatto che citalopram venga metabolizzato da più di un CYP significa che l’inibizione della loro biotrasformazione è meno probabile poiché l’inibizione di un enzima può essere compensata da un altro. Pertanto la co-somministrazione di citalopram con altri medicinali nella pratica clinica ha una probabilità molto bassa di produrre interazioni farmacocinetiche con prodotti medicinali.

Cibo

Non è stato evidenziato che l’assorbimento e le altre proprietà farmacocinetiche del citalopram vengano influenzate dal cibo.

Influenza di altri medicinali sulla farmacocinetica del citalopram

La co-somministrazione di ketoconazolo (potente inibitore del CYP3A4) non ha modificato la farmacocinetica del citalopram.

Uno studio sulle interazioni di litio e citalopram non ha evidenziato alcuna interazione farmacocinetica (si veda anche sopra).

Cimetidina

La cimetidina, un noto inibitore enzimatico, ha provocato un lieve aumento nello stato di equilibrion dinamico medio dei livelli di citalopram. Si raccomanda pertanto cautela nella somministrazione contemporanea di citalopram e cimetidina. La co-somministrazione di escitalopram (l’enantiomero attivo di citalopram) e 30 mg di omeprazolo (un inibitore del CYP2C19) in monosomministra­zione giornaliera ha portato ad un moderato (circa 50%) incremento nella concentrazione plasmatica di escitalopram. Occorre quindi usare cautela quando è utilizzato in concomitanza con inibitori del CYP2C19 (ad esempio omeprazolo, esomeprazolo, fluconazolo, fluvoxamina, lansoprazolo, ticlopidina) o cimetidina. Una riduzione della dose di citalopram può essere necessaria sulla base del monitoraggio degli effetti collaterali durante il trattamento concomitante (vedere paragrafo 4.4).

Metoprololo

Si raccomanda cautela quando citalopram viene somministrato in associazione con medicinali che sono prevalentemente metabolizzati da questo enzima e che hanno un basso indice terapeutico, p.es. flecainide, propafenone e metoprololo (quando usati nell’insufficienza cardiaca), o alcuni farmaci che agiscono sul SNC che vengono principalmente metabolizzati dal CYP2D6, p.es. antidepressivi come desipramina, clomipramina e nortriptilina o antipsicotici come risperidone, tioridazina e aloperidolo. Un aggiustamento posologico può essere giustificato. La co-somministrazione di metoprololo ha comportato un incremento di due volte dei livelli plasmatici di metoprololo, ma non un aumento statisticamente significativo dell’effetto del metoprololo sulla pressione sanguigna e sul ritmo cardiaco.

Effetti di citalopram su altri medicinali

Uno studio di interazione farmacocineti­ca/farmacodina­mica con la somministrazione concomitante di citalopram e metoprololo (un substrato di CYP2D6) ha mostrato un raddoppio delle concentrazioni di metoprololo, ma nessun aumento statisticamente significativo negli effetti del metoprololo sulla pressione sanguigna e sulla frequenza cardiaca in volontari sani.

Citalopram e demetilcitalopram sono inibitori trascurabili di CYP2C9, CYP2E1 e CYP3A4, e solo deboli inibitori di CYP1A2, CYP2C19 and CYP2D6 rispetto ad altri SSRIs definiti come inibitori significativi.

Levomepromazina, digossina, carbamazepina

Poichè non sono stati osservati cambiamenti o si sono rilevate soltanto piccole modifiche senza rilevanza clinica quando citalopram è stato dato assieme a substrati del CYP1A2 (clozapina e teofillina), CYP2C9 (warfarin), CYP2C19 (imipramina e mefenitoina), CYP2D6 (sparteina, imipramina, amitriptilina, risperidone) e CYP3A4 (warfarin, carbamazepina (e il suo metabolita carbamazepina epossido) e triazolam).

Nessuna interazione farmacocinetica è stata osservata tra citalopram e levomepromazina, o digossina, (ciò che indica che citalopram non induce né inibisce le P-glicoproteine).

Desipramina, imipramina

In uno studio farmacocinetico è stato dimostrato che non c’è nessun effetto né sui livelli di citalopram né su quelli di imipramina anche se il livello di desipramina, il metabolita primario della imipramina è risultato incrementato. Quando la desipramina è combinata con citalopram, è stato osservato un incremento della concentrazione plasmatica della desipramina. Può essere necessaria una riduzione della dose di desipramina.

4.6 fertilità, gravidanza e allattamento

L’innocuità di citalopram in gravidanza non è stata stabilita. Sebbene gli studi effettuati sugli animali non abbiano evidenziato segni di potenziale teratogenicità, né effetti sulla riproduzione o sulle condizioni perinatali, poiché il citalopram con i suoi metaboliti attraversa la barriera placentare e una piccola quantità viene riscontrata nel latte materno, se ne sconsiglia l’uso durante la gravidanza e l’allattamento (vedere paragrafo 4.3 “Controindica­zioni”).

Gravidanza

I dati pubblicati su donne in gravidanza (più di 2500 risultati esposti) indicano l’assenza di malformazioni del feto/tossicità neonatale. Tuttavia il citalopram non deve essere usato in gravidanza se non strettamente necessario e solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

I neonati devono essere tenuti sotto controllo se l’uso di citalopram prosegue negli stadi più avanzati della gravidanza, in particolare nel terzo trimestre. Durante la gravidanza deve essere evitata la sospensione brusca.

I seguenti sintomi si possono manifestare nei neonati a seguito di assunzione di SSRI/SNRI da parte della madre negli stadi più avanzati della gravidanza: disturbi respiratori, cianosi, apnea, convulsioni, temperatura instabile, difficoltà di alimentazione, vomito, ipoglicemia, ipertonia, ipotonia, iperriflessia, tremore, nervosismo, irritabilità, letargia, pianto costante, sonnolenza e difficoltà a dormire. Questi sintomi possono essere dovuti sia ad effetti serotoninergici sia a sintomi da sospensione. Nella maggioranza dei casi le complicanze iniziano immediatamente o appena dopo (<24 ore) il parto.

Dati epidemiologici hanno suggerito che l'uso di SSRI in gravidanza, soprattutto verso il termine, può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato (PPHN). Il rischio osservato è stato di circa 5 casi ogni 1000 gravidanze. Nella popolazione generale la frequenza è di 1–2 casi di PPHN per 1000 gravidanze.

Post-partum

I dati osservazionali individuano un rischio aumentato (inferiore a 2 volte) di emorragia postpartum in seguito a.esposizione a SSRI/SNRI nel mese precedente il parto (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).

Allattamento

Citalopram viene escreto nel latte materno. Si stima che il lattante possa ricevere circa il 5% del peso riferito alla dose materna (in mg/kg). Nei neonati non sono stati osservati eventi o solo eventi minori. Tuttavia, le informazioni esistenti sono insufficienti per una valutazione del rischio per il bambino. Si raccomanda cautela.

Fertilità maschile

I dati sugli animali hanno dimostrato che citalopram può influire sulla qualità dello sperma (vedere sezione 5.3).

Nell’uomo, segnalazioni provenienti da pazienti trattati con SSRI hanno dimostrato che l’effetto sulla qualità dello sperma è reversibile.

Finora non è stato osservato impatto sulla fertilità.

4.7 effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Citalopram ha un’influenza minima o moderata sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. I medicinali psicoattivi possono ridurre la capacità di giudizio e di reazione alle emergenze. I pazienti devono essere informati di questo effetto e avvertiti del fatto che la loro capacità di guidare veicoli e usare macchinari potrebbe essere influenzata.

4.8 effetti indesiderati

Le reazioni secondarie osservate sono in generale, di lieve entità e di tipo transitorio. Esse si manifestano soprattutto nella prima o seconda settimana di terapia, per poi sparire con il miglioramento dello stato depressivo.

Le reazioni avverse sono presentate a livello di termini preferenziali del MedDRA.

Per le seguenti reazioni è stata scoperta una relazione dose-risposta: aumento della sudorazione, secchezza delle fauci, insonnia, sonnolenza, diarrea, nausea e affaticamento.

La tabella mostra la percentuale di reazioni avverse associate con SSRIs e/o citalopram osservate in ≥ 1% di pazienti sia in studi controllati in doppio cieco contro placebo o nel periodo post-marketing. Le frequenze sono definite come: molto comune (≥1/10); comune (da ≥1/100 a <1/10); non comune (da ≥1/1000 a <1/100); raro (da ≥1/10000 a <1/1000); molto raro (<1/10000), non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

1 Casi di ideazione suicidaria e comportamento suicida sono stati riportati durante la terapia con citalopram o subito dopo la sospensione del trattamento (v. sezione 4.4).

2 L’evento è stato riferito per la classe terapeutica di SSRI/SNRI (vedere paragrafi 4.4 e 4.6).

Fratture ossee

Studi epidemiologici, condotti principalmente su pazienti con 50 anni di età e oltre, mostrano un aumento del rischio di fratture nei pazienti trattati con SSRI. Il meccanismo con cui aumenta questo rischio è sconosciuto.

Prolungamento dell’intervallo QT

Durante l’esperienza post-marketing sono stati segnalati casi di prolungamento dell’intervallo QT e di aritmie ventricolari, inclusa Torsione di Punta, prevalentemente in pazienti di sesso femminile, con ipopotassemia o con un preesistente prolungamento dell’intervallo QT o altre patologie cardiache (vedere paragrafi 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 e 5.1).

Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento

L'interruzione del trattamento con PERCITALE (soprattutto se brusca) porta in genere a sintomi da sospensione.

Sono stati riportati vertigini, disturbi del sensorio (comprese parestesia e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione, sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emozionale, irritabilità e disturbi visivi.

Generalmente tali eventi sono da lievi a moderati ed auto-limitanti, tuttavia in alcuni pazienti possono essere gravi e/o prolungati. Si consiglia pertanto che, se non é più richiesto il trattamento con PERCITALE, vi sia una graduale interruzione, condotta tramite un decremento graduale della dose (vedere paragrafo 4.2 „Posologia e modo di somministrazione“ e paragrafo 4.4 „Avvertenze speciali e precauzioni di impiego“).

Segnalazione di sospette reazioni avverse

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo:.

I dati clinici comprensivi sul sovradosaggio da citalopram sono limitati e in molti casi coinvolgono sovradosaggi concomitanti di altri farmaci/alcool. Sono stati anche riportati casi fatali da sovradosaggio di citalopram con citalopram da solo; tuttavia, la maggior parte di casi fatali ha coinvolto sovradosaggi con altri medicinali concomitanti.

Sintomi

I seguenti sintomi sono stati osservati nei casi riportati di sovradosaggio da citalopram: convulsioni, tachicardia, sonnolenza, prolungamento dell’intervallo QT, coma, vomito, tremore, ipotensione, arresto cardiaco, nausea, sindrome serotoninergica, agitazione, bradicardia, vertigini, blocco di branca, prolungamento del QRS, ipertensione, midriasi, torsione di punta, stupore, sudorazione, cianosi, iperventilazione e aritmia atriale e ventricolare.

Gestione

Il trattamento del sovradosaggio è sintomatico e di supporto in quanto non esiste un antidoto specifico; una lavanda gastrica dovrebbe essere effettuata non appena possibile dopo l’ingestione orale e la pervietà delle vie aeree deve essere mantenuta, se necessario con intubazione.

Somministrare ossigeno in caso di ipossia e diazepam in caso di convulsioni. E’ consigliabile la sorveglianza

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Documento reso disponibile da AIFA il 01/04/2022

Esula dalla competenza dell’AIFA ogni eventuale disputa concernente i diritti di proprietà industriale e la tutela brevettuale dei dati relativi all’AIC dei medicinali e, pertanto, l’Agenzia non può essere ritenuta responsabile in alcun modo di eventuali violazioni da parte del titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio (o titolare AIC).

medica per circa 24 ore nonché un monitoraggio ECG se la dose ingerita è superiore a 600 mg. Un allargamento del complesso QRS può essere normalizzato da una infusione di NaCl ipertonica.

In caso di sovradosaggio è consigliabile un monitoraggio ECG in pazienti affetti da scompenso cardiaco congestizio/bra­diaritmie, in pazienti che utilizzano medicinali concomitanti che prolungano l’intervallo QT o in pazienti con alterazioni del metabolismo, ad esempio insufficienza epatica.

5. proprieta’ farmacologiche

5.1 proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: Antidepressivi; inibitori selettivi della serotonina

-ricaptazione Codice ATC: N06AB04

Citalopram è un nuovo derivato biciclico ftalenico con effetto antidepressivo.

Studi biochimici e comportamentali hanno dimostrato che l’effetto farmacodinamico del citalopram è strettamente correlato ad una potente inibizione dell’uptake della 5-HT (5-idrossitriptamina = serotonina).

Citalopram non ha effetto sull’uptake della NA (noradrenalina) ed è quindi l’inibitore più selettivo dell’uptake della serotonina finora descritto, come dimostrato dal rapporto pari a 5000 tra le concentrazioni inibenti l’uptake della NA e della serotonina.

Citalopram non presenta alcuna influenza sull’uptake della DA (dopamina) o del GABA (acido gamma-aminobutirrico). Inoltre, né citalopram, né i suoi metaboliti hanno proprietà antidopaminergiche, antiadrenergiche, antiserotoniner­giche, antiistaminergiche o anticolinergiche e non inibiscono le MAO (monoaminoossi­dasi).

Citalopram non si lega ai recettori delle benzodiazepine, del GABA o degli oppioidi.

Dopo un trattamento prolungato, l’efficacia inibitoria sull’uptake della 5-HT è invariata; inoltre citalopram non induce variazioni nella densità dei neurorecettori come accade nella maggior parte degli antidepressivi triciclici e con i più recenti antidepressivi atipici.

Sono assenti gli effetti sui recettori colinergici muscarinici, sui recettori istaminici e sugli alfa-adrenorecettori, con conseguente mancata insorgenza degli effetti collaterali legati alla inibizione di questi recettori: secchezza delle fauci, sedazione, ipotensione ortostatica, presenti dopo trattamento con molti farmaci antidepressivi.

Citalopram è unico per la sua estrema selettività di blocco dell’uptake e per l’assenza di attività agonista o antagonista sui recettori.

In uno studio in doppio cieco sull’ECG, controllato con placebo in volontari sani, la modifica dal basale nel QTc (correzione di Fridericia) è stata di 7.5 msec (90% CI 5.9–9.1) alla dose di 20 mg/die e di 16.7 msec (90% CI 15.0

18.4) alla dose di 60 mg/die (vedere sezioni 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 e 4.9).

5.2 Proprietà farmacocinetiche

Assorbimento

Citalopram è rapidamente assorbito dopo somministrazione orale (Tmax media di 2 ore dopo assunzione di gocce e Tmax media di 3 ore dopo assunzione di compresse). La biodisponibilità della formulazione in compresse è dell’ 80%. La biodisponibilità relativa alla formulazione in gocce è approssimativamente il 25% più elevata della formulazione in compresse.

Distribuzione

Il volume apparente di distribuzione è circa 14 l/Kg (range 12–16 l/Kg). Il legame alle proteine plasmatiche è inferiore all’80%.

Come altri farmaci psicotropi, citalopram si distribuisce nell’organismo; le concentrazioni più elevate di farmaco e di metaboliti demetilati si trovano nei polmoni, nel fegato, nei reni, concentrazioni inferiori nella milza, nel cuore e nel cervello.

Il farmaco e i suoi metaboliti passano la barriera placentare e si distribuiscono nel feto in modo simile a quanto visto nella madre.

Una piccolissima quantità di citalopram e dei suoi metaboliti sono secreti nel latte materno.

Biotrasformazione

Citalopram è metabolizzato a demetilcitalopram, didemetilcita­lopram, citalopram N-ossido e, per deaminazione, a un derivato deaminato dell’acido propionico. Mentre il derivato dell’acido propionico è inattivo, demetilcitalopram, didemetilcitalopram e citalopram N-ossido sono pure inibitori selettivi dell’uptake della serotonina, sebbene più deboli del composto di origine.

Nei pazienti, il citalopram non metabolizzato è il composto predominante nel plasma.

Il rapporto di concentrazione citalopram/de­metilcitalopram nel plasma, allo stato stazionario, è mediamente di

3,4 dopo 15 ore e di 2 dopo 24 ore dalla somministrazione.

I livelli plasmatici di didemetilcitalopram e citalopram N-ossido sono generalmente molto bassi.

Eliminazione

L’emivita biologica è di circa un giorno e mezzo.

La clearance plasmatica sistemica è pari a circa 0,4

l/min. L’escrezione avviene con le urine e con le feci.

Linearità

E’ stata dimostrata una relazione lineare tra le concentrazioni plasmatiche allo stato stazionario e la dose somministrata, e nella maggior parte di pazienti lo stato stazionario è raggiunto entro la prima settimana di terapia. Nella maggior parte dei pazienti i livelli dello stato stazionario sono compresi nel range 100–400 nM per una dose giornaliera pari a 40 mg.

Pazienti anziani (> 65 anni)

Nei pazienti anziani, in seguito alla riduzione della velocità di metabolizzazione, la emivita si allunga (1,5–3,75 giorni) ed i valori di clearance si riducono (0,08–0,3 l/min); le concentrazioni plasmatiche allo stato stazionario sono due volte più elevate che nei pazienti giovani trattati con la medesima dose.

Funzionalità epatica ridotta

Nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica citalopram viene eliminato più lentamente; la emivita biologica raddoppia e le concentrazioni plasmatiche nello stato stazionario sono circa due volte più elevate che nei pazienti con funzionalità epatica normale.

Funzionalità renale ridotta

Citalopram viene eliminato più lentamente nei pazienti con compromissione della funzionalità renale da lieve a moderata, ma il fenomeno non ha alcuna influenza importante sulla farmacocinetica del farmaco. Attualmente non vi sono informazioni sulla farmacocinetica del citalopram nella insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 20 ml/min).

Rapporto farmacocineti­ca/farmacodina­mica

Non è stata effettuata una valutazione tra concentrazione plasmatica ed effetto; nemmeno gli effetti collaterali sembrano correlati alle concentrazioni plasmatiche del farmaco.

Il fattore di conversione da nM a ng/ml (riferito alla base) è 0,32 per il citalopram e 0,31 per il demetilcitalopram.

5.3 dati preclinici di sicurezza

Il farmaco non ha potere teratogeno e non influisce sulla riproduzione o sulle condizioni perinatali, non ha effetto mutageno né carcinogenetico.

I dati sugli animali hanno dimostrato che citalopram induce una riduzione dell’indice di fertilità e dell’indice di gravidanza, una riduzione nel numero di impianti, spermatozoi anormali a livelli di esposizione ben al di sopra dell’esposizi­one umana.

6. informazioni farmaceutiche

6.1 elenco degli eccipienti

Metile-paraidrossiben­zoato, propile-paraidrossiben­zoato, etanolo, idrossietilce­llulosa, acqua depurata.

6.2 incompatibilità

Le gocce devono essere miscelate solo con acqua, succo d’arancia o succo di mela.

6.3 periodo di validità

2 anni.

Utilizzare il prodotto entro 4 mesi dalla prima apertura del flacone.

6.4 precauzioni particolari per la conservazione

Conservare a temperatura non superiore a 25°C al riparo dalla luce nel confezionamento originale.

6.5 natura e contenuto del contenitore

Astuccio di cartone contenente un flacone in vetro da 15 ml munito di tappo contagocce.

6.6 precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione

Nessuna istruzione particolare.

7. titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio

PIAM FARMACEUTICI S.p.A. – Via Fieschi, 8 – 16121 Genova

8. numero dell’autorizzazione all’immissione in commercio

PERCITALE 40 mg/ml gocce orali, soluzione – flacone 15 ml.

AIC n.: 036302014