CLEXANE - riassunto delle caratteristiche del prodotto

CLEXANE T 30.000 UI (300 mg)/3 ml soluzione iniettabile

2. composizione qualitativa e quantitativa

30.000 UI (300 mg)/3 ml

Un flaconcino contiene 30.000 UI di attività anti-Xa di enoxaparina sodica (corrispondenti a

300 mg) + 45 mg di alcool benzilico in 3 ml di acqua per preparazioni iniettabili.

Eccipiente(i) con effetti noti: alcool benzilico.

Questo medicinale contiene 15 mg di alcool benzilico per 1 ml. L’alcool benzilico può causare reazioni allegiche.

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

Enoxaparina sodica è una sostanza di origine biologica ottenuta tramite depolimerizzazione alcalina dell’estere benzilico dell’eparina derivata dalla mucosa intestinale suina.

3. forma farmaceutica

Soluzione iniettabile.

Soluzione limpida, incolore o giallastra, con un pH compreso tra 5,5–7,5.

4. informazioni cliniche

4.1 indicazioni terapeutiche

CLEXANE T è indicato negli adulti per:

– Trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) in associazione con acido acetilsalicili­co orale.

– Trattamento dell’infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), inclusi i pazienti gestiti con la sola terapia farmacologica o da sottoporre a successivo intervento coronarico percutaneo (PCI).

4.2 posologia e modo di somministrazione

4.3 controindicazioni

Enoxaparina sodica è controindicata nei pazienti con:

4.4 avvertenze speciali e precauzioni d’impiego

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Enoxaparina sodica non può essere utilizzata in modo intercambiabile (unità per unità) con altre eparine a basso peso molecolare. Questi medicinali differiscono nel loro processo di fabbricazione, nei pesi molecolari, nelle specifiche attività anti-Xa e anti-IIa, nelle unità, nel dosaggio, nell’efficacia clinica e nella sicurezza. Ciò determina differenze nella farmacocinetica, nelle attività biologiche correlate (quali ad esempio l’attività antitrombinica e le interazioni con le piastrine).

È pertanto necessario porre particolare attenzione ed il rispetto delle istruzioni per l’uso specifico di ogni singolo medicinale.

L’uso di enoxaparina sodica in pazienti con anamnesi positiva per trombocitopenia immuno-mediata indotta da eparina negli ultimi 100 giorni o in presenza di anticorpi circolanti è controindicato (vedere paragrafo 4.3). Gli anticorpi circolanti possono persistere diversi anni.

L’enoxaparina sodica deve essere somministrata con estrema cautela in pazienti con anamnesi positiva (oltre 100 giorni) per trombocitopenia immuno-mediata indotta da eparina senza anticorpi circolanti. La decisione di utilizzare enoxaparina sodica in tal caso deve essere presa solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio e dopo aver considerato i trattamenti alternativi non eparinici (ad esempio danaparoid sodico o lepirudina).

Il rischio di trombocitopenia immuno-mediata indotta da eparina sussiste anche con le EBPM. Essa, generalmente, compare dal 5° al 21mo giorno dopo l’inizio del trattamento con enoxaparina sodica.

Il rischio di trombocitopenia indotta da eparina è maggiore nel periodo postoperatorio e, soprattutto, dopo un intervento di cardiochirurgia e nei pazienti affetti da tumore.

Pertanto, si raccomanda l’effettuazione di una conta piastrinica prima dell’inizio della terapia con enoxaparina sodica e la sua regolare ripetizione durante il trattamento.

In presenza di sintomi clinici indicativi di trombocitopenia indotta da eparina (ogni nuovo episodio di tromboembolismo venoso e/o arterioso, qualsiasi lesione cutanea dolorosa al sito di iniezione, qualsiasi reazione allergica o anafilattica nel corso del trattamento), deve essere effettuata la misurazione della conta piastrinica.

I pazienti devono essere informati del fatto che possono verificarsi tali sintomi e che in tal caso dovranno informare il proprio medico.

In pratica, se viene confermata una significativa diminuzione della conta piastrinica (dal 30 al 50% del valore iniziale), il trattamento con enoxaparina sodica deve essere immediatamente interrotto e il paziente deve essere indirizzato verso un altro trattamento anticoagulante alternativo non eparinico.

Come con altri anticoagulanti, si può verificare sanguinamento in qualsiasi sito. In caso di sanguinamento, è necessario localizzare l’origine dell’emorragia ed istituire un trattamento adeguato.

Come con altre terapie anticoagulanti, enoxaparina sodica deve essere usata con cautela in condizioni di potenziale aumentato sanguinamento, qu­ali:

– disturbi dell’emostasi,

– anamnesi di ulcera peptica,

– recente ictus ischemico,

– ipertensione arteriosa grave,

– recente retinopatia diabetica,

– chirurgia neurologica o oftalmologica,

– utilizzo concomitante di farmaci che influenzano l’emostasi (vedere paragrafo 4.5).

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Alle dosi utilizzate per la profilassi del TEV, enoxaparina sodica non influisce in modo significativo sul tempo di emorragia e sugli esami della coagulazione del sangue, né influisce sull’aggregazione piastrinica o sul legame del fibrinogeno alle piastrine.

A dosi elevate, possono verificarsi incrementi del tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) e del tempo di coagulazione attivato (ACT). Gli incrementi di aPTT e ACT non sono linearmente correlati con l’aumento dell’attività antitrombotica di enoxaparina sodica e, pertanto, sono inadatti e inaffidabili per il monitoraggio dell’attività di enoxaparina sodica.

Un’anestesia spinale/epidurale o una puntura lombare non devono essere eseguite nelle 24 ore che seguono la somministrazione di enoxaparina a dosi terapeutiche (vedere paragrafo 4.3).

Sono stati segnalati casi di ematomi neuroassiali con l’uso concomitante di enoxaparina sodica e di procedure di anestesia spinale/epidurale o puntura lombare che hanno dato origine a paralisi prolungata o permanente. Questi eventi sono rari con i regimi posologici di 4.000 UI (40 mg) una volta al giorno o inferiori. Il rischio di questi eventi è più alto con l’uso di cateteri epidurali postoperatori permanenti, con l’uso concomitante di farmaci che influiscono sull’emostasi, quali farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), con punture epidurali o spinali ripetute o traumatiche, o in pazienti con un’anamnesi di chirurgia spinale o di deformità del rachide.

Per ridurre il potenziale rischio di sanguinamento associato all’uso concomitante di enoxaparina sodica e anestesia/analgesia epidurale o spinale o puntura lombare, si deve tenere in considerazione il profilo farmacocinetico dell’ enoxaparina sodica (vedere paragrafo 5.2). Il posizionamento o la rimozione di un catetere epidurale o una puntura lombare andrebbero eseguiti quando l’effetto anticoagulante di enoxaparina sodica è basso; tuttavia, il tempo esatto per il raggiungimento di un effetto anticoagulante sufficientemente basso in ciascun paziente non è noto. Per pazienti con ridotta clearance della creatinina [15–30 ml/min] sono necessarie ulteriori valutazioni in quanto l’eliminazione di enoxaparina sodica è più prolungata (vedere paragrafo 4.2).

Se il medico decide di somministrare la terapia anticoagulante nel contesto di anestesia/analgesia epidurale o spinale o puntura lombare, è necessario un monitoraggio frequente per rilevare eventuali segni e sintomi di danno neurologico, come lombalgia, deficit sensitivi e motori (intorpidimento o debolezza degli arti inferiori), disfunzioni intestinali e/o della vescica. I pazienti devono essere istruiti in merito alla necessità di segnalare immediatamente la comparsa di uno dei segni o sintomi di cui sopra. Se si sospettano segni o sintomi di ematoma spinale, avviare urgentemente la diagnosi e il trattamento, considerando la decompressione del midollo spinale, anche se tale trattamento può non prevenire o provocare la reversibilità delle sequele neurologiche.

Sono state segnalate necrosi cutanea e vasculite cutanea con l’uso di EBPM che, se si manifestano, necessitano dell’immediata sospensione del trattamento con EBPM.

Per minimizzare il rischio di sanguinamento dopo l’uso di strumentazione vascolare durante il trattamento di angina instabile, infarto del miocardio NSTEMI o infarto miocardico acuto STEMI, aderire strettamente agli intervalli di tempo raccomandati tra le dosi di enoxaparina sodica iniettate. Dopo PCI è importante ottenere l’emostasi in sede di accesso della strumentazione. Nel caso venga utilizzato un dispositivo di chiusura, l’introduttore può essere rimosso immediatamente. Se viene utilizzato un metodo a compressione manuale, l’introduttore deve essere rimosso 6 ore dopo l’ultima iniezione EV/SC di enoxaparina sodica. Se il trattamento con enoxaparina sodica deve essere continuato, la successiva dose programmata deve essere somministrata non prima di 6–8 ore dopo la rimozione dell’introduttore. Tenere sotto osservazione la sede della procedura per segni di sanguinamento o formazione di ematomi.

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L’uso di eparina non è generalmente raccomandato nei pazienti con endocardite batterica acuta a causa del rischio di emorragia cerebrale. Se tale uso è considerato assolutamente necessario, la decisione di utilizzare enoxaparina sodica deve seguire un’attenta valutazione individuale del rapporto rischi/benefici.

L’uso di enoxaparina sodica non è stato adeguatamente studiato per la tromboprofilassi in pazienti con protesi valvolari cardiache meccaniche. Sono stati riportati casi isolati di trombosi della protesi valvolare cardiaca in pazienti portatori di protesi valvolari cardiache meccaniche a cui è stata somministrata enoxaparina sodica per la tromboprofilassi. Fattori confondenti, tra i quali la malattia di base e dati clinici insufficienti, limitano la valutazione di questi casi. Alcuni di questi casi erano donne in stato di gravidanza nelle quali la trombosi ha cagionato morte materna o fetale.

L’uso di enoxaparina sodica per la tromboprofilassi in donne in stato di gravidanza portatrici di protesi valvolari cardiache meccaniche non è stato adeguatamente studiato. In uno studio clinico su donne in stato di gravidanza con protesi valvolari cardiache meccaniche, nel quale è stata somministrata enoxaparina sodica [100 UI/kg (1 mg/kg) due volte al giorno] per ridurre il rischio di tromboembolismo, 2 donne su 8 hanno sviluppato coaguli con blocco della valvola e conseguente morte materna e fetale. Sono stati segnalati casi isolati post-marketing di trombosi della valvola in donne in stato di gravidanza con protesi valvolari cardiache meccaniche nel corso del trattamento con enoxaparina sodica per la tromboprofilassi.

Le donne in stato di gravidanza con protesi valvolari cardiache meccaniche rappresentano una popolazione soggetta ad un più alto rischio di tromboembolismo.

Non è stato osservato nessun aumento della tendenza al sanguinamento agli intervalli di dosaggio profilattico nei pazienti anziani. Agli intervalli di dosaggio terapeutico i pazienti anziani (in particolare i pazienti di età superiore a ottanta anni) possono essere soggetti a rischio più alto di complicanze emorragiche. Nei pazienti di età superiore a 75 anni trattati per infarto miocardico STEMI è consigliato un attento monitoraggio clinico e una riduzione della dose (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).

Nei pazienti con compromissione renale, vi è un incremento di esposizione ad enoxaparina sodica che aumenta il rischio di sanguinamento. In questi pazienti, è consigliato un attento monitoraggio clinico e può essere considerato un monitoraggio biologico tramite la misurazione dell’attività anti-Xa (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).

Enoxaparina sodica non è raccomandata in pazienti con compromissione renale in fase terminale (clearance della creatinina <15 ml/min) a causa della mancanza di dati in questa popolazione al di fuori di quella nella prevenzione della formazione di trombi nella circolazione extracorporea in corso di emodialisi.

Visto che l’esposizione a enoxaparina sodica risulta significativamente aumentata nei pazienti con grave compromissione renale (clearance della creatinina 15–30 ml/min), si raccomandano aggiustamenti posologici sia per i dosaggi terapeutici che di profilassi (vedere paragrafo 4.2). Non è raccomandato nessun aggiustamento della dose in pazienti con compromissione renale moderata (clearance della creatinina 30–50 ml/min) e lieve (clearance della creatinina 50–80 ml/min).

Enoxaparina sodica deve essere usata con cautela nei pazienti con compromissione epatica a causa di un aumento del rischio di sanguinamento. Un aggiustamento della dose sulla base del monitoraggio dei livelli di anti-Xa non è attendibile nei pazienti con cirrosi epatica e non è raccomandato (vedere paragrafo 5.2).

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In donne a basso peso corporeo (<45 kg) e in uomini a basso peso corporeo (<57 kg) si è osservato un incremento dell’esposizione a enoxaparina sodica, alle dosi utilizzate nella profilassi (non modificate in base al peso), che potrebbe portare ad un aumentato rischio di sanguinamento. Di conseguenza si consiglia un attento monitoraggio clinico in questi pazienti (vedere paragrafo 5.2).

I pazienti obesi sono a più alto rischio di tromboembolismo. La sicurezza e l’efficacia delle dosi profilattiche nei pazienti obesi (BMI > 30 kg/m2) non sono state pienamente stabilite e non c’è consenso per un aggiustamento della dose. Questi pazienti devono essere attentamente osservati per segni e sintomi di tromboembolismo.

Le eparine possono sopprimere la secrezione surrenalica di aldosterone, portando a iperkaliemia (vedere paragrafo 4.8), in particolare in pazienti affetti da diabete mellito, insufficienza renale cronica e acidosi metabolica preesistente o in pazienti che assumono farmaci che possono aumentare le concentrazioni di potassio (vedere paragrafo 4.5). Il potassio plasmatico deve essere monitorato regolarmente, soprattutto nei pazienti a rischio.

Le EBPM sono prodotti medicinali biologici. Al fine di migliorare la tracciabilità delle EBPM, si raccomanda agli operatori sanitari di registrare la denominazione commerciale e il numero di lotto del prodotto somministrato nella cartella clinica del paziente.

La somministrazione a neonati di farmaci contenenti alcool benzilico come conservante è stata associata a una fatale “Gasping Syndrome” (vedere paragrafo 4.3). L’alcool benzilico può causare reazioni tossiche e anafilattoidi nei neonati e nei bambini fino a 3 anni di età. Non è nota la quantità minima di alcool benzilico alla qule si può manifestare la tossicità.

Per pazienti che ricevono dosi superiori a 210 mg/die, questo medicinale contiene più di 24 mg di sodio per ciascuna dose. Questo equivale all'1,2% dell'assunzione massima giornaliera raccomandata dall’OMS che corrisponde a 2 g di sodio per un adulto.

4.5 interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

Uso concomitante non raccomandato:

Si raccomanda l’interruzione della somministrazione di alcuni agenti che influenzano l’emostasi prima di avviare il trattamento con enoxaparina sodica a meno che non sia strettamente indicato. Se l’uso concomitante è indicato, enoxaparina sodica deve essere somministrata con un attento monitoraggio clinico e di laboratorio. Questi agenti includono medicinali come:

– Salicilati sistemici, acido acetilsalicilico a dosi anti-infiammatorie e FANS, incluso ketorolac,

– Altri trombolitici ( per esempio alteplasi, reteplasi, strptochinasi, tenecteplasi, urochinasi) e anticoagulanti (vedere paragrafo 4.2).

Uso concomitante con cautela:

I seguenti farmaci possono essere somministrati, con cautela, in concomitanza con enoxaparina sodica:

– Inibitori dell’aggregazione piastrinica, tra cui acido acetilsalicilico usato a dosi antiaggreganti (cardioprotezione), clopidogrel, ticlopidina e antagonisti della

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glicoproteina IIb/IIIa indicati nella sindrome coronarica acuta, a causa del rischio di sanguinamento,

– Destrano 40,

– Glucocorticoidi sistemici

I farmaci che aumentano i livelli di potassio nel siero possono essere somministrati in concomitanza con enoxaparina sodica sotto attento monitoraggio clinico e di laboratorio (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).

4.6 fertilità, gravidanza e allattamento

Gravidanza

Nella donna non vi è evidenza cheenoxaparina sodica attraversi la barriera placentare durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza. Non vi sono informazioni disponibili sul primo trimestre. Gli studi sugli animali non hanno dimostrato fetotossicità o teratogenicità (vedere paragrafo 5.3). I dati sugli animali hanno dimostrato che il passaggio di enoxaparina sodica attraverso la placenta è minimo.

Enoxaparina sodica deve essere usata in gravidanza solo se il medico ha evidenziato una chiara necessità.

Le donne in gravidanza in trattamento con enoxaparina devono essere attentamente monitorate per la comparsa di sanguinamento o eccessiva anticoagulazione e devono essere informate del rischio emorragico. Nel complesso, i dati attualmente disponibili suggeriscono che non ci sono evidenze di un aumento del rischio di emorragia, trombocitopenia o osteoporosi rispetto al rischio osservato nelle donne non gravide, eccetto quello osservato in donne gravide con protesi valvolari cardiache (vedere paragrafo 4.4).

Se è prevista un’anestesia epidurale, si raccomanda di interrompere prima il trattamento con enoxaparina sodica (vedere paragrafo 4.4).

L’alcool benzilico può attraversare la placenta, si consiglia pertanto di utilizzare una formulazione che non contenga alcool benzilico.

Allattamento

Non è noto se enoxaparina sodica venga escreta immodificata nel latte materno. In femmine di ratto che allattano, il passaggio di enoxaparina o dei suoi metaboliti nel latte materno è molto basso. L’assorbimento orale di enoxaparina sodica è improbabile. CLEXANE T può essere utilizzato durante l’allattamento.

Fertilità

Non ci sono dati clinici su enoxaparina sodica riguardo alla fertilità. Gli studi sugli animali non hanno evidenziato alcun effetto sulla fertilità (vedere paragrafo 5.3).

4.7 effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Enoxaparina sodica non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

4.8 effetti indesiderati

Riassunto del profilo di sicurezza

Enoxaparina sodica è stata valutata in più di 15.000 pazienti a cui è stata somministrata in corso di sperimentazioni cliniche. Tra questi, 1.776 avevano ricevuto enoxaparina sodica per la profilassi della trombosi venosa profonda dopo un intervento di chirurgia ortopedica o addominale in presenza di rischio di complicanze tromboemboliche, 1.169 per la profilassi della trombosi venosa profonda in pazienti non chirurgici affetti da patologia acuta con mobilità fortemente limitata, 559 per il

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trattamento della trombosi venosa profonda con o senza embolia polmonare, 1.578 per il trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio non-Q e 10.176 per il trattamento di infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST.

Il regime posologico di enoxaparina sodica somministrata nel corso di queste sperimentazioni cliniche varia a seconda delle indicazioni. Per la profilassi della trombosi venosa profonda dopo un intervento chirurgico o in pazienti di non chirurgici affetti da patologia acuta con mobilità fortemente limitata, è stata somministrata una dose di 4.000 UI (40 mg) per iniezione SC una volta al giorno. Per il trattamento della trombosi venosa profonda con o senza embolia polmonare, è stata somministrata una dose di 100 UI/kg (1 mg/kg) per iniezione SC ogni 12 ore o di 150 UI/kg (1,5 mg/kg) per iniezione SC una volta al giorno. Nel corso degli studi clinici per il trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio non-Q, sono state somministrate dosi di 100 UI/kg (1 mg/kg) per iniezione SC ogni 12 ore e nel corso dello studio clinico per il trattamento dell’infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST sono state somministrate dosi di 3.000 UI (30 mg) per iniezione EV in bolo, seguite da una dose di 100 UI/kg (1 mg/kg) per iniezione SC ogni 12 ore.

Le reazioni avverse segnalate più frequentemente nel corso degli studi clinici sono state emorragia, trombocitopenia e trombocitosi (vedere il paragrafo 4.4 ‘Descrizione di reazioni avverse selezionate’ qui di seguito).

Tabella riassuntiva delle reazioni avverse

Altre reazioni avverse osservate negli studi clinici e riportate in fase post-marketing (* indica reazioni provenienti dall’esperienza post-marketing) sono specificate di seguito.

Le frequenze sono definite come segue: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); rara (≥1/10.000, <1/1.000); molto rara (<1/10.000); non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Le reazioni avverse sono presentate in ordine di gravità decrescente all’interno di ciascuna classificazione per sistemi e organi.

Disturbi del sistema emolinfopoietico

Disturbi del sistema immunitario

Disturbi vascolari

Patologie epatobiliari

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Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Noduli nel sito di iniezione* (noduli infiammatori, che non sono rappresentati da inclusioni cistiche di enoxaparina sodica). Questi eventi si sono risolti entro pochi giorni e non hanno richiesto l’interruzione del trattamento.

Patologie del sistema muscoloscheletrico, del tessuto connettivo e delle ossa

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Esami diagnostici

Descrizione di reazioni avverse selezionate

Emorragie

Sono incluse emorragie maggiori, riportate con incidenza massima del 4,2% (pazienti chirurgici). Alcuni di questi casi sono stati fatali. Nei pazienti chirurgici, le complicazioni emorragiche sono state considerate maggiori: (1) se l’emorragia ha causato un evento clinico significativo o (2) se accompagnata da una diminuzione dell’emoglobina ≥2 g/dl o da trasfusione di 2 o più unità di prodotti ematici. Le emorragie retroperitoneali e intracraniche sono sempre state considerate maggiori.

Come con altri anticoagulanti, si possono verificare emorragie in presenza di fattori di rischio associati quali: lesioni organiche con diatesi emorragica, procedure invasive oppure in seguito all’uso concomitante di farmaci che interferiscono con l’emostasi (vedere paragrafi 4.4 e 4.5).

α : come ematomi, ecchimosi non nel sito di iniezione, ematoma in sede di ferita, ematuria, epistassi ed emorragia gastrointestinale.

Trombocitopenia e trombocitosi

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Popolazione pediatrica

La sicurezza e l’efficacia di enoxaparina sodica nella popolazione pediatrica non sono state stabilite (vedere paragrafo 4.2).

La somministrazione a neonati di farmaci contenenti alcool benzilico come conservante è stata associata a una fatale “Gasping Syndrome” (vedere paragrafo 4.3).

L’alcool benzilico può causare reazioni tossiche e anafilattoidi nei neonati e nei bambini fino a 3 anni di età (vedere paragrafo 4.4).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo.

4.9 Sovradosaggio

Segni e sintomi

Un sovradosaggio accidentale di enoxaparina sodica dopo somministrazione per via EV, extracorporea o SC può determinare complicazioni emorragiche. Dopo somministrazione orale di dosi anche alte, è improbabile che enoxaparina sodica venga assorbita.

Terapia

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L’attività anticoagulante è in gran parte neutralizzabile mediante iniezione EV lenta di protamina. La dose di protamina dipende da quella di enoxaparina sodica iniettata; 1 mg di protamina neutralizza l’attività anticoagulante determinata da 100 UI (1 mg) di enoxaparina sodica, se enoxaparina sodica è stata somministrata nelle precedenti 8 ore. Se inveceenoxaparina sodica è stata somministrata più di 8 ore prima della somministrazione di protamina o se è stato stabilito che è necessaria una seconda dose di protamina, si può utilizzare un’infusione di 0,5 mg di protamina per 1 mg di enoxaparina sodica. Dopo 12 ore dalla somministrazione di enoxaparina sodica può non essere necessaria la somministrazione di protamina. Tuttavia, anche in caso di dosaggi elevati di protamina, l’attività anti-Xa di enoxaparina non viene mai totalmente neutralizzata (massimo: 60% circa). (vedere le informazioni sulla prescrizione di sali di protamina).

5. proprietà farmacologiche

5.1 proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: Antitrombotici – Eparinici; codice ATC: B01A B05

Effetti farmacodinamici

Enoxaparina è una eparina a basso peso molecolare con un peso molecolare medio di circa 4.500 dalton, in cui sono state separate le attività antitrombotiche e anticoagulanti dell’eparina standard. Il principio attivo è il sale di sodio.

Nel sistema purificato in vitro , enoxaparina sodica presenta un’elevata attività anti-Xa (circa 100 UI/mg) e una bassa attività anti-IIa o antitrombinica (circa 28 UI/mg) con un rapporto di 3,6. Queste attività anticoagulanti sono mediate dall’ anti-trombina III (ATIII), con conseguente attività antitrombotica nell’uomo.

Oltre all’attività anti-Xa/IIa, sono state identificate ulteriori proprietà antitrombotiche e anti-infiammatorie di enoxaparina in soggetti sani e in pazienti ed anche in modelli non clinici. Questi includono l’inibizione ATIII-dipendenti di altri fattori della coagulazione, come il fattore VIIa, l’induzione del rilascio dell’inibititore della via del fattore tissutale endogeno (Tissue Factor Pathway Inhibitor, TFPI) endogeno, così come un ridotto rilascio del fattore di von Willebrand (von Willebrand factor, vWF) dall’endotelio vascolare alla circolazione sanguigna. Questi fattori sono noti per contribuire all’effetto antitrombotico complessivo di enoxaparina sodica.

Quando viene utilizzata come trattamento profilattico, enoxaparina sodica non influenza in modo significativo l’ aPTT. Quando viene utilizzata come trattamento curativo, l’aPTT può essere prolungato 1,5–2,2 volte il tempo di controllo al picco di attività.

Efficacia e sicurezza clinica

Prevenzione del tromboembolismo venoso (TEV) in pazienti chirurgici

In uno studio in doppio cieco sulla profilassi prolungata per pazienti sottoposti a chirurgia di sostituzione dell’anca, 179 pazienti senza malattia tromboembolica venosa trattati inizialmente durante il ricovero con enoxaparina sodica 4.000 UI (40 mg) per iniezione SC, sono stati randomizzati a un regime post dimissione di 4.000 UI (40 mg) (n = 90) una volta al giorno per iniezione SC o placebo (n = 89) per 3 settimane. L’incidenza di TVP durante il periodo di profilassi prolungata è stata significativamente più bassa per enoxaparina sodica rispetto al placebo. Non sono stati segnalati casi di EP. Non si è verificato nessun sanguinamento maggiore.

I dati di efficacia sono riportati nella tabella che segue.

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In un secondo studio in doppio cieco, 262 pazienti senza TEV e sottoposti a chirurgia di sostituzione dell’anca inizialmente trattati, durante il ricovero, con enoxaparina sodica 4.000 UI (40 mg) per iniezione SC, sono stati randomizzati a un regime post dimissione di 4.000 UI (40 mg) (n = 131) una volta al giorno per iniezione SC o placebo (n = 131) per 3 settimane. Similmente al primo studio, l’incidenza del TEV durante la profilassi prolungata è stata significativamente più bassa per enoxaparina sodica rispetto al placebo, sia per il TEV totale (enoxaparina sodica 21 [16%] rispetto a placebo 45 [34,4%]; p = 0,001) e che per TVP prossimale (enoxaparina sodica 8 [6,1%] rispetto a placebo 28 [21,4%]; p = <0,001). Non si è osservata alcuna differenza significativa fra i gruppi per quanto concerne il sanguinamento maggiore.

Uno studio multicentrico, in doppio cieco, ha confrontato un regime di profilassi con enoxaparina sodica di quattro settimane rispetto ad un regime di una settimana in termini di sicurezza ed efficacia su 332 pazienti sottoposti a chirurgia oncologica elettiva addominale o pelvica. Ai pazienti è stata somministrata una dose di enoxaparina sodica [4.000 UI (40 mg) per via SC] al giorno per 610 giorni ed è stata poi assegnata in modo randomizzato la somministrazione di enoxaparina sodica o placebo per altri 21 giorni. È stata effettuata una venografia bilaterale tra i giorni 25 e 31 o prima, in caso di sintomi di tromboembolismo venoso. I pazienti sono stati monitorati per tre mesi. Una profilassi con enoxaparina sodica della durata di quattro settimane dopo l’intervento oncologico addominale o pelvico ha ridotto significativamente l’incidenza di trombosi rilevate flebograficamente, rispetto alla profilassi con enoxaparina sodica della durata di una settimana. I tassi di tromboembolismo venoso al termine della fase in doppio cieco sono stati 12,0% (n = 20) nel gruppo placebo e 4,8% (n = 8) nel gruppo enoxaparina sodica; p = 0,02. Tale differenza persisteva a tre mesi [13,8% vs. 5,5% (n = 23 vs 9), p = 0,01]. Non sono state rilevate differenze nei tassi di sanguinamento o altre complicazioni durante le fasi in doppio cieco o di follow-up.

Profilassi del tromboembolismo venoso in pazienti non chirurgici affetti da una patologia acuta con attesa riduzione della mobilità

In uno studio multicentrico in doppio cieco, a gruppi paralleli, è stata confrontata la somministrazione di enoxaparina sodica 2.000 UI (20 mg) o 4.000 UI (40 mg) una volta al giorno per iniezione SC verso placebo nella TVP in pazienti non chirurgici con mobilità gravemente ridotta (definita come distanza percorsa di <10 metri per ≤3 giorni) durante una malattia acuta. Questo studio ha incluso pazienti con insufficienza cardiaca (classe NYHA III o IV); insufficienza respiratoria acuta o insufficienza respiratoria cronica complicata, infezione acuta o malattia reumatica acuta; se associati ad almeno un fattore di rischio di TEV (età ≥75 anni, tumore, TEV precedente, obesità, vene varicose, terapia ormonale e insufficienza cardiaca o respiratoria croniche). Un totale di 1.102 pazienti è stato arruolato nello studio e 1.073 pazienti sono stati trattati. Il trattamento è proseguito per 6–14 giorni (durata mediana 7 giorni). Somministrata a una dose di 4.000 UI (40 mg) per via SC una volta al giorno, enoxaparina sodica ha ridotto in modo

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significativo l’incidenza di TEV rispetto al placebo. I dati di efficacia sono riportati nella tabella che segue.

Circa 3 mesi dopo l’arruolamento, l’incidenza di TEV rimaneva significativamente inferiore nel gruppo trattato con enoxaparina sodica 4.000 UI (40 mg) rispetto al gruppo trattato con placebo. L’incidenza di sanguinamenti totali e maggiori era rispettivamente dell’8,6% e 1,1% nel gruppo placebo, 11,7% e 0,3% nel gruppo enoxaparina 2.000 UI (20 mg) e 12,6% e 1,7% nel gruppo enoxaparina 4.000 UI (40 mg).

Trattamento della trombosi venosa profonda con o senza embolia polmonare

In uno studio multicentrico, a gruppi paralleli, 900 pazienti con TVP acuta delle estremità inferiori con o senza EP sono stati randomizzati a un trattamento in regime di ricovero con (i) enoxaparina sodica 150 UI/kg (1,5 mg/kg) per iniezione SC una volta al giorno, (ii) enoxaparina sodica 100 UI/kg (1 mg/kg) per iniezione SC ogni 12 ore, o (iii) eparina in bolo EV (5.000 UI) seguita da un’infusione continua (somministrata per ottenere un’aPTT di 55–85 secondi). Nello studio è stato randomizzato un totale di 900 pazienti; tutti i pazienti sono stati trattati. Tutti i pazienti hanno inoltre ricevuto warfarin sodico (dose corretta in base al tempo di protrombina per ottenere un INR di 2,03,0), iniziato entro 72 ore dall’avvio della terapia con enoxaparina sodica o eparina standard e continuato per 90 giorni. La terapia con enoxaparina sodica o eparina standard è stata somministrata per un minimo di 5 giorni e fino all’ottenimento del valore target di con warfarin sodico. Entrambi i regimi a base di enoxaparina sodica sono risultati equivalenti alla terapia con eparina standard nel ridurre il rischio di recidiva di tromboembolismo venoso (TVP e/o EP). I dati di efficacia sono riportati nella tabella seguente.

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Le emorragie maggiori erano rispettivamente dell’1,7% nel gruppo enoxaparina 150 UI/kg (1,5 mg/kg) una volta al giorno, dell’ 1,3% nel gruppo enoxaparina 100 UI/kg (1 mg/kg) due volte al giorno e del 2,1% nel gruppo eparina.

Trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio senza sopraslivellamento del segmento ST

In un ampio studio multicentrico, 3.171 pazienti arruolati nella fase acuta di angina instabile o infarto del miocardio senza onda Q sono stati randomizzati a ricevere, in associazione con acido acetilsalicilico (100–325 mg una volta al giorno), enoxaparina sodica 100 UI /kg (1 mg/kg) per iniezione SC ogni 12 ore o eparina non frazionata EV aggiustata in base all’aPTT. I pazienti dovevano essere trattati in ospedale per un minimo di 2 giorni e un massimo di 8 giorni, fino a stabilizzazione clinica, procedure di rivascolarizzazione o dimissione dall’ospedale. I pazienti dovevano essere seguiti fino a 30 giorni. In confronto all’eparina, enoxaparina sodica ha ridotto significativamente l’incidenza combinata di angina pectoris, infarto del miocardio e morte, con una diminuzione dal 19,8% al 16,6% (riduzione del rischio relativo del 16,2%) al giorno 14. Questa riduzione dell’incidenza combinata è stata mantenuta dopo 30 giorni (dal 23,3% al 19,8%; riduzione del rischio relativo del 15%).

Non sono state osservate differenze significative nelle emorragie maggiori, sebbene un sanguinamento nella sede dell’iniezione SC fosse più frequente.

Trattamento dell’infarto acuto del miocardio con sopraslivellamento del segmento ST

In un ampio studio multicentrico, 20.479 pazienti con infarto miocardico acuto STEMI idonei a ricevere terapia con fibrinolitici sono stati randomizzati a ricevere enoxaparina sodica in singolo bolo EV da 3.000 UI (30 mg) più una dose SC di 100 UI/kg (1 mg/kg) seguiti da un’iniezione SC di 100 UI/kg (1 mg/kg) ogni 12 ore o eparina non frazionata EV aggiustata in base all’aPTT per 48 ore. Tutti i pazienti sono stati inoltre trattati con aspirina per un minimo di 30 giorni. La strategia di somministrazione di enoxaparina sodica è stata modificata nei pazienti con grave insufficienza renale e negli anziani di età maggiore o uguale a 75 anni. Le iniezioni SC di enoxaparina sodica sono state somministrate fino alla dimissione ospedaliera o per un massimo di otto giorni (a seconda di quale evento si verificasse prima).

4.716 pazienti sono stati sottoposti a intervento coronarico percutaneo con supporto antitrombotico con il farmaco in studio in cieco. Pertanto, nei pazienti trattati con enoxaparina sodica la PCI doveva essere eseguita con enoxaparina sodica (senza cambiare la terapia) utilizzando il regime determinato in studi precedenti ossia senza alcuna somministrazione aggiuntiva, se l’ultima somministrazione SC era stata effettuata meno di 8 ore prima del gonfiaggio del palloncino, o con la somministrazione di un bolo EV di 30 UI/kg (0,3 mg/kg) di enoxaparina sodica se l’ultima somministrazione SC ere stata effettuata più di 8 ore prima del gonfiaggio del palloncino.

Enoxaparina sodica, rispetto all’eparina non frazionata, ha ridotto significativamente l’incidenza dell’endpoint primario composito di morte per qualsiasi causa o reinfarto del miocardio nei primi 30 giorni dopo la randomizzazione [9,9 percento nel gruppo enoxaparina sodica, rispetto a 12,0 percento nel gruppo eparina non frazionata], con una riduzione del rischio relativo del 17 percento (p<0,001).

I benefici del trattamento con enoxaparina sodica, evidenti per vari esiti di efficacia, sono emersi dopo 48 ore, quando è stata osservata una riduzione del 35 percento del rischio relativo di reinfarto del miocardio rispetto al trattamento con eparina non frazionata (p<0,001).

Il beneficio del trattamento con enoxaparina sodica sull’endpoint primario era coerente nei diversi sottogruppi principali, comprendenti età, sesso, sede dell’infarto, anamnesi di diabete, anamnesi di

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infarto del miocardio, tipo di fibrinolitico somministrato e tempo al trattamento con il farmaco in studio.

È stato osservato un beneficio significativo del trattamento con enoxaparina sodica, rispetto a eparina non frazionata, nei pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo entro 30 giorni dalla randomizzazione (riduzione del rischio relativo del 23 percento) o trattati farmacologicamente (riduzione del rischio relativo del 15 percento, p = 0,27 per l’interazione).

Il tasso dell’endpoint composito di morte, reinfarto del miocardio o emorragia intracranica a 30 giorni (una misura del beneficio clinico netto) era significativamente inferiore (p<0,0001) nel gruppo enoxaparina sodica (10,1%) rispetto al gruppo eparina (12,2%), con una riduzione del rischio relativo del 17% a favore del trattamento con enoxaparina sodica.

L’incidenza di emorragia maggiore a 30 giorni era significativamente maggiore (p<0,0001) nel gruppo enoxaparina (2,1%) rispetto al gruppo eparina (1,4%). È stata osservata un’incidenza maggiore di emorragia gastrointestinale nel gruppo enoxaparina (0,5%) rispetto al gruppo eparina (0,1%), mentre l’incidenza di emorragia intracranica era simile nei due gruppi (0,8% con enoxaparina rispetto a 0,7% con eparina).

Il beneficio di enoxaparina sodica sull’endpoint primario osservato durante i primi 30 giorni è stato mantenuto nel corso del periodo di follow-up di 12 mesi.

Compromissione epatica

Sulla base dei dati di letteratura l'uso di enoxaparina sodica 4.000 UI (40 mg) in pazienti cirrotici (Child-Pugh class B-C) sembra essere sicuro ed efficace nel prevenire la trombosi della vena porta. Va notato che gli studi di letteratura possono avere limitazioni. Deve essere posta cautela nei confronti di pazienti con compromissione epatica in quanto questi hanno un aumentato rischio di sanguinamento (vedere paragrafo 4.4) e non è stato effettuato nessuno studio formale per determinare i dosaggi in pazienti cirrotici (Child Pugh di classe A, B o C).

5.2 proprietà farmacocinetiche

Caratteristiche generali

I parametri farmacocinetici di enoxaparina sodica sono stati studiati principalmente in termini di tempo all’attività anti-Xa plasmatica e inoltre in base all’attività anti-IIa, negli intervalli di dosaggio raccomandati dopo somministrazione SC singola e ripetuta e dopo singola somministrazione EV. La determinazione quantitativa delle attività farmacocinetiche anti-Xa e anti-IIa è stata condotta mediante metodi amidolitici convalidati.

Assorbimento

La biodisponibilità assoluta di enoxaparina sodica dopo iniezione SC, in base all’attività anti-Xa, è prossima al 100%.

Possono essere utilizzati dosi e formulazioni e regimi di somministrazione diversi:

Il livello massimo medio di attività anti-Xa plasmatica si osserva da 3 a 5 ore dopo l’iniezione SC e raggiunge circa 0,2, 0,4, 1,0 e 1,3 anti-Xa UI/ml dopo singola somministrazione SC di dosi rispettivamente di 2.000 UI, 4.000 UI, 100 UI/kg e 150 UI/kg (20 mg, 40 mg, 1 mg/kg e 1,5 mg/kg).

Un bolo per via EV di 3.000 UI (30 mg) seguito immediatamente da 100 UI/kg (1 mg/kg) per iniezione SC ogni 12 ore ha fornito il massimo livello di attività anti-Xa iniziale di 1,16 UI/ml (n = 16), e un’esposizione media corrispondente all’88% dei livelli allo stato stazionario. Lo stato stazionario è stato ottenuto il secondo giorno di trattamento.

Dopo somministrazione SC ripetuta di regimi di 4.000 UI (40 mg) una volta al giorno e 150 UI/kg (1,5 mg/kg) una volta al giorno in volontari sani, lo stato stazionario viene raggiunto al giorno 2 con un rapporto di esposizione medio maggiore di circa il 15% che dopo singola dose. Dopo somministrazione SC ripetuta del regime da 100 UI/kg (1 mg/kg) due volte al giorno, lo stato stazionario viene raggiunto al giorno 3–4 con esposizione media superiore di circa il 65% che dopo singola dose e livelli medi di attività anti-Xa massimo e minimo rispettivamente di 1,2 e 0,52 UI/ml.

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Il volume dell’iniezione e la concentrazione della dose nell’intervallo 100–200 mg/ml non influiscono sui parametri farmacocinetici nei volontari sani.

La farmacocinetica di enoxaparina sodica appare lineare negli intervalli di dosaggio raccomandati. La variabilità intra-paziente e inter-paziente è bassa. Dopo somministrazioni SC ripetute non si verifica alcun accumulo.

L’attività plasmatica anti-IIa dopo somministrazione SC è circa dieci volte più bassa dell’attività anti-Xa. Il livello massimo medio di attività anti-IIa si osserva circa 3–4 ore dopo l’iniezione SC e raggiunge rispettivamente 0,13 UI/ml e 0,19 UI/ml dopo somministrazione ripetuta di 100 UI/kg (1 mg/kg) due volte al giorno e 150 UI/kg (1,5 mg/kg) una volta al giorno.

Distribuzione

Il volume di distribuzione dell’attività anti-Xa di enoxaparina sodica è pari a circa 4,3 litri ed è simile al volume ematico.

Biotrasformazione

Enoxaparina sodica è metabolizzata principalmente nel fegato mediante desolfatazione e/o depolimeriz­zazione in frammenti di minor peso molecolare e con potenza biologica molto ridotta.

Eliminazione

Enoxaparina sodica è un farmaco con una clearance bassa, con una clearance plasmatica media anti-Xa di 0,74 l/h dopo un’infusione EV di 150 UI/kg (1,5 mg/kg) della durata di 6 ore.

L’eliminazione appare monofasica, con un’emivita di circa 5 ore dopo una singola dose SC, che arriva a circa 7 ore dopo somministrazione ripetuta.

La clearance renale dei frammenti attivi rappresenta circa il 10% della dose somministrata e l’escrezione renale totale dei frammenti attivi e non attivi il 40% della dose.

Popolazioni speciali

Anziani

In base ai risultati di un’analisi farmacocinetica di popolazione, il profilo cinetico di enoxaparina sodica non differisce nei soggetti anziani rispetto ai soggetti più giovani se la funzione renale è normale. Tuttavia, dato che è noto che la funzione renale diminuisce con l’età, i pazienti anziani possono evidenziare un’eliminazione inferiore di enoxaparina sodica (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).

Compromissione epatica

In uno studio condotto su pazienti con cirrosi in stadio avanzato trattati con enoxaparina sodica 4.000 UI (40 mg) una volta al giorno, una riduzione dell’attività massima anti-Xa è stata associata ad un aumento nella gravità della compromissione epatica (valutata mediante la classificazione di Child-Pugh). Questa diminuzione è stata attribuita principalmente a una riduzione del livello di ATIII conseguente a una ridotta sintesi di ATIII nei pazienti con compromissione epatica.

Compromissione renale

È stata osservata una correlazione lineare tra clearance plasmatica anti-Xa e clearance della creatinina allo stato stazionario, che indica una riduzione della clearance di enoxaparina sodica nei pazienti con funzione renale compromessa. L’esposizione anti-Xa rappresentata dall’AUC, allo stato stazionario, è marginalmente aumentata in caso di compromissione renale lieve (clearance della creatinina di 50–80 ml/min) e moderata (clearance della creatinina di 30–50 ml/min) dopo dosi SC ripetute di 4.000 UI (40 mg) una volta al giorno. Nei pazienti con grave compromissione renale (clearance della creatinina <30 ml/min) l’AUC allo stato stazionario è significativamente aumentata in media del 65%, dopo dosi SC ripetute di 4.000 UI (40 mg) una volta al giorno (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).

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Emodialisi

La farmacocinetica di enoxaparina sodica appare simile a quella della popolazione di controllo dopo una singola dose EV di 25 UI, 50 UI o 100 UI/kg (0,25, 0,50 o 1,0 mg/kg), tuttavia l’AUC è risultata 2 volte superiore al controllo.

Peso

Dopo somministrazione SC ripetuta di 150 UI/kg (1,5 mg/kg) una volta al giorno, l’AUC media di attività anti-Xa è marginalmente superiore allo stato stazionario nei volontari sani obesi (BMI 3048 kg/m2) rispetto ai soggetti di controllo non obesi, mentre il livello massimo di attività anti-Xa plasmatica non aumenta. La clearance corretta per il peso dei soggetti obesi è inferiore con la somministrazi­one SC.

In caso di somministrazione di una dose non corretta per il peso, dopo una singola dose SC di 4.000 UI (40 mg) è stato osservato che l’esposizione anti-Xa è maggiore del 52% nelle donne di peso basso (<45 kg) e maggiore del 27% negli uomini di peso basso (<57 kg) rispetto ai soggetti di controllo normopeso (vedere paragrafo 4.4).

Interazioni farmacocinetiche

Non sono state osservate interazioni farmacocinetiche tra enoxaparina sodica e trombolitici somministrati concomitantemente.

5.3 dati preclinici di sicurezza

Oltre agli effetti anticoagulanti di enoxaparina sodica, non sono emerse evidenze di effetti avversi a 15 mg/kg/die negli studi di tossicità SC di 13 settimane sia in ratti sia in cani e a 10 mg/kg/die negli studi di tossicità SC ed EV di 26 settimane sia in ratti che in scimmie.

Enoxaparina sodica non ha evidenziato attività mutagena in base ai test in vitro , compresi test di Ames e test di mutazioni in cellule di linfoma del topo, e nessuna attività clastogenica in base al test delle aberrazioni cromosomiche in linfociti umani in vitro e al test delle aberrazioni cromosomiche in midollo osseo di ratto in vivo.

Studi condotti in femmine gravide di ratti e conigli a dosi SC di enoxaparina sodica fino a 30 mg/kg/die non hanno rivelato alcuna evidenza di effetti teratogeni o fetotossici. Enoxaparina sodica si è dimostrata priva di effetti sulla fertilità o sulla capacità riproduttiva di ratti maschi e femmine a dosi SC fino a 20 mg/kg/die.

6. informazioni farmaceutiche

6.1 elenco degli eccipienti

Alcool benzilico , acqua per preparazioni iniettabili.

6.2 incompatibilità

Iniezione SC

Non somministrare con altri prodotti.

Iniezione EV in bolo (solo per l’indicazione di infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST):

Questo medicinale non deve essere miscelato con altri medicinali tranne quelli citati nel paragrafo 4.2.

6.3 periodo di validità

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Flaconcino multidose 2 anni.

Dopo la prima apertura

La stabilità chimica e fisica nelle condizioni d’uso è stata dimostrata per 28 giorni a 25°C.

Da un punto di vista microbiologico, una volta aperto, il prodotto può essere conservato per un massimo di 28 giorni a 25°C. Tempi e condizioni di conservazione diverse sono sotto la responsabilità dell'utente.

Soluzione diluita

La soluzione diluita deve essere usata immediatamente.

6.4 precauzioni particolari per la conservazione

Non conservare a temperatura superiore ai 25°C.

.

Per le condizioni di conservazione dopo la prima apertura del medicinale, vedere paragrafo 6.3.

6.5 Natura e contenuto della confezione

CLEXANE T 30.000 UI (300 mg)/3 ml: 3 ml di soluzione iniettabile in flaconcino multidose (vetro di tipo I) con tappo in gomma clorobutilica.

Confezioni da 1, 5, e 10 flaconcini.

È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione

Per il modo di somministrazione vedere paragrafo 4.2.

Utilizzare solo soluzioni limpide, incolori o, al massimo, giallastre.

Le istruzioni per l’uso sono presentate nel foglio illustrativo.

Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.

7. titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio

Sanofi S.p.A. – Viale L. Bodio, 37/B – 20158 Milano

8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

CLEXANE T 30.000 UI (300 mg)/3 ml soluzione iniettabile – 1 flaconcino in vetro – AIC n. 029111073

CLEXANE T 30.000 UI (300 mg)/3 ml soluzione iniettabile – 5 flaconcini in vetro – AIC n. 046510172

CLEXANE T 30.000 UI (300 mg)/3 ml soluzione iniettabile – 10 flaconcini in vetro -AIC n. 046510184

9. data della prima autorizzazione/rinnovo dell’autorizzazione

Data della prima autorizzazione: 4 Luglio 2010

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Data del rinnovo più recente: 3 Luglio 2015

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite

2. composizione qualitativa e quantitativa

Clexane

2.000 UI (20 mg)/0,2 ml

Una siringa preriempita contiene 2.000 UI di attività anti-Xa di enoxaparina sodica (corrispondenti a

20 mg) in 0,2 ml di acqua per preparazioni iniettabili.

4.000 UI (40 mg)/0,4 ml

Una siringa preriempita contiene 4.000 UI di attività anti-Xa di enoxaparina sodica (corrispondenti a

40 mg) in 0,4 ml di acqua per preparazioni iniettabili.

Clexane T

6.000 UI (60 mg)/0,6 ml

Una siringa preriempita contiene 6.000 UI di attività anti-Xa di enoxaparina sodica (corrispondenti a

60 mg) in 0,6 ml di acqua per preparazioni iniettabili.

8.000 UI (80 mg)/0,8 ml

Una siringa preriempita contiene 8.000 UI di attività anti-Xa di enoxaparina sodica (corrispondenti a

80 mg) in 0,8 ml di acqua per preparazioni iniettabili.

10.000 UI (100 mg)/1 ml

Una siringa preriempita contiene 10.000 UI di attività anti-Xa di enoxaparina sodica (corrispondenti a 100 mg) in 1 ml di acqua per preparazioni iniettabili.

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

Enoxaparina sodica è una sostanza di origine biologica ottenuta tramite depolimerizzazione alcalina dell’estere benzilico dell’eparina derivata dalla mucosa intestinale suina.

3. forma farmaceutica

Soluzione iniettabile in siringhe preriempite.

Soluzione limpida, incolore o giallastra, con un pH compreso tra 5,5–7,5.

4. informazioni cliniche

4.1 indicazioni terapeutiche

CLEXANE/CLEXANE T è indicato negli adulti per:

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– Trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) in associazione con acido acetilsalicili­co orale.

– Trattamento dell’infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), inclusi i pazienti gestiti con la sola terapia farmacologica o da sottoporre a successivo intervento coronarico percutaneo (PCI).

4.2 posologia e modo di somministrazione

Posologia

Profilassi del tromboembolismo venoso (TEV) in pazienti chirurgici a rischio moderato e alto Il rischio tromboembolico individuale per i pazienti può essere valutato utilizzando un modello validato di stratificazione del rischio.

Nei pazienti a rischio tromboembolico moderato, la dose raccomandata di enoxaparina sodica è di 2.000 UI (20 mg) in un’unica somministrazione giornaliera per iniezione sottocutanea (SC). L’inizio preoperatorio (2 ore prima dell’intervento chirurgico) di enoxaparina sodica 2.000 UI (20 mg) si è dimostrato efficace e sicuro nella chirurgia a rischio moderato.

Nei pazienti a rischio moderato, il trattamento con enoxaparina sodica deve continuare per un periodo minimo di 7–10 giorni, indipendentemente dallo stato di recupero (ad esempio relativamente alla mobilità). La profilassi deve comunque proseguire fino a quando il paziente non abbia recuperato la sua ridotta mobilità.

Nei pazienti ad alto rischio tromboembolico, la dose raccomandata di enoxaparina sodica è di 4.000 UI (40 mg) in un’unica somministrazione giornaliera per iniezione SC, da iniziare preferibilmente 12 ore prima dell’intervento chirurgico. Nel caso si renda necessaria la somministrazione profilattica preoperatoria di enoxaparina sodica antecedente a 12 ore prima dell’intervento (ad esempio, pazienti ad alto rischio in attesa di un intervento differito di chirurgia ortopedica), l’ultima iniezione deve essere somministrata non oltre 12 ore prima dell’intervento ed effettuata nuovamente 12 ore dopo l’intervento.

o Per i pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore, si raccomanda una tromboprofilassi prolungata fino a 5 settimane.

o Per i pazienti ad alto rischio di TEV sottoposti a intervento chirurgico addominale o pelvico per cancro, si raccomanda una tromboprofilassi prolungata fino a 4 settimane.

Profilassi del TEV in pazienti non chirurgici

La dose raccomandata di enoxaparina sodica è di 4.000 UI (40 mg) in un’unica somministrazione giornaliera per iniezione SC.

Il trattamento con enoxaparina sodica è raccomandato per almeno 6–14 giorni, indipendentemente dallo stato di recupero (ad esempio relativamente alla mobilità). Il beneficio di un trattamento superiore a 14 giorni non è stato stabilito.

Trattamento della TVP e dell’EP

Enoxaparina sodica può essere somministrata sia in un’unica somministrazione giornaliera SC di 150 UI/kg (1,5 mg/kg) sia in due somministrazioni SC al giorno di 100 UI/kg (1 mg/kg) ciascuna. Il regime posologico deve essere selezionato dal medico sulla base di una valutazione individuale comprensiva del rischio tromboembolico e del rischio di sanguinamento. Il regime posologico di 150 UI/kg (1,5 mg/kg) somministrato una volta al giorno deve essere usato in pazienti non complicati, con basso rischio di recidiva di TEV. Il regime posologico di 100 UI/kg (1 mg/kg) somministrato due volte al giorno deve essere usato in tutti gli altri pazienti, quali ad esempio obesi, con EP sintomatica, patologia tumorale, recidiva di TEV o trombosi prossimale (vena iliaca).

Il trattamento con enoxaparina sodica è raccomandato per un periodo medio di 10 giorni. Ove appropriato deve essere avviata una terapia anticoagulante orale (vedere “Passaggio da enoxaparina a anticoagulanti orali” al termine del paragrafo 4.2).

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Prevenzione della formazione di trombi in corso di emodialisi

La dose raccomandata di enoxaparina sodica è di 100 UI/kg (1 mg/kg).

Nei pazienti ad alto rischio emorragico, la dose deve essere ridotta a 50 UI/kg (0,5 mg/kg) per accesso vascolare doppio o a 75 UI/kg (0,75 mg/kg) per accesso vascolare semplice.

Durante l’emodialisi, enoxaparina sodica deve essere introdotta nella linea arteriosa del circuito, all’inizio della seduta di dialisi. L’effetto di questa dose è solitamente sufficiente per una seduta della durata di 4 ore. Tuttavia, qualora dovessero comparire filamenti di fibrina entro il circuito (ad esempio nel corso di una seduta più lunga rispetto al normale) si potrà ricorrere alla somministrazione di una ulteriore dose di 50–100 UI/kg (0,5–1 mg/kg).

Non vi sono dati disponibili per pazienti ai quali è stata somministrata enoxaparina sodica per profilassi o trattamento e anche durante le sedute di emodialisi.

Sindrome coronarica acuta: trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio NSTEMI e dell’infarto miocardico acuto STEMI

Per il trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio NSTEMI, la dose raccomandata di enoxaparina sodica è 100 UI/kg (1 mg/kg) ogni 12 ore per iniezione SC, somministrata in associazione alla terapia antiaggregante piastrinica. Il trattamento deve essere mantenuto per almeno 2 giorni e continuato fino a stabilizzazione della situazione clinica. Generalmente, la durata del trattamento è da 2 a 8 giorni.

L’acido acetilsalicilico è raccomandato per tutti i pazienti, senza controindicazioni, a una dose di carico orale iniziale di 150–300 mg (nei pazienti non già in trtattamento con acido acetilsalicilico) e una dose di mantenimento di 75–325 mg/die a lungo termine, indipendentemente dalla strategia di trattamento.

Per il trattamento dell’infarto miocardico acuto STEMI la dose raccomandata di enoxaparina sodica un singolo bolo endovenoso (EV) di 3.000 UI (30 mg) più una dose di 100 UI/kg (1 mg/kg) per iniezione SC, seguiti da una dose di 100 UI/kg (1 mg/kg) per iniezione SC ogni 12 ore (massimo 10.000 UI (100 mg) per ciascuna delle prime due dosi SC). In concomitanza e salvo controindicazioni, deve essere somministrata una terapia antiaggregante piastrinica appropriata, come l’acido acetilsalicilico per via orale (75–325 mg una volta al giorno). La durata raccomandata del trattamento è di 8 giorni o fino alla dimissione dall’ospedale, a seconda di quale dei due eventi si verifichi prima. Se somministrata in associazione con un trombolitico (fibrinospecifico o non fibrinospecifico), enoxaparina sodica deve essere somministrata tra 15 minuti prima e 30 minuti dopo l’inizio della terapia fibrinolitica.

o Per il dosaggio nei pazienti di età ≥75, vedere il paragrafo “Anziani”.

o Per i pazienti gestiti con intervento coronarico percutaneo (PCI), se l’ultima dose SC di enoxaparina sodica è stata somministrata meno di 8 ore prima del gonfiaggio del palloncino, non è necessaria alcuna ulteriore dose. Se l’ultima dose di enoxaparina sodica SC è stata somministrata più di 8 ore prima del gonfiaggio del palloncino, deve essere somministrata una dose di 30 UI/kg (0,3 mg/kg) di enoxaparina sodica per iniezione EV in bolo.

Popolazione pediatrica

La sicurezza e l’efficacia di enoxaparina sodica nella popolazione pediatrica non sono state stabilite.

Anziani

Per tutte le indicazioni ad eccezione dell’infarto miocardico STEMI, non è necessaria alcuna riduzione del dosaggio nei pazienti anziani, a meno che la funzione renale non sia compromessa (vedere “Insufficienza renale” qui di seguito e il paragrafo 4.4).

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Per il trattamento dell’infarto miocardico acuto STEMI in pazienti anziani di età ≥75, non deve essere utilizzato il bolo EV iniziale. Iniziare con una dose di 75 UI/kg (0,75 mg/kg) per iniezione SC ogni 12 ore (massimo 7500 UI (75 mg) solo per ciascuna delle prime due dosi per iniezione SC, seguite da 75 UI/kg (0,75 mg/kg) per iniezione SC per le dosi restanti). Per il dosaggio nei pazienti anziani con funzionalità renale compromessa, vedere “compromissione renale” qui di seguito e il paragrafo 4.4.

Compromissione epatica

Sono disponibili dati limitati sull’utilizzo in pazienti con compromissione epatica (vedere paragrafi 5.1 e 5.2) e pertanto è necessario porre cautela quando enoxaparina è utilizzata in questi pazienti (vedere paragrafo 4.4).

Compromissione renale (vedere paragrafi 4.4 e 5.2)

Compromissione renale grave

Enoxaparina non è raccomandata in pazienti con compromissione renale allo stato terminale (clearance della creatinina < 15 ml/min) a causa di mancanza di dati in questa popolazione al di fuori della prevenzione della formazione di trombi nella circolazione extracorporea in corso di emodialisi.

Tabella posologica per pazienti con compromissione renale grave (clearance della creatinina [1530] ml/min):

Gli adeguamenti della dose raccomandati non si applicano all’indicazione emodialisi.

Compromissione renale da lieve a moderata

Sebbene un adeguamento della dose non sia raccomandato in pazienti con compromissione renale moderata (clearance della creatinina 30–50 ml/min) e lieve (clearance della creatinina 50–80 ml/min), è consigliabile un attento monitoraggio clinico.

Modo di somministrazione

CLEXANE/CLEXANE T non deve essere somministrato per via intramuscolare.

Per la profilassi del TEV successivamente a un intervento chirurgico, per il trattamento della TVP e dell’EP, per il trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio NSTEMI, enoxaparina sodica deve essere somministrata per iniezione SC.

Per l’infarto miocardico acuto STEMI, il trattamento deve essere iniziato con una singola iniezione EV in bolo, seguita immediatamente da un’iniezione SC.

Per prevenire la formazione di trombi nella circolazione extracorporea in corso di emodialisi, enoxaparina sodica deve essere somministrata nella linea arteriosa del circuito di dialisi.

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La siringa preriempita è pronta per l’uso.

Tecnica di iniezione SC:

L’iniezione SC deve essere condotta preferibilmente con il paziente in posizione supina. Enoxaparina sodica è somministrata per iniezione SC profonda.

Quando si utilizzano le siringhe preriempite, non espellere l’aria presente nella siringa prima dell’iniezione, per evitare la perdita di farmaco. Se la quantità di farmaco da iniettare richiede un adeguamento in base al peso corporeo del paziente, utilizzare le siringhe preriempite graduate per raggiungere il volume richiesto, scartando l’eccesso prima dell’iniezione. Si prega di notare che in alcuni casi non è possibile ottenere una dose esatta a causa delle tacche di graduazione della siringa. In tal caso, il volume va arrotondato alla graduazione più vicina.

La somministrazione deve essere alternata tra la parte sinistra e destra della parete antero-laterale o postero-laterale dell’addome.

L’iniezione deve essere eseguita introducendo interamente e perpendicolarmente l’ago nello spessore di una plica cutanea, realizzata tra il pollice e l’indice dell’operatore. La plica cutanea va mantenuta per tutta la durata dell’iniezione. Non strofinare il sito di iniezione dopo la somministrazione.

Nota per le siringhe preriempite con sistema automatico di sicurezza: il sistema di sicurezza viene attivato al termine dell’iniezione.

In caso di autosomministra­zione, il paziente deve essere informato di seguire le istruzioni presenti nel “Foglio illustrativo: informazioni per il paziente”, incluso nella confezione di questo medicinale.

Iniezione EV in bolo (solo per l’indicazione di infarto miocardico acuto STEMI):

Per l’infarto miocardico acuto STEMI, il trattamento deve essere iniziato con una singola iniezione EV in bolo, seguita immediatamente da un’iniezione SC.

Per le iniezioni EV in bolo può essere utilizzato sia il flaconcino multidose sia una siringa preriempita.

Enoxaparina sodica deve essere somministrata attraverso una linea EV. Non deve essere miscelata o somministrata insieme con altri farmaci. Per evitare l’eventuale miscela di enoxaparina sodica con altri farmaci, l’accesso endovenoso scelto deve essere lavato con una quantità sufficiente di soluzione fisiologica o di destrosio prima e dopo il bolo EV di enoxaparina sodica, per pulire la linea di accesso del farmaco. Enoxaparina sodica può essere somministrata con sicurezza con la normale soluzione salina (0,9%) o con destrosio al 5% in acqua.

o Bolo iniziale di 3.000 UI (30 mg)

Per il bolo EV iniziale di 3000 UI (30 mg), utilizzare una siringa preriempita graduata di enoxaparina sodica, espellere il volume eccessivo e conservare solo 3.000 UI (30 mg), ovvero 0,3 ml nella siringa. La dose da 3.000 UI (30 mg) può essere iniettata direttamente nella linea EV.

o bolo addizionle per PCI quando l’ultima dose SC di enoxaparina sodica sia stata somministrata più di 8 ore prima del gonfiaggio del palloncino.

Per i pazienti gestiti con PCI, se l’ultima dose SC di enoxaparina sodica è stata somministrata più di 8 ore prima del gonfiaggio del palloncino, somministrare un bolo EV aggiuntivo di 30 UI/kg (0,3 mg/kg).

Al fine di garantire l’accuratezza del volume esiguo da iniettare, si raccomanda di diluire il farmaco a 300 UI/ml (3 mg/ml).

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Per ottenere una soluzione di 300 UI/ml (3 mg/ml) si raccomanda l’uso di una siringa preriempita da 6.000 UI (60 mg) e di una sacca per infusione da 50 ml [ossia utilizzando soluzione salina normale (0,9%) o di destrosio al 5% in acqua] come segue:

Prelevare 30 ml dalla sacca per infusione con una siringa e scartare il liquido. Iniettare il contenuto completo della siringa preriempita di enoxaparina sodica da 6.000 UI (60 mg) nei 20 ml rimanenti nella sacca. Miscelare delicatamente il contenuto della sacca. Prelevare il volume richiesto di soluzione diluita con una siringa per la somministrazione nella linea EV.

Una volta completata la diluizione, il volume da iniettare può essere calcolato con la seguente formula [Volume della soluzione diluita (ml) = peso del paziente (kg) x 0,1] o utilizzando la tabella sottostante. Si raccomanda di preparare la soluzione immediatamente prima dell’uso.

Volume da iniettare nella linea EV una volta completata la diluizione alla concentrazizione di 300 UI (3 mg/ml).

Peso Dose richiesta Volume da iniettare della

30 UI/kg (0,3 mg/kg) soluzione diluita a

concentrazione finale di

300 UI (3 mg)/ml

Iniezione nella linea arteriosa:

Per prevenire la formazione di trombi nella circolazione extracorporea in corso di emodialisi, deve essere somministrata nella linea arteriosa del circuito di dialisi.

Passaggio da enoxaparina a anticoagulanti orali

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Il monitoraggio clinico e le analisi di laboratorio (tempo di protrombina espresso come INR (International Normalized Ratio) devono essere intensificati per monitorare l’effetto degli VKA. Poiché vi è un intervallo prima che il VKA raggiunga il massimo effetto, la terapia con enoxaparina deve essere continuata con dosaggio costante per tutto il tempo necessario per mantenere l’INR nell’intervallo terapeutico desiderato per l’indicazione in due esami consecutivi.

Per pazienti attualmente trattati con un VKA, il VKA deve essere interrotto e la prima dose di enoxaparina sodica deve essere somministrata quando l’INR sia sceso al di sotto dell’intervallo terapeutico.

Per i pazienti in corso di trattamento con enoxaparina, interrompere la somministrazione di enoxaparina sodica e iniziare il trattamento con un DOAC da 0 a 2 ore prima dell’ora in cui era stata programmata la successiva somministrazione di enoxaparina secondo quanto autorizzato per il DOAC.

Per i pazienti in corso di trattamento con un DOAC, la prima dose di enoxaparina sodica deve essere somministrata nell’ora in cui era stata programmata la successiva somministrazione del DOAC.

Somministrazione in anestesia spinale/epidurale o puntura lombare

Se il medico decide di somministrare la terapia anticoagulante nel contesto di anestesia/analgesia epidurale o spinale o di puntura lombare, si raccomanda un attento monitoraggio neurologico a causa del rischio di ematomi neuroassiali (vedere paragrafo 4.4).

- Ai dosaggi usati per la profilassi

Deve essere mantenuto un intervallo di almeno 12 ore tra l'ultima iniezione di enoxaparina sodica a dosi profilattiche e il posizionamento dell'ago o del catetere.

Per le tecniche in continuo, deve essere osservato un analogo ritardo di almeno 12 ore prima di rimuovere il catetere.

Per i pazienti con clearance della creatinina [15–30] mL / min, considerare il doppio dei tempi di puntura/ posizionamento del catetere o almeno 24 ore per la rimozione del catetere.

La somministrazione di enoxaparina sodica 2.000 UI (20 mg) in fase preoperatoria, 2 ore prima dell’intervento, non è compatibile con l'anestesia neurassiale.

- Alle dosi usate per il trattamento

Deve essere mantenuto un intervallo di almeno 24 ore tra l'ultima iniezione di enoxaparina sodica a dosi terapeutiche e il posizionamento dell'ago o del catetere (vedere anche paragrafo 4.3).

Per le tecniche in continuo, deve essere osservato un analogo ritardo di 24 ore prima di rimuovere il catetere.

Per i pazienti con clearance della creatinina [15–30] mL/min, considerare il doppio dei tempi di puntura/ posizionamento del catetere o almeno 48 ore per la rimozione del catetere.

I pazienti che ricevono le dosi due volte al giorno (cioè 75 UI kg (0,75 mg/kg) due volte al giorno o 100 UI/kg (1 mg/kg) due volte al giorno) devono evitare la seconda dose di enoxaparina sodica per consentire un sufficiente ritardo prima del posizionamento o la rimozione del catetere.

I livelli di anti-Xa sono ancora rilevabili a questi tempi e questi ritardi non scongiurano la possibilità di un ematoma neurassiale.

Allo stesso modo, considerare di non utilizzare enoxaparina sodica almeno per 4 ore dopo la puntura spinale/epidurale o dopo che il catetere è stato rimosso. Il ritardo si basa su una valutazione del rischio-beneficio considerando sia il rischio di trombosi che il rischio di sanguinamento nel contesto della procedura e dei fattori di rischio del paziente.

4.3 controindicazioni

Enoxaparina sodica è controindicata nei pazienti con:

100 giorni o in presenza di anticorpi circolanti (vedere anche paragrafo 4.4);

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4.4 avvertenze speciali e precauzioni d’impiego

Enoxaparina sodica non può essere utilizzata in modo intercambiabile (unità per unità) con altre eparine a basso peso molecolare. Questi medicinali differiscono nel loro processo di fabbricazione, nei pesi molecolari, nelle specifiche attività anti-Xa e anti-IIa, nelle unità, nel dosaggio, nell’efficacia clinica e nella sicurezza. Ciò determina differenze nella farmacocinetica, nelle attività biologiche correlate (quali ad esempio l’attività antitrombinica e le interazioni con le piastrine). È pertanto necessario porre particolare attenzione ed il rispetto delle istruzioni per l’uso specifico di ogni singolo medicinale.

L’uso di enoxaparina sodica in pazienti con anamnesi positiva per trombocitopenia immuno-mediata indotta da eparina negli ultimi 100 giorni o in presenza di anticorpi circolanti è controindicato (vedere paragrafo 4.3). Gli anticorpi circolanti possono persistere diversi anni.

L’enoxaparina sodica deve essere somministrata con estrema cautela in pazienti con anamnesi positiva (oltre 100 giorni) per trombocitopenia immuno-mediata indotta da eparina senza anticorpi circolanti. La decisione di utilizzare enoxaparina sodica in tal caso deve essere presa solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio e dopo aver considerato i trattamenti alternativi non eparinici (ad esempio danaparoid sodico o lepirudina).

Il rischio di trombocitopenia immuno-mediata indotta da eparina sussiste anche con le EBPM. Essa, generalmente, compare dal 5° al 21mo giorno dopo l’inizio del trattamento con enoxaparina sodica.

Il rischio di trombocitopenia indotta da eparina è maggiore nel periodo postoperatorio e, soprattutto, dopo un intervento di cardiochirurgia e nei pazienti affetti da tumore.

Pertanto, si raccomanda l’effettuazione di una conta piastrinica prima dell’inizio della terapia con enoxaparina sodica e la sua regolare ripetizione durante il trattamento.

In presenza di sintomi clinici indicativi di trombocitopenia indotta da eparina (ogni nuovo episodio di tromboembolismo venoso e/o arterioso, qualsiasi lesione cutanea dolorosa al sito di iniezione, qualsiasi reazione allergica o anafilattica nel corso del trattamento), deve essere effettuata la misurazione della conta piastrinica. I pazienti devono essere informati del fatto che possono verificarsi tali sintomi e che in tal caso dovranno informare il proprio medico.

In pratica, se viene confermata una significativa diminuzione della conta piastrinica (dal 30 al 50% del valore iniziale), il trattamento con enoxaparina sodica deve essere immediatamente interrotto e il paziente deve essere indirizzato verso un altro trattamento anticoagulante alternativo non eparinico.

Come con altri anticoagulanti, si può verificare sanguinamento in qualsiasi sito. In caso di sanguinamento, è necessario localizzare l’origine dell’emorragia ed istituire un trattamento adeguato.

Come con altre terapie anticoagulanti, enoxaparina sodica deve essere usata con cautela in condizioni di potenziale aumentato sanguinamento, qu­ali:

– disturbi dell’emostasi,

– anamnesi di ulcera peptica,

– recente ictus ischemico,

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– ipertensione arteriosa grave,

– recente retinopatia diabetica,

– chirurgia neurologica o oftalmologica,

– utilizzo concomitante di farmaci che influenzano l’emostasi (vedere paragrafo 4.5).

Alle dosi utilizzate per la profilassi del TEV, enoxaparina sodica non influisce in modo significativo sul tempo di emorragia e sugli esami della coagulazione del sangue, né influisce sull’aggregazione piastrinica o sul legame del fibrinogeno alle piastrine.

A dosi elevate, possono verificarsi incrementi del tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) e del tempo di coagulazione attivato (ACT). Gli incrementi di aPTT e ACT non sono linearmente correlati con l’aumento dell’attività antitrombotica di enoxaparina sodica e, pertanto, sono inadatti e inaffidabili per il monitoraggio dell’attività di enoxaparina sodica.

Un’anestesia spinale/epidurale o una puntura lombare non devono essere eseguite nelle 24 ore che seguono la somministrazione di enoxaparina a dosi terapeutiche (vedere paragrafo 4.3).

Sono stati segnalati casi di ematomi neuroassiali con l’uso concomitante di enoxaparina sodica e di procedure di anestesia spinale/epidurale o puntura lombare che hanno dato origine a paralisi prolungata o permanente. Questi eventi sono rari con i regimi posologici di 4.000 UI (40 mg) una volta al giorno o inferiori. Il rischio di questi eventi è più alto con l’uso di cateteri epidurali postoperatori permanenti, con l’uso concomitante di farmaci che influiscono sull’emostasi, quali farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), con punture epidurali o spinali ripetute o traumatiche, o in pazienti con un’anamnesi di chirurgia spinale o di deformità del rachide.

Per ridurre il potenziale rischio di sanguinamento associato all’uso concomitante di enoxaparina sodica e anestesia/analgesia epidurale o spinale o puntura lombare, si deve tenere in considerazione il profilo farmacocinetico dell’ enoxaparina sodica (vedere paragrafo 5.2). Il posizionamento o la rimozione di un catetere epidurale o una puntura lombare andrebbero eseguiti quando l’effetto anticoagulante di enoxaparina sodica è basso; tuttavia, il tempo esatto per il raggiungimento di un effetto anticoagulante sufficientemente basso in ciascun paziente non è noto. Per pazienti con ridotta clearance della creatinina [15–30 ml/min] sono necessarie ulteriori valutazioni in quanto l’eliminazione di enoxaparina sodica è più prolungata (vedere paragrafo 4.2).

Se il medico decide di somministrare la terapia anticoagulante nel contesto di anestesia/analgesia epidurale o spinale o puntura lombare, è necessario un monitoraggio frequente per rilevare eventuali segni e sintomi di danno neurologico, come lombalgia, deficit sensitivi e motori (intorpidimento o debolezza degli arti inferiori), disfunzioni intestinali e/o della vescica. I pazienti devono essere istruiti in merito alla necessità di segnalare immediatamente la comparsa di uno dei segni o sintomi di cui sopra. Se si sospettano segni o sintomi di ematoma spinale, avviare urgentemente la diagnosi e il trattamento, considerando la decompressione del midollo spinale, anche se tale trattamento può non prevenire o provocare la reversibilità delle sequele neurologiche.

Sono state segnalate necrosi cutanea e vasculite cutanea con l’uso di EBPM, che, se si manifestano, necessitano dell’immediata sospensione del trattamento con EBPM.

Per minimizzare il rischio di sanguinamento dopo l’uso di strumentazione vascolare durante il trattamento di angina instabile, infarto del miocardio NSTEMI o infarto miocardico acuto STEMI, aderire strettamente agli intervalli di tempo raccomandati tra le dosi di enoxaparina sodica iniettate. Dopo PCI è importante ottenere l’emostasi in sede di accesso della strumentazione. Nel caso venga utilizzato un dispositivo di chiusura, l’introduttore può essere rimosso immediatamente. Se viene utilizzato un metodo a compressione manuale, l’introduttore deve essere rimosso 6 ore dopo l’ultima iniezione EV/SC di enoxaparina sodica. Se il trattamento con enoxaparina sodica deve essere continuato, la successiva dose programmata deve essere somministrata non prima di 6–8 ore dopo la

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rimozione dell’introduttore. Tenere sotto osservazione la sede della procedura per segni di sanguinamento o formazione di ematomi.

L’uso di eparina non è generalmente raccomandato nei pazienti con endocardite batterica acuta a causa del rischio di emorragia cerebrale. Se tale uso è considerato assolutamente necessario, la decisione di utilizzare enoxaparina sodica deve seguire un’attenta valutazione individuale del rapporto rischi/benefici.

L’uso di enoxaparina sodica non è stato adeguatamente studiato per la tromboprofilassi in pazienti con protesi valvolari cardiache meccaniche. Sono stati riportati casi isolati di trombosi della protesi valvolare cardiaca in pazienti portatori di protesi valvolari cardiache meccaniche a cui è stata somministrata enoxaparina sodica per la tromboprofilassi. Fattori confondenti, tra i quali la malattia di base e dati clinici insufficienti, limitano la valutazione di questi casi. Alcuni di questi casi erano donne in stato di gravidanza nelle quali la trombosi ha cagionato morte materna o fetale.

L’uso di enoxaparina sodica per la tromboprofilassi in donne in stato di gravidanza portatrici di protesi valvolari cardiache meccaniche non è stato adeguatamente studiato. In uno studio clinico su donne in stato di gravidanza con protesi valvolari cardiache meccaniche, nel quale è stata somministrata enoxaparina sodica [100 UI/kg (1 mg/kg) due volte al giorno] per ridurre il rischio di tromboembolismo, 2 donne su 8 hanno sviluppato coaguli con blocco della valvola e conseguente morte materna e fetale. Sono stati segnalati casi isolati post-marketing di trombosi della valvola in donne in stato di gravidanza con protesi valvolari cardiache meccaniche nel corso del trattamento con enoxaparina sodica per la tromboprofilassi. Le donne in stato di gravidanza con protesi valvolari cardiache meccaniche rappresentano una popolazione soggetta ad un più alto rischio di tromboembolismo.

Non è stato osservato nessun aumento della tendenza al sanguinamento agli intervalli di dosaggio profilattico nei pazienti anziani. Agli intervalli di dosaggio terapeutico i pazienti anziani (in particolare i pazienti di età superiore a ottanta anni) possono essere soggetti a rischio più alto di complicanze emorragiche. Nei pazienti di età superiore a 75 anni trattati per infarto miocardico STEMI è consigliato un attento monitoraggio clinico e una riduzione della dose (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).

Nei pazienti con compromissione renale, vi è un incremento di esposizione ad enoxaparina sodica che aumenta il rischio di sanguinamento. In questi pazienti, è consigliato un attento monitoraggio clinico e può essere considerato un monitoraggio biologico tramite la misurazione dell’attività anti-Xa (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).

Enoxaparina sodica non è raccomandata in pazienti con compromissione renale in fase terminale (clearance della creatinina <15 ml/min) a causa della mancanza di dati in questa popolazione al di fuori di quella nella prevenzione della formazione di trombi nella circolazione extracorporea in corso di emodialisi.

Visto che l’esposizione a enoxaparina sodica risulta significativamente aumentata nei pazienti con grave compromissione renale (clearance della creatinina 15–30 ml/min), si raccomandano aggiustamenti posologici sia per i dosaggi terapeutici che di profilassi (vedere paragrafo 4.2). Non è raccomandato nessun aggiustamento della dose in pazienti con compromissione renale moderata (clearance della creatinina 30–50 ml/min) e lieve (clearance della creatinina 50–80 ml/min).

Enoxaparina sodica deve essere usata con cautela nei pazienti con compromissione epatica a causa di un aumento del rischio di sanguinamento. Un aggiustamento della dose sulla base del

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monitoraggio dei livelli di anti-Xa non è attendibile nei pazienti con cirrosi epatica e non è raccomandato (vedere paragrafo 5.2).

In donne a basso peso corporeo (<45 kg) e in uomini a basso peso corporeo (<57 kg) si è osservato un incremento dell’esposizione a enoxaparina sodica, alle dosi utilizzate nella profilassi (non modificate in base al peso), che potrebbe portare ad un aumentato rischio di sanguinamento. Di conseguenza si consiglia un attento monitoraggio clinico in questi pazienti (vedere paragrafo 5.2).

I pazienti obesi sono a più alto rischio di tromboembolismo. La sicurezza e l’efficacia delle dosi profilattiche nei pazienti obesi (BMI > 30 kg/m2) non sono state pienamente stabilite e non c’è consenso per un aggiustamento della dose. Questi pazienti devono essere attentamente osservati per segni e sintomi di tromboembolismo.

Le eparine possono sopprimere la secrezione surrenalica di aldosterone, portando a iperkaliemia (vedere paragrafo 4.8), in particolare in pazienti affetti da diabete mellito, insufficienza renale cronica e acidosi metabolica preesistente o in pazienti che assumono farmaci che possono aumentare le concentrazioni di potassio (vedere paragrafo 4.5). Il potassio plasmatico deve essere monitorato regolarmente, soprattutto nei pazienti a rischio.

Le EBPM sono prodotti medicinali biologici. Al fine di migliorare la tracciabilità delle EBPM, si raccomanda agli operatori sanitari di registrare la denominazione commerciale e il numero di lotto del prodotto somministrato nella cartella clinica del paziente.

Per pazienti che ricevono dosi superiori a 210 mg/die, questo medicinale contiene più di 24 mg di sodio per ciascuna dose. Questo equivale a 1, 2% dell'assunzione massima giornaliera raccomandata dall'OMS che corrisponde a 2 g di sodio per un adulto.

4.5 interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

Uso concomitante non raccomandato:

Si raccomanda l’interruzione della somministrazione di alcuni agenti che influenzano l’emostasi prima di avviare il trattamento con enoxaparina sodica a meno che non sia strettamente indicato. Se l’uso concomitante è indicato, enoxaparina sodica deve essere somministrata con un attento monitoraggio clinico e di laboratorio. Questi agenti includono medicinali come:

– Salicilati sistemici, acido acetilsalicilico a dosi anti-infiammatorie e FANS, incluso ketorolac,

– Altri trombolitici ( per esempio alteplasi, reteplasi, strptochinasi, tenecteplasi, urochinasi) e anticoagulanti (vedere paragrafo 4.2).

Uso concomitante con cautela:

I seguenti farmaci possono essere somministrati, con cautela, in concomitanza con enoxaparina sodica:

– Inibitori dell’aggregazione piastrinica, tra cui acido acetilsalicilico usato a dosi antiaggreganti (cardioprotezione), clopidogrel, ticlopidina e antagonisti della glicoproteina IIb/IIIa indicati nella sindrome coronarica acuta, a causa del rischio di sanguinamento,

– Destrano 40,

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Glucocorticoidi sistemici

I farmaci che aumentano i livelli di potassio nel siero possono essere somministrati in concomitanza con enoxaparina sodica sotto attento monitoraggio clinico e di laboratorio (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).

4.6 fertilità, gravidanza e allattamento

Gravidanza

Nella donna non vi è evidenza che enoxaparina sodica attraversi la barriera placentare durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza. Non vi sono informazioni disponibili sul primo trimestre. Gli studi sugli animali non hanno dimostrato fetotossicità o teratogenicità (vedere paragrafo 5.3). I dati sugli animali hanno dimostrato che il passaggio di enoxaparina sodica attraverso la placenta è minimo.

Enoxaparina sodica deve essere usata in gravidanza solo se il medico ha evidenziato una chiara necessità.

Le donne in gravidanza in trattamento con enoxaparina devono essere attentamente monitorate per la comparsa di sanguinamento o eccessiva anticoagulazione e devono essere informate del rischio emorragico. Nel complesso, i dati attualmente disponibili suggeriscono che non ci sono evidenze di un aumento del rischio di emorragia, trombocitopenia o osteoporosi rispetto al rischio osservato nelle donne non gravide, eccetto quello osservato in donne gravide con protesi valvolari cardiache (vedere paragrafo 4.4).

Se è prevista un’anestesia epidurale, si raccomanda di interrompere prima il trattamento con enoxaparina sodica (vedere paragrafo 4.4).

Allattamento

Non è noto se enoxaparina sodica venga escreta immodificata nel latte materno. In femmine di ratto che allattano, il passaggio di enoxaparina o dei suoi metaboliti nel latte materno è molto basso. L’assorbimento orale di enoxaparina sodica è improbabile. CLEXANE/CLEXANE T può essere utilizzato durante l’allattamento.

Fertilità

Non ci sono dati clinici su enoxaparina sodica riguardo alla fertilità. Gli studi sugli animali non hanno evidenziato alcun effetto sulla fertilità (vedere paragrafo 5.3).

4.7 effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Enoxaparina sodica non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

4.9 effetti indesiderati

Riassunto del profilo di sicurezza

Enoxaparina sodica è stata valutata in più di 15.000 pazienti a cui è stata somministrata in corso di sperimentazioni cliniche. Tra questi, 1.776 avevano ricevuto enoxaparina sodica per la profilassi della trombosi venosa profonda dopo un intervento di chirurgia ortopedica o addominale in presenza di rischio di complicanze tromboemboliche, 1.169 per la profilassi della trombosi venosa profonda in pazienti non chirurgici affetti da patologia acuta con mobilità fortemente limitata, 559 per il trattamento della trombosi venosa profonda con o senza embolia polmonare, 1.578 per il trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio non-Q e 10.176 per il trattamento di infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST.

Il regime posologico di enoxaparina sodica somministrata nel corso di queste sperimentazioni cliniche varia a seconda delle indicazioni. Per la profilassi della trombosi venosa profonda dopo un

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intervento chirurgico o in pazienti di non chirurgici affetti da patologia acuta con mobilità fortemente limitata, è stata somministrata una dose di 4.000 UI (40 mg) per iniezione SC una volta al giorno. Per il trattamento della trombosi venosa profonda con o senza embolia polmonare, è stata somministrata una dose di 100 UI/kg (1 mg/kg) per iniezione SC ogni 12 ore o di 150 UI/kg (1,5 mg/kg) per iniezione SC una volta al giorno. Nel corso degli studi clinici per il trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio non-Q, sono state somministrate dosi di 100 UI/kg (1 mg/kg) per iniezione SC ogni 12 ore e nel corso dello studio clinico per il trattamento dell’infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST sono state somministrate dosi di 3.000 UI (30 mg) per iniezione EV in bolo, seguite da una dose di 100 UI/kg (1 mg/kg) per iniezione SC ogni 12 ore.

Le reazioni avverse segnalate più frequentemente nel corso degli studi clinici sono state emorragia, trombocitopenia e trombocitosi (vedere il paragrafo 4.4 ‘Descrizione di reazioni avverse selezionate’ qui di seguito).

Tabella riassuntiva delle reazioni avverse

Altre reazioni avverse osservate negli studi clinici e riportate in fase post-marketing (* indica reazioni provenienti dall’esperienza post-marketing) sono specificate di seguito.

Le frequenze sono definite come segue: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); rara (≥1/10.000, <1/1.000); molto rara (<1/10.000); non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Le reazioni avverse sono presentate in ordine di gravità decrescente all’interno di ciascuna classificazione per sistemi e organi.

Disturbi del sistema emolinfopoietico

Disturbi del sistema immunitario

Disturbi vascolari

Patologie epatobiliari

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

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Noduli nel sito di iniezione* (noduli infiammatori, che non sono rappresentati da inclusioni cistiche di enoxaparina sodica). Questi eventi si sono risolti entro pochi giorni e non hanno richiesto l’interruzione del trattamento.

Patologie del sistema muscoloscheletrico, del tessuto connettivo e delle ossa

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Esami diagnostici

Descrizione di reazioni avverse selezionate

Emorragie

Sono incluse emorragie maggiori, riportate con incidenza massima del 4,2% (pazienti chirurgici). Alcuni di questi casi sono stati fatali. Nei pazienti chirurgici, le complicazioni emorragiche sono state considerate maggiori: (1) se l’emorragia ha causato un evento clinico significativo o (2) se accompagnata da una diminuzione dell’emoglobina ≥2 g/dl o da trasfusione di 2 o più unità di prodotti ematici. Le emorragie retroperitoneali e intracraniche sono sempre state considerate maggiori.

Come con altri anticoagulanti, si possono verificare emorragie in presenza di fattori di rischio associati quali: lesioni organiche con diatesi emorragica, procedure invasive oppure in seguito all’uso concomitante di farmaci che interferiscono con l’emostasi (vedere paragrafi 4.4 e 4.5).

α : come ematomi, ecchimosi non nel sito di iniezione, ematoma in sede di ferita, ematuria, epistassi ed emorragia gastrointestinale.

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Trombocitopenia e trombocitosi

Popolazione pediatrica

La sicurezza e l’efficacia di enoxaparina sodica nella popolazione pediatrica non sono state stabilite (vedere paragrafo 4.2).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo. .

4.9 sovradosaggio

Segni e sintomi

Un sovradosaggio accidentale di enoxaparina sodica dopo somministrazione per via EV, extracorporea o SC può determinare complicazioni emorragiche. Dopo somministrazione orale di dosi anche alte, è improbabile che enoxaparina sodica venga assorbita.

Terapia

L’attività anticoagulante è in gran parte neutralizzabile mediante iniezione EV lenta di protamina. La dose di protamina dipende da quella di enoxaparina sodica iniettata; 1 mg di protamina neutralizza l’attività anticoagulante determinata da 100 UI (1 mg) di enoxaparina sodica, se enoxaparina sodica è stata somministrata nelle precedenti 8 ore. Se invece enoxaparina sodica è stata somministrata più di 8 ore prima della somministrazione di protamina o se è stato stabilito che è necessaria una seconda dose di protamina, si può utilizzare un’infusione di 0,5 mg di protamina per 1 mg di enoxaparina sodica. Dopo 12 ore dalla somministrazione di enoxaparina sodica può non essere necessaria la somministrazione di protamina. Tuttavia, anche in caso di dosaggi elevati di protamina, l’attività anti-Xa di enoxaparina non viene mai totalmente neutralizzata (massimo: 60% circa). (vedere le informazioni sulla prescrizione di sali di protamina).

5. proprietà farmacologiche

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5.1 proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: Antitrombotici – Eparinici; codice ATC: B01A B05

Effetti farmacodinamici

Enoxaparina è una eparina a basso peso molecolare con un peso molecolare medio di circa 4.500 dalton, in cui sono state separate le attività antitrombotiche e anticoagulanti dell’eparina standard. Il principio attivo è il sale di sodio.

Nel sistema purificato in vitro , enoxaparina sodica presenta un’elevata attività anti-Xa (circa 100 UI/mg) e una bassa attività anti-IIa o antitrombinica (circa 28 UI/mg) con un rapporto di 3,6. Queste attività anticoagulanti sono mediate dall’anti-trombina III (ATIII), con conseguente attività antitrombotica nell’uomo.

Oltre all’attività anti-Xa/IIa, sono state identificate ulteriori proprietà antitrombotiche e anti-infiammatorie di enoxaparina in soggetti sani e in pazienti ed anche in modelli non clinici. Questi includono l’inibizione ATIII-dipendenti di altri fattori della coagulazione, come il fattore VIIa, l’induzione del rilascio dell’inibititore della via del fattore tissutale endogeno (Tissue Factor Pathway Inhibitor, TFPI) endogeno, così come un ridotto rilascio del fattore di von Willebrand (von Willebrand factor, vWF) dall’endotelio vascolare alla circolazione sanguigna. Questi fattori sono noti per contribuire all’effetto antitrombotico complessivo di enoxaparina sodica.

Quando viene utilizzata come trattamento profilattico, enoxaparina sodica non influenza in modo significativo l’aPTT. Quando viene utilizzata come trattamento curativo, l’aPTT può essere prolungato 1,5–2,2 volte il tempo di controllo al picco di attività.

Efficacia e sicurezza clinica

Prevenzione del tromboembolismo venoso (TEV) in pazienti chirurgici

Profilassi prolungata del TEV dopo chirurgia ortopedica

In uno studio in doppio cieco sulla profilassi prolungata per pazienti sottoposti a chirurgia di sostituzione dell’anca, 179 pazienti senza malattia tromboembolica venosa trattati inizialmente durante il ricovero con enoxaparina sodica 4.000 UI (40 mg) per iniezione SC, sono stati randomizzati a un regime post dimissione di 4.000 UI (40 mg) (n = 90) una volta al giorno per iniezione SC o placebo (n = 89) per 3 settimane. L’incidenza di TVP durante il periodo di profilassi prolungata è stata significativamente più bassa per enoxaparina sodica rispetto al placebo. Non sono stati segnalati casi di EP. Non si è verificato nessun sanguinamento maggiore.

I dati di efficacia sono riportati nella tabella che segue.

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In un secondo studio in doppio cieco, 262 pazienti senza TEV e sottoposti a chirurgia di sostituzione dell’anca inizialmente trattati, durante il ricovero, con enoxaparina sodica 4.000 UI (40 mg) per iniezione SC, sono stati randomizzati a un regime post dimissione di 4.000 UI (40 mg) (n = 131) una volta al giorno per iniezione SC o placebo (n = 131) per 3 settimane. Similmente al primo studio, l’incidenza del TEV durante la profilassi prolungata è stata significativamente più bassa per enoxaparina sodica rispetto al placebo, sia per il TEV totale (enoxaparina sodica 21 [16%] rispetto a placebo 45 [34,4%]; p = 0,001) e che per TVP prossimale (enoxaparina sodica 8 [6,1%] rispetto a placebo 28 [21,4%]; p = <0,001). Non si è osservata alcuna differenza significativa fra i gruppi per quanto concerne il sanguinamento maggiore.

Profilassi prolungata della TVP dopo chirurgia oncologica

Uno studio multicentrico, in doppio cieco, ha confrontato un regime di profilassi con enoxaparina sodica di quattro settimane rispetto ad un regime di una settimana in termini di sicurezza ed efficacia su 332 pazienti sottoposti a chirurgia oncologica elettiva addominale o pelvica. Ai pazienti è stata somministrata una dose di enoxaparina sodica [4.000 UI (40 mg) per via SC] al giorno per 610 giorni ed è stata poi assegnata in modo randomizzato la somministrazione di enoxaparina sodica o placebo per altri 21 giorni. È stata effettuata una venografia bilaterale tra i giorni 25 e 31 o prima, in caso di sintomi di tromboembolismo venoso. I pazienti sono stati monitorati per tre mesi. Una profilassi con enoxaparina sodica della durata di quattro settimane dopo l’intervento oncologico addominale o pelvico ha ridotto significativamente l’incidenza di trombosi rilevate flebograficamente, rispetto alla profilassi con enoxaparina sodica della durata di una settimana. I tassi di tromboembolismo venoso al termine della fase in doppio cieco sono stati 12,0% (n = 20) nel gruppo placebo e 4,8% (n = 8) nel gruppo enoxaparina sodica; p = 0,02. Tale differenza persisteva a tre mesi [13,8% vs. 5,5% (n = 23 vs 9), p = 0,01]. Non sono state rilevate differenze nei tassi di sanguinamento o altre complicazioni durante le fasi in doppio cieco o di follow-up.

Profilassi del tromboembolismo venoso in pazienti non chirurgici affetti da una patologia acuta con attesa riduzione della mobilità

In uno studio multicentrico in doppio cieco, a gruppi paralleli, è stata confrontata la somministrazione di enoxaparina sodica 2.000 UI (20 mg) o 4.000 UI (40 mg) una volta al giorno per iniezione SC verso placebo nella TVP in pazienti non chirurgici con mobilità gravemente ridotta (definita come distanza percorsa di <10 metri per ≤3 giorni) durante una malattia acuta. Questo studio ha incluso pazienti con insufficienza cardiaca (classe NYHA III o IV); insufficienza respiratoria acuta o insufficienza respiratoria cronica complicata, infezione acuta o malattia reumatica acuta; se associati ad almeno un fattore di rischio di TEV (età ≥75 anni, tumore, TEV precedente, obesità, vene varicose, terapia ormonale e insufficienza cardiaca o respiratoria croniche). Un totale di 1.102 pazienti è stato arruolato nello studio e 1.073 pazienti sono stati trattati. Il trattamento è proseguito per 6–14 giorni (durata mediana 7 giorni). Somministrata a una dose di 4.000 UI (40 mg) per via SC una volta al giorno, enoxaparina sodica ha ridotto in modo significativo l’incidenza di TEV rispetto al placebo. I dati di efficacia sono riportati nella tabella che segue.

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Circa 3 mesi dopo l’arruolamento, l’incidenza di TEV rimaneva significativamente inferiore nel gruppo trattato con enoxaparina sodica 4.000 UI (40 mg) rispetto al gruppo trattato con placebo. L’incidenza di sanguinamenti totali e maggiori era rispettivamente dell’8,6% e 1,1% nel gruppo placebo, 11,7% e 0,3% nel gruppo enoxaparina 2.000 UI (20 mg) e 12,6% e 1,7% nel gruppo enoxaparina 4.000 UI (40 mg).

Trattamento della trombosi venosa profonda con o senza embolia polmonare

In uno studio multicentrico, a gruppi paralleli, 900 pazienti con TVP acuta delle estremità inferiori con o senza EP sono stati randomizzati a un trattamento in regime di ricovero con (i) enoxaparina sodica 150 UI/kg (1,5 mg/kg) per iniezione SC una volta al giorno, (ii) enoxaparina sodica 100 UI/kg (1 mg/kg) per iniezione SC ogni 12 ore, o (iii) eparina in bolo EV (5.000 UI) seguita da un’infusione continua (somministrata per ottenere un’aPTT di 55–85 secondi). Nello studio è stato randomizzato un totale di 900 pazienti; tutti i pazienti sono stati trattati. Tutti i pazienti hanno inoltre ricevuto warfarin sodico (dose corretta in base al tempo di protrombina per ottenere un INR di 2,03,0), iniziato entro 72 ore dall’avvio della terapia con enoxaparina sodica o eparina standard e continuato per 90 giorni. La terapia con enoxaparina sodica o eparina standard è stata somministrata per un minimo di 5 giorni e fino all’ottenimento del valore target di con warfarin sodico. Entrambi i regimi a base di enoxaparina sodica sono risultati equivalenti alla terapia con eparina standard nel ridurre il rischio di recidiva di tromboembolismo venoso (TVP e/o EP). I dati di efficacia sono riportati nella tabella seguente.

Le emorragie maggiori erano rispettivamente dell’1,7% nel gruppo enoxaparina 150 UI/kg

(1,5 mg/kg) una volta al giorno, dell’1,3% nel gruppo enoxaparina 100 UI/kg (1 mg/kg) due volte al giorno e del 2,1% nel gruppo eparina.

Trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio senza sopraslivellamento del segmento ST

In un ampio studio multicentrico, 3.171 pazienti arruolati nella fase acuta di angina instabile o infarto del miocardio senza onda Q sono stati randomizzati a ricevere, in associazione con acido

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acetilsalicilico (100–325 mg una volta al giorno), enoxaparina sodica 100 UI /kg (1 mg/kg) per iniezione SC ogni 12 ore o eparina non frazionata EV aggiustata in base all’aPTT. I pazienti dovevano essere trattati in ospedale per un minimo di 2 giorni e un massimo di 8 giorni, fino a stabilizzazione clinica, procedure di rivascolarizzazione o dimissione dall’ospedale. I pazienti dovevano essere seguiti fino a 30 giorni. In confronto all’eparina, enoxaparina sodica ha ridotto significativamente l’incidenza combinata di angina pectoris, infarto del miocardio e morte, con una diminuzione dal 19,8% al 16,6% (riduzione del rischio relativo del 16,2%) al giorno 14. Questa riduzione dell’incidenza combinata è stata mantenuta dopo 30 giorni (dal 23,3% al 19,8%; riduzione del rischio relativo del 15%).

Non sono state osservate differenze significative nelle emorragie maggiori, sebbene un sanguinamento nella sede dell’iniezione SC fosse più frequente.

Trattamento dell’infarto acuto del miocardio con sopraslivellamento del segmento ST

In un ampio studio multicentrico, 20.479 pazienti con infarto miocardico acuto STEMI idonei a ricevere terapia con fibrinolitici sono stati randomizzati a ricevere enoxaparina sodica in singolo bolo EV da 3.000 UI (30 mg) più una dose SC di 100 UI/kg (1 mg/kg) seguiti da un’iniezione SC di 100 UI/kg (1 mg/kg) ogni 12 ore o eparina non frazionata EV aggiustata in base all’aPTT per 48 ore. Tutti i pazienti sono stati inoltre trattati con aspirina per un minimo di 30 giorni. La strategia di somministrazione di enoxaparina sodica è stata modificata nei pazienti con grave insufficienza renale e negli anziani di età maggiore o uguale a 75 anni. Le iniezioni SC di enoxaparina sodica sono state somministrate fino alla dimissione ospedaliera o per un massimo di otto giorni (a seconda di quale evento si verificasse prima).

4.716 pazienti sono stati sottoposti a intervento coronarico percutaneo con supporto antitrombotico con il farmaco in studio in cieco. Pertanto, nei pazienti trattati con enoxaparina sodica la PCI doveva essere eseguita con enoxaparina sodica (senza cambiare la terapia) utilizzando il regime determinato in studi precedenti ossia senza alcuna somministrazione aggiuntiva, se l’ultima somministrazione SC era stata effettuata meno di 8 ore prima del gonfiaggio del palloncino, o con la somministrazione di un bolo EV di 30 UI/kg (0,3 mg/kg) di enoxaparina sodica se l’ultima somministrazione SC ere stata effettuata più di 8 ore prima del gonfiaggio del palloncino.

Enoxaparina sodica, rispetto all’eparina non frazionata, ha ridotto significativamente l’incidenza dell’endpoint primario composito di morte per qualsiasi causa o reinfarto del miocardio nei primi 30 giorni dopo la randomizzazione [9,9 percento nel gruppo enoxaparina sodica, rispetto a 12,0 percento nel gruppo eparina non frazionata], con una riduzione del rischio relativo del 17 percento (p<0,001).

I benefici del trattamento con enoxaparina sodica, evidenti per vari esiti di efficacia, sono emersi dopo 48 ore, quando è stata osservata una riduzione del 35 percento del rischio relativo di reinfarto del miocardio rispetto al trattamento con eparina non frazionata (p<0,001).

Il beneficio del trattamento con enoxaparina sodica sull’endpoint primario era coerente nei diversi sottogruppi principali, comprendenti età, sesso, sede dell’infarto, anamnesi di diabete, anamnesi di infarto del miocardio, tipo di fibrinolitico somministrato e tempo al trattamento con il farmaco in studio.

È stato osservato un beneficio significativo del trattamento con enoxaparina sodica, rispetto a eparina non frazionata, nei pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo entro 30 giorni dalla randomizzazione (riduzione del rischio relativo del 23 percento) o trattati farmacologicamente (riduzione del rischio relativo del 15 percento, p = 0,27 per l’interazione).

Il tasso dell’endpoint composito di morte, reinfarto del miocardio o emorragia intracranica a 30 giorni (una misura del beneficio clinico netto) era significativamente inferiore (p<0,0001) nel gruppo enoxaparina sodica (10,1%) rispetto al gruppo eparina (12,2%), con una riduzione del rischio relativo del 17% a favore del trattamento con enoxaparina sodica.

L’incidenza di emorragia maggiore a 30 giorni era significativamente maggiore (p<0,0001) nel gruppo enoxaparina (2,1%) rispetto al gruppo eparina (1,4%). È stata osservata un’incidenza maggiore di emorragia gastrointestinale nel gruppo enoxaparina (0,5%) rispetto al gruppo eparina (0,1%), mentre l’incidenza di emorragia intracranica era simile nei due gruppi (0,8% con enoxaparina rispetto a 0,7% con eparina).

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Il beneficio di enoxaparina sodica sull’endpoint primario osservato durante i primi 30 giorni è stato mantenuto nel corso del periodo di follow-up di 12 mesi.

Compromissione epatica

Sulla base dei dati di letteratura l'uso di enoxaparina sodica 4.000 UI (40 mg) in pazienti cirrotici (Child-Pugh class B-C) sembra essere sicuro ed efficace nel prevenire la trombosi della vena porta. Va notato che gli studi di letteratura possono avere limitazioni. Deve essere posta cautela nei confronti di pazienti con compromissione epatica in quanto questi hanno un aumentato rischio di sanguinamento (vedere paragrafo 4.4) e non è stato effettuato nessuno studio formale per determinare i dosaggi in pazienti cirrotici (Child Pugh di classe A, B o C).

5.2 proprietà farmacocinetiche

Caratteristiche generali

I parametri farmacocinetici di enoxaparina sodica sono stati studiati principalmente in termini di tempo all’attività anti-Xa plasmatica e inoltre in base all’attività anti-IIa, negli intervalli di dosaggio raccomandati dopo somministrazione SC singola e ripetuta e dopo singola somministrazione EV. La determinazione quantitativa delle attività farmacocinetiche anti-Xa e anti-IIa è stata condotta mediante metodi amidolitici convalidati.

Assorbimento

La biodisponibilità assoluta di enoxaparina sodica dopo iniezione SC, in base all’attività anti-Xa, è prossima al 100%.

Possono essere utilizzati dosi e formulazioni e regimi di somministrazione diversi:

Il livello massimo medio di attività anti-Xa plasmatica si osserva da 3 a 5 ore dopo l’iniezione SC e raggiunge circa 0,2, 0,4, 1,0 e 1,3 anti-Xa UI/ml dopo singola somministrazione SC di dosi rispettivamente di 2.000 UI, 4.000 UI, 100 UI/kg e 150 UI/kg (20 mg, 40 mg, 1 mg/kg e 1,5 mg/kg).

Un bolo per via EV di 3.000 UI (30 mg) seguito immediatamente da 100 UI/kg (1 mg/kg) per iniezione SC ogni 12 ore ha fornito il massimo livello di attività anti-Xa iniziale di 1,16 UI/ml (n = 16), e un’esposizione media corrispondente all’88% dei livelli allo stato stazionario. Lo stato stazionario è stato ottenuto il secondo giorno di trattamento.

Dopo somministrazione SC ripetuta di regimi di 4.000 UI (40 mg) una volta al giorno e 150 UI/kg (1,5 mg/kg) una volta al giorno in volontari sani, lo stato stazionario viene raggiunto al giorno 2 con un rapporto di esposizione medio maggiore di circa il 15% che dopo singola dose. Dopo somministrazione SC ripetuta del regime da 100 UI/kg (1 mg/kg) due volte al giorno, lo stato stazionario viene raggiunto al giorno 3–4 con esposizione media superiore di circa il 65% che dopo singola dose e livelli medi di attività anti-Xa massimo e minimo rispettivamente di 1,2 e 0,52 UI/ml.

Il volume dell’iniezione e la concentrazione della dose nell’intervallo 100–200 mg/ml non influiscono sui parametri farmacocinetici nei volontari sani.

La farmacocinetica di enoxaparina sodica appare lineare negli intervalli di dosaggio raccomandati. La variabilità intra-paziente e inter-paziente è bassa. Dopo somministrazioni SC ripetute non si verifica alcun accumulo.

L’attività plasmatica anti-IIa dopo somministrazione SC è circa dieci volte più bassa dell’attività anti-Xa. Il livello massimo medio di attività anti-IIa si osserva circa 3–4 ore dopo l’iniezione SC e raggiunge rispettivamente 0,13 UI/ml e 0,19 UI/ml dopo somministrazione ripetuta di 100 UI/kg (1 mg/kg) due volte al giorno e 150 UI/kg (1,5 mg/kg) una volta al giorno.

Distribuzione

Il volume di distribuzione dell’attività anti-Xa di enoxaparina sodica è pari a circa 4,3 litri ed è simile al volume ematico.

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Biotrasformazione

Enoxaparina sodica è metabolizzata principalmente nel fegato mediante desolfatazione e/o depolimeriz­zazione in frammenti di minor peso molecolare e con potenza biologica molto ridotta.

Eliminazione

Enoxaparina sodica è un farmaco con una clearance bassa, con una clearance plasmatica media anti-Xa di 0,74 l/h dopo un’infusione EV di 150 UI/kg (1,5 mg/kg) della durata di 6 ore.

L’eliminazione appare monofasica, con un’emivita di circa 5 ore dopo una singola dose SC, che arriva a circa 7 ore dopo somministrazione ripetuta.

La clearance renale dei frammenti attivi rappresenta circa il 10% della dose somministrata e l’escrezione renale totale dei frammenti attivi e non attivi il 40% della dose.

Popolazioni speciali

Anziani

In base ai risultati di un’analisi farmacocinetica di popolazione, il profilo cinetico di enoxaparina sodica non differisce nei soggetti anziani rispetto ai soggetti più giovani se la funzione renale è normale. Tuttavia, dato che è noto che la funzione renale diminuisce con l’età, i pazienti anziani possono evidenziare un’eliminazione inferiore di enoxaparina sodica (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).

Compromissione epatica

In uno studio condotto su pazienti con cirrosi in stadio avanzato trattati con enoxaparina sodica 4.000 UI (40 mg) una volta al giorno, una riduzione dell’attività massima anti-Xa è stata associata ad un aumento nella gravità della compromissione epatica (valutata mediante la classificazione di Child-Pugh). Questa diminuzione è stata attribuita principalmente a una riduzione del livello di ATIII conseguente a una ridotta sintesi di ATIII nei pazienti con compromissione epatica.

Compromissione renale

È stata osservata una correlazione lineare tra clearance plasmatica anti-Xa e clearance della creatinina allo stato stazionario, che indica una riduzione della clearance di enoxaparina sodica nei pazienti con funzione renale compromessa. L’esposizione anti-Xa rappresentata dall’AUC, allo stato stazionario, è marginalmente aumentata in caso di compromissione renale lieve (clearance della creatinina di 50–80 ml/min) e moderata (clearance della creatinina di 30–50 ml/min) dopo dosi SC ripetute di 4.000 UI (40 mg) una volta al giorno. Nei pazienti con grave compromissione renale (clearance della creatinina <30 ml/min) l’AUC allo stato stazionario è significativamente aumentata in media del 65%, dopo dosi SC ripetute di 4.000 UI (40 mg) una volta al giorno (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).

Emodialisi

La farmacocinetica di enoxaparina sodica appare simile a quella della popolazione di controllo dopo una singola dose EV di 25 UI, 50 UI o 100 UI/kg (0,25, 0,50 o 1,0 mg/kg), tuttavia l’AUC è risultata 2 volte superiore al controllo.

Peso

Dopo somministrazione SC ripetuta di 150 UI/kg (1,5 mg/kg) una volta al giorno, l’AUC media di attività anti-Xa è marginalmente superiore allo stato stazionario nei volontari sani obesi (BMI 3048 kg/m2) rispetto ai soggetti di controllo non obesi, mentre il livello massimo di attività anti-Xa plasmatica non aumenta. La clearance corretta per il peso dei soggetti obesi è inferiore con la somministrazi­one SC.

In caso di somministrazione di una dose non corretta per il peso, dopo una singola dose SC di 4.000 UI (40 mg) è stato osservato che l’esposizione anti-Xa è maggiore del 52% nelle donne di peso basso (<45 kg) e maggiore del 27% negli uomini di peso basso (<57 kg) rispetto ai soggetti di controllo normopeso (vedere paragrafo 4.4).

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Interazioni farmacocinetiche

Non sono state osservate interazioni farmacocinetiche tra enoxaparina sodica e trombolitici somministrati concomitantemente.

5.3 dati preclinici di sicurezza

Oltre agli effetti anticoagulanti di enoxaparina sodica, non sono emerse evidenze di effetti avversi a 15 mg/kg/die negli studi di tossicità SC di 13 settimane sia in ratti sia in cani e a 10 mg/kg/die negli studi di tossicità SC ed EV di 26 settimane sia in ratti che in scimmie.

Enoxaparina sodica non ha evidenziato attività mutagena in base ai test in vitro , compresi test di Ames e test di mutazioni in cellule di linfoma del topo, e nessuna attività clastogenica in base al test delle aberrazioni cromosomiche in linfociti umani in vitro e al test delle aberrazioni cromosomiche in midollo osseo di ratto in vivo.

Studi condotti in femmine gravide di ratti e conigli a dosi SC di enoxaparina sodica fino a

30 mg/kg/die non hanno rivelato alcuna evidenza di effetti teratogeni o fetotossici. Enoxaparina sodica si è dimostrata priva di effetti sulla fertilità o sulla capacità riproduttiva di ratti maschi e femmine a dosi SC fino a 20 mg/kg/die.

6. informazioni farmaceutiche

6.1 elenco degli eccipienti

Acqua per preparazioni iniettabili.

6.2 incompatibilità

Iniezione SC

Non somministrare con altri prodotti.

Iniezione EV in bolo (solo per l’indicazione di infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST):

Questo medicinale non deve essere miscelato con altri medicinali tranne quelli citati nel paragrafo 4.2.

6.3 periodo di validità

Siringhe preriempite

3 anni.

Soluzione diluita

La soluzione diluita deve essere usata immediatamente.

6.4 precauzioni particolari per la conservazione

Non conservare a temperatura superiore ai 25°C. Non congelare.

6.7 Natura e contenuto della confezione

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml e 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml: Soluzione iniettabile in siringhe preriempite (vetro di tipo I) con tappo in gomma (clorobutilica e bromobutilica) e ago (con sistema automatico di sicurezza ERIS™ o PREVENTIS™ o senza sistema automatico di sicurezza).

Confezioni da 2, 5, 6, 10, 20, 30, 50, 100 siringhe preriempite e confezioni multiple da 9 × 10, 100 × 10 e 200 × 10 siringhe preriempite.

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CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml, 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml, 10.000 UI (100 mg)/1,0 ml: Soluzione iniettabile in siringhe preriempite graduate (vetro di tipo I) con tappo in gomma (clorobutilica e bromobutilica) e ago (con sistema automatico di sicurezza ERIS™ o PREVENTIS™ o senza sistema automatico di sicurezza).

Confezioni da 2, 5, 6, 10, 12, 20, 24, 30, 50, 100 siringhe preriempite e confezioni multiple da 3 × 10 e 9 × 10 siringhe preriempite.

È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione

Le siringhe pre-riempite sono pronte per un utilizzo immediato. Per il metodo di somministrazione vedere paragrafo 4.2.

Usare solo soluzioni limpide, incolori o, al massimo, giallastre.

Le siringhe preriempite sono fornite con o senza sistema automatico di sicurezza. Le istruzioni per l’uso sono presentate nel foglio illustrativo.

Ogni siringa è solo per uso singolo. Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.

7. titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio

Sanofi S.p.A. – Viale L. Bodio, 37/B – 20158 Milano

8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 2 siringhe in vetro AIC n.026966073

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 2 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n.026966174

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/ 0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 2 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 026966275

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 5 siringhe in vetro AIC n.026966085

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 5 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n.026966186

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 5 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 026966287

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 6 siringhe in vetro AIC n. 026966034

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite- 6 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 026966059

CLEXANE 2.000UI (20 mg) 0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 6 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 026966299

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 10 siringhe in vetro AIC n.026966097

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 026966198

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/ 0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite- 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 026966301

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 20 siringhe in vetro AIC n. 026966109

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 20 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 026966200

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CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 20 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 026966313

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 30 siringhe in vetro AIC n.026966111

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 30 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n.026966212

CLEXANE 2.000 UI (20 mg) /0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 30 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 026966325

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 50 siringhe in vetro AIC n. 026966123

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 50 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 026966224

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/ 0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 50 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 026966337

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 100 siringhe in vetro AIC n. 026966135

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 100 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n.026966236

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 100 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 026966349

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 9 × 10 siringhe in vetro AIC n. 026966147

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 9 × 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n.026966248

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 9 × 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n.026966352

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 100 × 10 siringhe in vetro AIC n. 026966150

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 100 × 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 026966251

CLEXANE 2.000 UI (20 mg) /0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 100 × 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 026966364

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 200 × 10 siringhe in vetro AIC n.026966162

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 200 × 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 026966263

CLEXANE 2.000 UI ( 20 mg)/0,2 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 200 × 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 026966376

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 2 siringhe in vetro AIC n. 026966388

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 2 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n.026966489

CLEXANE 4.000 UI ( 40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile siringhe preriempite – 2 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 026966580

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 5 siringhe in vetro AIC n. 026966390

CLEXANE 4000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 5 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 026966491

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 5 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 026966592

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 6 siringhe in vetro

AIC n. 026966046

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 6 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 026966061

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione inietabile in siringhe preriempite – 6 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n.026966604

48

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 10 siringhe in vetro AIC n. 026966402

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n.026966503

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 026966616

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 20 siringhe in vetro AIC n.026966414

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 20 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n.026966515

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 20 siringhe in

vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n.026966628

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 30 siringhe in vetro AIC n. 026966426

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 30 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n.026966527

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 30 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 026966630

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 50 siringhe in vetro AIC n.026966438

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 50 siringhe in

vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n.026966539

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/ 0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 50 siringhe in

vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 026966642

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 100 siringhe in vetro AIC n. 026966440

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 100 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n.026966541

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/ 0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 100 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 026966655

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 9 x10 siringhe in vetro AIC n. 026966453

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 9 x10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n.026966554

CLEXANE 4.000 UI ( 40 mg) / 0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 9 × 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 026966667

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 100 × 10 siringhe in vetro AIC n. 026966465

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 100 × 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n.026966566

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/ 0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 100 × 10

siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 026966679

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 200 × 10 siringhe in vetro AIC n.026966477

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 200 × 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 026966578

CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 200 × 10

siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 026966681

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite- 2 siringhe in

vetro AIC n. 029111046

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite- 2 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111248

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 2 siringhe in

vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 029111352

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite- 5 siringhe in vetro AIC n. 029111147

49

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite- 5 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111251

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/ 0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite- 5 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 029111364

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite- 6 siringhe in vetro AIC n. 029111150

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite- 6 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111263

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 6 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 029111376

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 10 siringhe in

vetro AIC n.029111085

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111111

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/ 0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n.029111388

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite- 12 siringhe in vetro AIC n. 029111162

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite- 12 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111275

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/ 0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 12 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 029111390

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite- 20 siringhe in vetro AIC n. 029111174

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite- 20 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111287

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg) /0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 20 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 029111402

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite- 24 siringhe in vetro AIC n. 029111186

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite- 24 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111299

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/ 0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 24 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 029111414

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite- 30 siringhe in vetro AIC n. 029111198

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite- 30 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111301

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/ 0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 30 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 029111426

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite- 50 siringhe in vetro AIC n. 029111200

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite- 50 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111313

CLEXANE T 6.000 UI(60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 50 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 029111438

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite- 100 siringhe in vetro AIC n. 029111212

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite- 100 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111325

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 100 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 029111440

50

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 3 × 10 siringhe in vetro AIC n. 029111224

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 3 × 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n.029111337

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/ 0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 3 × 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 029111453

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 9 × 10 siringhe in vetro AIC n. 029111236

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 9 × 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111349

CLEXANE T 6.000 UI (60 mg) /0,6 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 9 × 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 029111465

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 2 siringhe in vetro AIC n. 029111059

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 2 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111578

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 2 siringhe in

vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 029111681

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 5 siringhe in vetro AIC n.029111477

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 5 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111580

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/ 0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 5 siringhe in

vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 029111693

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 6 siringhe in vetro AIC n. 029111489

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 6 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111592

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/ 0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 6 siringhe in

vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n.029111705

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 10 siringhe in vetro AIC n.029111097

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n.029111123

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 10 siringhe in

vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 029111717

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 12 siringhe in vetro AIC n. 029111491

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 12 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111604

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 12 siringhe in

vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 029111729

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 20 siringhe in vetro AIC n. 029111503

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 20 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111616

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite –20 siringhe in

vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 029111731

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 24 siringhe in vetro AIC n.029111515

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 24 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111628

51

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 24 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 029111743

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 30 siringhe in vetro AIC n.029111527

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 30 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111630

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 30 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 029111756

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 50 siringhe in vetro AIC n.029111539

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 50 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111642

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 50 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 029111768

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 100 siringhe in vetro AIC n. 029111541

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 100 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111655

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 100 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 029111770

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 3 x10 siringhe in vetro AIC n. 029111554

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 3 × 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111667

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 3 × 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n.029111782

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 9 × 10 siringhe in vetro AIC n. 029111566

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 9 × 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111679

CLEXANE T 8.000 UI (80 mg)/ 0,8 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 9 × 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 029111794

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 2 siringhe in vetro AIC n.029111061

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 2 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111921

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/ 1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite –2 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 046510044

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 5 siringhe in vetro AIC n. 029111818

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 5 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n.029111933

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/ 1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 5 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 046510057

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 6 siringhe in vetro AIC n. 029111820

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 6 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111945

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/ 1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 6 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 046510069

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 10 siringhe in vetro AIC n.029111109

52

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n.029111135

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg) / 1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 046510071

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 12 siringhe in vetro AIC n. 029111844

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 12 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111960

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/ 1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 12 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 046510083

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 20 siringhe in vetro AIC n. 029111857

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 20 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111972

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/ 1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 20 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 046510095

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 24 siringhe in vetro AIC n. 029111869

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 24 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 046510196

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/ 1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 24 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 046510107

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 30 siringhe in vetro AIC n. 029111871

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 30 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111984

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/ 1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 30 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 046510119

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 50 siringhe in vetro AIC n. 029111883

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 50 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 029111996

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 50 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 046510121

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 100 siringhe in vetro AIC n. 029111895

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 100 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 046510018

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/ 1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 100 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 046510133

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 3 × 10 siringhe in vetro AIC n. 029111907

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 3 × 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n.046510020

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/ 1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 3 × 10

siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 046510145

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 9 × 10 siringhe in vetro AIC n. 029111919

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 9 × 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 046510032

CLEXANE T 10.000 UI (100 mg)/ 1 ml soluzione iniettabile in siringhe preriempite – 9 × 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 046510158

53

9. data della prima autorizzazione/rinnovo dell’autorizzazione

Data della prima autorizzazione: Clexane: 01 Febbraio 1993

Clexane T: 20 Luglio 1995

Data del rinnovo più recente: Clexane: 16 Febbraio 2008

Clexane T: 10 Agosto 2010

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO

CLEXANE T 12.000 UI (120 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita

CLEXANE T 15.000 UI (150 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita

2. composizione qualitativa e quantitativa

12.000 UI (120 mg)/0,8 ml

Una siringa preriempita contiene 12.000 UI di attività anti-Xa di enoxaparina sodica (corrispondenti a 120 mg) in 0,8 ml di acqua per preparazioni iniettabili.

15.000 UI (150 mg)/1 ml

Una siringa preriempita contiene 15.000 UI di attività anti-Xa di enoxaparina sodica (corrispondenti a 150 mg) in 1 ml di acqua per preparazioni iniettabili.

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

Enoxaparina sodica è una sostanza di origine biologica ottenuta tramite depolimerizzazione alcalina dell’estere benzilico dell’eparina derivata dalla mucosa intestinale suina.

3. forma farmaceutica

Soluzione iniettabile in siringa preriempita.

Soluzione limpida, da incolore a giallastra, con un pH compreso tra 5,5–7,5.

4. informazioni cliniche

4.1 indicazioni terapeutiche

CLEXANE T è indicato negli adulti per:

 Trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) in associazione con acido acetilsalicili­co orale.

 Trattamento dell’infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), inclusi i pazienti gestiti con la sola terapia farmacologica o da sottoporre a successivo intervento coronarico percutaneo (PCI).

4.2 posologia e modo di somministrazione

Posologia

Profilassi del tromboembolismo venoso (TEV) in pazienti chirurgici a rischio moderato e alto

Il rischio tromboembolico individuale per i pazienti può essere valutato utilizzando un modello validato di stratificazione del rischio.

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Nei pazienti a rischio tromboembolico moderato, la dose raccomandata di enoxaparina sodica è di 2.000 UI (20 mg) in un’unica somministrazione giornaliera per iniezione sottocutanea (SC). L’inizio preoperatorio (2 ore prima dell’intervento chirurgico) di enoxaparina sodica 2.000 UI (20 mg) si è dimostrato efficace e sicuro nella chirurgia a rischio moderato.

Nei pazienti a rischio moderato, il trattamento con enoxaparina sodica deve continuare per un periodo minimo di 7–10 giorni, indipendentemente dallo stato di recupero (ad esempio relativamente alla mobilità). La profilassi deve comunque proseguire fino a quando il paziente non abbia più una significativa riduzione della mobilità.

Nei pazienti ad alto rischio tromboembolico, la dose raccomandata di enoxaparina sodica è di 4.000 UI (40 mg) in un’unica somministrazione giornaliera per iniezione SC, da iniziare preferibilmente 12 ore prima dell’intervento chirurgico. Nel caso si renda necessaria la somministrazione profilattica preoperatoria di enoxaparina sodica antecedente a 12 ore prima dell’intervento (ad esempio, pazienti ad alto rischio in attesa di un intervento differito di chirurgia ortopedica), l’ultima iniezione deve essere somministrata non oltre 12 ore prima dell’intervento ed effettuata nuovamente 12 ore dopo l’intervento.

 Per i pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore, si raccomanda una tromboprofilassi prolungata fino a 5 settimane.

 Per i pazienti ad alto rischio di tromboembolismo venoso (TEV) sottoposti a intervento chirurgico addominale o pelvico per cancro, si raccomanda una tromboprofilassi prolungata fino a 4 settimane.

Profilassi del tromboembolismo venoso (TEV) in pazienti non chirurgici

La dose raccomandata di enoxaparina sodica è di 4.000 UI (40 mg) in un’unica somministrazione giornaliera per iniezione SC.

Il trattamento con enoxaparina sodica è raccomandato per almeno 6–14 giorni, indipendentemente dallo stato di recupero (ad esempio relativamente alla mobilità). Il beneficio di un trattamento superiore a 14 giorni non è stato stabilito.

Trattamento della TVP e dell’EP

Enoxaparina sodica può essere somministrata sia in un’unica somministrazione giornaliera SC di 150 UI/kg (1,5 mg/kg) sia in due somministrazioni SC al giorno di 100 UI/kg (1 mg/kg) ciascuna. Il regime posologico deve essere selezionato dal medico sulla base di una valutazione individuale comprensiva del rischio tromboembolico e del rischio di sanguinamento. Il regime posologico di 150 UI/kg (1,5 mg/kg) somministrato una volta al giorno deve essere usato in pazienti non complicati, con basso rischio di recidiva di TEV. Il regime posologico di 100 UI/kg (1 mg/kg) somministrato due volte al giorno deve essere usato in tutti gli altri pazienti, quali ad esempio obesi, con EP sintomatica, patologia tumorale, recidiva di TEV o trombosi prossimale (vena iliaca).

Il trattamento con enoxaparina sodica è raccomandato per un periodo medio di 10 giorni. Ove appropriato deve essere iniziata una terapia anticoagulante orale (vedere “Passaggio da enoxaparina sodica a anticoagulanti orali” al termine del paragrafo 4.2).

Prevenzione della formazione di trombi in corso di emodialisi

La dose raccomandata di enoxaparina sodica è di 100 UI/kg (1 mg/kg).

Nei pazienti ad alto rischio emorragico, la dose deve essere ridotta a 50 UI/kg (0,5 mg/kg) per accesso vascolare doppio o a 75 UI/kg (0,75 mg/kg) per accesso vascolare semplice.

Durante l’emodialisi, enoxaparina sodica deve essere introdotta nella linea arteriosa del circuito, all’inizio della seduta di dialisi. L’effetto di questa dose è solitamente sufficiente per una seduta della durata di 4 ore. Tuttavia, qualora dovessero comparire filamenti di fibrina entro il circuito (ad esempio nel corso di una seduta più lunga rispetto al normale) si potrà ricorrere alla somministrazione di una ulteriore dose di 50–100 UI/kg (0,5–1 mg/kg).

Non vi sono dati disponibili per pazienti ai quali è stata somministrata enoxaparina sodica per profilassi o trattamento e anche durante le sedute di emodialisi.

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Sindrome coronarica acuta: trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio NSTEMI e dell’infarto miocardico acuto STEMI

Per il trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio NSTEMI, la dose raccomandata di enoxaparina sodica è 100 UI/kg (1 mg/kg) ogni 12 ore per iniezione SC, somministrata in associazione alla terapia antiaggregante piastrinica. Il trattamento deve essere mantenuto per almeno 2 giorni e continuato fino a stabilizzazione della situazione clinica. Generalmente, la durata del trattamento è da 2 a 8 giorni.

L’acido acetilsalicilico è raccomandato per tutti i pazienti, senza controindicazioni, a una dose di carico orale iniziale di 150–300 mg (nei pazienti non già in trtattamento con acido acetilsalicilico) e una dose di mantenimento di 75–325 mg/die a lungo termine, indipendentemente dalla strategia di trattamento.

Per il trattamento dell’infarto miocardico acuto STEMI la dose raccomandata di enoxaparina sodica un singolo bolo endovenoso (EV) di 3.000 UI (30 mg) più una dose di 100 UI/kg (1 mg/kg) per iniezione SC, seguiti da una dose di 100 UI/kg (1 mg/kg) per iniezione SC ogni 12 ore (massimo 10.000 UI (100 mg) per ciascuna delle prime due dosi SC). In concomitanza e salvo controindicazioni, deve essere somministrata una terapia antiaggregante piastrinica appropriata, come l’acido acetilsalicilico per via orale (75–325 mg una volta al giorno). La durata raccomandata del trattamento è di 8 giorni o fino alla dimissione dall’ospedale, a seconda di quale dei due eventi si verifichi prima. Se somministrata in associazione con un trombolitico (fibrinospecifico o non fibrinospecifico), enoxaparina sodica deve essere somministrata tra 15 minuti prima e 30 minuti dopo l’inizio della terapia fibrinolitica.

 Per il dosaggio nei pazienti di età ≥75, vedere il paragrafo “Anziani”.

 Per i pazienti gestiti con intervento coronarico percutaneo (PCI), se l’ultima dose SC di enoxaparina sodica è stata somministrata meno di 8 ore prima del gonfiaggio del palloncino, non è necessaria alcuna ulteriore dose. Se l’ultima dose di enoxaparina sodica SC è stata somministrata più di 8 ore prima del gonfiaggio del palloncino, deve essere somministrata una dose di 30 UI/kg (0,3 mg/kg) di enoxaparina sodica per iniezione EV in bolo.

Popolazione pediatrica

La sicurezza e l’efficacia di enoxaparina sodica nella popolazione pediatrica non sono state stabilite.

Anziani

Per tutte le indicazioni ad eccezione dell’infarto miocardico STEMI, non è necessaria alcuna riduzione del dosaggio nei pazienti anziani, a meno che la funzione renale non sia compromessa (vedere “Insufficienza renale” qui di seguito e il paragrafo 4.4).

Per il trattamento dell’infarto miocardico acuto STEMI in pazienti anziani di età ≥75, non deve essere utilizzato il bolo EV iniziale. Iniziare con una dose di 75 UI/kg (0,75 mg/kg) per iniezione SC ogni 12 ore (massimo 7500 UI (75 mg) solo per ciascuna delle prime due dosi per iniezione SC, seguite da 75 UI/kg (0,75 mg/kg) per iniezione SC per le dosi restanti). Per il dosaggio nei pazienti anziani con funzionalità renale compromessa, vedere “compromissione renale” qui di seguito e il paragrafo 4.4.

Compromissione epatica

Sono disponibili dati limitati sull’utilizzo in pazienti con compromissione epatica (vedere paragrafi 5.1 e 5.2) e pertanto è necessario porre cautela quando enoxaparina è utilizzata in questi pazienti (vedere paragrafo 4.4).

Compromissione renale (vedere paragrafi 4.4 e 5.2)

Compromissione renale grave

Enoxaparina sodica non è raccomandata in pazienti con compromissione renale allo stato terminale (clearance della creatinina < 15 ml/min) a causa di mancanza di dati in questa popolazione al di fuori della prevenzione della formazione di trombi nella circolazione extracorporea in corso di emodialisi.

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Tabella posologica per pazienti con compromissione renale grave (clearance della creatinina [1530] ml/min):

Gli adeguamenti della dose raccomandati non si applicano all’indicazione emodialisi.

Compromissione renale da lieve a moderata

Sebbene un adeguamento della dose non sia raccomandato in pazienti con compromissione renale moderata (clearance della creatinina 30–50 ml/min) e lieve (clearance della creatinina 50–80 ml/min), è consigliabile un attento monitoraggio clinico.

Modo di somministrazione

CLEXANE T non deve essere somministrato per via intramuscolare.

Per la profilassi della malattia tromboembolica venosa successivamente a un intervento chirurgico, per il trattamento della TVP e dell’EP, per il trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio NSTEMI, enoxaparina sodica deve essere somministrata per iniezione SC.

Per l’infarto miocardico acuto STEMI, il trattamento deve essere iniziato con una singola iniezione EV in bolo, seguita immediatamente da un’iniezione SC.

Per prevenire la formazione di trombi nella circolazione extracorporea in corso di emodialisi, enoxaparina sodica deve essere somministrata nella linea arteriosa del circuito di dialisi.

La siringa preriempita monouso è pronta per l’uso.

Tecnica di iniezione SC:

L’iniezione deve essere effettuata preferibilmente con il paziente in posizione sdraiata. Enoxaparina sodica è somministrata per iniezione SC profonda.

Quando si utilizzano le siringhe preriempite, non espellere l’aria presente nella siringa prima dell’iniezione, per evitare la perdita di farmaco. Se la quantità di farmaco da iniettare richiede un adeguamento in base al peso corporeo del paziente, utilizzare le siringhe preriempite graduate per raggiungere il volume richiesto, scartando l’eccesso prima dell’iniezione. Si prega di notare che in alcuni casi non è possibile ottenere una dose esatta a causa delle tacche di graduazione della siringa. In tal caso, il volume deve essere arrotondato alla graduazione più vicina.

La somministrazione deve essere alternata tra la parte sinistra e destra della parete antero-laterale o postero-laterale dell’addome.

L’iniezione deve essere eseguita introducendo interamente e perpendicolarmente l’ago nello spessore di una plica cutanea, realizzata tra il pollice e l’indice dell’operatore. La plica cutanea deve essere

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mantenuta per tutta la durata dell’iniezione. Non strofinare il sito di iniezione dopo la somministrazione.

Nota per le siringhe preriempite con sistema automatico di sicurezza: il sistema di sicurezza viene attivato al termine dell’iniezione.

In caso di autosomministra­zione, il paziente deve essere informato di seguire le istruzioni presenti nel “Foglio illustrativo: informazioni per il paziente”, incluso nella confezione di questo medicinale.

Iniezione EV in bolo (solo per l’indicazione di infarto miocardico acuto STEMI):

Per l’infarto miocardico acuto STEMI, il trattamento deve essere iniziato con una singola iniezione EV in bolo, seguita immediatamente da un’iniezione SC.

Per le iniezioni EV può essere utilizzato sia il flaconcino multidose sia una siringa p reriempita. Enoxaparina sodica deve essere somministrata attraverso una linea EV. Non deve essere miscelata o somministrata insieme con altri farmaci. Per evitare la possibile miscela di enoxaparina sodica con altri farmaci, l’accesso endovenoso scelto deve essere lavato con una quantità sufficiente di soluzione fisiologica o di destrosio prima e dopo il bolo EV di enoxaparina sodica, per pulire la linea di accesso del farmaco. Enoxaparina sodica può essere somministrata con sicurezza con la normale soluzione salina (0,9%) o con destrosio al 5% in acqua.

o Bolo iniziale di 3.000 UI (30 mg)

Per il bolo EV iniziale di 3.000 UI (30 mg), utilizzare una siringa preriempita graduata di enoxaparina sodica, espellere il volume in eccesso e conservare solo 3.000 UI (30 mg), ovvero 0,3 ml nella siringa. La dose da 3.000 UI (30 mg) può essere iniettata direttamente nella linea EV.

o Bolo addizionle per PCI quando l’ultima dose SC di enoxaparina sodica sia stata somministrata più di 8 ore prima del gonfiaggio del palloncino.

Per i pazienti gestiti con PCI, se l’ultima dose SC di enoxaparina sodica è stata somministrata più di 8 ore prima del gonfiaggio del palloncino, somministrare un bolo EV aggiuntivo di 30 UI/kg (0,3 mg/kg).

Al fine di garantire l’accuratezza del volume esiguo da iniettare, si raccomanda di diluire il farmaco a 300 UI/ml (3 mg/ml).

Per ottenere una soluzione di 300 UI/ml (3 mg/ml) si raccomanda l’uso di una siringa preriempita di enoxaparina sodica da 6.000 UI (60 mg) e di una sacca per infusione da 50 ml [ossia utilizzandoso­luzione salina normale (0,9%) o di destrosio al 5% in acqua] come segue:

Prelevare 30 ml dalla sacca per infusione con una siringa e scartare il liquido. Iniettare il contenuto completo della siringa preriempita di enoxaparina sodica da 6.000 UI (60 mg) nei 20 ml rimanenti nella sacca. Miscelare delicatamente il contenuto della sacca. Prelevare il volume richiesto di soluzione diluita con una siringa per la somministrazione nella linea EV.

Una volta completata la diluizione, il volume da iniettare può essere calcolato con la seguente formula [Volume della soluzione diluita (ml) = peso del paziente (kg) x 0,1] o utilizzando la tabella sottostante. Si raccomanda di preparare la diluizione immediatamente prima dell’uso.

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Volume da iniettare nella linea EV una volta completata la diluizione alla concentrazizione di 300 UI (3 mg)/ml.

Iniezione nella linea arteriosa:

Per prevenire la formazione di trombi nella circolazione extracorporea in corso di emodialisi, deve essere somministrata nella linea arteriosa del circuito di dialisi.

Passaggio da enoxaparina sodica a anticoagulanti o­rali

Il monitoraggio clinico e le analisi di laboratorio (tempo di protrombina espresso come INR (International Normalized Ratio) devono essere intensificati per monitorare l’effetto degli VKA. Poiché vi è un intervallo prima che il VKA raggiunga il massimo effetto, la terapia con enoxaparina sodica deve essere continuata con dosaggio costante per tutto il tempo necessario per mantenere l’INR nell’intervallo terapeutico desiderato per l’indicazione in due esami consecutivi.

Per pazienti attualmente trattati con un VKA, il VKA deve essere interrotto e la prima dose di enoxaparina sodica deve essere somministrata quando l’INR sia sceso al di sotto dell’intervallo terapeutico.

Per i pazienti in corso di trattamento con enoxaparina sodica, interrompere la somministrazione di enoxaparina sodica e iniziare il trattamento con un DOAC da 0 a 2 ore prima dell’ora in cui era stata programmata la successiva somministrazione di enoxaparina sodica secondo quanto autorizzato per il DOAC.

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Per i pazienti in corso di trattamento con un DOAC, la prima dose di enoxaparina sodica deve essere somministrata nell’ora in cui era stata programmata la successiva somministrazione del DOAC.

Somministrazione in anestesia spinale/epidurale o puntura lombare

Se il medico decide di somministrare la terapia anticoagulante nel contesto di anestesia/analgesia epidurale o spinale o di puntura lombare, si raccomanda un attento monitoraggio neurologico a causa del rischio di ematomi neuroassiali (vedere paragrafo 4.4).

- Ai dosaggi usati per la profilassi

Deve essere mantenuto un intervallo di almeno 12 ore tra l'ultima iniezione di enoxaparina sodica a dosi profilattiche e il posizionamento dell'ago o del catetere.

Per le tecniche in continuo, deve essere osservato un analogo ritardo di almeno 12 ore prima di rimuovere il catetere.

Per i pazienti con clearance della creatinina [15–30] mL / min, considerare di raddoppiare

i tempi prima della puntura/ posizionamento o rimozione del catetere ad almeno 24 ore.

La somministrazione di enoxaparina sodica 2.000 UI (20 mg), 2 ore prima dell’intervento, non è compatibile con l'anestesia neurassiale.

- Alle dosi usate per il trattamento

Deve essere mantenuto un intervallo di almeno 24 ore tra l'ultima iniezione di enoxaparina sodica a dosi terapeutiche e il posizionamento dell'ago o del catetere (vedere anche paragrafo 4.3).

Per le tecniche in continuo, deve essere osservato un analogo ritardo di 24 ore prima di rimuovere il catetere.

Per i pazienti con clearance della creatinina [15–30] mL/min, considerare di raddoppiare i tempi prima della puntura/ posizionamento o rimozione del catetere ad almeno 48 ore.

I pazienti che ricevono le dosi due volte al giorno (cioè 75 UI kg (0,75 mg/kg) due volte al giorno o 100 UI/kg (1 mg/kg) due volte al giorno) devono evitare la seconda dose di enoxaparina sodica per consentire un sufficiente ritardo prima del posizionamento o la rimozione del catetere.

I livelli di anti-Xa sono ancora rilevabili a questi tempi e questi ritardi non garantiscono di evitare la possibilità di un ematoma neurassiale.

Allo stesso modo, considerare di non utilizzare enoxaparina sodica almeno per 4 ore dopo la puntura spinale/epidurale o dopo che il catetere è stato rimosso. Il ritardo deve essere basato su una valutazione del rischio-beneficio considerando sia il rischio di trombosi che il rischio di sanguinamento nel contesto della procedura e dei fattori di rischio del paziente.

4.3 controindicazioni

Enoxaparina sodica è controindicata nei pazienti con:

4.4 avvertenze speciali e precauzioni d’impiego

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Enoxaparina sodica non può essere utilizzata in modo intercambiabile (unità per unità) con altre eparine a basso peso molecolare. Questi medicinali differiscono nel loro processo di fabbricazione, nei pesi molecolari, nelle specifiche attività anti-Xa e anti-IIa, nelle unità, nel dosaggio, nell’efficacia clinica e nella sicurezza. Ciò determina differenze nella farmacocinetica, nelle attività biologiche correlate (quali ad esempio l’attività antitrombinica e le interazioni con le piastrine). È pertanto necessario porre particolare attenzione ed il rispetto delle istruzioni per l’uso specifico di ogni singolo medicinale.

L’uso di enoxaparina sodica in pazienti con anamnesi positiva per HIT immuno-mediata negli ultimi 100 giorni o in presenza di anticorpi circolanti è controindicato (vedere paragrafo 4.3). Gli anticorpi circolanti possono persistere diversi anni.

L’enoxaparina sodica deve essere somministrata con estrema cautela in pazienti con anamnesi positiva (oltre 100 giorni) per trombocitopenia immuno-mediata indotta da eparina senza anticorpi circolanti. La decisione di utilizzare enoxaparina sodica in tal caso deve essere presa solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio e dopo aver considerato i trattamenti alternativi non eparinici (ad esempio danaparoid sodico o lepirudina).

Il rischio di trombocitopenia immuno-mediata indotta da eparina sussiste anche con le EBPM. Essa, generalmente, compare dal 5° al 21mo giorno dopo l’inizio del trattamento con enoxaparina sodica.

Il rischio di trombocitopenia indotta da eparina è maggiore nel periodo postoperatorio e, soprattutto, dopo un intervento di cardiochirurgia e nei pazienti affetti da tumore.

Pertanto, si raccomanda l’effettuazione di una conta piastrinica prima dell’inizio della terapia con enoxaparina sodica e la sua regolare ripetizione durante il trattamento.

In presenza di sintomi clinici indicativi di trombocitopenia indotta da eparina (ogni nuovo episodio di tromboembolismo venoso e/o arterioso, qualsiasi lesione cutanea dolorosa al sito di iniezione, qualsiasi reazione allergica o anafilattoide nel corso del trattamento), deve essere effettuata la misurazione della conta piastrinica. I pazienti devono essere informati del fatto che possono verificarsi tali sintomi e che in tal caso dovranno informare il proprio medico.

In pratica, se viene confermata una significativa diminuzione della conta piastrinica (dal 30 al 50% del valore iniziale), il trattamento con enoxaparina sodica deve essere immediatamente interrotto e il paziente deve essere indirizzato verso un altro trattamento anticoagulante alternativo non eparinico.

Come con altri anticoagulanti, si può verificare sanguinamento in qualsiasi sito. In caso di sanguinamento, è necessario localizzare l’origine dell’emorragia ed istituire un trattamento adeguato.

Come con altre terapie anticoagulanti, enoxaparina sodica deve essere usata con cautela in condizioni di potenziale aumentato sanguinamento, qu­ali:

– disturbi dell’emostasi,

– anamnesi di ulcera peptica,

– recente ictus ischemico,

– ipertensione arteriosa grave,

– recente retinopatia diabetica,

– chirurgia neurologica o oftalmologica,

– utilizzo concomitante di farmaci che influenzano l’emostasi (vedere paragrafo 4.5).

Alle dosi utilizzate per la profilassi del tromboembolismo venoso, enoxaparina sodica non influisce in modo significativo sul tempo di emorragia e sugli esami della coagulazione del sangue, né influisce sull’aggregazione piastrinica o sul legame del fibrinogeno alle piastrine.

A dosi più elevate, possono verificarsi incrementi del tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) e del tempo di coagulazione attivata (ACT). Gli incrementi di aPTT e ACT non sono

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linearmente correlati con l’aumento dell’attività antitrombotica di enoxaparina sodica e, pertanto, sono inadatti e inaffidabili per il monitoraggio dell’attività di enoxaparina sodica.

Un’anestesia spinale/epidurale o una puntura lombare non devono essere eseguite nelle 24 ore che seguono la somministrazione di enoxaparina a dosi terapeutiche (vedere paragrafo 4.3).

Sono stati segnalati casi di ematomi neuroassiali con l’uso concomitante di enoxaparina sodica e di procedure di anestesia spinale/epidurale o puntura lombare che hanno dato origine a paralisi prolungata o permanente. Questi eventi sono rari con i regimi posologici di 4.000 UI (40 mg) una volta al giorno o inferiori. Il rischio di questi eventi è più alto con l’uso di cateteri epidurali postoperatori permanenti, con l’uso concomitante di altri farmaci che influiscono sull’emostasi, quali farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), con punture epidurali o spinali ripetute o traumatiche, o in pazienti con un’anamnesi di chirurgia spinale o di deformità del rachide.

Per ridurre il potenziale rischio di sanguinamento associato all’uso concomitante di enoxaparina sodica e anestesia/analgesia epidurale o spinale o puntura lombare, si deve tenere in considerazione il profilo farmacocinetico dell’ enoxaparina sodica (vedere paragrafo 5.2). Il posizionamento o la rimozione di un catetere epidurale o una puntura lombare devono preferibilmente essere eseguiti quando l’effetto anticoagulante di enoxaparina sodica è basso; tuttavia, il tempo esatto per il raggiungimento di un effetto anticoagulante sufficientemente basso in ciascun paziente non è noto. Per pazienti con ridotta clearance della creatinina [15–30 ml/min] sono necessarie ulteriori valutazioni in quanto l’eliminazione di enoxaparina sodica è più prolungata (vedere paragrafo 4.2).

Se il medico decide di somministrare la terapia anticoagulante nel contesto di anestesia/analgesia epidurale o spinale o puntura lombare, è necessario un monitoraggio frequente per rilevare eventuali segni e sintomi di danno neurologico, come lombalgia, deficit sensitivi e motori (intorpidimento o debolezza degli arti inferiori), disfunzioni intestinali e/o della vescica. I pazienti devono essere istruiti in merito alla necessità di segnalare immediatamente la comparsa di uno dei segni o sintomi di cui sopra. Se si sospettano segni o sintomi di ematoma spinale, avviare urgentemente la diagnosi e il trattamento, considerando la decompressione del midollo spinale, anche se tale trattamento può non prevenire o rendere reversibili le sequele neurologiche.

Sono state segnalate necrosi cutanea e vasculite cutanea con l’uso di EBPM, che, se si manifestano, devono portare all’immediata sospensione del trattamento con EBPM.

Per minimizzare il rischio di sanguinamento dopo l’uso di strumentazione vascolare durante il trattamento di angina instabile, infarto del miocardio NSTEMI o infarto miocardico acuto STEMI, aderire strettamente agli intervalli di tempo raccomandati tra le dosi di enoxaparina sodica iniettate. Dopo PCI è importante ottenere l’emostasi in sede di accesso della strumentazione. Nel caso venga utilizzato un dispositivo di chiusura, l’introduttore può essere rimosso immediatamente. Se viene utilizzato un metodo a compressione manuale, l’introduttore deve essere rimosso 6 ore dopo l’ultima iniezione EV/SC di enoxaparina sodica. Se il trattamento con enoxaparina sodica deve essere continuato, la successiva dose programmata deve essere somministrata non prima di 6–8 ore dopo la rimozione dell’introduttore. Tenere sotto osservazione la sede della procedura per segni di sanguinamento o formazione di ematomi.

L’uso di eparina non è generalmente raccomandato nei pazienti con endocardite infettiva acuta a causa del rischio di emorragia cerebrale. Se tale uso è considerato assolutamente necessario, la decisione di utilizzare enoxaparina sodica deve seguire un’attenta valutazione individuale del rapporto rischi/benefici.

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L’uso di enoxaparina sodica non è stato adeguatamente studiato per la tromboprofilassi in pazienti con protesi valvolari cardiache meccaniche. Sono stati riportati casi isolati di trombosi della protesi valvolare cardiaca in pazienti portatori di protesi valvolari cardiache meccaniche a cui è stata somministrata enoxaparina sodica per la tromboprofilassi. Fattori confondenti, tra i quali la malattia di base e dati clinici insufficienti, limitano la valutazione di questi casi. Alcuni di questi casi si sono verificati in donne in stato di gravidanza nelle quali la trombosi ha cagionato morte materna e fetale.

L’uso di enoxaparina sodica per la tromboprofilassi in donne in stato di gravidanza portatrici di protesi valvolari cardiache meccaniche non è stato adeguatamente studiato. In uno studio clinico su donne in stato di gravidanza con protesi valvolari cardiache meccaniche, nel quale è stata somministrata enoxaparina sodica [100 UI/kg (1 mg/kg) due volte al giorno] per ridurre il rischio di tromboembolismo, 2 donne su 8 hanno sviluppato coaguli con blocco della valvola e conseguente morte materna e fetale. Sono stati segnalati casi isolati post-marketing di trombosi della valvola in donne in stato di gravidanza con protesi valvolari cardiache meccaniche nel corso del trattamento con enoxaparina sodica per la tromboprofilassi. Le donne in stato di gravidanza con protesi valvolari cardiache meccaniche possono essere a rischio più elevato di tromboembolismo.

Non è stato osservato nessun aumento della tendenza al sanguinamento agli intervalli di dosaggio profilattico nei pazienti anziani. Agli intervalli di dosaggio terapeutico i pazienti anziani (in particolare i pazienti di età superiore a ottanta anni) possono essere soggetti a rischio più alto di complicanze emorragiche. Nei pazienti di età pari o superiore a 75 anni trattati per infarto miocardico STEMI è consigliato un attento monitoraggio clinico e una riduzione della dose (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).

Nei pazienti con compromissione renale, vi è un incremento di esposizione ad enoxaparina sodica che aumenta il rischio di sanguinamento. In questi pazienti, è consigliato un attento monitoraggio clinico e può essere considerato un monitoraggio biologico tramite la misurazione dell’attività anti-Xa (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).

Enoxaparina sodica non è raccomandata in pazienti con compromissione renale in fase terminale (clearance della creatinina <15 ml/min) a causa della mancanza di dati in questa popolazione al di fuori di quelli nella prevenzione della formazione di trombi nella circolazione extracorporea in corso di emodialisi.

Visto che l’esposizione a enoxaparina sodica risulta significativamente aumentata nei pazienti con grave compromissione renale (clearance della creatinina 15–30 ml/min), si raccomandano aggiustamenti posologici sia per i dosaggi terapeutici che di profilassi (vedere paragrafo 4.2). Non è raccomandato nessun aggiustamento della dose in pazienti con compromissione renale moderata (clearance della creatinina 30–50 ml/min) e lieve (clearance della creatinina 50–80 ml/min).

Enoxaparina sodica deve essere usata con cautela nei pazienti con compromissione epatica a causa di un aumento del rischio di sanguinamento. Un aggiustamento della dose sulla base del monitoraggio dei livelli di anti-Xa non è attendibile nei pazienti con cirrosi epatica e non è raccomandato (vedere paragrafo 5.2).

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In donne a basso peso corporeo (<45 kg) e in uomini a basso peso corporeo (<57 kg) si è osservato un incremento dell’esposizione a enoxaparina sodica, alle dosi utilizzate nella profilassi (non modificate in base al peso), che può portare ad un aumentato rischio di sanguinamento. Di conseguenza si consiglia un attento monitoraggio clinico in questi pazienti (vedere paragrafo 5.2).

I pazienti obesi sono a più alto rischio di tromboembolismo. La sicurezza e l’efficacia delle dosi profilattiche nei pazienti obesi (BMI > 30 kg/m2) non sono state pienamente stabilite e non c’è consenso per un aggiustamento della dose. Questi pazienti devono essere attentamente osservati per segni e sintomi di tromboembolismo.

Le eparine possono sopprimere la secrezione surrenalica di aldosterone, portando a iperkaliemia (vedere paragrafo 4.8), in particolare in pazienti affetti da diabete mellito, insufficienza renale cronica e acidosi metabolica preesistente o in pazienti che assumono farmaci che aumentano la concentrazione di potassio (vedere paragrafo 4.5). Il potassio plasmatico deve essere monitorato regolarmente, soprattutto nei pazienti a rischio.

Le EBPM sono prodotti medicinali biologici. Al fine di migliorare la tracciabilità delle EBPM, si raccomanda agli operatori sanitari di registrare la denominazione commerciale e il numero di lotto del prodotto somministrato nella cartella clinica del paziente.

Per pazienti che ricevono dosi superiori a 210 mg/die, questo medicinale contiene più di 24 mg di sodio per ciascuna dose. Questo equivale all'1,2% dell'assunzione massima giornaliera raccomandata dall’OMS che corrisponde a 2 g di sodio per un adulto.

4.5 interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

Uso concomitante non raccomandato:

Si raccomanda l’interruzione della somministrazione di alcuni agenti che influenzano l’emostasi prima di iniziare il trattamento con enoxaparina sodica a meno che non sia strettamente indicato. Se l’uso concomitante è indicato, enoxaparina sodica deve essere somministrata con un attento monitoraggio clinico e di laboratorio quando appropriato. Questi agenti includono medicinali come:

– Salicilati sistemici, acido acetilsalicilico a dosi anti-infiammatorie e FANS, incluso ketorolac,

– Altri trombolitici ( per esempio alteplasi, reteplasi, strptochinasi, tenecteplasi, urochinasi) e anticoagulanti (vedere paragrafo 4.2).

Uso concomitante con cautela:

I seguenti farmaci possono essere somministrati, con cautela, in concomitanza con enoxaparina sodica:

– Inibitori dell’aggregazione piastrinica, tra cui acido acetilsalicilico usato a dosi antiaggreganti (cardioprotezione), clopidogrel, ticlopidina e antagonisti della glicoproteina IIb/IIIa indicati nella sindrome coronarica acuta, a causa del rischio di sanguinamento,

– Destrano 40,

– Glucocorticoidi sistemici.

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I farmaci che aumentano i livelli di potassio nel siero possono essere somministrati in concomitanza con enoxaparina sodica sotto attento monitoraggio clinico e di laboratorio (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).

4.6 fertilità, gravidanza e allattamento

Gravidanza

Nella donna non vi è evidenza che enoxaparina sodica attraversi la barriera placentare durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza. Non vi sono informazioni disponibili sul primo trimestre. Gli studi sugli animali non hanno dimostrato fetotossicità o teratogenicità (vedere paragrafo 5.3). I dati sugli animali hanno dimostrato che il passaggio di enoxaparina sodica attraverso la placenta è minimo.

Enoxaparina sodica deve essere usata in gravidanza solo se il medico ha evidenziato una chiara necessità.

Le donne in gravidanza in trattamento con enoxaparina sodica devono essere attentamente monitorate per la comparsa di sanguinamento o eccessiva anticoagulazione e devono essere informate del rischio emorragico. Nel complesso, i dati attualmente disponibili suggeriscono che non ci sono evidenze di un aumento del rischio di emorragia, trombocitopenia o osteoporosi rispetto al rischio osservato nelle donne non in gravidanza, eccetto quello osservato in donne in gravidanza con protesi valvolari cardiache (vedere paragrafo 4.4).

Se è prevista un’anestesia epidurale, si raccomanda di interrompere prima il trattamento con enoxaparina sodica (vedere paragrafo 4.4).

Allattamento

Non è noto se enoxaparina sodica venga escreta immodificata nel latte materno. In femmine di ratto che allattano, il passaggio di enoxaparina o dei suoi metaboliti nel latte materno è molto basso. L’assorbimento orale di enoxaparina sodica è improbabile. CLEXANE T può essere utilizzato durante l’allattamento.

Fertilità

Non ci sono dati clinici su enoxaparina sodica riguardo alla fertilità. Gli studi sugli animali non hanno evidenziato alcun effetto sulla fertilità (vedere paragrafo 5.3).

4.7 effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Enoxaparina sodica non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

4.10 effetti indesiderati

Riassunto del profilo di sicurezza

Enoxaparina sodica è stata valutata in più di 15.000 pazienti a cui è stata somministrata in corso di sperimentazioni cliniche. Tra questi, 1.776 avevano ricevuto enoxaparina sodica per la profilassi della trombosi venosa profonda dopo un intervento di chirurgia ortopedica o addominale in presenza di rischio di complicanze tromboemboliche, 1.169 per la profilassi della trombosi venosa profonda in pazienti non chirurgici affetti da patologia acuta con mobilità fortemente limitata, 559 per il trattamento della trombosi venosa profonda con o senza embolia polmonare, 1.578 per il trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio non-Q e 10.176 per il trattamento di infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST.

Il regime posologico di enoxaparina sodica somministrata nel corso di queste sperimentazioni cliniche varia a seconda delle indicazioni. Per la profilassi della trombosi venosa profonda dopo un intervento chirurgico o in pazienti di non chirurgici affetti da patologia acuta con mobilità fortemente limitata, è stata somministrata una dose di 4.000 UI (40 mg) per iniezione SC una volta al giorno.

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Per il trattamento della trombosi venosa profonda con o senza embolia polmonare, è stata somministrata una dose di 100 UI/kg (1 mg/kg) per iniezione SC ogni 12 ore o di 150 UI/kg (1,5 mg/kg) per iniezione SC una volta al giorno. Nel corso degli studi clinici per il trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio non-Q, sono state somministrate dosi di 100 UI/kg (1 mg/kg) per iniezione SC ogni 12 ore e nel corso dello studio clinico per il trattamento dell’infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST sono state somministrate dosi di 3.000 UI (30 mg) per iniezione EV in bolo, seguite da una dose di 100 UI/kg (1 mg/kg) per iniezione SC ogni 12 ore.

Le reazioni avverse segnalate più frequentemente nel corso degli studi clinici sono state emorragia, trombocitopenia e trombocitosi (vedere il paragrafo 4.4 ‘Descrizione di reazioni avverse selezionate’ qui di seguito).

Tabella riassuntiva delle reazioni avverse

Altre reazioni avverse osservate negli studi clinici e riportate nell’esperienza successiva alla commercializzazione (* indica reazioni provenienti dall’esperienza post-commercializza­zione) sono specificate di seguito.

Le frequenze sono definite come segue: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); rara (≥1/10.000, <1/1.000); molto rara (<1/10.000); non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Le reazioni avverse sono presentate in ordine di gravità decrescente all’interno di ciascuna classificazione per sistemi e organi.

Disturbi del sistema emolinfopoietico

Disturbi del sistema immunitario

Patologie del sistema nervoso

Disturbi vascolari

Patologie epatobiliari

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

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Noduli nel sito di iniezione* (noduli infiammatori, che non sono rappresentati da inclusioni cistiche di enoxaparina sodica). Questi eventi si sono risolti entro pochi giorni e non hanno richiesto l’interruzione del trattamento.

Patologie del sistema muscoloscheletrico, del tessuto connettivo e delle ossa

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Esami diagnostici

Descrizione di reazioni avverse selezionate

Emorragie

Sono incluse emorragie maggiori, riportate con incidenza massima del 4,2% (pazienti chirurgici). Alcuni di questi casi sono stati fatali. Nei pazienti chirurgici, le complicazioni emorragiche sono state considerate maggiori: (1) se l’emorragia ha causato un evento clinico significativo o (2) se accompagnata da una diminuzione dell’emoglobina ≥2 g/dl o da trasfusione di 2 o più unità di prodotti ematici. Le emorragie retroperitoneali e intracraniche sono sempre state considerate maggiori.

Come con altri anticoagulanti, si possono verificare emorragie in presenza di fattori di rischio associati quali: lesioni organiche con diatesi emorragica, procedure invasive oppure in seguito all’uso concomitante di farmaci che interferiscono con l’emostasi (vedere paragrafi 4.4 e 4.5).

α : come ematomi, ecchimosi non nel sito di iniezione, ematoma in sede di ferita, ematuria, epistassi ed emorragia gastrointestinale.

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Trombocitopenia e trombocitosi

Popolazione pediatrica

La sicurezza e l’efficacia di enoxaparina sodica nella popolazione pediatrica non sono state stabilite (vedere paragrafo 4.2).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo

4.9 sovradosaggio

Segni e sintomi

Un sovradosaggio accidentale di enoxaparina sodica dopo somministrazione per via EV, extracorporea o SC può determinare complicazioni emorragiche. Dopo somministrazione orale di dosi anche alte, è improbabile che enoxaparina sodica venga assorbita.

Gestione

L’attività anticoagulante è in gran parte neutralizzata dall’ iniezione EV lenta di protamina. La dose di protamina dipende da quella di enoxaparina sodica iniettata; 1 mg di protamina neutralizza l’attività anticoagulante di 100 UI (1 mg) di enoxaparina sodica, se enoxaparina sodica è stata somministrata nelle precedenti 8 ore. Se invece enoxaparina sodica è stata somministrata più di 8 ore prima della somministrazione di protamina o se è stato stabilito che è necessaria una seconda dose di protamina, si può utilizzare un’infusione di 0,5 mg di protamina per 100 UI (1 mg) di enoxaparina sodica. Dopo 12 ore dalla somministrazione di enoxaparina sodica può non essere necessaria la somministrazione di protamina. Tuttavia, anche in caso di dosaggi elevati di protamina, l’attività anti-Xa di enoxaparina sodica non viene mai totalmente neutralizzata (massimo: 60% circa). (vedere le informazioni sulla prescrizione di sali di protamina).

5. proprietà farmacologiche

5.1 proprietà farmacodinamiche

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Categoria farmacoterapeutica: Antitrombotici – Eparinici; codice ATC: B01A B05

Effetti farmacodinamici

Enoxaparina è una eparina a basso peso molecolare con un peso molecolare medio di circa 4.500 dalton, in cui sono state separate le attività antitrombotiche e anticoagulanti dell’eparina standard. Il principio attivo è il sale di sodio.

Nel sistema purificato in vitro , enoxaparina sodica presenta un’elevata attività anti-Xa (circa 100 UI/mg) e una bassa attività anti-IIa o antitrombinica (circa 28 UI/mg) con un rapporto di 3,6. Queste attività anticoagulanti sono mediate dall’anti-trombina III (ATIII), con conseguente attività antitrombotica nell’uomo.

Oltre all’attività anti-Xa/IIa, sono state identificate ulteriori proprietà antitrombotiche e anti-infiammatorie di enoxaparina in soggetti sani e in pazienti ed anche in modelli non clinici. Questi includono l’inibizione ATIII-dipendente di altri fattori della coagulazione, come il fattore VIIa, l’induzione del rilascio dell’inibititore della via del fattore tissutale endogeno (Tissue Factor Pathway Inhibitor, TFPI), così come un ridotto rilascio del fattore di von Willebrand (von Willebrand factor, vWF) dall’endotelio vascolare alla circolazione sanguigna. Questi fattori sono noti per contribuire all’effetto antitrombotico complessivo di enoxaparina sodica.

Quando viene utilizzata come trattamento profilattico, enoxaparina sodica non influenza in modo significativo l’aPTT. Quando viene utilizzata come trattamento curativo, l’aPTT può essere prolungato 1,5–2,2 volte il tempo di controllo al picco di attività.

Efficacia e sicurezza clinica

Prevenzione del tromboembolismo venoso (TEV) in pazienti chirurgici

Profilassi prolungata del TEV dopo chirurgia ortopedica

In uno studio in doppio cieco sulla profilassi prolungata per pazienti sottoposti a chirurgia di sostituzione dell’anca, 179 pazienti senza malattia tromboembolica venosa trattati inizialmente durante il ricovero con enoxaparina sodica 4.000 UI (40 mg) per iniezione SC, sono stati randomizzati a un regime post dimissione di 4.000 UI (40 mg) (n = 90) di enoxaparina sodica una volta al giorno per iniezione SC o placebo (n = 89) per 3 settimane. L’incidenza di TVP durante il periodo di profilassi prolungata è stata significativamente più bassa per enoxaparina sodica rispetto al placebo. Non sono stati segnalati casi di EP. Non si è verificato nessun sanguinamento maggiore. I dati di efficacia sono riportati nella tabella che segue.

In un secondo studio in doppio cieco, 262 pazienti senza TEV e sottoposti a chirurgia di sostituzione dell’anca inizialmente trattati, durante il ricovero, con enoxaparina sodica 4.000 UI (40 mg) per

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iniezione SC, sono stati randomizzati a un regime post dimissione di 4.000 UI (40 mg) (n = 131) una volta al giorno per iniezione SC o placebo (n = 131) per 3 settimane. Similmente al primo studio, l’incidenza del TEV durante la profilassi prolungata è stata significativamente più bassa per enoxaparina sodica rispetto al placebo, sia per il TEV totale (enoxaparina sodica 21 [16%] rispetto a placebo 45 [34,4%]; p = 0,001) e che per TVP prossimale (enoxaparina sodica 8 [6,1%] rispetto a placebo 28 [21,4%]; p = <0,001). Non si è osservata alcuna differenza significativa fra il gruppo che ha ricevuto enoxaparina sodica e quello che ha ricevuto placebo per quanto concerne il sanguinamento maggiore.

Profilassi prolungata della TVP dopo chirurgia oncologica

Uno studio multicentrico, in doppio cieco, ha confrontato un regime di profilassi con enoxaparina sodica di quattro settimane rispetto ad un regime di una settimana in termini di sicurezza ed efficacia su 332 pazienti sottoposti a chirurgia oncologica elettiva per neoplasia addominale o pelvica. Ai pazienti è stata somministrata una dose di enoxaparina sodica [4.000 UI (40 mg) per via SC] al giorno per 6–10 giorni ed è stata poi assegnata in modo randomizzato la somministrazione di enoxaparina sodica o placebo per altri 21 giorni. È stata effettuata una venografia bilaterale tra i giorni 25 e 31 o prima, in caso di sintomi di tromboembolismo venoso. I pazienti sono stati monitorati per tre mesi. La profilassi con enoxaparina sodica della durata di quattro settimane dopo l’intervento oncologico addominale o pelvico ha ridotto significativamente l’incidenza di trombosi rilevate flebograficamente, rispetto alla profilassi con enoxaparina sodica della durata di una settimana. I tassi di tromboembolismo venoso al termine della fase in doppio cieco sono stati 12,0% (n = 20) nel gruppo placebo e 4,8% (n = 8) nel gruppo enoxaparina sodica; p = 0,02. Tale differenza persisteva a tre mesi [13,8% vs. 5,5% (n = 23 vs 9), p = 0,01]. Non sono state rilevate differenze nei tassi di sanguinamento o altre complicazioni durante le fasi in doppio cieco o di follow-up.

Profilassi del tromboembolismo venoso in pazienti non chirurgici affetti da una patologia acuta con attesa riduzione della mobilità

In uno studio multicentrico in doppio cieco, a gruppi paralleli, è stata confrontata la somministrazione di enoxaparina sodica 2.000 UI (20 mg) o 4.000 UI (40 mg) una volta al giorno per iniezione SC verso placebo nella profilassi della TVP in pazienti non chirurgici con mobilità gravemente ridotta (definita come distanza percorsa di <10 metri per ≤3 giorni) durante una malattia acuta. Questo studio ha incluso pazienti con insufficienza cardiaca (classe NYHA III o IV); insufficienza respiratoria acuta o insufficienza respiratoria cronica complicata, infezione acuta o malattia reumatica acuta; se associati ad almeno un fattore di rischio di TEV (età ≥75 anni, tumore, TEV precedente, obesità, vene varicose, terapia ormonale e insufficienza cardiaca o respiratoria croniche).

Un totale di 1.102 pazienti è stato arruolato nello studio e 1.073 pazienti sono stati trattati. Il trattamento è proseguito per 6–14 giorni (durata mediana 7 giorni). Somministrata a una dose di 4.000 UI (40 mg) per via SC una volta al giorno, enoxaparina sodica ha ridotto in modo significativo l’incidenza di TEV rispetto al placebo. I dati di efficacia sono riportati nella tabella che segue.

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Circa 3 mesi dopo l’arruolamento, l’incidenza di TEV rimaneva significativamente inferiore nel gruppo trattato con enoxaparina sodica 4.000 UI (40 mg) rispetto al gruppo trattato con placebo. L’incidenza di sanguinamenti totali e maggiori era rispettivamente dell’8,6% e 1,1% nel gruppo placebo, 11,7% e 0,3% nel gruppo enoxaparina sodica 2.000 UI (20 mg) e 12,6% e 1,7% nel gruppo enoxaparina sodica 4.000 UI (40 mg).

Trattamento della trombosi venosa profonda con o senza embolia polmonare

In uno studio multicentrico, a gruppi paralleli, 900 pazienti con TVP acuta degli arti inferiori con o senza EP sono stati randomizzati a un trattamento in regime di ricovero con (i) enoxaparina sodica 150 UI/kg (1,5 mg/kg) per iniezione SC una volta al giorno, (ii) enoxaparina sodica 100 UI/kg (1 mg/kg) per iniezione SC ogni 12 ore, o (iii) eparina in bolo EV (5.000 UI) seguita da un’infusione continua (somministrata per ottenere un’aPTT di 55–85 secondi). Nello studio è stato randomizzato un totale di 900 pazienti; tutti i pazienti sono stati trattati. Tutti i pazienti hanno inoltre ricevuto warfarin sodico (dose corretta in base al tempo di protrombina per ottenere un INR di 2,0–3,0), iniziato entro 72 ore dall’avvio della terapia con enoxaparina sodica o eparina standard e continuato per 90 giorni. La terapia con enoxaparina sodica o eparina standard è stata somministrata per un minimo di 5 giorni e fino all’ottenimento del valore target di INR con warfarin sodico. Entrambi i regimi a base di enoxaparina sodica sono risultati equivalenti alla terapia con eparina standard nel ridurre il rischio di recidiva di tromboembolismo venoso (TVP e/o EP). I dati di efficacia sono riportati nella tabella seguente.

Le emorragie maggiori erano rispettivamente dell’1,7% nel gruppo enoxaparina sodica 150 UI/kg (1,5 mg/kg) una volta al giorno, dell’1,3% nel gruppo enoxaparina sodica 100 UI/kg (1 mg/kg) due volte al giorno e del 2,1% nel gruppo eparina.

Trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio senza sopraslivellamento del segmento ST

In un ampio studio multicentrico, 3.171 pazienti arruolati nella fase acuta di angina instabile o infarto del miocardio senza onda Q sono stati randomizzati a ricevere, in associazione con acido

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acetilsalicilico (100–325 mg una volta al giorno), enoxaparina sodica 100 UI /kg (1 mg/kg) per iniezione SC ogni 12 ore o eparina non frazionata EV aggiustata in base all’aPTT. I pazienti dovevano essere trattati in ospedale per un minimo di 2 giorni e un massimo di 8 giorni, fino a stabilizzazione clinica, procedure di rivascolarizzazione o dimissione dall’ospedale. I pazienti dovevano essere seguiti fino a 30 giorni. In confronto all’eparina, enoxaparina sodica ha ridotto significativamente l’incidenza combinata di angina pectoris, infarto del miocardio e morte, con una diminuzione dal 19,8% al 16,6% (riduzione del rischio relativo del 16,2%) al giorno 14. Questa riduzione dell’incidenza combinata è stata mantenuta dopo 30 giorni (dal 23,3% al 19,8%; riduzione del rischio relativo del 15%).

Non sono state osservate differenze significative nelle emorragie maggiori, sebbene un sanguinamento nella sede dell’iniezione SC fosse più frequente.

Trattamento dell’infarto acuto del miocardio con sopraslivellamento del segmento ST

In un ampio studio multicentrico, 20.479 pazienti con infarto miocardico acuto STEMI idonei a ricevere terapia con fibrinolitici sono stati randomizzati a ricevere enoxaparina sodica in singolo bolo EV da 3.000 UI (30 mg) più una dose SC di 100 UI/kg (1 mg/kg) seguiti da un’iniezione SC di 100 UI/kg (1 mg/kg) ogni 12 ore o eparina non frazionata EV aggiustata in base all’aPTT per 48 ore. Tutti i pazienti sono stati inoltre trattati con acido acetilsalicilico per un minimo di 30 giorni. La strategia di dosaggio di enoxaparina sodica è stata modificata nei pazienti con grave insufficienza renale e negli anziani di età maggiore o uguale a 75 anni. Le iniezioni SC di enoxaparina sodica sono state somministrate fino alla dimissione ospedaliera o per un massimo di otto giorni (a seconda di quale evento si verificasse prima).

4.716 pazienti sono stati sottoposti a intervento coronarico percutaneo con supporto antitrombotico con il farmaco in studio in cieco. Pertanto, nei pazienti trattati con enoxaparina sodica la PCI doveva essere eseguita con enoxaparina sodica (senza cambiare la terapia) utilizzando il regime determinato in studi precedenti ossia senza alcuna somministrazione aggiuntiva, se l’ultima somministrazione SC era stata effettuata meno di 8 ore prima del gonfiaggio del palloncino, o con la somministrazione di un bolo EV di 30 UI/kg (0,3 mg/kg) di enoxaparina sodica se l’ultima somministrazione SC era stata effettuata più di 8 ore prima del gonfiaggio del palloncino.

Enoxaparina sodica, rispetto all’eparina non frazionata, ha ridotto significativamente l’incidenza dell’endpoint primario composito di morte per qualsiasi causa o reinfarto del miocardio nei primi 30 giorni dopo la randomizzazione [9,9 percento nel gruppo enoxaparina sodica, rispetto a 12,0 percento nel gruppo eparina non frazionata], con una riduzione del rischio relativo del 17 percento (p<0,001).

I benefici del trattamento con enoxaparina sodica, evidenti per vari esiti di efficacia, sono emersi dopo 48 ore, quando è stata osservata una riduzione del 35 percento del rischio relativo di reinfarto del miocardio rispetto al trattamento con eparina non frazionata (p<0,001).

Il beneficio del trattamento con enoxaparina sodica sull’endpoint primario era coerente nei diversi sottogruppi principali, comprendenti età, sesso, sede dell’infarto, anamnesi di diabete, anamnesi di infarto del miocardio, tipo di fibrinolitico somministrato e tempo al trattamento con il farmaco in studio.

È stato osservato un beneficio significativo del trattamento con enoxaparina sodica, rispetto a eparina non frazionata, nei pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo entro 30 giorni dalla randomizzazione (riduzione del rischio relativo del 23 percento) o trattati farmacologicamente (riduzione del rischio relativo del 15 percento, p = 0,27 per l’interazione).

Il tasso dell’endpoint composito di morte, reinfarto del miocardio o emorragia intracranica a 30 giorni (una misura del beneficio clinico netto) era significativamente inferiore (p<0,0001) nel gruppo enoxaparina sodica (10,1%) rispetto al gruppo eparina (12,2%), con una riduzione del rischio relativo del 17% a favore del trattamento con enoxaparina sodica.

L’incidenza di emorragia maggiore a 30 giorni era significativamente maggiore (p<0,0001) nel gruppo enoxaparina sodica (2,1%) rispetto al gruppo eparina (1,4%). È stata osservata un’incidenza maggiore di emorragia gastrointestinale nel gruppo enoxaparina sodica (0,5%) rispetto al gruppo eparina (0,1%), mentre l’incidenza di emorragia intracranica era simile nei due gruppi (0,8% con enoxaparina sodica rispetto a 0,7% con eparina).

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Il beneficio di enoxaparina sodica sull’endpoint primario osservato durante i primi 30 giorni è stato mantenuto nel corso del periodo di follow-up di 12 mesi.

Compromissione epatica

Sulla base dei dati di letteratura l'uso di enoxaparina sodica 4.000 UI (40 mg) in pazienti cirrotici (Child-Pugh class B-C) sembra essere sicuro ed efficace nel prevenire la trombosi della vena porta. Deve essere notato che gli studi di letteratura possono avere limitazioni. Deve essere posta cautela nei confronti di pazienti con compromissione epatica in quanto questi hanno un aumentato rischio di sanguinamento (vedere paragrafo 4.4) e non è stato effettuato nessuno studio formale per determinare i dosaggi in pazienti cirrotici (Child Pugh di classe A, B o C).

5.2 proprietà farmacocinetiche

Caratteristiche generali

I parametri farmacocinetici di enoxaparina sodica sono stati studiati principalmente in termini di andamento nel tempo dell’’attività anti-Xa plasmatica e inoltre in base all’attività anti-IIa, negli intervalli di dosaggio raccomandati dopo somministrazione SC singola e ripetuta e dopo singola somministrazione EV. La determinazione quantitativa delle attività farmacocinetiche anti-Xa e anti-IIa è stata condotta mediante metodi amidolitici convalidati.

Assorbimento

La biodisponibilità assoluta di enoxaparina sodica dopo iniezione SC, in base all’attività anti-Xa, è prossima al 100%.

Possono essere utilizzati dosi e formulazioni e regimi di somministrazione diversi:

Il livello massimo medio di attività anti-Xa plasmatica si osserva da 3 a 5 ore dopo l’iniezione SC e raggiunge circa 0,2, 0,4, 1,0 e 1,3 anti-Xa UI/ml dopo singola somministrazione SC di dosi rispettivamente di 2.000 UI, 4.000 UI, 100 UI/kg e 150 UI/kg (20 mg, 40 mg, 1 mg/kg e 1,5 mg/kg).

Un bolo per via EV di 3.000 UI (30 mg) seguito immediatamente da 100 UI/kg (1 mg/kg) per iniezione SC ogni 12 ore ha fornito il massimo livello di attività anti-Xa iniziale di 1,16 UI/ml (n = 16), e un’esposizione media corrispondente all’88% dei livelli allo stato stazionario. Lo stato stazionario è stato ottenuto il secondo giorno di trattamento.

Dopo somministrazione SC ripetuta di regimi di 4.000 UI (40 mg) una volta al giorno e 150 UI/kg (1,5 mg/kg) una volta al giorno in volontari sani, lo stato stazionario viene raggiunto al giorno 2 con un rapporto di esposizione medio maggiore di circa il 15% che dopo singola dose. Dopo somministrazione SC ripetuta del regime da 100 UI/kg (1 mg/kg) due volte al giorno, lo stato stazionario viene raggiunto al giorno 3–4 con esposizione media superiore di circa il 65% che dopo singola dose e livelli medi di attività anti-Xa massima e minima rispettivamente di 1,2 e 0,52 UI/ml.

Il volume dell’iniezione e la concentrazione della dose nell’intervallo 100–200 mg/ml non influiscono sui parametri farmacocinetici nei volontari sani.

La farmacocinetica di enoxaparina sodica appare lineare negli intervalli di dosaggio raccomandati. La variabilità intra-paziente e inter-paziente è bassa. Dopo somministrazioni SC ripetute non si verifica alcun accumulo.

L’attività plasmatica anti-IIa dopo somministrazione SC è circa dieci volte più bassa dell’attività anti-Xa. Il livello massimo di attività anti-IIa medio si osserva circa 3–4 ore dopo l’iniezione SC e raggiunge rispettivamente 0,13 UI/ml e 0,19 UI/ml dopo somministrazione ripetuta di 100 UI/kg (1 mg/kg) due volte al giorno e 150 UI/kg (1,5 mg/kg) una volta al giorno.

Distribuzione

Il volume di distribuzione dell’attività anti-Xa di enoxaparina sodica è pari a circa 4,3 litri ed è simile al volume ematico.

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Biotrasformazione

Enoxaparina sodica è metabolizzata principalmente nel fegato mediante desolfatazione e/o depolimeriz­zazione in frammenti di minor peso molecolare e con potenza biologica molto ridotta.

Eliminazione

Enoxaparina sodica è un farmaco con una clearance bassa, con una clearance plasmatica media anti-Xa di 0,74 l/h dopo un’infusione EV di 150 UI/kg (1,5 mg/kg) della durata di 6 ore.

L’eliminazione appare monofasica, con un’emivita di circa 5 ore dopo una singola dose SC, che arriva a circa 7 ore dopo somministrazione ripetuta.

La clearance renale dei frammenti attivi rappresenta circa il 10% della dose somministrata e l’escrezione renale totale dei frammenti attivi e non attivi il 40% della dose.

Popolazioni speciali

Anziani

In base ai risultati di un’analisi farmacocinetica di popolazione, il profilo cinetico di enoxaparina sodica non differisce nei soggetti anziani rispetto ai soggetti più giovani se la funzione renale è normale. Tuttavia, dato che è noto che la funzione renale diminuisce con l’età, i pazienti anziani possono evidenziare un’eliminazione inferiore di enoxaparina sodica (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).

Compromissione epatica

In uno studio condotto su pazienti con cirrosi in stadio avanzato trattati con enoxaparina sodica 4.000 UI (40 mg) una volta al giorno, una riduzione dell’attività massima anti-Xa è stata associata ad un aumento nella gravità della compromissione epatica (valutata mediante la classificazione di Child-Pugh). Questa diminuzione è stata attribuita principalmente a una riduzione del livello di ATIII conseguente a una ridotta sintesi di ATIII nei pazienti con compromissione epatica.

Compromissione renale

È stata osservata una correlazione lineare tra clearance plasmatica anti-Xa e clearance della creatinina allo stato stazionario, che indica una riduzione della clearance di enoxaparina sodica nei pazienti con funzione renale compromessa. L’esposizione anti-Xa rappresentata dall’AUC, allo stato stazionario, è marginalmente aumentata in caso di compromissione renale lieve (clearance della creatinina di 50–80 ml/min) e moderata (clearance della creatinina di 30–50 ml/min) dopo dosi SC ripetute di 4.000 UI (40 mg) una volta al giorno. Nei pazienti con grave compromissione renale (clearance della creatinina <30 ml/min) l’AUC allo stato stazionario è significativamente aumentata in media del 65%, dopo dosi SC ripetute di 4.000 UI (40 mg) una volta al giorno (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).

Emodialisi

La farmacocinetica di enoxaparina sodica appare simile a quella della popolazione di controllo dopo una singola dose EV di 25 UI, 50 UI o 100 UI/kg (0,25, 0,50 o 1,0 mg/kg), tuttavia l’AUC è risultata 2 volte superiore al controllo.

Peso

Dopo somministrazione SC ripetuta di 150 UI/kg (1,5 mg/kg) una volta al giorno, l’AUC media di attività anti-Xa è marginalmente superiore allo stato stazionario nei volontari sani obesi (BMI 3048 kg/m2) rispetto ai soggetti di controllo non obesi, mentre il livello massimo di attività anti-Xa plasmatica non aumenta. La clearance corretta per il peso dei soggetti obesi è inferiore con la somministrazi­one SC.

In caso di somministrazione di una dose non corretta per il peso, dopo una singola dose SC di 4.000 UI (40 mg) è stato osservato che l’esposizione anti-Xa è maggiore del 52% nelle donne di peso basso (<45 kg) e maggiore del 27% negli uomini di peso basso (<57 kg) rispetto ai soggetti di controllo normopeso (vedere paragrafo 4.4).

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Interazioni farmacocinetiche

Non sono state osservate interazioni farmacocinetiche tra enoxaparina sodica e trombolitici somministrati concomitantemente.

5.3 dati preclinici di sicurezza

Oltre agli effetti anticoagulanti di enoxaparina sodica, non sono emerse evidenze di effetti avversi a 15 mg/kg/die negli studi di tossicità SC di 13 settimane sia in ratti sia in cani e a 10 mg/kg/die negli studi di tossicità SC ed EV di 26 settimane sia in ratti che in scimmie.

Enoxaparina sodica non ha evidenziato attività mutagena in base ai test in vitro , compresi test di Ames e test di mutazioni in cellule di linfoma del topo, e nessuna attività clastogenica in base al test di aberrazione cromosomica in linfociti umani in vitro e al test di aberrazione cromosomica nel midollo osseo di ratto in vivo.

Studi condotti in femmine gravide di ratti e conigli a dosi SC di enoxaparina sodica fino a

30 mg/kg/die non hanno rivelato alcuna evidenza di effetti teratogeni o fetotossici. Enoxaparina sodica si è dimostrata priva di effetti sulla fertilità o sulla capacità riproduttiva di ratti maschi e femmine a dosi SC fino a 20 mg/kg/die.

6. informazioni farmaceutiche

6.1 elenco degli eccipienti

Acqua per preparazioni iniettabili.

6.2 incompatibilità

Iniezione SC

Non somministrare con altri prodotti.

Iniezione EV in bolo (solo per l’indicazione di infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST):

Questo medicinale non deve essere miscelato con altri medicinali tranne quelli citati nel paragrafo 4.2.

6.3 periodo di validità

Siringhe preriempite

2 anni.

Soluzione diluita

La soluzione diluita deve essere usata immediatamente.

6.4 precauzioni particolari per la conservazione

Non conservare a temperatura superiore ai 25°C. Non congelare.

6.8 Natura e contenuto della confezione

CLEXANE T 12.000 UI (120 mg)/0,8 ml, e 15.000 UI (150 mg)/1,0 ml: Soluzione iniettabile in siringhe preriempite graduate (vetro di tipo I) con tappo in gomma (clorobutilica e bromobutilica) e ago (con sistema automatico di sicurezza ERIS™ o PREVENTIS™ o senza sistema automatico di sicurezza).

Confezioni da 2, 5, 6, 10, 20, 30, 50 siringhe preriempite e confezioni multiple da 3 × 10 siringhe preriempite.

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È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione

Le siringhe pre-riempite sono pronte per un utilizzo immediato. Per il metodo di somministrazione vedere paragrafo 4.2.

Usare solo soluzioni limpide, incolori o, al massimo, giallastre.

Le siringhe preriempite sono fornite con o senza sistema automatico di sicurezza. Le istruzioni per l’uso sono presentate nel foglio illustrativo.

Ogni siringa è solo per uso singolo. Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.

7. titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio

Sanofi S.p.A. – Viale L. Bodio, 37/B – 20158 Milano

8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

CLEXANE T 12.000 UI (120 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 2 siringhe in vetro AIC n. 046510208

CLEXANE T 12.000 UI (120 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 2 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 046510210

CLEXANE T 12.000 UI (120 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 2 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 046510222

CLEXANE T 12.000 UI (120 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 5 siringhe in vetro AIC n.046510234

CLEXANE T 12.000 UI (120 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 5 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 046510246

CLEXANE T 12.000 UI (120 mg)/ 0,8 ml soluzione iniettabile in siringha preriempita – 5 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 046510259

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CLEXANE T 12.000 UI (120 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 6 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 046510273

CLEXANE T 12.000 UI (120 mg)/ 0,8 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 6 siringhe in

vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n.046510285

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CLEXANE T 12.000 UI (120 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 30 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 046510362

CLEXANE T 12.000 UI (120 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 30 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 046510374

CLEXANE T 12.000 UI (120 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 50 siringhe in vetro AIC n.046510386

CLEXANE T 12.000 UI (120 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 50 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 046510398

CLEXANE T 12.000 UI (120 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 50 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 046510400

CLEXANE T 12.000 UI (120 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 3 x10 siringhe in vetro AIC n. 046510412

CLEXANE T 12.000 UI (120 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 3 × 10

siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 046510424

CLEXANE T 12.000 UI (120 mg)/0,8 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 3 × 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n.046510436

CLEXANE T 15.000 UI (150 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 2 siringhe in vetro AIC n.046510448

CLEXANE T 15.000 UI (150 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 2 siringhe in

vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 046510451

CLEXANE T 15.000 UI (150 mg)/ 1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita –2 siringhe in

vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 046510463

CLEXANE T 15.000 UI (150 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 5 siringhe in vetro AIC n. 046510475

CLEXANE T 15.000 UI (150 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 5 siringhe in

vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n.046510487

CLEXANE T 15.000 UI (150 mg)/ 1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 5 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 046510499

CLEXANE T 15.000 UI (150 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 6 siringhe in

vetro AIC n. 046510501

CLEXANE T 15.000 UI (150 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 6 siringhe in

vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 046510513

CLEXANE T 15.000 UI (150 mg)/ 1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 6 siringhe in

vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 046510525

CLEXANE T 15.000 UI (150 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 10 siringhe in vetro AIC n.046510537

CLEXANE T 15.000 UI (150 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 10 siringhe in

vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n.046510549

CLEXANE T 15.000 UI (150 mg) / 1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 046510552

CLEXANE T 15.000 UI (150 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 20 siringhe in vetro AIC n. 046510564

CLEXANE T 15.000 UI (150 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 20 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 046510576

CLEXANE T 15.000 UI (150 mg)/ 1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 20 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 046510588

CLEXANE T 15.000 UI (150 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 30 siringhe in vetro AIC n. 046510590

CLEXANE T 15.000 UI (150 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 30 siringhe in

vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 046510602

CLEXANE T 15.000 UI (150 mg)/ 1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 30 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 046510614

78

CLEXANE T 15.000 UI (150 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 50 siringhe in vetro AIC n. 046510626

CLEXANE T 15.000 UI (150 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 50 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n. 046510638

CLEXANE T 15.000 UI (150 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 50 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 046510640

CLEXANE T 15.000 UI (150 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 3 × 10 siringhe in vetro AIC n. 046510653

CLEXANE T 15.000 UI (150 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 3 × 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza PREVENTIS AIC n.046510665

CLEXANE T 15.000 UI (150 mg)/ 1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita – 3 × 10 siringhe in vetro con sistema di sicurezza ERIS AIC n. 046510677

9. data della prima autorizzazione/rinnovo dell’autorizzazione

Data della prima autorizzazione: 4 febbraio 2020

Data del rinnovo più recente: