AIRBUFO FORSPIRO - riassunto delle caratteristiche del prodotto

1. denominazione del medicinale

AirBuFo Forspiro, 160 microgram­mi/4,5 microgram­mi/inalazione, polvere per inalazione in contenitore monodose

2. composizione qualitativa e quantitativa

Ogni dose erogata (dose inalata) contiene 160 microgrammi di budesonide e 4,5 microgrammi di formoterolo fumarato diidrato.

Ogni dose predosata (nel contenitore monodose contenuta nel blister) contiene 194,7 microgrammi di budesonide e 6,1 microgrammi di formoterolo fumarato diidrato.

Eccipiente con effetto noto

Lattosio monoidrato: 5,4 mg per contenitore monodose e 4,4 mg per dose erogata

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3. forma farmaceutica

Polvere per inalazione in contenitore monodose.

Polvere di colore bianco o bianco pallido o leggermente giallino con nessun agglomerato.

4. informazioni cliniche

4.1 indicazioni terapeutiche

Asma

AirBuFo Forspiro è indicato negli adulti e negli adolescenti (dai 12 anni in su), per il regolare trattamento dell'asma quando l'uso di una terapia di associazione (corticosteroide per via inalatoria e β2-adrenorecettore agonista a lunga durata d'azione) è appropriato in:

– pazienti che non sono adeguatamente controllati con corticosteroidi per via inalatoria e con β2 -adrenorecettori agonisti a breve durata d'azione usati “al bisogno”.

o

– pazienti che sono già adeguatamente controllati sia con corticosteroidi per via inalatoria che con β2-adrenorecettori agonisti a lunga durata d'azione

Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

AirBuFo Forspiro è indicato negli adulti di età uguale o superiore ai 18 anni, per il trattamento sintomatico di pazienti con BPCO con un volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) < 70% del valore normale previsto(post broncodilatatorio) ed una storia di riacutizzazioni, nonostante la terapia regolare con broncodilatatori (vedere anche paragrafo 4.4)

4.2 posologia e modo di somministrazione

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Via di somministrazione: per uso inalatorio.

Posologia

Asma

AirBuFo Forspiro non è destinato alla gestione iniziale dell'asma. La dose richiesta di ciascun componente di AirBuFo Forspiro è individuale e deve essere adattata alla gravità della malattia. Ciò deve essere tenuto in considerazione non solo quando si inizia un trattamento con prodotti in associazione ma anche quando il dosaggio di mantenimento viene modificato. Se un singolo paziente necessita di una combinazione di dosi diversa da quella disponibile in associazione nell'inalatore, si devono prescrivere dosi appropriate di β2-adrenorecettori agonisti e/o di corticosteroidi con inalatori separati.

La dose deve essere regolata al livello più basso al quale viene mantenuto il controllo effettivo dei sintomi. I pazienti devono essere rivalutati regolarmente dal medico in modo che la dose di budesonide/for­moterolo rimanga ottimale. Quando il controllo a lungo termine dei sintomi viene mantenuto con il dosaggio più basso raccomandato, il passo successivo può prevedere, a titolo di prova, la somministrazione del solo corticosteroide inalatorio.

Se si ritiene di poter effettuare una riduzione a un dosaggio inferiore o prescrivere una dose superiore di quello disponibile per AirBuFo Forspiro, è necessario passare ad una combinazione alternativa a dose fissa di budesonide e formoterolo fumarato contenente rispettivamente una dose inferiore o superiore del corticosteroide per via inalatoria.

Per AirBuFo Forspiro ci sono due modalità di trattamento:

A. Terapia di mantenimento con AirBuFo Forspiro: AirBuFo Forspiro è assunto come trattamento di mantenimento regolare con un altro broncodilatatore a rapida azione da utilizzarsi al bisogno.

B. Terapia di mantenimento e al bisogno con AirBuFo Forspiro : AirBuFo Forspiro è assunto sia quale trattamento di mantenimento regolare sia al bisogno in risposta ai sintomi.

A. Terapia di mantenimento con AirBuFo Forspiro

Ai pazienti si deve consigliare di avere sempre a disposizione l'altro broncodilatatore a rapida azione per l'uso al bisogno.

Dosi raccomandate:

Adulti (dai 18 anni in su): 1–2 inalazioni due volte al giorno. Alcuni pazienti possono necessitare fino a un massimo di 4 inalazioni 2 volte al giorno.

Adolescenti (12–17 anni): 1–2 inalazioni due volte al giorno.

Nella pratica corrente, quando viene raggiunto il controllo dei sintomi con il regime posologico di due volte al giorno, l'aggiustamento del dosaggio al livello più basso terapeuticamente efficace potrebbe includere la somministrazione di AirBuFo Forspiro una volta al giorno nel caso in cui, nell'opinione del medico, sia richiesto l'uso di un broncodilatatore a lunga durata d'azione in combinazione con un corticosteroide per via inalatoria, in terapia di mantenimento.

Un ricorso crescente ad altri broncodilatatori a rapida azione indica un peggioramento delle condizioni di base e richiede una rivalutazione della terapia per l'asma.

Bambini sotto i 12 anni di età: poichè non ci sono dati disponibili, AirBuFo Forspiro non è raccomandato nei bambini di età inferiore ai 12 anni.

B. Terapia di mantenimento e al bisogno con AirBuFo Forspiro

I pazienti assumono una dose giornaliera di mantenimento di AirBuFo Forspiro e inoltre assumono AirBuFo Forspiro al bisogno in risposta ai sintomi. Ai pazienti si deve consigliare di avere sempre AirBuFo Forspiro disponibile per l'uso al bisogno.

La terapia di mantenimento e al bisogno con AirBuFo Forspiro deve essere considerata specialmente per i pazienti con:

Nei pazienti che assumono frequentemente un alto numero di inalazioni al bisogno di AirBuFo Forspiro è necessario uno stretto monitoraggio degli eventi avversi correlati alla dose.

Dosaggi raccomandati:

Adulti e adolescenti (dai 12 anni in su): La dose di mantenimento raccomandata è di 2 inalazioni al giorno, assunte sia come una inalazione al mattino ed una alla sera o come 2 inalazioni o al mattino o alla sera. Per alcuni pazienti una dose di mantenimento di 2 inalazioni due volte al giorno può essere appropriata. I pazienti devono assumere una ulteriore inalazione al bisogno in risposta ai sintomi. Se i sintomi persistono dopo alcuni minuti, deve essere assunta un'ulteriore inalazione. Non devono essere assunte più di 6 inalazioni in ogni singola occasione.

Di norma non è necessaria una dose giornaliera di più di 8 inalazioni; tuttavia possono essere assunte per un periodo limitato dosi giornaliere totali fino a 12 inalazioni. Ai pazienti che assumono più di 8 inalazioni al giorno deve essere fortemente raccomandato di richiedere un parere medico. Essi devono essere rivalutati e la loro terapia di mantenimento deve essere riconsiderata.

Bambini al di sotto dei 12 anni: la terapia di mantenimento e al bisogno con AirBuFo Forspiro non è raccomandata nei bambini.

BPCO

Dosi raccomandate:

Adulti: 2 inalazioni 2 volte al giorno.

Informazioni generali

Popolazione speciali:

Non ci sono requisiti particolari riguardo il dosaggio nei pazienti anziani. Non vi sono dati disponibili sull'uso di AirBuFo Forspiro nei pazienti con danno epatico o renale. Poiché budesonide e formoterolo sono eliminati principalmente tramite metabolismo epatico, ci si può aspettare un'aumentata esposizione al farmaco nei pazienti affetti da grave cirrosi epatica.

Modo di somministrazione

Istruzioni l’ uso:

E’ necessario mostrare ai pazienti come utilizzare l’inalatore Forspiro e verificare periodicamente che lo utilizzino in modo corretto.

L’inalatore contiene 60 dosi di medicinale in forma di polvere in una strip di alluminio avvolta a spirale. L’inalatore ha un contatore di dosi che indica quante dosi sono rimaste attraverso un conto alla rovescia da 60 a 0. Quando saranno rimaste solo le ultime 10 dosi, i numeri saranno su sfondo rosso.

L’inalatore non è riutilizzabile – deve essere gettato quando è vuoto e sostituito con uno nuovo.

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Prima di utilizzare l’inalatore

Nota : durante l’utilizzo dell’inalatore, la strip utilizzata riempirà gradualmente lo scomparto laterale. Le strip di alluminio con barre nere non contengono il medicinale. Alla fine le sezioni numerate della strip appariranno nello scomparto laterale. Non devono accumularsi più di 2 sezioni di strip di alluminio nello scomparto laterale in quanto l’inalatore potrebbe incepparsi. La strip deve essere rimossa con cura, come sopra indicato, e smaltita in modo sicuro.

L’inalatore deve essere tenuto tra le mani, come mostrato nelle figure.

1. Apertura

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2. Preparazione della dose

Nota : La leva bianca deve essere sollevata solo quando il paziente è pronto ad inalare una dose del medicinale. Se il paziente “gioca” con la leva bianca sprecherà dosi di medicinale.

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Chiudere : Chiudere quindi la leva bianca completamente finché non ritorna nella posizione iniziale producendo uno scatto. L’inalatore è ora pronto per essere usato immediatamente.

3. Inalazione della dose

Il paziente deve espirare completamente stando lontano dal boccaglio dell’inalatore. Non deve respirare mai direttamente nell’inalatore in quanto ciò potrebbe influire sulla dose. Tenere l’inalatore in orizzontale con il coperchio di protezione rivolto verso il basso. Chiudere le labbra saldamente attorno al boccaglio.

Il paziente deve inspirare in modo costante e profondamente attraverso l’inalatore, non attraverso il naso.

Allontanare l’inalatore dalla bocca e trattenere il respiro per 5–10 secondi o fino a quando si riesce a farlo senza disagio.

Successivamente, il paziente deve espirare lentamente, ma non nell’inalatore.

Richiudere il coperchio di protezione sul boccaglio.

Risciacquare la bocca con acqua, che deve poi essere sputata. Questo può aiutare a prevenire lo sviluppo di infezioni fungine in bocca e la raucedine.

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Non inserire mai spilli o altri oggetti appuntiti nel boccaglio, o in una qualsiasi altra parte, in quanto ciò potrebbe danneggiare l’inalatore!

4.3 controindicazioni

Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

4.4 avvertenze speciali e precauzioni di impiego

Si raccomanda una diminuzione graduale della dose quando si pone fine al trattamento, che non deve essere interrotto bruscamente.

Se i pazienti rilevano inefficacia del trattamento o eccedono la dose massima raccomandata di

AirBuFo Forspiro, si deve richiedere un parere medico (vedere paragrafo 4.2). Un improvviso e

progressivo peggioramento nel controllo dell’asma o della BPCO rappresenta un potenziale pericolo di

vita e il paziente deve sottoporsi a una valutazione medica d’urgenza. In tale situazione, si deve

considerare la necessità di aumentare la terapia con corticosteroidi, per esempio con un ciclo di

corticosteroidi per via orale o un trattamento antibiotico in caso di infezione.

Ai pazienti si deve consigliare di tenere sempre a disposizione l’inalatore da utilizzare al bisogno, che

si tratti di AirBuFo Forspiro (per i pazienti asmatici che utilizzano AirBuFo Forspiro come terapia

di mantenimento e sollievo) o un altro broncodilatatore a rapida azione (per tutti i pazienti che

utilizzano AirBuFo Forspiro solo come terapia di mantenimento).

Si deve ricordare ai pazienti di assumere la dose di mantenimento di AirBuFo Forspiro secondo la prescrizione medica, anche in assenza di sintomi dell’asma. L’uso profilattico di AirBuFo Forspiro , per esempio prima dell’esercizio fisico, non è stato studiato. Le inalazioni al bisogno di AirBuFo Forspiro devono essere effettuate in risposta ai sintomi, ma non sono destinate al regolare uso profilattico, per esempio prima dell’esercizio fisico. A questo fine, si deve prendere in considerazione

un altro broncodilatatore a rapida azione.

Una volta che i sintomi dell’asma siano controllati, si può prendere in considerazione l’opportunità di ridurre gradualmente la dose di AirBuFo Forspiro. È importante controllare regolarmente i pazienti dal momento in cui si inizia a ridurre il dosaggio del trattamento. Deve essere impiegata la minima dose efficace di AirBuFo Forspiro (vedere paragrafo 4.2).

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I pazienti non devono iniziare il trattamento con AirBuFo Forspiro durante una riacutizzazione o qualora presentino un peggioramento significativo o deterioramento acuto dell’asma.

Durante il trattamento con AirBuFo Forspiro possono verificarsi gravi reazioni avverse e riacutizzazioni correlate all’asma. Ai pazienti deve essere richiesto di proseguire il trattamento, ma di consultare un medico se i sintomi dell’asma rimangono incontrollati o peggiorano dopo l’inizio del trattamento con AirBuFo Forspiro.

Non sono disponibili dati da studi clinici su budesonide/for­moterolo in pazienti affetti da BPCO con FEV1 pre-broncodilatatore >50% del valore normale previsto e con FEV1 post-broncodilatatore <70% del valore normale previsto (vedere paragrafo 5.1).

Come con altre terapie per inalazione dopo la somministrazione si può osservare broncospasmo paradosso, con un aumento immediato di sibilo e affanno. Se il paziente manifesta broncospasmo paradosso, AirBuFo Forspiro deve essere immediatamente interrotto, il paziente deve essere valutato e, se necessario, si deve istituire una terapia alternativa. Il broncospasmo paradosso risponde all’inalazione di broncodilatatori a rapida azione e deve essere trattato immediatamente (vedere paragrafo 4.8).

Effetti sistemici possono verificarsi con qualsiasi corticosteroide per via inalatoria, soprattutto a dosi

elevate prescritte per lunghi periodi. La comparsa di questi effetti è molto meno probabile con il

trattamento per via inalatoria che con i corticosteroidi per via orale. I possibili effetti sistemici comprendono sindrome di Cushing, caratteristiche cushingoidi, soppressione surrenale, ritardi della crescita nei bambini e negli adolescenti, diminuzione della densità minerale ossea, cataratta e glaucoma e, più raramente, una gamma di effetti psicologici e comportamentali che includono iperattività psicomotoria, disturbi del sonno, ansia, depressione o aggressività (in particolare nei bambini) (vedere paragrafo 4.8).

Si devono prendere in considerazione i potenziali effetti sulla densità ossea, in particolare nei pazienti trattati a dosi elevate per periodi prolungati e con coesistenti fattori di rischio per l’osteoporosi.

Studi a lungo termine con budesonide per via inalatoria nei bambini a dosi giornaliere medie da 400 microgrammi (dose predosata) o negli adulti a dosi giornaliere da 800 microgrammi (dose predosata) non hanno mostrato effetti significativi sulla densità minerale ossea. Non sono disponibili informazioni sull’effetto di budesonide/for­moterolo a dosi più

elevate.

Se sussistono ragioni per supporre una compromissione della funzione surrenale causata da una

precedente terapia sistemica con steroidi, si deve prestare attenzione quando si avviano i pazienti a una

terapia di AirBuFo Forspiro.

I benefici della terapia con budesonide per via inalatoria dovrebbero di norma ridurre al minimo la

necessità di steroidi orali, ma nei pazienti che provengono da una terapia con steroidi orali può

permanere il rischio di compromissione della riserva surrenale per un periodo di tempo considerevole.

La guarigione potrebbe richiedere una notevole quantità di tempo in seguito alla sospensione della

terapia con steroidi orali e per questo nei pazienti steroido-dipendenti avviati a budesonide per via

inalatoria può permanere il rischio di compromissione della funzione surrenale per un periodo di

tempo considerevole. In tali circostanze si deve effettuare il regolare monitoraggio della funzione

dell’asse ipotalamico-pituitario-corticosurrenale (hypotalamic pituitary adrenocortical, HPA).

Il trattamento prolungato con dosi elevate di corticosteroidi per via inalatoria, soprattutto a dosi

superiori a quelle raccomandate, può determinare anche una soppressione surrenale clinicamente

significativa. In periodi di stress, come infezioni gravi o interventi chirurgici di elezione, deve quindi

essere presa in considerazione una copertura addizionale con corticosteroidi sistemici. Una rapida

riduzione della dose di steroidi può indurre una crisi surrenale acuta. I sintomi e i segni che si

potrebbero osservare in una crisi surrenale acuta possono essere alquanto vaghi, ma possono includere

anoressia, dolore addominale, perdita di peso, stanchezza, cefalea, nausea, vomito, ridotto livello di

coscienza, convulsioni, ipotensione e ipoglicemia.

Il trattamento con steroidi sistemici aggiuntivi o budesonide per via inalatoria non deve essere interrotto bruscamente.

Durante il passaggio da una terapia orale ad AirBuFo Forspiro, si osserverà un’azione sistemica degli steroidi generalmente inferiore, che potrà dar luogo all’insorgenza di sintomi allergici o artritici quali rinite, eczema e dolore muscolare e articolare.

In queste condizioni si deve iniziare un trattamento specifico. Si deve sospettare un effetto generale insufficiente dei glucocorticoidi qualora, in

rari casi, dovessero

verificarsi sintomi quali stanchezza, cefalea, nausea e vomito. In questi casi è talvolta necessario un

aumento temporaneo della dose dei glucocorticoidi orali.

Per ridurre al minimo il rischio di infezione da candida nel tratto orofaringeo (vedere paragrafo 4.8), si deve istruire il paziente a sciacquarsi la bocca con acqua dopo l’inalazione della dose di mantenimento. In caso di mughetto, il paziente deve sciacquarsi la bocca con acqua anche dopo le inalazioni effettuate al bisogno.

Il trattamento concomitante con itraconazolo, ritonavir o altri potenti inibitori del CYP3A4 deve essere

evitato (vedere paragrafo 4.5). Se ciò non fosse possibile, l’intervallo di tempo tra le somministrazioni

dei medicinali che interagiscono tra loro deve essere il più lungo possibile. La terapia di mantenimento e al bisogno di AirBuFo Forspiro non è raccomandata nei pazienti che utilizzano potenti inibitori del CYP3A4.

Si ritiene che il trattamento concomitante con inibitori del CYP3A, compresi i medicinali contenenti

cobicistat, possa aumentare il rischio di effetti indesiderati sistemici. L’associazione deve essere

evitata a meno che il beneficio non superi il maggior rischio di effetti indesiderati sistemici dovuti ai

corticosteroidi.

AirBuFo Forspiro deve essere somministrato con cautela nei pazienti con tireotossicosi, feocromocitoma, diabete mellito, ipopotassiemia non trattata, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, stenosi subvalvolare aortica idiopatica, ipertensione grave, aneurisma o altri gravi disturbi cardiovascolari quali cardiopatia ischemica, tachiaritmia o insufficienza cardiaca grave.

Deve essere osservata cautela nel trattamento di pazienti con prolungamento dell’intervallo QTc.

Il formoterolo stesso può indurre un prolungamento dell’intervallo QTc.

La necessità e la dose di corticosteroidi per via inalatoria devono essere rivalutate nei pazienti con tubercolosi polmonare attiva o quiescente, infezioni micotiche e virali delle vie aeree.

Dosi elevate di β2-adrenocettori agonisti possono determinare un’ipopotassiemia potenzialmente

grave. L’effetto di un trattamento concomitante con β2-adrenocettori agonisti e medicinali che possono

causare ipopotassiemia o potenziare un effetto ipopotassiemico, per esempio derivati xantinici, steroidi

e diuretici, può sommarsi a un possibile effetto ipopotassiemico del β2–

adrenocettore agonista.

Si raccomanda particolare cautela nell’asma instabile che necessita di un uso variabile di

broncodilatatori per l’uso al bisogno, nell’asma acuto grave, in quanto il rischio associato può essere

aumentato dall’ipossia, e in altre condizioni in cui la probabilità di ipopotassiemia è maggiore. Si

raccomanda in tali circostanze di monitorare i livelli di potassio sierico.

Come per tutti gli agonisti β2-adrenocettore, nei pazienti diabetici devono essere presi in considerazione controlli supplementari della glicemia.

Disturbi visivi

Con l’uso di corticosteroidi sistemici e topici possono essere riferiti disturbi visivi. Se un paziente si presenta con sintomi come visione offuscata o altri disturbi visivi, è necessario considerare il rinvio a

un oculista per la valutazione delle possibili cause che possono includere cataratta, glaucoma o

malattie rare come la corioretinopatia sierosa centrale (CSCR), che sono state segnalate dopo l’uso di corticosteroidi sistemici e topici.

AirBuFo Forspiro contiene lattosio monoidrato (4,4 milligram­mi/inalazione). Questa quantità normalmente non determina problemi in pazienti intolleranti al lattosio. L’eccipiente lattosio contiene piccole quantità di proteine del latte, che potrebbero causare reazioni allergiche.

Popolazione pediatrica

Si raccomanda che l’altezza dei bambini che ricevono un trattamento prolungato con corticosteroide inalatorio venga controllata con regolarità. Se la crescita risulta rallentata, la terapia deve essere rivalutata al fine di ridurre la dose di corticosteroide inalatorio fino alla dose più bassa alla quale si ha un effettivo

controllo dell’asma, se possibile. I benefici della terapia con corticosteroidi e i possibili rischi di

soppressione della crescita devono essere attentamente ponderati. Inoltre, si deve prendere in considerazione l’eventualità di rinviare il paziente a uno specialista in pneumologia pediatrica.

Dati limitati provenienti da studi a lungo termine suggeriscono che la maggior parte dei bambini e

degli adolescenti trattati con budesonide per via inalatoria, raggiunge un’adeguata statura da adulto.

Tuttavia è stata osservata una piccola riduzione iniziale, ma transitoria, nell’accresci­mento (circa

1 cm). Ciò si verifica in genere entro il primo anno di trattamento.

Polmonite nei pazienti con BPCO

Un aumento della incidenza di polmonite, tra cui polmonite che richiede il ricovero in ospedale, è stata

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osservata in pazienti con BPCO in trattamento con corticosteroidi per via inalatoria. Vi è qualche

evidenza di un aumentato rischio di polmonite con l’aumento della dose di steroidi ma questo non è

stato dimostrato in maniera conclusiva dagli studi.

Non c’è evidenza clinica conclusiva di differenze all’interno della classe circa l’entità del rischio di

polmonite tra i corticosteroidi inalatori.

I medici devono rimanere vigili per il possibile sviluppo di polmonite nei pazienti con BPCO poichè le manifestazioni cliniche di questo tipo di infezioni si sovrappongono ai sintomi delle riacutizzazioni di

BPCO.

I fattori di rischio della polmonite in pazienti con BPCO comprendono il fumo, l’età avanzata, il basso

indice di massa corporea (BMI) e la BPCO grave.

4.5 interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazione

Interazioni farmacocinetiche

È probabile che inibitori potenti del CYP3A4 (es. ketoconazolo, itraconazolo, voriconazolo, posaconazolo, claritromicina, telitromicina, nefazodone, cobicistat e inibitori dell’HIV-proteasi) aumentino notevolmente i livelli plasmatici di budesonide e l’uso concomitante deve essere evitato. Se ciò non

fosse possibile, l’intervallo di tempo tra la somministrazione dell’inibitore e quella di budesonide deve

essere il più lungo possibile (vedere paragrafo 4.4). La terapia di mantenimento e sollievo con AirBuFo Forspiro non è raccomandata nei pazienti che utilizzano inibitori potenti del CYP3A4.

Il ketoconazolo, un inibitore potente del CYP3A4, 200 mg una volta al giorno, ha aumentato in media

di sei volte i livelli plasmatici di budesonide somministrata in concomitanza per via orale (dose

singola da 3 mg). Se somministrato 12 ore dopo budesonide, la concentrazione di ketoconazolo è

risultata aumentata in media solo di tre volte, il che dimostra che la separazione dei tempi di

somministrazione può ridurre l’aumento dei livelli plasmatici. Dati limitati riguardo a questa

interazione relativi a budesonide per via inalatoria a dosi elevate indicano che può verificarsi un

notevole aumento dei livelli plasmatici (in media di quattro volte) se itraconazolo, 200 mg una volta al

giorno, viene somministrato in concomitanza con budesonide per via inalatoria (dose singola da 1000

microgrammi).

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Interazioni farmacodinamiche

I β-bloccanti adrenergici possono indebolire o inibire l’effetto del formoterolo. AirBuFo Forspiro non deve essere somministrato contemporaneamente ai beta-bloccanti adrenergici (inclusi i colliri) salvo in casi di necessità.

Il trattamento concomitante con chinidina, disopiramide, procainamide, fenotiazine, antistaminici

(terfenadina) e antidepressivi triciclici può prolungare l’intervallo QTc e aumentare il rischio di aritmie ventricolari.

Inoltre, L-Dopa, L-tiroxina, ossitocina e l’alcool possono indebolire la tolleranza cardiaca nei

confronti dei β2-simpaticomimetici.

Il trattamento concomitante con inibitori delle monoamino ossidasi, compresi medicinali con proprietà

simili come furazolidone e procarbazina, può scatenare reazioni ipertensive.

Sussiste un rischio elevato di aritmie in pazienti sottoposti contemporaneamente ad anestesia con idrocarburi alogenati.

L’uso concomitante di altri medicinali β-adrenergici e anticolinergici può avere un potenziale effetto broncodilatatorio additivo.

L’ipopotassiemia può accrescere la tendenza alle aritmie nei pazienti trattati con glicosidi digitalici.

L’ipopotassiemia può insorgere a seguito di una terapia con beta2-agonisti e può essere potenziata dal trattamento concomitante con derivati xantinici, corticosteroidi e diuretici (vedere paragrafo 4.4).

Non sono state osservate interazioni di budesonide e formoterolo con altri medicinali utilizzati nel trattamento dell’asma.

Popolazione pediatrica

Sono stati effettuati studi d’interazione solo negli adulti.

4.6 Fertilità, gravidanza ed allattamento

Gravidanza

Per una terapia con una combinazione a dose fissa di budesonide e formoterolo o il trattamento concomitante con formoterolo e budesonide non sono

disponibili dati clinici relativi a

gravidanze esposte. Dati di uno studio sullo sviluppo embrio-fetale nel ratto non hanno evidenziato

prove di ulteriori effetti dovuti all’associazione.

Non sono disponibili dati adeguati sull’uso del formoterolo nelle donne in gravidanza. In studi su animali, il formoterolo ha causato reazioni avverse in relazione alla riproduzione a livelli di

esposizione sistemica molto elevati (vedere paragrafo 5.3).

Dati su circa 2000 gravidanze esposte indicano che non vi è alcun aumento del rischio di teratogenicità

associato all’uso di budesonide per via inalatoria. In studi su animali, è stato dimostrato che i

glucocorticoidi inducono malformazioni (vedere paragrafo 5.3), fatto probabilmente non rilevante per l’uomo alle dosi raccomandate.

Studi su animali hanno inoltre rilevato la correlazione fra un eccesso di glucocorticoidi in età prenatale

e l’aumento del rischio di crescita intrauterina ritardata, malattia cardiovascolare nell’adulto e

modifiche permanenti nella densità dei recettori dei glucocorticoidi nonché nel turnover e nel

comportamento dei neurotrasmettitori a esposizioni inferiori all’intervallo di dose teratogenico.

Durante la gravidanza, AirBuFo Forspiro deve essere usato solo se i benefici sono superiori ai potenziali rischi. La budesonide deve essere utilizzata alla dose efficace più bassa necessaria per il mantenimento di un adeguato controllo dell’asma.

Allattamento

La budesonide viene escreta nel latte materno. Tuttavia, alle dosi terapeutiche non sono attesi effetti

sul lattante. Non è noto se il formoterolo passi nel latte materno umano.

Nei ratti, piccole quantità di

formoterolo sono state riscontrate nel latte materno. La somministrazione di AirBuFo Forspiro in donne in allattamento deve essere presa in considerazione solo se il beneficio atteso per la madre è maggiore di ogni possibile rischio per il bambino.

Fertilità

Non ci sono dati disponibili relativi ai potenziali effetti di budesonide sulla fertilità. Gli studi sulla riproduzione animale con formoterolo hanno dimostrato una certa riduzione della fertilità nei ratti

maschi dopo elevata esposizione sistemica (vedere paragrafo 5.3).

4.7 effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Documento reso disponibile da AIFA il 06/10/2020 14/23

AirBuFo Forspiro non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

4.8 effetti indesiderati

Poiché AirBuFo Forspiro contiene sia budesonide sia formoterolo, può verificarsi lo stesso quadro di

reazioni avverse riportato per queste sostanze. Non sono stati osservati aumenti nell’incidenza di

reazioni avverse in seguito alla somministrazione concomitante delle due sostanze. Le reazioni avverse

più comuni sono reazioni avverse farmacologicamente prevedibili della

terapia con β2-adrenocettori

agonisti, come tremore e palpitazioni. Tali reazioni tendono a essere di grado lieve e solitamente

scompaiono entro pochi giorni di trattamento.

Le reazioni avverse associate a budesonide o formoterolo sono riportate di seguito ed elencate in base

alla classificazione per sistemi e organi e frequenza. Le frequenze sono definite come: molto comune

(≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1.000, <1/100), raro

(≥1/10.000, <1/1.000), molto

raro (<1/10.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Le frequenze sono calcolate dai dati degli studi clinici.

L'incidenza nel placebo non è stata presa in considerazione.

Tabella 1

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Documento reso disponibile da AIFA il 06/10/2020 16/23

tessuto connettivo

L’infezione da candida nel tratto orofaringeo è dovuta al deposito dei principi attivi. Consigliando al paziente di sciacquarsi la bocca con acqua dopo ogni dose di mantenimento si ridurrà al minimo tale rischio.

L’infezione da candida nel tratto orofaringeo solitamente risponde al trattamento topico con antimicotici senza la necessità di sospendere i corticosteroidi per via inalatoria. In caso di infezione da candida nel tratto orofaringeo, i paziente devono anche sciacquarsi la bocca con acqua dopo le inalazioni al bisogno.

Come con altre terapie di inalazione, la possibilità di broncospasmo paradosso è molto rara – interessa meno di 1 persona su 10.000 – con un aumento immediato del sibilo e dell’affanno dopo la dose. Il broncospasmo paradosso risponde ai broncodilatatori per via inalatoria a rapida azione e deve essere trattato immediatamente. AirBuFo Forspiro deve essere immediatamente interrotto, il paziente deve essere valutato e, se necessario, si deve istituire una terapia alternativa (vedere paragrafo 4.4).

Effetti sistemici dei corticosteroidi per via inalatoria si possono verificare soprattutto a dosi elevate

prescritte per lunghi periodi. La comparsa di questi effetti è molto meno probabile che con i

corticosteroidi per via orale. I possibili effetti sistemici includono sindrome di Cushing, caratteristiche cushingoidi, soppressione surrenale, ritardi della crescita nei bambini e negli adolescenti, diminuzione

della densità minerale ossea, cataratta e glaucoma.

Può inoltre verificarsi una maggiore suscettibilità alle infezioni e una compromissione della capacità di adattarsi allo stress.

Gli effetti probabilmente dipendono da dose, tempo di esposizione, esposizione concomitante e precedente a steroidi e sensibilità individuale.

Il trattamento con β2-adrenocettori agonisti può determinare un aumento dei livelli ematici di insulina, acidi grassi liberi, glicerolo e corpi chetonici.

Popolazione pediatrica

Si raccomanda che l’altezza dei bambini che ricevono un trattamento prolungato con corticosteroide inalatorio venga controllata con regolarità (vedere paragrafo 4.4)

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo.

Documento reso disponibile da AIFA il 06/10/2020 17/23

4.9 sovradosaggio

Un sovradosaggio di formoterolo produrrebbe effetti tipici dei β2-adrenocettori agonisti: tremore, cefalea, palpitazioni. Sono stati riportati casi isolati di sintomi di tachicardia, iperglicemia, ipopotassiemia, prolungamento dell’intervallo QTc, aritmia, nausea e vomito. Può essere indicato il

trattamento sintomatico e di supporto. Una dose da 90 microgrammi somministrata nell’arco di tre ore

in pazienti con ostruzione bronchiale acuta non ha destato preoccupazioni circa la sicurezza.

Non si prevede che un sovradosaggio acuto di budesonide, anche a dosi eccessive, possa essere un

problema clinico. L’uso cronico a dosi eccessive può dar luogo a effetti sistemici dovuti ai

glucocorticoidi, come ipercorticismo e soppressione surrenale.

Qualora si renda necessaria una sospensione della terapia con AirBuFo Forspiro a causa di un

sovradosaggio del formoterolo, un componente del medicinale, si deve prendere in considerazione una

adeguata terapia con un corticosteroide per via inalatoria.

5. proprietà farmacologiche

5.1 proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: Farmaci per le sindromi ostruttive delle vie respiratorie: Adrenergici, farmaci per inalazione.

Codice ATC: R03AK07

Meccanismo d'azione ed effetti farmacodinamici

Questo medicinale contiene formoterolo e budesonide, che hanno un meccanismo d'azione diverso e presentano effetti additivi in termini di riduzione delle riacutizzazioni dell'asma. Le proprietà specifiche di budesonide e formoterolo consentono di utilizzarne l’associazione come terapia di mantenimento e al bisogno e come trattamento di mantenimento per dell’asma.

Budesonide

Budesonide è un glucocorticoide che, quando inalato, ha un'azione antinfiammatoria dosedipendente sulle vie respiratorie, con conseguente riduzione dei sintomi e minori riacutizzazioni dell'asma. La budesonide inalata comporta minori effetti avversi rispetto alla somministrazione sistemica dei corticosteroidi. L'esatto meccanismo di azione responsabile dell'effetto antinfiammatorio dei glucocorticoidi non è noto.

Formoterolo

Formoterolo è un agonista selettivo β2-adrenorecettore che quando inalato produce un rapido e prolungato rilassamento del muscolo liscio bronchiale in pazienti con ostruzione reversibile delle vie aeree. L'effetto broncodilatatore è dose dipendente, con un inizio dell'effetto entro 13 minuti. La durata dell'effetto è almeno di 12 ore dopo una singola dose.

Efficacia e sicurezza clinica

Efficacia clinica della terapia di mantenimento con budesonide/for­moterolo

Gli studi clinici negli adulti hanno dimostrato che l'aggiunta di formoterolo a budesonide ha migliorato i sintomi dell'asma e la funzionalità polmonare, riducendo le riacutizzazioni. In due studi di 12 settimane l'effetto sulla funzionalità polmonare di budesonide/for­moterolo era uguale a quello di una associazione libera di budesonide e formoterolo e superiore a quello della sola budesonide.

In tutti i gruppi di trattamento è stato usato al bisogno un β2–adrenorecettore agonista a breve durata d'azione. Non vi è stato segno di attenuazione dell'effetto antiasmatico nel tempo.

Sono stati condotti due studi pediatrici di 12 settimane, nei quali 265 bambini di età compresa tra i 6 e gli 11 anni sono stati trattati con la dose di mantenimento di budesonide/for­moterolo (2 inalazioni da 80 microgrammi/4,5 mi­crogrammi/ina­lazione 2 volte/die) e con un β2-adrenorecettore agonista a breve durata d'azione al bisogno. In entrambi gli studi, la funzionalità polmonare è migliorata ed il trattamento è stato ben tollerato rispetto alla dose corrispondente di budesonide assunta singolarmente.

Un totale di 12.076 pazienti affetti da asma sono stati coinvolti in 5 studi clinici in doppio cieco di efficacia e di sicurezza (4447 sono stati randomizzati alla terapia di mantenimento e al bisogno con

budesonide/for­moterolo) della durata di 6 o 12 mesi. I pazienti dovevano essere sintomatici nonostante

l’uso giornaliero di glucocorticoidi per inalazione.

La terapia di mantenimento e al bisogno con budesonide/for­moterolo ha comportato riduzioni clinicamente e statisticamente significative delle riacutizzazioni gravi rispetto a tutti i trattamenti di confronto in tutti e 5 gli studi. Questi includono un confronto con budesonide/for­moterolo alla dose di mantenimento più alta con terbutalina al bisogno (nello studio 735) e budesonide/for­moterolo alla medesima dose di mantenimento con o formoterolo o terbutalina al bisogno (studio 734) (Tabella 2).

Nello studio 735, la funzionalità polmonare, il controllo dei sintomi e l’uso al bisogno erano simili in

tutti i gruppi di trattamento. Nello studio 734, i sintomi e l’uso al bisogno erano ridotti e la funzionalità

polmonare era migliorata, rispetto ad entrambi i trattamenti di confronto. Nei 5 studi esaminati

insieme, i pazienti che hanno assunto la terapia di mantenimento e al bisogno con

Documento reso disponibile da AIFA il 06/10/2020 19/23

budesonide/for­moterolo non hanno usato, in media, inalazioni al bisogno nel 57% dei giorni di

trattamento. Non si è osservata alcuna evidenza di sviluppo di tolleranza nel tempo.

Tabella 2 Riepilogo delle riacutizzazioni gravi negli studi clinici

Gruppi di trattamento

n

Riacutizzazioni gravi a

Numero di eventi

Eventi/pazienti

-anno

Studio 735, 6 mesi

Budesonide/for­moterolo 160/4,5 μg bd + “al bisogno”

1.103

125

0.23b

Budesonide/for­moterolo 320/9 μg bd + terbutalina 0,4 mg “al bisogno”

1.099

173

0.32

Salmeterolo/flu­ticasone 2×25/125 μg bd + terbutalina 0,4 mg “al bisogno”

1.119

208

0.38

Studio 734, 12 mesi

Budesonide/for­moterolo 160/4,5 μg bd + “al bisogno”

1.107

194

0.19 b

Budesonide/for­moterolo 160/4,5 μg bd + formoterolo 4,5 μg “al bisogno”

1.137

296

0.29

Budesonide/for­moterolo 160/4,5 μg bd + terbutalina 0,4 mg “al bisogno”

1.138

377

0.37

a Ospedalizzazi­one/trattamen­to di emergenza o trattamento con steroidi orali

b La riduzione del tasso di riacutizzazioni è statisticamente significativa (valore di p <0,01) per entrambi i confronti

Sono state dimostrate efficacia e sicurezza comparabili negli adolescenti e negli adulti, in 6 studi in

doppio-cieco, di cui 5 studi sopramenzionati e uno studio aggiuntivo in cui è stata utilizzata una dose di mantenimento più alta pari a 160/4,5 micro­grammi, due inalazioni due volte al giorno. Queste

valutazioni sono basate su un totale di 14.385 pazienti con asma di cui 1.847 erano adolescenti. Il

numero di pazienti adolescenti che hanno assunto più di 8 inalazioni in almeno un giorno, come parte

della terapia di mantenimento e al bisogno con budesonide/for­moterolo, è stato limitato e tale uso non

è stato frequente.

In altri 2 studi condotti con pazienti che richiedevano l’intervento del medico per sintomi di asma

acuti, budesonide/for­moterolo ha indotto una rapida ed efficace riduzione della broncocostrizi­one in

modo simile a salbutamolo e formoterolo

In due studi di 12 mesi condotti su pazienti affetti da BPCO da moderata a grave è stato valutato l'effetto sulla funzionalità polmonare e la frequenza di riacutizzazioni (definite come cicli di steroidi orali e/o di antibiotici e/o ospedaliz­zazioni).

Il criterio di inclusione per entrambi gli studi era un valore di FEV1 pre-broncodilatatore < 50% del normale previsto. La mediana post-broncodilatatore del FEV1 all’inclusione negli studi era il 42% del normale previsto.

Il numero medio di riacutizzazio­ni/anno (secondo la definizione sopra citata) era significativamente ridotto con budesonide/for­moterolo rispetto al trattamento con formoterolo da solo o al placebo (frequenza media 1,4 rispetto a 1,8–1,9 nel

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gruppo placebo/formo­terolo). Il numero medio di giorni di terapia con corticosteroidi orali/paziente durante i 12 mesi era lievemente ridotto nel gruppo budesonide/for­moterolo (7–8 giorni/pazien­te/anno rispetto a 11–12 e 9–12 giorni rispettivamente nel gruppo placebo e formoterolo). Budesonide/for­moterolo non era superiore al trattamento con formoterolo da solo per quanto riguarda le modifiche dei parametri di funzionalità polmonare quale il FEV1.

5.2 proprietà farmacocinetiche

Assorbimento

La combinazione a dose fissa di budesonide e formoterolo e i monoprodotti corrispondenti hanno dimostrato di essere bioequivalenti in relazione alla biodisponibilità sistemica rispettivamente di budesonide e formoterolo. Nonostante ciò, un leggero aumento della soppressione di cortisolo è stato osservato dopo la somministrazione della combinazione a dose fissa rispetto ai monoprodotti. La differenza è considerata priva di impatto sulla sicurezza clinica.

Non vi è alcuna evidenza di interazioni farmacocinetiche tra budesonide e formoterolo.

I parametri farmacocinetici per le rispettive sostanze erano confrontabili dopo la somministrazione di budesonide e formoterolo in quanto monoprodotti o in quanto combinazione a dose fissa. Per budesonide, l'AUC era lievemente più elevata, il tasso di assorbimento più rapido e la concentrazione di picco nel plasma più alta dopo la somministrazione della associazione fissa. Per formoterolo, la concentrazione di picco nel plasma era simile dopo la somministrazione della associazione fissa. Budesonide per via inalatoria viene rapidamente assorbita e la concentrazione di picco nel plasma viene raggiunta entro 30 minuti dopo l'inalazione. Negli studi, la deposizione polmonare media di budesonide dopo inalazione tramite polvere inalatoria variava dal 32% al 44% della dose inalata. La biodisponibilità sistemica è di circa il 49% della dose inalata.

Nei bambini di età compresa tra 6 e 16 anni, la deposizione polmonare rientra nello stesso intervallo di valori degli adulti per la stessa dose somministrata. Le concentrazioni plasmatiche risultanti non sono state determinate.

Formoterolo per via inalatoria viene rapidamente assorbito e la concentrazione di picco nel plasma viene raggiunta entro 10 minuti dopo l'inalazione. Negli studi, la deposizione polmonare media di formoterolo dopo inalazione tramite inalatore della polvere variava dal 28% al 49% della dose inalata. La biodisponibilità sistemica è di circa il 61% della dose inalata.

Distribuzione e biotrasformazione

Il legame alle proteine plasmatiche è di circa il 50% per formoterolo e 90% per budesonide. Il volume di distribuzione è di circa 4 l/kg per formoterolo e 3 l/kg per budesonide. Formoterolo è inattivato tramite reazioni di coniugazione (si formano metaboliti attivi O-demetilati e deformilati, per lo più rilevati come coniugati inattivi). Budesonide subisce un grado esteso (circa 90%) di biotrasformazione in metaboliti a bassa attività glucocorticos­teroidea al primo passaggio epatico. L'attività glucocorticos­teroidea dei metaboliti principali, 6-beta-idrossi-budesonide e 16 alfa-idrossi-prednisolone, è inferiore all'1% di quella di budesonide. Non esistono indicazioni di alcuna interazione metabolica o recettoriale tra formoterolo e budesonide.

Eliminazione

La maggior parte di una dose di formoterolo viene trasformata tramite metabolismo epatico seguito da eliminazione renale. Dopo inalazione, dall'8% al 13% della dose inalata di formoterolo viene escreta non metabolizzata nelle urine. Formoterolo ha un elevato livello di eliminazione sistemica (circa 1,4 l/min) e l'emivita terminale è in media 17 ore.

Budesonide viene eliminata per via metabolica principalmente catalizzata dall'enzima CYP3A4. I metaboliti di budesonide sono eliminati nelle urine come tali o in forma coniugata. Sono stati riscontrati solo livelli trascurabili di budesonide immodificata nelle urine. Budesonide ha un'elevata eliminazione sistemica (circa 1,2 l/min) e l'emivita di eliminazione plasmatica dopo somministrazione i.v. è in media 4 ore. La farmacocinetica di budesonide o di formoterolo in bambini e in pazienti con insufficienza renale non è nota. L'esposizione di budesonide e formoterolo può risultare aumentata in pazienti con alterazione della funzionalità epatica.

Linearità/Non linearità

L'esposizione sistemica a budesonide e formoterolo è correlata in modo lineare alla dose somministrata.

5.3 dati preclinici di sicurezza

La tossicità osservata negli studi nell'animale con budesonide e formoterolo somministrati in associazione o separatamente si è dimostrata sotto forma di effetti associati ad attività farmacologica esagerata.

Negli studi di riproduzione animale, i corticosteroidi come budesonide hanno dimostrato di indurre malformazioni (palatoschisi, malformazioni scheletriche). Tuttavia, tali risultati sperimentali nell'animale non paiono di rilevanza nell'uomo se ci si attiene alle dosi raccomandate. Gli studi di riproduzione animale con formoterolo hanno dimostrato una certa riduzione della fertilità nei ratti maschi dopo elevata esposizione sistemica e perdite degli impianti embrionali, così come sono state osservate, ad una esposizione sistemica molto più elevata rispetto a quella raggiunta durante l'uso clinico, aumentata mortalità postnatale e riduzione del peso alla nascita. Comunque, questi risultati sperimentali nell'animale non paiono rilevanti nell'uomo.

6. informazioni farmaceutiche

6.1 elenco degli eccipienti

Lattosio monoidrato (contenente proteine del latte)

6.2 incompatibilità

Non pertinente.

6.3 periodo di validità

2 anni

6.4 precauzioni particolari per la conservazione

Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione

6.5 natura e contenuto del contenitore

Inalatore di plastica di colore rosso/bianco contenente un blister in OPA/Al/PVC-Al con 60 dosi in contenitori monodose di polvere per inalazione

Confezioni:1, 2 o 6 dispositivi, ciascuno contenente 60 dosi

È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione

Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in

Documento reso disponibile da AIFA il 06/10/2020 22/23

conformità alla normativa locale vigente.

7. titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio

Sandoz S.p.A., L.go U. Boccioni 1, 21040 Origgio (VA), Italia

8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN

045958016 – „160 MICROGRAMMI/4,5 MIC­ROGRAMMI/INALA­ZIONE POLVERE PER INALAZIONE IN CONTENITORE MONODOSE“ 1 INALATORE DA 60 DOSI IN BLISTER OPA/AL/PVC/AL

045958028 – „160 MICROGRAMMI/4,5 MIC­ROGRAMMI/INALA­ZIONE POLVERE PER INALAZIONE IN CONTENITORE MONODOSE“ 2 INALATORI DA 60 DOSI IN BLISTER OPA/AL/PVC/AL

045958030 – „160 MICROGRAMMI/4,5 MIC­ROGRAMMI/INALA­ZIONE POLVERE PER INALAZIONE IN CONTENITORE MONODOSE“ 6 INALATORI DA 60 DOSI IN BLISTER OPA/AL/PVC/AL

9. data della prima autorizzazione/rinnovo dell’autorizzazione

Data della prima autorizzazione: